Utvärdering av ett kombinerad spegel sug instrument, Mirrostom, samt jämförelse med separat konventionell sug och spegel Jack Bitar, Konstantinos Tsoumanis Odontologiska Institutionen Karolinska Institutet Huddinge Sammanfattning Syftet med denna studie var att utveckla en spegel- sugenhet som förenklar ensamarbete i den kliniska verksamheten för tandläkar- och tandhygieniststuderande. Vi designade och utvecklade med hjälp av ett akrylbaserat material en enkel konstruktion som sedan förseddes med en konventionell munspegel och fästes på en vacuumsug. Konstruktionen döptes till Mirrostom. Studieresultatet baserades på datainsamlingar via frågeformulär vilka utdelades till en randomiserad population bestående av tio tandläkarstuderande och tio tandhygieniststuderande vid institutionen för odontologi i Karolinska Institutet, Huddinge i Stockholm. Studiedeltagarna utvärderade Mirrostom`s spegeleffekt, sugfunktion, hanterbarhet och ergonomiska aspekter samt jämförde den med konventionell spegel och sug. Resultatet visade att % av deltagarna hade en positiv uppfattning om sugens funktion. % av deltagarna ansåg att insynen förbättrades medan % ansåg att den försämrades. Deltagarna var mer tveksamma till enhetens hanterbarhet och ergonomi. Signifikant skillnad mellan grupperna kunde endast påvisas för enhetens hanterbarhet och patientadaptation. Initialt utfördes två pilotstudier. I den första deltog sex tandläkare/ lärare och två tandhygienister vid tandläkarhögskolan i Huddinge. Dessa utvärderade Mirrostom med hjälp av ett frågeformulär bestående av svar med Ja / Nej alternativ. Resultatet visade att samtliga deltagare var mer positiva till Mirrostom än studenterna. I den andra pilotstudien deltog två tandläkarstuderande, tre tandhygieniststuderande och en legitimerad tandhygienist. Deltagarna utvärderade och jämförde med hjälp av ett frågeförmulär Mirrodent, som är en etablerad spegel- sugkombination, med konventionell munspegel och sug. Resultatet visade att deltagarna var mycket positiva till Mirrodent`s kliniska användbarhet. Slutsats: studien visar att det är möjligt att konstruera en spegel- sugenhet som är billig att tillverka och kan fungera vid ensamarbete. Dock fodrar den nuvarande modellen en vidareutveckling för att fungera helt tillfredsställande som komplement vid studenternas kliniska verksamhet. Inledning Frekvensen av tandvårdsrelaterade belastningsbesvär har inte minskat trots ständiga försök till ergonomiska förbättringar av arbetsplatsens utformning och den tekniska utrustningen. Milwaekeegruppen utvecklade i mitten av 9 talet ett ergonomiskt mer fördelaktigt arbetssätt som ändrade på hela arbetssituationen. Ändringen innefattade den tekniska utrustningen i behandlingsrummet och de kliniska arbetsrutinerna. Det nya arbetssättet innebar att sittande arbete och vattenspolning infördes. Detta skulle resultera i kontinuerlig assistans. Sittande arbete medförde att operatörens rörelser begränsades avsevärt och problemen flyttades högre upp till nacke, axlar, armar och övre delen av ryggen ().
Tandvårdsarbete är ett finmotoriskt och precisionskrävande arbete som inte förenklas av de rådande förhållandena i patientens munhåla. Svåråtkomligheten och de höga kraven på god insyn leder ofta till att tandvårdspersonalen tvingas rätta arbetsställningen därefter. Dålig insyn tycks kompenseras med sämre arbetsställning. Detta resulterar i en ökad belastning på de delar av rörelseapparaten som i normal arbetsställning utsätts för repetitiva och statiska belastningar (). I en studie från 99 rapporterades att % av tandhygienisterna hade besvär från nacke, 8 % från ena eller båda skuldrorna och 9 % från nedre ryggen (). Samma typ av muskelskelletala besvär har även rapporterats hos tandläkare men i mindre frekvens (). Hög kraftutövning under instrumentering, obekväm och statisk hållning, repetitiv användning av smala muskelgrupper, illasittande handskar, vibration från instrument och dentala handinstrument samt begränsad tid för återhämtning är de viktigaste riskfaktorerna för utveckling av muskelskelletala skador bland tandhygienister(). Rundcrantz et al. har i sin studie från 99 kommit fram till att tandläkare som inte använder spegel och/eller inte placerar patienten så att direkt insyn kan skapas, löper större risk att utveckla muskelskelletala besvär från nacke och skuldror (). Kraven på kontinuerlig vattenkylning och samtidig insyn kan vara svåra att uppfylla, särskilt vid ensamarbete. Detta har varit drivkraften bakom sökandet efter nya metoder och instrument för säkrare och effektivare behandling. En kombination av spegel- sugenhet skulle kunna underlätta det dagliga tandvårdsarbetet. Detta var bland annat syftet med en redan marknadsförd produkt, Mirrodent (). Syftet med denna studie var att designa och konstruera en spegel- sugenhet, Mirrostom, avsedd att tjäna som ett komplement för tandläkar- och tandhygieniststuderande under det kliniska arbetet, samt jämföra denna med konventionell spegel och sug. Tanken med vår produkt, Mirrostom, var att genom skapande av god insyn dessutom kunna förhindra påfrestande ergonomi och på detta sätt förebygga arbetsrelaterade skador hos både tandhygienister och tandläkare. Studien består av det tekniska utförandet, den kliniska och kvalitativa utvärderingen av konstruktionen och parallellt utförda pilotstudier av Mirrostom och Mirrodent. Material och metoder Teknisk utförande Material Vid tillverkning av spegel- sugenheten användes följande material och instrument: ett ljushärdande akrylmaterial, Megatray (Megadenta, Radeberg, Tyskland) en konventionell munspegel en engångs- vacuumsug, Vacuform (AB Nordenta, Enköping, Sverige). Metoder Akrylmaterialet tillplattades till formen av en rektangel med hjälp av en träkavel. Vakuumsugen vaseliniserades. Det tillplattade akrylmaterialet rullades runt vacuumsugen och placerades sedan i en ljushärdningsugn (Wilde, Traylight ST, Munchen, Tyskland) där det polymeriserades i fem minuter. Det polymeriserade materialet erhöll en cylindrisk form efter separationen från vacuumsugen. Cylinderns ovansida slipades bort och remodellerades därefter med hjälp av opolymeriserat akrylmaterial till en form som liknade en visselpipa. Cylindern ljushärdades på nytt i fem minuter. Spegeldelen på den konventionella munspegeln skruvades av från skaftet och dess axel vaseliniserades för att sedan placeras längst med cylinderns nedre sida och täckas med
opolymeriserat akrylmaterial. Cylindern och spegeln polymeriserades därefter i fem minuter.efter polymeriseringen avlägsnades spegeln och på cylindern formades en öppning med en precisions passform till spegelaxeln. Ojämnheter slipades bort och konstruktionen putsades sedan med sandpapper till en slät yta (Se bild ). Totalt har tjugo enheter framställts, med en standard längd på. cm. Population Tio slumpvis utvalda tandläkarstuderande (kurs 99b) och tio tandhygieniststuderande (kurs ) på Tandläkarhögskolan i Karolinska institutet i Huddinge deltog i studien. Var och en av deltagarna erhöll en spegel- sugenhet, Mirrostom, och instruerades i montering av de ingående komponenterna. Utvärdering Med hjälp av ett frågeformulär utvärderade samtliga deltagare Mirrostom`s spegeleffekt, sugfunktion, hanterbarhet och ergonomiska aspekter. Dessutom jämfördes den nya enheten med konventionell spegel och sug. Frågeformuläret bestod av åtta slutna och två öppna frågor. Var och en av deltagarna ombads att svara objektivt på frågorna, ange om de är tandläkar- eller tandhygieniststuderande och uppge under vilken / vilka arbetsmoment Mirrostom användes. Sannolikheten för eventuella skillnader mellan tandhygienist- och tandläkarstudenternas svar beräknades med Mann Whitneys U test. p, betraktades som statistiskt signifikant. Pilotstudie I den första pilotstudien deltog sex tandläkare / lärare och två tandhygienister på tandläkarhögskolan. Med hjälp av ett frågeformulär utvärderade samtliga deltagare Mirrostom`s spegeleffekt, sugfunktion, hanterbarhet och ergonomiska aspekter samt jämförde den med konventionell spegel och sug. Svarsalternativen utgjordes endast av Ja / Nej alternativ. I den andra pilotstudien deltog två tandläkarstuderande, en legitimerad tandhygienist och tre tandhygieniststuderande. Dessa bedömde en kombinerad spegel- sugenhet, Mirrodent (Se bild ), samt jämförde den med konventionell spegel och sug. Mirrodent utvärderades med samma enkät som i huvudstudien. Den enda skillnaden var att ordet spegel- sugenhet ersattes av Mirrodent. Resultat Av de tillfrågade deltagarna har samtliga genomfört undersökningen och besvarat frågeformuläret. Totala antalet deltagare var tjugo, varav tio var tandläkarstuderande och tio tandhygieniststuderade. 7
Fråga : Under vilken / vilka arbetsmoment har Ni använt spegel sug enheten? 8 Depuration Excavering / Fyllningsterapi Puts / PTR Preparation Kron / Bro Av de tio tandläkarstuderande har sex använt Mirrostom i samband med excavering / fyllningsterapi, två vid puts eller PTR och fyra under preparation av kron / bro. Samtliga tandhygieniststuderande har använt Mirrostom vid depuration och två av dessa även vid puts / PTR. Fråga : Hur anser Ni att enhetens sugfunktion har varit? Mycket bra Bra Ganska bra Dålig Mycket dålig Av samtliga deltagare ansåg % att sugfunktionen har varit bra / ganska bra, medan % asåg att sugfunktionen var dålig / mycket dålig. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas mellan tandläkar- och tandhygieniststuderande. 8
Fråga : Hur anser Ni att enhetens spegelfunktion har varit? Mycket bra Bra Ganska bra Dålig Mycket dålig Av samtliga deltagare ansåg % att spegelfunktionen har varit ganska bra / bra / mycket bra, medan % ansåg att spegelfunktionen har varit dålig / mycket dålig. Ingen signifikant killnad kunde påvisas mellan tandläkar- och tandhygieniststuderande. Fråga : Hur anser Ni att spegel- sug enheten har varit i jämförelse med konventionell sug och spegel, gällande de ergonomiska aspekterna? Mycket bättre Bättre Ingen skillnad Sämre Mycket sämre Av samtliga deltagare ansåg % att enhetens ergonomiska egenskaper var bättre, % ansåg att det inte var någon skillnad, medan % ansåg att enhetens ergonomiska egenskaper var sämre / mycket sämre. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas mellan tandläkar- och tandhygieniststuderande. 9
Fråga : Hur påverkas insynen vid användning av enheten i jämförelse med den konventionella metoden? Klar förbättring Viss förbättring Ingen skillnad Viss försämring Klar försämring % av deltagarna upplevde viss förbättring till klar förbättring, % uppgav viss försämring till klar försämring och % tyckte att det inte var någon skillnad. Ingen signifikant skillnad påvisades mellan de två grupperna. Fråga : Har upprepande moment minskat vid användning av spegel sug enheten? 8 7 Ja Ingen Skillnad Nej % av alla deltagare tyckte att upprepade moment minskat vid användning av Mirrostom, % hade motsatt uppfattning och % svarade att det inte var någon skillnad. Ingen signifikant skillnad påvisades.
Fråga 7 : Hur upplever Ni enhetens hanterbarhet med avseende på dess dimensionering? 8 7 Mycket lätthanterlig Lätthanterlig Ingen skillnad Svårhanterlig Mycket svårhanterlig Av samtliga deltagare upplevde % enheten som lätthanterlig, % bedömde den som svår / mycket svår hanterlig och % uppgav att det inte var någon skillnad. Svaren från tandläkar- och tandhygieniststuderande skiljde sig signifikant (p=,) på denna fråga. Tandläkarstudenterna var mer negativa än tandhygieniststudenterna. Fråga 8 : Hur bedömer Ni patientens adaptation till spegel sug enheten? 9 8 7 Mycket bra Bra Mindre bra Dålig Mycket dålig Av samtliga deltagare har % bedömt patientens adaptation som bra / mycket bra, % bedömt patientens adaptation som dålig och % uppfattade patient adaptationen som mindre bra. Svaren från tandläkar- och tandhygieniststuderande skiljde sig signifikant (p=,) på denna fråga. Tandläkarstudenterna var mer positiva än tandhygieniststudenterna.
Fråga 9 : Hur anser Ni att spegel sug enheten fungerade som komplement vid det kliniska arbetet? 7 Mycket bra Bra Mindre bra Dålig Mycket dålig % av hela studiepopulationen ansåg att Mirrostom fungerade bra / mycket bra som komplement vid det kliniska arbetet, % ansåg att enheten fungerade mindre bra som komplement och % bedömde att enheten fungerade dålig / mycket dålig. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas mellan grupperna. Fråga : Övriga synpunkter, ideer: Sammanlagt har nio deltagare lämnat synpunkter och förslag till eventuell förbättring. Ett sammandrag på det som har angetts följer nedan: Bra men lite för klumpig. Svårighet med att suga upp vattnet och vätska i svaljet då spegeln är i vägen. Någon förbättring i jämförelse med konventionell metod. Krävs längre tids användning för att vänja sig. Kan säkert vara bra vid användning i vissa områden av munnen. Jag upplevde svårigheter att komma åt posteriort. I stort en bra produkt. Jag har använt enheten under en mycket begränsad tid för att få en fullgod uppfattning. Kanske mindre storlek. Ingen användning på buccala sidan. Det skulle vara lite smidigare om sugröret var lite kortare, då blir det inte så klumpigt. Diskussion I den här studien har vi utvecklat en kombinerad spegel- sugenhet, Mirrostom. Tanken med konstruktionen är att underlätta insyn under ensamarbete med instrument som har vattenkylning och därmed tjäna som komplement vid studenternas kliniska verksamhet. Syftet med studien var att utvärdera och jämföra mirrostom med den konventionella metoden. Mirrostom har prövats av tio tandläkarstuderande och tio tandhygieniststuderande. Användbarheten utvärderades med hjälp av ett frågeformulär. De arbetsmoment som ingick var depuration, excavering, puts / PTR och preparation av kronor och broar. Detta kan anses vara representativt för den kliniska verksamheten som föregår i skolan.
Enkätsvaren visade att deltagarna var försiktigt positiva till Mirrostom. Resultatet visade att % av populationen hade en positiv uppfattning om sugens funktion. På motsvarande sätt ansåg % av deltagarna att spegelfunktionen var bra. % ansåg att insynen förbättrades medan % ansåg att insynen försämrades. När det gäller hanterbarhet och ergonomi så var deltagarna mer tveksamma. Studiens design tillåter inte någon egentlig utvärdering av Mirrostom s effekt på arbetsställning eller mängden repetetiva arbetsmoment. I en fallstudie av Tommy Öberg, vars syfte var att analysera ergonomiska faktorer på en arbetsplats för tandhygienister, har man vid datainsamlingen använt sig av långtidsuppföljning med hjälp av videofilmer och kontinuerliga intervjuer av försökspersonen (7). Av detta kan man dra slutsatsen att validiteten beträffande frågorna som berörde de ergonomiska aspekterna, repetitiva rörelser och insynen inte har varit optimalt tillförlitliga. Jämförelse mellan tandhygienist- och tandläkarstudenter visade på relativt små skillnader. Tandläkarstudenterna var signifikant mer negativa till Mirrostom`s hanterbarhet medan förhållandet var det omvända när det gällde patientens adaptation till enheten. Varför svaren skiljde sig på dessa två frågor är oklart. Möjligen kan det bero på skillnader i arbetsmoment. Nio av deltagarna har lämnat synpunkter på konstruktionen och idéer till förbättring. Av dessa kan man antyda att konstruktionens främsta svaghet var dess dimensionering. Flera av deltagarna har uppgett att en längre tids användning hade kunnat förbättra adaptationen till enheten. Innan frågeformuläret fick sin slutgiltiga utformning genomfördes en pilotstudie om Mirrostom där deltagarna utgjordes av verksamma erfarna lärare och tandhygienister. Eftersom enkäterna inte var helt identiska har någon direkt jämförelse inte gjorts men reultatet visade att samtliga deltagare var generellt sett mer positiva till Mirrostom än vad studenterna var. För närvarande finns det en spegel- sugkombination på marknaden, Mirrodent. Den har funnits sedan men är inte riktigt etablerad som ett hjälpmedel vid ensamarbete. Möjligen kan det bero på det höga priset, c: a SEK. Mirrodent består av en spegel som sätts i rotation vid sugning. Vattnet elimineras från spegeln dels genom rotation av spegeln och dels genom sugeffekten. Ingen vetenskaplig publicerad studie har genomförts i syfte att verifiera mirrodent s kliniska användbarhet. Vi utförde en pilotstudie för utvärdering av Mirrodent. Studieresultatet visade att tandläkarstudenterna var mer positiva till Mirrodent medan tandhygieniststudenterna upplevde Mirrodent som svårhanterlig pga sin dimensionering. Samtliga deltagare ansåg att Mirrodent fungerade bra som komplement vid det kliniska arbetet. Under utvecklingsarbetet av Mirrostom har ett antal modeller designats och provats fram innan det slutgiltiga utförandet fastslogs (Se bild ). Visselpipsformen valdes för att öka sugkraften över spegeln och skymma spegeln så lite som möjligt. Det ljushärdande akrylmaterialet, Megatray, valdes på grund av dess goda egenskaper gällande modelleringsförmåga, reparationsegenskaper, styrka samt att det är autoklaverbart. Risken för allergi kan inte uteslutas, dock minimeras den genom polymerisation i ljushärdningsugn (8). Den främsta svagheten med studien var att deltagarna använde mirrostom under alltför kort tid. Detta bekräftas även av de synpunkter som lämnats in. Enkätsvaren speglar endast det första intrycket av instrumentet. Någon egentlig uppfattning om huruvida Mirrostom verkligen underlättar ensamarbete på sikt hann deltagarna naturligtvis inte skaffa sig. Ett annat faktum som kan ha påverkat svaren är att populationen i studien enbart bestod av studenter. Det är möjligt att mer erfarna yrkesutövare lättare skulle adaptera sig till ett nytt instrument. De något mer positiva svaren från lärarna kan möjligtvis tyda på detta. Slutsats: Den här studien visar att det är möjligt att konstruera en spegel- sugkombination som är billig att tillverka och som kan fungera vid ensamarbete. Dock fodrar den nuvarande modellen en vidareutveckling för att fungera helt tillfredsställande.
Erkännanden Ett stort tack till docent Anders Gustafsson för sin handledning och sitt brinnande engagemang som möjliggjorde den här studien. Tack även till Eva Montenius för det oersätteliga arbetet på teknologen. Tack även till alla deltagare som ville ställa upp, utan deras insats hade denna studie inte kunna genomföras. För IT- support vill vi även tacka Jan Nouh, T. Referenser. Dahlen K, Sjöström I, Vikström-Hellström E, Marklund G. Nack- och ryggbesvär hos tandvårdspersonal. Sjukgymnasten 987 ; : -.. Åkesson I. Vanligt med belastningsbesvär hos tandvårdspersonal. Tandläkartidningen 99; 8:-.. Öberg T, Öberg U. Musculoskeletal complaints in dental hygiene: A survey study from a Swedish county. J Dent Hyg 99; 7: 7-.. Rundcrantz B-L, Johnsson B, Moritz U. Cervical pain and discomfort among dentists. Epidemiological, clinical and therapeytic aspects: A survey of pain and discomfort. Swed Dent J 99; : 7-8.. Morse T, Michakak Turcotte C, Atwood-Sanders M, Warren N, Peterson D, Bruneau H, Cherniack M. A pilot study of hand and arm muskulosceletal disorders in dental hygiene students. J Dent Hyg ; 77: 7-9.. http://www.mirrodent.se 7. Öberg T: Ergonomic evaluation and construction of a reference workplace in dental hygiene: A Case Study. J Dent Hyg 99; 7: -7. 8. http://www.megadenta.com
Appendix: Bild : Bilden visar en Mirrostomenhet från sidan Bild : Bilden visar Mirrostom enheten till vänster och en tidigare model till höger Bild : Bilden ovan visar en kommersiellt tillgänglig spegel- sug kombination Mirrodent.