Kvinnokliniken i Kvinnokliniken Kvinnor med diabetes bör planera sin graviditet i samråd med sin diabetesläkare. För att minimera den ökade missbildningsrisken är det viktigt med god metabol kontroll (målvärde HbA1c 42-47) och folsyraprofylax 400 ug/dag redan 2-3 månader innan befruktning. Diabetes i samband med graviditet och förlossning innebär ökad risk för preeklampsi, progress av retinopati, makrosomi, IUFD, fosterasfyxi, förlossningskomplikationer och neonatal hypoglykemi. ns hälsa försämras normalt sett inte långsiktigt av graviditeten. Omhändertagande av gravida med känd insulinbehandlad diabetes Centrala : Patienten ringer själv till specialistmödravården tel: 010 1033178 och bokar tid (mån torsd kl 08-09 ). Västra : Patienten ringer till KH Motala tel: 010-1059870 och bokar tid till Diabetesbarnmorska Patienten skall uppmanas att kontakta resp diabetesmottagning om hon inte redan gjort det. Centrala : Poliklinisk kontroll på SMVC alternativt inläggning i graviditetsvecka 7: HbA1c, Hb, Na, K, Ca, kreatinin, Kontroll av mikroalbuminuri med albumin/kreatinin kvot Plasmaglukos före och 1,5-2 tim efter måltid, vid sänggåendet och ca kl. 03 på natten Morgonurin: kontroll av ketoner samt urinodling Thyreoideastatus (TSH och T4) Dietistrådgivning Diabetssköterska: Instruktion av självkontroll av plasmaglukos och injektionsteknik Bedömning och justering insulin av diabetesläkare
Kvinnokliniken i Kvinnokliniken Västra : Första samtal hos diabetesbarnmorska inkl provtagning- se särskild instruktion diabetespatienter väster i K3. Diabetesbarnmorska bokar tider för läkarbesök hos obstetriker på SMVC via videolänk samt ultraljud Bedömning och justering av insulin hos diabetesläkare Graviditetskontroller för samtliga diabetespatienter med insulin: 1. Diabetesläkare håller telefonkontakt varje vecka med patienten för justering av insulinbehandlingen och vid behov av inläggning så sker detta på BB gravida En kraftig ökning av insulinbehovet sker ofta under graviditetsveckorna 20-35. 2. Självkontroll i hemmet av plasmaglukos enl. instruktion från diabetessköterska. Plasmaglukos bör fastande ligga mellan 4,5-6,5 mmol/l, före måltid 4,5 mmol/l och efter måltid högst 7,0 mmol/l. Målvärde: HbA1c<42 efter grav v 20. 3. Tid bokas på fotomottagning av bm på SMVC alt diabetesmottagningen för ögonbottenfoto i grav.v 8-10. Vid det första besöket på ögonkliniken får patienten tid till nästa kontroll som sker grav.v 28-30. 4. Läkarbesök SMVC tillsammans med diabetesläkare i början graviditeten samt vecka 24, 32, 36, 38, tätare vb. 5. Barnmorskebesök hos barnmorska på SMVC eller hos diabetesbarnmorska i Motala enligt basprogram. 6. HbA1c en gång/månad. 7. Ultraljud för datering av graviditeten i vecka 12-13. 8. Ultraljud fosteranatomi i vecka 18-20 hos läkare.
Kvinnokliniken i Kvinnokliniken 9. Ultraljud tillväxt, AFI och blodflöde i a umbilicalis (PI) i vecka 28, 32, 36, 38. Vid avvikelse individuellt intervall. 10. Till förlossningsavdelningen i vecka 40+0 för induktion. Tidigare induktion övervägs vid komplikation så som överdriven tillväxt och kraftigt minskat insulinbehov >10%. 11. Normalförlossning eftersträvas. Infektionsriskerna i samband med sectio är ökade. Gravida med tablettbehandlad diabetes mellitus Kvinnor med tablettbehandlad diabetes som står på Metformin kan kvarstå på denna behandling under graviditet. Behandling med övriga antidiabetika ska sättas ut och insulin övervägas. Gravida kvinnor med välfungerande Metforminbehandling skall handläggas på SMVC och omhändertas som vid insulinbehandling Till förlossningsavdelningen i vecka 40+0 för induktion. Om elektivt sectio planeras bör Metformin sättas ut 2 dagar innan op dag. Uppehåll med metforminbehandling görs i samband med inkomst till förlossningen. Vid förlossningsstart kontroll av blodsocker och sedan kontroll av blodsocker var 3:e timme tills barnet är fött. Vid plasmaglukos >6,5 mmol/l ges snabbinsulin (4-6 E Humalog). Vid plasmaglukos<4,5 ges 20 ml, 30 % glukos intravenöst. Detta höjer plasmaglukos ca 1,5-2 mmol/l. Kontroll av p-glukos 30 minuter efter åtgärd. Vid avslutas Metforminbehandling efter att barnet är fött.
Kvinnokliniken i Kvinnokliniken Inga kontraindiaktioner föreligger för amning om Metforminbehandling återupptas vid typ II diabetes. Ketoacidos Definition: Hyperglykemi (oftast > 15 mmol/l), acidos (ph i blod <7,3) och ökad mängd ketoner. Symptom: polyuri, törst, intorkning, illamående/buksmärtor, muskelvärk, takycardi, hypotension, Kussmaul-andning, omtöckning, coma Ketoacidos i anslutning till graviditet innebär en allvarlig komplikation med hög risk för både mor och barn (fostermortalitet >30%) och beror på en insulinbrist. Vid typ 1 diabetes är graviditet en riskfaktor för utveckling av ketoacidos och ett allvarligt tillstånd kan utvecklas inom loppet av 6 timmar redan vid p-glukos 9-13 mmol/l. Insulinpumpsbehandling eller en stor andel kortverkande insulin i patientens insulinregim innebär en ökad risk. Utlösande faktorer kan vara hyperemesis, infektioner, beta-2 stimulerande läkemedel, steroider. Var liberal med kontroll av blodketoner: >3 mmol/l inger stark misstanke om ketoacidos. 1,5-3 mmol/l innebär uppenbar risk för ketoacidos. Handläggning sker alltid i samarbete med medicinjour/iva läkare. Alltför snabb korrigering av tillståndet föreligger hög risk för fosterasfyxi. Blodketoner kan analyseras kapillärt via endokrinkliniken/diabetesmottagningen eller från Kem labb.
Kvinnokliniken i Kvinnokliniken Vid steroidbehandling pga hotande förtidsbörd av Insulinbehandlade diabetiker bör den korttidsverkande insulindosen justeras, se nedanstående schema som en vägledning.
Kvinnokliniken i Kvinnokliniken Omhändertagande av insulinbehandlad kvinna vid förlossning Sträva efter att upprätthålla normoglukemi (plasmaglukos 4.5-6.5 mmol/l). Ökad asfyxirisk föreligger för barn till diabetesmödrar. De makrosoma barnen är extra asfyxikänsliga detta ska tas i beaktande vid fosterövervakningen. Terbutalin har en markerad blodsockerhöjande effekt. Oxytocin bör sättas i NaCl. Spontanförlossning Plasmaglukos: Under förlossningen bestäms plasmaglukos var 30:e minut samt vid partus. OBS! ta ej prov från den arm som eventuellt glukosdropp ges i. Patienten får flytande kost. Insulin: 1. Vid aktivt värkarbete slutar kvinnan att ta sina ordinarie insulindoser. Insulindosering bestäms av aktuellt blodsockervärde. 2. Vid plasmaglukos mellan 4,5-6,5 mmol/l ges inget ytterligare insulin. 3. Vid plasmaglukos>6,5 mmol/l ges smådoser snabbinsulin (4-6 E Humalog). 4. Vid plasmaglukos<4,5 ges 20 ml, 30 % glukos intravenöst. Detta höjer plasmaglukos ca 1,5-2 mmol/l. 5. Vid aktivt värkarbete mer än 8-10 timmar bör man sätta i.v. terapi. Sätt 10 % glukoslösning, 1000ml med 30 mmol K. Dosering: 100ml/tim. Dessutom sätts insulindropp 0,9 % NaCl, 500 ml med 25E Actrapid. Inititial dosering för insulindroppet: Plasmaglukos >6,5 mmol/l: giv 40 ml/tim intravenöst. plasmaglukos 4,5-6,5 mmol/l: giv 20 ml/tim intravenöst
Kvinnokliniken i Kvinnokliniken plasmaglukos <4,5 mmol/l: avvakta med insulindroppet. Fortsatt dosering (dvs. var 30:e min) för insulindropp: plasmaglukos >6,5 mmol/l utan fallande tendens: öka dosen med 10 ml/tim plasmaglukos 4,5-6,5 mmol/l: fortsatt nuvarande dos plasmaglukos <4,5 mmol/l: minska dosen med 20 ml/h till minimum 10 ml/tim Induktion av förlossning Patienten tar normala morgondosen av kortverkande insulin i samband med frukost. Patienten kan äta som vanligt från det att induktionen inleds. Plasmaglukoskontroll 1 gång/tim. Vid plasmaglukos < 4,5 eller > 6,5 mmol/l. Åtgärd enl. ovan. Vid aktivt värkarbete, se ovan. Elektivt sectio Patienten är fastande och får på morgonen halva ordinarie insulindosen. Samtidigt sätts dropp med 5 % glukoslösning med initial tillförsel av 60ml/tim. Dropptakten avgörs sedan efter plasmaglukossvar. Plasmaglukos följs var 30:e min. Efter sectio följs plasmaglukos 1 gång/timma under 3 timmar. Därefter 4 ggr /dygn före och efter måltid. Omhändertagande omedelbart efter förlossningen Patienter med insulinbehandlad ska ej ha insulin efter förlossningen. Patienter med insulinbehandlad diabetes återgår till sin sedvanliga insulinregim postpartum. Om dosen är okänd reduceras insulinet till 1/3 av sista veckans givna dos. När bröstmjölksproduktionen kommer igång kan det orsaka hypoglykemi. Patienter med intravenös terapi intrapartalt fortsätter med glucos- och insulintillförsel tills dess hon äter. Om plasmaglukos sjunker under 5.5 mmol/l postpartum, halveras insulininfusionshastigheten till minimum 10 ml/h samtidigt som glukosinfusionen pågår
Kvinnokliniken i Kvinnokliniken med oförändrad hastighet. Viktigt att pat. får sc. insulin i samband med att insulininfusionen stängs av (dosering, se under föregående punkt). Uppföljning av diabetespatienter efter förlossningen Postpartum kan kvinnan oftast återgå till de insulindoser som hon hade före graviditeten. med Metformin- eller insulinbehandlad ska kontrollera fasteblodglukos första 2 dygnen postpartum. Om plasmaglukos > 6,0 mmol/l ska diabetesläkare kontaktas. Efterkontroll av kvinna med läkemedelsbehandlad diabetes ska ske hos specialistläkare på KH/SMVC. Postpartum uppföljning av graviditetsdiabetiker med läkemedelsbehandling: 1. Remiss skickas via cosmic till primärvården för uppföljning med glukosbelastning 6 veckor postparutm. Barnmorska på SMVC/KH ansvarar för detta. Nyfödda barn till kvinnor med diabetes mellitus eller Se PM Barn till mammor med diabetes (insulin-, tablett och kostbehandlad) samt PM Neonatal hypoglykemi i Innehållsförteckningen för PM under barnfliken.