2016 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2017 för Ektorps Gb Datum och ansvarig för innehållet VC Rosemary Rickett Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2017-01-10
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/14
Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Ektorps gruppbostad har under 2016 haft en målsättning att ha en säker och trygg läkemedelshantering och för att uppnå detta har vi haft ett nära samarbete mellan boendestödjare och omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vi har också arbetat aktivt för att alla avvikelser ska dokumenteras i Qmaxit genom att boendestödjarna har fått utbildning i systemet samt att vi har haft det som en stående punkt på APT-mötena. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) har under andra halvan av 2016 kallat till samverkansmöte med primärvården och aktuella öppenvårdsmottagningar för att öka patientsäkerheten. Verksamhetschef, gruppchef, sjuksköterska och boendestödjare har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Ektorps gruppboende har under 2016 haft kvalitetsråd med representanter för de boende för att lyfta övergripande förbättringsområden. Både omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) och boendestödjare har haft regelbundna samtal med de boende gällande deras mående samt medicineringen som de har. Ektorps gruppboende har under 2016 haft en trygg och säker läkemedelshantering där avvikelser har dokumenterats och följts upp. 3/14
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. 4/14
Basala hygienrutiner Minska antalet smittspridningar och infektioner genom att följa basala hygienrutiner. Alla verksamheter ska utföra egenkontroll av följsamheten av basala hygienrutiner. Alla medarbetare ska göra E-utbildning i basala hygienrutiner. Verksamhetens mål för 2017: Enheten följer de basala hygienrutinerna. Samtliga medarbetare ska göra E-utbildning i basala hygienrutiner i juni månad. Vi kommer att gå igen styrdokumentet för de basala hygienrutinerna i juni månad på APT-möte. Dokumentation Alla som bor i Nytidas verksamheter ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation genom att följa gällande styrdokument för dokumentation. Verksamhetens mål för 2017: SSK utgå ifrån checklistan för hälso-och sjukvårdsdokumentation för att säkerställa att samtliga boenden har en korrekt omvårdnadsdokumentation. Läkemedel Formulera dina verksamhetsmål för att minska antal läkemedelsfel för kunden genom att följa gällande styrdokument för läkemedelshantering. Verksamhetens mål för 2017: Vi ska följa gällande styrdokument för läkemedelshanteringen och vi ska ha tydliga lokala rutiner för att minimera risken för läkemedelsfel. Vi ska ha ett nära samarbete mellan boendestödjarna och omvårdnadsansvarig sjuksköterska för att förebygga fel gällande läkemedelshanteringen. Uppföljning läkemedel på enhetens APT vår samt höst. Läkemedelsgenomgångar Genomföra läkemedelsgenomgångar för att minska antalet läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem. Verksamhetens mål för 2017: Under 2017 ska vi från boendets sida initiera en läkemedelsgenomgång tillsammans med ansvarig läkare och vår omvårdnadsansvariga sjuksköterska, minst 1 ggr/år samt vid medicin ändringar. Kundundersökning Enheten genomför en kundundersökning 1 ggr/år Verksamhetens Mål 2017: Återkoppla resultatet från kundundersökningen och upprätta en handlingsplan som läggs in i enhetens förbättringslogg. Därefter dokumenteras hur verksamheten arbetar med målen. 5/14
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. 6/14
Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Verksamhetens mål 2017: Samtliga medarbetare ska vara väl insatta i avvikelsesystemet och kunna registrera en avvikelse. Vi lyfter inkomna avvikelser på våra APT-möten 1 ggr/mån för att dra lärdom av de avvikelser som uppstått samt kunna förändra våra rutiner och på så sätt förebygga att en liknande avvikelse ska uppstå igen. Kvalitetsråd har enheten 4 ggr/år där vi går igenom och bearbetar förbättringsåtgärder uetefter kvalitetsbrister eller förbättringsarbeten. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventionsbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas och denna ska kontinuerligt utvärderas minst 2 gånger/år. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) har under året bjudit in till samverkansmöte mellan primärvård och aktuella öppenvårdsmottagningar för att förebygga att de boende drabbas av en vårdskada och kunna säkerställa att vi har en fungerande informationsföring mellan de olika verksamheterna. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschef, gruppchef, sjuksköterska och boendestödjare har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. 7/14
Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) har tillsammans med boendestödjarna haft kontinuerliga uppföljningar utifrån de boendes pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med medarbetaren samt legitimerad SSK. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser.. Enheten har arbetat med att lokalanpassa riktlinjer efter 2016 års tillsyn. Egenkontrollerna besvaras av VC, GC, SSK och medarbetare tillsammans. VC och GC väljer ut frågor som vi sedan diskuterar på APT-möten där vi tillsammans tar beslut om hur vi ska arbeta för att förbättra oss på en specifik fråga eller område. VC kommer att ansvara för att öppna upp de frågor som flyttas över till förbättringsloggen och lägga in en handlingsplan kring vad vi ska göra för att uppfylla målet. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. 8/14
På Ektorps gruppbostad är alla knutna till Capio Psykiatri, där de har en patientansvarig läkare. De genomför årskontroller där man följer upp läkemedelsordinationer och allmäntillstånd med blodprover, blodtryck och vikt. Vid avvikelser skickar man remiss till aktuell vårdcentral. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen och gruppchef har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Samverkasansmöten har under HT 2016 inte skett regelbundet då en påbörjad omorganisation sker inom Kommunen. Många handläggare har slutat sitt uppdrag och Gruppchef har saknats. Verksamhetens mål 2017: Fortsatt regelbundna samverkansmöte med uppdragsgivaren. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Verksamhetschefen och gruppchef och SSK har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren och medverkat på möten med Capio psykiatri sluten samt öppenvården. Detta för att förbättra samarbete samt förståelse för varandras enheter. Ansvarig MAS har också medverkat på vissa möten. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskbedömning utförs 1 ggr/år gemensamt med SSK samt vid behov och inflyttning. Riskbedömning kan även utföras av behandlande läkare vid behov. Preventionsbedömning utförs av Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS). Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. 9/14
För varje enskild boende har stödpersonerna i samarbete med gruppchef och Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) gjort riskbedömningar utifrån suicid, självskada, hot- och våld mm. samt upprättat handlingsplaner i de fall det fanns en risk. OAS har gjort aktuella preventionsbedömningar och dokumenterat samt vidtagit åtgärder vid behov. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Vi uppmuntrar boende och närstående att lämna synpunkter och klagomål så att verksamheten ständigt kan förbättras. Vi dokumenterar de synpunkter och klagomål som kommer till oss muntligen i avvikelsesystemet för att vi på så sätt ska kunna följa upp avvikelserna och vidta åtgärder. VC ansvarar för att minst två gånger per år skicka ut blanketten för synpunkter och klagomål till anhöriga och gode män/förvaltare. När det kommer in en synpunkt eller ett klagomål ska detta hanteras skyndsamt och den som har lämnat synpunkten eller klagomålet ska alltid få en återkoppling. Verksamhetens mål 2017: Fortsätta arbetet med att uppmuntra boende och närstående att lämna synpunkter och klagomål. Nytida har haft en kundenkät som samtliga boende har svarat på. Personal har därefter valt förbättringsmål utefter resultatet. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål, alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. 10/14
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Verksamheten arbetar med kontinuerliga boråd. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Verksamheten har kontinuerligt erbjudit träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Verksamhetens Mål 2017: Enheten skall arbeta med att motivera företrädare att vara aktivt med på utvecklingssamtal tillsammans med huvudmannen.. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Bergåsavägen 21 avvikelser Strukturmått: All personal har genomgått webbutbildning i vårdhygien Processmått: Nutritionsbedömning genomförs, Munhälsobedömning är bokad med tandläkare som kommer ut till enheten Måluppfyllelse: SSK har arbetat med de mål som var lagd för 2016. 11/14
Resultat 2016 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Tas upp 1 ggr/mån på enhetens APT Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Självskattning av följsamheten Webb utbildning i vårdhygien, basal hygien rutiner -Stöd till ett självständigt liv Lågaffektivt bemötande SafeDoc utbildning Qmaxit utbildning Webutbildningar Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Genomgång på enhetens APT efter HR året 12/14
Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Delegering av SKK Uppföljning av SSK Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning SSK dokumenterar HSL i SafeDoc. Safedoc utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Förbättringsmål förs över i enhetens förbättringslogg. Utförs 4 ggr/år Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Munhälsobedömning är bokad av SSK Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring SSK har kontakt med ansvarig läkare. 13/14
Patientsäkerhetsplan 2017 för verksamheten Ektorps GB Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Nytidas versamheter ska under 2017 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Verksamhetens mål för 2017 och metod för att uppnå målen SSK utför vid nyinflyttad samt 1 ggr/år Riskbedömning utförs 1 ggr/år samt vid behov och inflyttning. Webb utbildning utförs 1 ggr/år SafeDoc utbildning samt uppföljning sker 1 ggr/år samt enskilt med GC Delegation utbildning utförs av SSK Uppföljning av avvikelser på enhetens APT SSK 14/14