HANDLEDNING Anvisning om bekämpningsåtgärder i samband med ett fall av påssjuka Svensk översättning av originalversion publicerad år 2017 PB 30 (Mannerheimvägen 166) 00271 Helsingfors Telefon: 029 524 6000 www.thl.fi 8 2017
Sohvi Kinnula, Topi Turunen, Jussi Sane, Outi Lyytikäinen, Markku Kuusi, Mia Kontio, Tuija Leino Anvisning om bekämpningsåtgärder i samband med ett fall av påssjuka
Författarna och ISBN 978-952-302-877-7 (nätpublikation) ISSN 2323-4172 (nätpublikation) http://urn.fi/urn:isbn: 978-952-302-877-7 Helsingfors 2017
Tack Arbetsgruppen tackar följande personer för kommentarerna om anvisningen. Maija Lappalainen, HUSLAB Jane Marttila, Åbo stad Kirsi Valtonen, Vanda stad 3
Innehåll Tack...3 1 Anvisningens mål...5 2 Påssjukevirus, dess smitta och smittsamhet...5 3 Sjukdomsbild, komplikationer och differentialdiagnostik...5 4 Förekomst av påssjuka i Finland och övriga delar av världen...6 5 Vaccination mot påssjuka...6 6 Misstanke om påssjuka...6 7 Laboratoriediagnostik vid misstanke om påssjuka...7 7.1 Sändning av prover...8 8 Vårdställe och isoleringsbehov...9 9. Behandling av påssjuka...9 10 Spårning och skydd av exponerade...9 11 Informationsflöde...9 12 Ytterligare information...10 13 Litteratur och länkar...10 4
1 Anvisningens mål Denna anvisning behandlar förebyggande av påssjuka och undersöknings- och behandlingsåtgärder för personer som exponerats för påssjukevirus. Anvisningen är i första hand avsedd för användning av ansvariga läkare för smittsamma sjukdomar och vårdare vid hälsocentraler, enheter som ansvarar för regional bekämpning av smittsamma sjukdomar. 2 Påssjukevirus, dess smitta och smittsamhet Påssjuka är en infektion som orsakas av ett virus som hör till paramyxovirusfamiljen. Viruset sprider sig från en insjuknad patients luftvägar som en droppsmitta och vid kontakt med en patients saliv eller föremål som kontaminerats av saliv. Inkubationstiden från smittan till de första symptomen är i allmänhet 16 18 dygn (12 25 dygn). Det anses att den aktivaste smittsamhetstiden för en påssjukepatient börjar 2 dygn innan symptomen på spottkörtelinflammation uppkommit och fortsätter fram till dess att 5 dygn förflutit från början av symptomen på spottkörtelinflammation. Det har dock varit möjligt att påvisa viruset från patientens saliv 7 dygn före symptomen och 9 dygn efter att de börjat. 3 Sjukdomsbild, komplikationer och differentialdiagnostik Påssjuka börjar i typfallet med ospecifika symptom såsom värmekänsla, illamående och muskelvärk. Efter några dygn utvecklas öm svullnad vid öronspottkörtlarna på ena eller båda sidorna, vilken varar i 7 10 dygn. En inflammation kan också uppkomma i andra spottkörtlar. I cirka en tredjedel av fallen är infektionen symptomfri eller så förekommer enbart lindriga luftvägssymptom. Misstanke om påssjuka borde väckas då patienten förutom feber har två av tre följande symptom: öm svullnad vid öronspottkörtlarna eller en annan spottkörtel, testikelinflammation eller meningitis. Vid differentialdiagnostik av påssjuka utgörs alternativen i huvudsak av andra virusinfektioner. Påssjuka är dock en spottkörtelinflammation som förekommer som epidemier. Potentiella komplikationer vid påssjuka är: Testikelinflammation som förekommer hos cirka 30 % av de män som insjuknat efter puberteten. Symptomen utgörs av rodnad, värmekänsla och ömhet i testiklarna. Av dem som drabbats av testikelinflammation har 20 % en inflammation på båda sidor och av dessa leder 2 % till infertilitet. Testikelinflammation som orsakats av påssjuka har också beskrivits som en riskfaktor för testikelcancer. Meningitis förekommer hos 10 % av de insjuknade. Dess symptom är huvudvärk, illamående och kräkningar. Patienterna kan behöva behandling på sjukhus, men permanenta neurologiska men är sällsynta. Påssjukeencefalit är sällsynt (0,02 0,3 % av de insjuknade), men förknippad med möjlighet till bestående men och en dödlighet på 1 %. Sällsynta komplikationer utgörs av inflammation i bukspottkörteln, sköldkörteln, äggstockarna och i bröstet samt sensorineural hörselnedsättning. I samband med påssjuka hos gravida kvinnor har spontana missfall beskrivits, men inget sådant samband har kunnat påvisas i alla studier. Det är inte känt att medfödda missbildningar anknyter till sjukdomen. 5
4 Förekomst av påssjuka i Finland och övriga delar av världen Tidigare var påssjuka en allmän sjukdom i Finland och årligen insjuknade flera tusentals barn i sjukdomen. Ibruktagandet av MPR-vaccinet minskade antalet fall med över 99 %. Fortfarande konstateras dock enskilda sjukdomsfall så gott som varje år: i allmänhet handlar det om smittor som icke-vaccinerade personer fått utomlands. Största delen av världens länder har liksom Finland tagit i bruk ett vaccin som skyddar mot påssjukevirus i sitt nationella vaccinationsprogram. I många länder där vaccinationstäckningen är låg förekommer sjukdomen fortfarande allmänt. Under de senaste åren har man dock också i västländerna beskrivit flera påssjukeepidemier, i synnerhet i anstalter och bland den unga vuxna befolkningen. Vid epidemier har sjukdomen förekommit också hos vaccinerade personer, men allvarliga sjukdomsbilder och sjukdomskomplikationer är sällsynta hos vaccinerade personer. 5 Vaccination mot påssjuka I Finland har största delen av de som fötts före år 1970 en immunitet av genomgången sjukdom som barn. Ett levande försvagat påssjukevirus finns tillsammans med mässling och röda hund i MPR-vaccinet, som infördes i det finländska nationella vaccinationsprogrammet år 1982. Vaccinet ges vid rådgivningsbyråerna för barn i åldern 12 18 månader och barn i åldern 6 år. Täckningsgraden för den första MPR-vaccindosen för småbarn har varit cirka 95 % i Finland. Dock har täckningsgraden för MPR-vaccin i synnerhet i vissa kommuner på västkusten lämnat klart under 90 % under de senaste åren. I armén gavs MPR-vaccin under åren 1986 2000. Var och en borde ha skydd mot mässling, påssjuka och röda hund utifrån genomgångna sjukdomar eller två MPR-vacciner. Om det inte finns visshet om detta skydd, rekommenderas två MPR-vacciner med minst ett halvt års intervall, men helst med 2 3 års intervall. För barn som reser utanför de nordiska länderna och Estland rekommenderas MPR-vaccin från och med 6 månaders ålder. Om vaccinet getts till ett barn under 11 månader, ses det som en extra dos. I så fall behöver barnet en MPR-vaccindos också i 12 18 månaders ålder och i 6 års ålder. Det rekommenderas att vuxna resenärer vaccineras enligt det nationella vaccinationsprogrammet (se ovan). En serie av två vaccin ger ett skydd på cirka 88 % mot påssjuka. 6 Misstanke om påssjuka Påssjuka ska misstänkas om en person har symptom som är förenliga med påssjuka och varit föremål för en eller flera av följande exponerande faktorer under de 25 dygn som föregått uppkomsten av symptom: Kontakt med en person som med laboratorieundersökningar konstaterats ha påssjuka. OCH/ELLER Kontakt med en person med en sjukdomsbild som överensstämmer med påssjuka (vanligen spottkörtelinflammation, testikelinflammation och/eller meningitis) OCH/ELLER Utlandsresa till ett område med en betydande pågående påssjukeepidemi. THL ger närmare information om epidemisituationen OCH/ELLER Bristfälligt eller ofullständigt MPR-vaccinskydd. 6
Obs. Sjukdomsfall kan förekomma också hos vaccinerade personer. Fallen är ofta lindrigare än hos ickevaccinerade personer och komplikationer är sällsyntare. 7 Laboratoriediagnostik vid misstanke om påssjuka En påssjukediagnos ska grunda sig på laboratorieundersökning. Vid misstanke om påssjuka tas en antikroppsundersökning från blodet och därtill åtminstone ett PCR-prov för att påvisa viruset. Vid behov tas extra prover utifrån sjukdomsbilden. Proven borde tas så snabbt som möjligt efter att misstanken om påssjuka väckts. Antikroppsundersökning: En antikroppsundersökning som gäller påssjuka (S-ParoAb, undersökningsnummer 2633) begärs från blodprovet. En uppgång i IgM-antikroppsnivån, som tyder på en färsk påssjukeinfektion, kan påvisas från ett serum- ell er cerebrospinalvätskeprov. Från serum kan IgM-resistens i allmänhet konstateras fem dygn efter att symptomen börjat. Hos vaccinerade personer kan IgM-respons fattas eller vara kortvarigt och ett negativt IgM-resultat utesluter inte påssjuka hos personer som vaccinerats eller tidigare genomgått sjukdomen. En fyrfaldig uppgång i IgG-antikroppsnivån eller serokonversion i ett parserumprov hos ickevaccinerade personer tyder också på en färsk infektion. Enbart en positiv IgG-nivå överensstämmer med immunitet av vaccin eller en genomgången sjukdom. Om en antikroppsundersökning som gjorts inom tre dygn från det att symptomen börjat är negativ, ska ett serumprov tas på nytt 5 7 dygn efter att symptomen börjat vad gäller icke-vaccinerade personer och 10 dygn efter att symptomen börjat vad gäller vaccinerade personer. PCR-undersökning: Påssjukevirus kan påvisas från ett saliv-, svalg-, cerebrospinalvätske- eller urinprov med PCR-teknik eller virusutsöndring. För att påvisa viruset tas oftast ett svalg- eller salivprov, som är föremål för en PCRundersökning (-ParoNhO, undersökningsnummer 6273). Vid ett salivprov rekommenderas det att spottkörteln masseras i 30 sekunder, varefter prov tas med bomullspinne från spottkörtelkanalens öppning. Provet ska tas inom tre dygn från det att symptomen på spottkörtelinflammation börjat. Detta är viktigt i synnerhet för vaccinerade personer med liten och kortvarig virusutsöndring. Vid behov kan provtagningstiden förkortas till åtta dygn från det att symptomen börjat. 7
7.1 Sändning av prover I huvudstadsregionen under tjänstetid (mån fre, kl. 8 16) Ring THL innan proven sänds, tfn 029 524 6116. Prover och THL:s MPR-remiss ska sändas med taxi direkt till THL:s enhet för virusinfektioner, Mannerheimvägen 166, 00300 Helsingfors (den avsändande enheten betalar taxin). En förutsättning för att få svar på samma dag är att proverna är framme hos THL senast före kl. 11. THL:s MPR-remiss ska därtill faxas till HUSLAB:s enhet för virologi (fax 09 471 73136), så att provdata kan införas i laboratoriesystemet. THL meddelar svaret till den avsändande vårdenheten per telefon och vid behov per fax och därtill till HUSLAB per fax. HUSLAB ser till att registrera undersökningssvaren i laboratoriesystemet. Obs! Prov som tagits under jourtider (kl. 16 8) mån tor kan förvaras i kylskåp och den behandlande enheten sänder dem till THL med taxi följande morgon (den avsändande enheten betalar taxin). Utanför huvudstadsregionen under tjänstetid (mån fre, kl. 8 16) HUSLAB:s klienter har möjlighet att sända prover direkt till THL på ovan beskrivna sätt (den avsändande enheten betalar taxin) eller via HUSLAB (i så fall fås inte svar på samma vardag). HUSLAB:e enhet för virologi och ÅUCS:s enhet för mikrobiologi och genetik gör antikroppsdefinitioner på vardagar vid akuta misstankar om påssjuka (mån fre). Laboratorierna ska informeras om behov av brådskande undersökning per telefon innan provet sänds. HUSLAB, tfn 050 427 2126, adress: HUSLAB Klinisk mikrobiologi, mottagning av prover, Haartmansgatan 3 B, 00170 Helsingfors. ÅUCS tfn laboratoriet 02 333 7476, laboratoriet eller kontoret 02 333 7463. Postadress för prover: Åbo universitet, Virologi, Kinakvarnsgatan 13, 20520 Åbo. Andra provavsändare än HUSLAB:s och ÅUCS:s klienter kan sända påssjukeprov direkt till THL:s enhet för virusinfektioner, Mannerheimvägen 166, 00300 Helsingfors. Detaljerna för sändning av prover ska alltid överenskommas per telefon på förhand (tfn 029 524 6116). Sändning av prover under jourtider (kl. 16 8 och fre sön och helgdagar) Innan proverna sänds, ska man ringa till primärvårdsjourhavande vårdaren vid HUSLAB:s enhet för virologi (tfn 040 837 4010 eller 040 837 4011). Alla prover sänds under jourtider till adressen: HUSLAB Klinisk mikrobiologi, mottagning av prover, Haartmansgatan 3 B, 00170 Helsingfors. HUSLAB ser till att sända proverna till THL följande vardag på så sätt att svaren fås under samma dag. Proverna ska åtföljas av en remiss som redogör för patientens bakgrunds- och reseuppgifter och tidigare MPR-vaccin samt symptomen och deras startdag. Prov ska helst tas vid det verksamhetsställe för hälso- och sjukvården vilket patienten först uppsökt för behandling. Remissen finns på adressen ( provremiss ) https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/laboratoriotoiminta/laboratoriotutkimukset/sikotaudin_ laboratoriotutkimukset 8
8 Vårdställe och isoleringsbehov Hem En patient med lindriga symptom kan genomgå påssjuka hemma. En påssjukepatient ska inte gå till daghemmet, skolan eller arbetsplatsen fram till dess att 5 dygn gått sedan symptomen på spottkörtelinflammation börjat och besök hos patienten rekommenderas inte under denna tid. Patienter ska också ges anvisningar om bra handhygien och snytningssätt för att förhindra att sjukdomen sprider sig. Hälsovårdscentral och sjukhus En person som misstänks ha påssjuka och kommer till jourkliniken ska styras till ett separat väntrum i stället för ett allmänt väntrum. Också laboratorieprov ska tas i detta rum. På sjukhus eller i andra vårdanstalter ska en påssjukepatient behandlas med försiktighetsmått som gäller droppar och beröring fram till dess att 5 dygn förflutit från det att symptomen börjat. En person som deltar i behandlingen av en patient ska ha ett skydd mot påssjuka utifrån genomgången påssjuka eller två MPR-vaccindoser. 9. Behandling av påssjuka Det finns inte virusmedicin för påssjuka. Behandlingen sker enligt symptomen och omfattar vila, vätsketankning och vid behov paracetamol eller anti-inflammatorisk värkmedicin. Sjukdomen går över av sig själv på 1 2 veckor. 10 Spårning och skydd av exponerade Vid påssjuka gäller kontaktutredningen personer som exponerats för påssjuka 2 dygn innan symptomen på inflammation i spottkörteln börjat eller inom 5 dygn efter att dessa symptom börjat. Påssjuka smittas som en droppsmitta från luftsvägsutsöndring eller via salivkontakt. Kontaktens närhet och längd påverkar smittorisken. Exponerade kan utgörs av till exempel personer som bor i samma hushåll, daghemsgrupper eller skolklasser, nära kolleger eller studiekamrater eller andra personer som fört en diskussion ansikte mot ansikte eller exponerats för en sjuk persons saliv eller luftvägsutsöndring under smittsamhetstiden. Vad gäller exponerade personer utan skydd av vaccin eller genomgången sjukdom inleds vaccinserien så fort som möjligt. Det finns inte bevis på att immunoglobulin skulle vara effektivt för att förebygga sjukdomen efter exponering. I USA rekommenderar CDC att icke-vaccinerade personer som exponerats för smittan inte går till skolan eller arbetet (karantän) under dagarna 12 25 från och med exponeringen, om det finns personer som är utsatta för påssjuka på dessa platser. Karantän kan prövas om det finns flera icke-vaccinerade personer vid den exponerades skola eller arbetsplats. 11 Informationsflöde Påssjuka är en sådan smittsam sjukdom enligt lagen och förordningen om smittsamma sjukdomar vilken en läkare ska anmäla och för vilken anmälan om smittsam sjukdom A ska fyllas i. Om en läkare misstänker påssjuka, ska han eller hon meddela detta till den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar på patientens hemort. Informationen förmedlas vidare till sjukvårdsdistriktets infektionsläkare, THL:s smittskyddsläkare (tfn 029 524 8557) samt det laboratorium som tar emot prover. Under jourtid ska HNS:s jourhavande infektionsläkare kontaktas, som i sin tur konsulterar THL:s jourhavande läkare vid behov. THL kan hjälpa med att spåra exponerade personer som bor på olika orter och att ge information på riksomfattande plan. 9
12 Ytterligare information, smittskyddsläkaren vid enheten för smittskydd, tfn 029 524 8557 13 Litteratur och länkar Barskey A, Mumps, s. 419-423, i boken Heymann D (red.) Control of Communicable Diseases Manual (20. painos), APHA Press 2015. Fiebelkorn m.fl. stycke 9: Mumps, VDP Surveillance Manual, 5:e utgåvan, 2012. Sane J ym. Epidemic of Mumps among Vaccinated Persons, the Netherlands, 2009-2012. Emerg Infect Dis 2014;20:643-648. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/mumps/pages/mumps-case-definition.aspx http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/mumps/pages/factsheet_professionals.aspx http://www.cdc.gov/mumps/hcp.html#school 10