Revisorerna i Region Skåne samt Revisorerna i Malmö och Helsingborgsstad

Revisorerna i Region Skåne samt Revisorerna i Malmö och Helsingborgsstad Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare November 2004 Ramböll Management Kapellgränd 7 S-10265 Stockholm Sweden Tel: (+46) 8 568 494 40 www.ramboll-management.se

Innehållsförteckning 1. Inledning 3 2. Sammanfattning 4 2.1 Strukturerat arbete inkl rutiner 4 2.2 Kortsiktigt respektive långsiktigt perspektiv 4 2.3 Tydlighet kring definitioner och avgränsningar 4 2.4 Bedömning av granskade indikatorer 5 Del 1 Metod och bakgrund 3. Metod och avgränsningar 10 3.1 Granskningsmetod - granskning utifrån förvalda indikatorer 10 3.2 Indikatorer som har granskats 10 3.3 Målgrupp och avgränsningar 11 3.4 Metodval 12 4. Bakgrund 14 4.1 Begrepp som används 14 4.2 Historia 14 4.3 Nulägesbeskrivning Sverige 15 4.4 Legala förutsättningar 16 4.5 Samverkan 19 4.6 Organisering av vård och omsorg 21 4.7 Malmö stad 22 4.8 Helsingborgs stad 22 Del 2 Generell bild och rekommendationer 5. Generell bild 24 5.1 Övergripande intryck 24 5.2 Hur fungerar vården och omsorgen? 25 5.3 Samverkan mellan huvudmännen 26 5.4 Gemensamma aktiviteter 28 5.5 Den enskilde 30 5.6 De anhöriga 33 5.7 Samarbete med frivilligorganisationer 36 5.8 Politiken 38 6. Rekommendationer 40 6.1 Systematiskt arbete 40 6.2 Avgränsningar och definitioner 40 6.3 Långsiktighet 41 6.4 Samverkan mellan huvudmännen 41 6.5 Gemensamma aktiviteter 42 6.6 Den enskilde 42 Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare I

6.7 De anhöriga 42 6.8 Samarbete med frivilligorganisationer 42 Del 3 Situationen i de enskilda orterna 7. Helsingborg 44 7.1 Nulägesbeskrivning 44 7.2 Samverkan mellan huvudmännen 45 7.3 Den enskilde och dess anhöriga 47 7.4 Frivilligorganisationer och brukarråd 7.5 Sammanfattning 48 49 8. Centrum, Malmö stad 50 8.1 Nulägesbeskrivning 50 8.2 Samverkan mellan huvudmännen 51 8.3 Gemensamma aktiviteter 51 8.4 Den enskilde och dess anhöriga 52 8.5 Sammanfattning 54 9. Södra Innerstaden, Malmö stad 55 9.1 Nulägesbeskrivning 55 9.2 Samverkan mellan huvudmännen 55 9.3 Gemensamma aktiviteter 56 9.4 Den enskilde och dess anhöriga 57 9.5 Samverkan med frivilligorgansiationer 57 9.6 Sammanfattning 58 10. Limhamn-Bunkeflo 59 10.1 Nulägesbeskrivning 59 10.2 Samverkan mellan huvudmännen 10.3 Gemensamma aktiviteter 59 61 10.4 Den enskilde och dess anhöriga 61 10.5 Samverkan med frivilligorgansiationer 62 10.6 Sammanfattning 62 Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare II

1. Inledning Vård och omsorg om målgruppen personer med psykisk störning och samtidigt missbruk, kräver utpräglad samverkan mellan kommunerna och landstingen, vilket står i fokus för den aktuella granskningen. Personer med denna typ av problematik kommer ofta i kontakt med många olika delar av såväl landstingets som kommunens organisation och huvudmännens uppdrag regleras av en rad olika lagar. Vidare är organisationen i många fall sprungen ur olika traditioner, och synen på missbruk och psykisk sjukdom och framför allt vilka åtgärder som är lämpliga skiljer sig ofta mellan dessa traditioner. Samverkan och samordning för den aktuella målgruppen har i åtskilliga studier funnits vara bristfällig, bland annat har Socialstyrelsen påpekat detta i samband med uppföljningen av psykiatrireformen. Nyligen publicerades också en del av långtidsuppföljningen av Socialstyrelsens försöksverksamheter för den aktuella målgruppen, vilken än en gång synliggjorde behoven av samverkan, liksom bristerna av densamma. Föreliggande rapport är disponerad i tre delar enligt följande Del 1 Metod och bakgrund Del 2 Generell bild och rekommendationer Del 3 Situationen i respektive ort Dessutom bifogas nedanstående bilagor: Enkät Enheter som har ingått i enkätundersökningen Intervjuguide Intervjupersoner Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 3

2. Sammanfattning Ramböll Management har på uppdrag av revisorerna i Region Skåne och revisorerna i Helsingborgs stad respektive Malmö stad, genomfört en granskning av vården och omsorgen om psykiskt störda missbrukare. Granskningen har genomförts under hösten 2004. De metoder som vi har använt är en enkätundersökning, djupintervjuer, akt- och journalgranskning samt dokumentstudier. Granskningen har utförts utifrån tolv indikatorer fastställda av Socialstyrelsens som framgångsfaktorer för arbete i målgruppen. Vi har dessutom lagt till en indikator gällande personliga ombud. Granskningen har visat att vården och omsorgen till personer med psykisk störning och missbruk fungerar acceptabelt men att det finns tydliga brister. Orterna arbetar inte i någon högre grad utifrån Socialstyrelsens indikatorer. Vi har därför kunnat konstatera att samverkan på flera områden kan utvecklas. Vi har funnit att arbetet brister inom framför allt följande områden Strukturerat arbete kring målgruppen inkl avsaknad av rutiner Kortsiktigt perspektiv till förmån för det långsiktiga Tydlighet kring definitioner och avgränsningar, vilket medför oklarhet när det gäller ansvar 2.1 Strukturerat arbete inkl rutiner Vi har konstaterat att arbetet med målgruppen skulle underlättas om det fanns ett mer strukturerat arbetssätt kring målgruppen. Ett sätt att få struktur är att utforma rutiner för olika situationer som kan vara aktuellt i samverkan. Genom rutiner har personalen något att falla tillbaka på och samverkan blir inte så sårbar för personbyten som ju är en naturlig del av arbetslivet. 2.2 Kortsiktigt respektive långsiktigt perspektiv Det har tydligt framgått att det kortsiktiga perspektivet tenderar att ta överhand till förmån för det långsiktiga perspektivet. Detta är inte unikt för verksamheten som riktar sig till denna målgrupp, men bedöms få allvarligare konsekvenser då behoven av samordning och kontinuitet är mycket stora. Det finns många sätt att arbeta med det långsikta perspektivet exempelvis genom att kartlägga gruppens omfattning och behov, genom att genomföra uppsökande verksamhet och att genomföra utvärderingar av befintliga insatser. 2.3 Tydlighet kring definitioner och avgränsningar Vi har funnit att det finns oklarheter i definitioner och avgränsningar av målgruppen. Detta handlar framför allt om individer som har ett missbruk och någon form av personlighetsstörning. Här finns olika uppfattningar bland huvudmännen om vem som ska ansvara för målgruppen, vilket enligt Ramböll Managements bedömning riskerar att leda till att individerna faller mellan stolarna. För att råda bot på detta rekommenderar vi att huvudmännen inledningsvis har gemensamma diskussioner om avgränsningar och synsätt och därefter genomför gemensam utbildning och fortbildning, se nedan. Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 4

2.4 Bedömning av granskade indikatorer Som nämnts ovan arbetar aktörerna på de granskade orterna i liten utsträckning med de granskade orterna. I nedanstående tabell görs en översiktlig beskrivning och bedömning av respektive indikator. Indikator Bedömning Huvudmännen driver tillsammans gemensamma fortlöpande kartläggningar av målgruppens omfattning och behov Gemensam fortlöpande kartläggningar av målgruppens omfattning och behov sker i liten utsträckning. Vi har därför inte på något exakt sätt kunnat uppskatta gruppens storlek. Där gemensam kartläggning av antal och behov har genomförts, har det skett med utgångspunkt i att en eller flera aktörer har önskat fastställa specifika behov, exempelvis av ett boende eller en speciell insats. Ramböll Management ser därför inte att kartläggningen har genomförts förutsättningslöst. En förklaring som har givits till att inte göra gemensamma kartläggningar är sekretesskäl. Detta är dock inte något egentligt skäl enligt Socialstyrelsen. Vi rekommenderar därför aktörerna att genomföra dylika kartläggningar, då det kan vara till stort stöd för det långsiktiga arbetet. Utredning och diagnostik sker i samverkan mellan socialtjänst och psykiatri Detta sker inte. Intervjuerna har betonat att socialtjänst och psykiatri har olika utgångspunkter och att det måste vara så. Vi ser att det självklart är så att aktörerna har och också ska ha olika utgångspunkter för sitt arbetet. Detta innebär dock att samverkan behövs för att kunna ge bästa möjliga samordnade vård. Vår rekommendation är därför att aktörerna undersöker hur de kan ha nytta av varandra i utredning och diagnostik. Huvudmännen följer gemensamt upp verksamheten i särskilda utvärderingar Inte heller gemensamma utvärderinga är något som görs och överhuvudtaget verkar det genomföras få utvärderingar av verksamheterna. Ramböll Management ser att utvärderingar skulle kunna vara ett sätt att utveckla det långsiktiga arbetet. För att underlätta framtida utvärderingar rekommenderar vi att aktörerna redan i ett tidigt skede identifierar vad som ska utvärderas och hur utvärderingen ska genomföras. Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 5

Indikator Bedömning Det finns exempel på gemensam finansiering av vård- och stödinsatser till psykiskt störda med missbruk. Exempel på gemensamt finansierade vård- och stöd insatser finns. Flera av insatserna är nystartade. Helsingborg verkar ligga långt framme när det gäller gemensamma insatser. Verksamheterna är boendet Krubban i Helsingborg, resursteamet i Helsingborg, DD-boende och DD-mottagning i Malmö stad. Samtliga verksamheter drivs idag i projektform, vilket är en vanlig driftsform. Den är dock inte alltid lämplig för de mest utsatta grupperna, då projekt per definition innebär avslut och därmed inte ger den kontinuitet som är eftersträvansvärd för målgruppen. Huvudmännen genomför gemensam fortbildning, handledning och projektverksamhet i syfte att underlätta en ökad samsyn och ett gemensamt förhållningssätt Gemensam fortbildning och handledning ges enligt svaren i enkäterna i viss omfattning. Bilden från intervjuerna är betydligt mer negativ. Ramböll Management rekommenderar aktörerna att hålla gemensam fortbildning då vi ser att detta skulle kunna klargöra olika avgränsningar, definitioner etc. Vi ser också att det skulle vara värdefullt att inkludera de olika aktörernas lagar i sådan utbildning. Syftet med den gemensamma fortbildningen och handledningen bör vara att nå en samsyn kring målgruppen. Projektverksamhet genomförs, se ovan. En samlad individuell vård och omsorgsplanering mellan huvudmännen sker som skapar en rehabilitering med möjligheter till överblick och påverkan för den enskilde. Detta förekommer främst vid utskrivning från slutenvård, se nedan. De olika aktörerna strävar efter att involvera de enskilda och gör också detta i relativt stor utsträckning. Det finns dock i låg grad rutiner för hur detta ska göras och dokumenteras. De intervjuade betonar att det inte alltid är lätt att involvera de enskilda på grund av bristande sjukdomsinsikt och bristande vilja att delta. Ramböll Management rekommenderar dock att aktörerna utvecklar rutiner och vid behov nya arbetssätt så att det blir enklare att involvera de enskilda. Vid utskrivning från psykiatrisk slutenvård sker samverkan med den enskilde. Samverkan med såväl den enskilde som andra aktörer sker i hög grad vid utskrivning från psykiatrisk slutenvård. Även här sägs dock att det i vissa fall saknas rutiner vilket gör att samverkan blir beroende av vilken läkare som skriver ut personen. Vår rekommendation är att utveckla formaliserade rutiner för samverkan vid utskrivning för att på så sätt i möjligaste mån motverka att samverkan blir personberoende. Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 6

Indikator Bedömning De anhöriga medverkar i rehabiliteringen Anhöriga medverkar i viss omfattning. Liksom för tidigare genomgånga indikatorer saknas dock i hög grad rutiner för hur man ska involvera de anhöriga i rehabiliteringen. Det har påpekats att de anhörigas medverkan måste ske efter samtycke av den enskilde och att medverkan inte alltid upplevs vara lämpligt. Medverkan är inte heller alltid lätt, vilket ibland beror på att de anhöriga i nätverket har tröttats ut. Ramböll Management rekommenderar att rutiner för hur anhöriga ska involveras utvecklas. Familjestödsprogram och stöd till barn till psykiskt störda missbrukare utgör inslag i verksamheten När det gäller barn förekommer det enligt de intervjuade i liten utsträckning i den aktuella målgruppen. Förekomsten av barn kartläggs i stor utsträckning, men utan att särskilda rutiner finns för det. Vad vi har kunnat konstatera finns inte något särskilt famijestöd riktat till barn till just den specifika målgruppen. Däremot kommer de barn som är aktuella i fråga för insatser och stöd som riktar sig till antingen personer med psykisk sjukdom eller missbruk. Vi ser inte att det idag finns något påträngande behov av att utveckla stödinsatser för den specifika problematiken, men rekommenderar aktörerna att bevaka om behoven förändras. Huvudmännen samverkar med frivilligorganisationer Samverkan med frivilligorganisationer sker i liten omfattning. Det som sker är främst i form av samarbete med kyrkliga organisationer och samverkan karaktäriseras främst av att frivilligorganisatoner utför vissa arbetsuppgifter och tillhandahåller boende och träffplatser. Vi har konstaterat att handikapporganisationerna inte arbetar med den dubbla problematiken men att de är väl orienterade i situationen. Vår rekommendation är därför att huvudmännen tar initiativ till att etablera en samverkan med frivilligorganisationerna i form av handikapporganisationerna. Brukarstyrda kamratstödsverksamheter medverkan i rehabiliteringsarbetet Brukarstyrda kamratstödsverksamheter medverkar inte i rehabiliteringsarbetet. Motivet till detta är att det inte finns några sådana brukarstyrda kamratstödsverksamheter för den aktuella målgruppen. Det finns dock för de som har enbart en psykisk sjukdom eller enbart ett missbruk. Ramböll Management rekommenderar därför huvudmännen att undersöka om det är möjligt att dra nytta av befintliga kamratstödsverksamheter enbart riktade till psykiskt funktionshindrade respektive missbrukare. Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 7

Indikator Bedömning Huvudmännen stärker brukarinflytandet genom att införa särskilda brukarråd Det finns inte heller några särskilda brukarråd för den specifika målgruppen knutna till huvudmännen. Det finns dock i viss omfattning när det gäller psykiskt sjuka. Liksom när det gäller kamratstödsverksamheter, ser vi att arbetet borde kunna utvecklas genom att kontakta de brukarråd som finns och ta upp frågeställningar som rör den aktuella målgruppen. Personliga ombud Samarbete med personliga ombud förekommer. Vår rekommendation är att detta samarbete fortsätter. Vi vill avslutningsvis passa på att tacka de personer som vi har intervjuat för att vi har blivit väl mottagna. Engagemanget i granskningen har varit stort och personal i verksamheterna har uppskattat att granskningen har gjorts gemensamt av regionen och Malmö respektive Helsingborgs stad. Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 8

Del 1 Metod och bakgrund Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 9

3. Metod och avgränsningar I följande avsnitt beskrivs vilka avgränsningar och metoder som har använts i granskningen. 3.1 Granskningsmetod - granskning utifrån förvalda indikatorer Granskningen har genomförts med utgångspunkt i tolv indikatorer som funnits vara framgångsfaktorer i Socialstyrelsens utvärdering av psykiatrireformen. 1 Indikatorerna får sägas vara förhållandevis konkreta, men för att de skulle kunna användas i granskningen har vi operationaliserat dem i frågeguider, enkäter och parametrar för akt- och journalgranskning. För att kunna genomgöra en granskning utifrån indikatorer med ett jämförande perspektiv krävs att ett system för olika bedömningskriterier, en rating, skapas. Detta har gjorts utifrån nedanstående modell. Som en ram för analysen av samverkan kommer vi att använda oss av följande gradering av samhandlingsstrategier. 2 Enligt den är den yttersta graden av samarbete samverkan. Figur 1 Grader av samarbete Grad av samarbete Kommuner och landsting utan samarbete Ingen kontakt eller informationsutbyte Samråd 1 Sporadisk kontakt eller informationsutbyte Samordning 2 Ömsesidig anpassning av beslut i kommunerna och landstingen Samkörning 3 Gemensam drift av utvalda tjänster och institutioner Samverkan 4 Samorgan Gemensam politik på ett eller flera områden Gemensam politik på alla områden 3.2 Indikatorer som har granskats De olika indikatorerna har sorterats in under övergripande rubriker för att göra presentationen så tydlig som möjligt. Huvudrubrikerna i granskningen och de tolv indikatorer som granskningen har fokuserat på presenteras nedan. Dessutom har vi granskat om och i så fall hur personliga ombud, PO, har involverats i arbetet, liksom i vilken mån huvudmännen arbetar utifrån gällande lagstiftning. Samverkan mellan huvudmännen Huvudmännen driver tillsammans gemensamma fortlöpande kartläggningar av målgruppens omfattning och behov Utredning och diagnostik sker i samverkan mellan socialtjänst och psykiatri En samlad individuell vård och omsorgsplanering mellan huvudmännen sker som skapar en rehabilitering med möjligheter till överblick och påverkan för den enskilde. (Observera att denna indikator återkommer under rubriken Den enskilde eftersom indikatorn innehåller två olika dimensioner.) Huvudmännen följer gemensamt upp verksamheten i särskilda utvärderingar. Gemensamma aktiviteter 1 Välfärd och valfrihet? : slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform : årsrapport 1999 2 Kommuner- och landstingssamarbete- en studie om demokrati och effektivitet. Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet ISBN 91-7289-201-3 Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 10

Huvudmännen genomför gemensam fortbildning, handledning och projektverksamhet i syfte att underlätta en ökad samsyn och ett gemensamt förhållningssätt. Det finns exempel på gemensam finansiering av vård- och stödinsatser till psykiskt störda med missbruk. Den enskilde En samlad individuell vård och omsorgsplanering mellan huvudmännen sker som skapar en rehabilitering med möjligheter till överblick och påverkan för den enskilde. Vid utskrivning från psykiatrisk slutenvård sker samverkan med den enskilde. De anhöriga De anhöriga medverkar i rehabiliteringen. Familjestödsprogram och stöd till barn till psykiskt störda missbrukare utgör inslag i verksamheten. Samverkan med frivilligorganisationer Huvudmännen samverkan med frivilligorganisationer. Brukarstyrda kamratstödsverksamheter medverkar i rehabiliteringsarbetet. Huvudmännen stärker brukarinflytandet genom att införa särskilda brukarråd. 3.3 Målgrupp och avgränsningar Målgruppen för den aktuella granskningen är personer med samtidigt missbruk och psykisk störning, vilket kan definieras på många olika sätt. Socialstyrelsen har en förhållandevis bred definition som inkluderar såväl psykotiska tillstånd som personlighetsstörningar, och där missbruksdefinitionen inkluderar missbruk av alkohol och tabletter, samt narkotikaberoende. 3 Denna breda definition innebär att målgruppen blir stor, men det har i praktiken visat sig vara svårt att avgränsa gruppen snävare. Vi har i startskedet av uppdraget resonerat kring om gruppen ska avgränsas till personer som är diagnostiserade psykiatriskt sjuka och inte inkludera exempelvis narkomaner som har personlighetsstörningar av olika slag men inte är diagnostiserade psykiatriskt sjuka. Diskussionen kan sammanfattas i nedanstående bild. Figur 2 Olika kombinationer av psykisk störning och missbruk Psykisk sjukdom Droger & alkohol Droger & alkohol Psykiatrisk störning Andra faktorer Droger & alkohol Symtom/ problem Källa COMORBIDITY AND DRUG ABUSE Mats Fridell 3 Socialstyrelsens långtidsuppföljningen av försöksverksamheter i samband med psykiatrireformen Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 11

Vi har tagit en pragmatisk utgångspunkt för granskningen och ser målgruppen som personer som samtidigt finns både inom missbruksvården och inom den psykiatriska vården och samtidigt är aktuella hos både kommunens socialtjänst och regionens psykiatri inkl beroendevård. Denna breda definition korresponderar väl enligt vår bedömning med de tolv indikatorer som revisorerna önskar få belysta, då dessa tydligt tar sin utgångspunkt i det dagliga arbetet. Det har dock visat sig i granskningen att socialtjänst respektive psykiatri har något olika definitioner av målgruppen. Vi återkommer till detta i resultaten men redan nu kan sägas att psykiatrin främst fokuserar på psykisk sjukdom och därefter en beroendeproblematik den dvs översta varianten i figur 1. Socialtjänsten däremot, inkluderar samtliga tre kategorier i målgruppen. Ytterligare en avgränsning som har gjorts, är en tidsmässig avgränsning. Detta är angeläget mot bakgrund av att såväl landsting som kommuner är under ständig utveckling och med jämna och ojämna mellanrum anpassar sina organisationer efter nya förutsättningar. I avgränsningen bör man sålunda studera en aktuell tidsperiod och vi har valt att fokusera på de senaste två åren. För att få en gedigen förståelse för såväl problematik inom organisationerna och verksamheterna som problematik på individuell nivå har det varit nödvändigt att ibland gå lägre tillbaka i tiden. Den vård och omsorg som har bedrivits längre tillbaka än ett år ligger dock inte till underlag för vår bedömning av vården och omsorgen om psykiskt sjuka missbrukare. 3.4 Metodval Flera olika datainsamlingsmetoder har använts i den aktuella granskningen, sk. triangulering. Detta ger oss allsidig belysning av indikatorerna i granskningen och vi nyttjar på så sätt de olika metodernas fördelar optimalt. Följande metoder har använts i granskningen: Dokumentgranskning Granskning av ett urval av fall utifrån akter och journaler Intervjuer Enkätundersökning Inledningsvis fanns en tanke om att genomföra fokusgruppsintervjuer med frivilligföreningar. Detta har dock inte varit möjligt att göra, varför telefonintervjuer istället har använts, se nedan. 3.4.1 Dokumentgranskning Arbetet inleddes med att studera dokument såväl gällande de mer allmänna förutsättningarna i respektive kommun/kommundel/regionen som gällande arbete och insatser för just den specifika målgruppen. Dokumentation kring den specifika målgruppen har dock varit relativt knapphändig. 3.4.2 Granskning av akter och journaler För att få en fyllig bild av hur vården och omsorgen om personer med psykisk störning och missbruk fungerar, har Ramböll Management granskat ett urval fall utifrån akter och journaler. Detta har inneburit att vi har kartlagt vården och omsorgen för 3-5 individer från varje kommun/kommundel. För att kunna genomföra denna del har krävts att sekretessfrågan hanteras. Detta har gjorts genom särskilda tillstånd. Samtliga de konsulter som deltar i granskningen har tystnadsplikt. 3.4.3 Intervjuer Intervjuer har genomförts i syfte att få djupare förståelse för arbetet kring psykiskt sjuka missbrukare. Målgruppen var framför allt tjänstemän och verksamhetsansvariga i de granskade verksamheterna. Intervjuerna har genomförts i form av semi-strukturerade intervjuer, vilket innebär att en frågeguide utformas och används för att vissa specifika frågeområden ska täckas in samtidigt som intervjun genomförs relativt öppet. Frågeguiden finns bifogad i bilaga. Sammanlagt har 27 intervjuer genomförts. Samtliga intervjuer med verksamhetsansvariga har genomförts som besöksintervjuer. Intervjuer med frivilligorganisationer och politiker har ge- Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 12

nomförts som telefonintervjuer. En förteckning över intervjupersonernas positioner finns i bilaga. 3.4.4 Enkätundersökning För att samla in data som speglar mer övergripande förhållanden har en enkätundersökning genomförts bland nyckelpersoner kring vården och omsorgen bland personer med psykiskt störda missbrukare. Enkäten har genomförts som en postal enkätundersökning. Då det inte varit klart hur många personer som arbetar med målgruppen har tillvägagångssättet för utskicket varit att identifiera 16 verksamheter som arbetar med målgruppen och till dessa verksamheters verksamhetsansvariga skickat 10 enkäter som verksamhetschefen har ombetts sprida till berörd personal. Det är dock inte så att det i alla verksamheter finns tio personer som arbetar med målgruppen. Därför är det inte möjligt att beräkna någon formell svarsfrekvens. Enkäterna har sedan sänts tillbaka till Ramböll Management som har registrerat dem i vårt enkäthanteringssystem Survey Xact. En förteckning över enheter som har erhållit enkäten finns i bilaga. Likaså bifogas enkäten i bilaga. Intresset för att besvara enkäten har varit stort. Totalt har 75 personer besvarat enkäten. Av de svarande uppgav 33 personer att de arbetade inom kommunen, 30 inom landstinget och resterande inom andra aktörer. 3.4.5 Frivilligorganisationerna Frivilligorganisationerna fyller en viktig funktion i arbetet med vård och omsorg av personer som är psykiskt störda med missbruksproblem. Ramböll Management har därför inkluderat dessa aktörer i granskningen. Syftet med detta är att ge oss en bred bild av frivilligorganisationernas medverkan i vården och omsorgen, samt att få en bild av deras syn på verksamheten i de granskade kommunerna/kommundelarna. Den metod som ursprungligen föreslogs för detta var en fokusgruppsdiskussion. Det visade sig dock att frivilligorganisationerna, och i synnerhet handikapporganisationerna, i liten utsträckning arbetade med aktuell målgrupp. I samråd med uppdragsgivaren beslutades därför att genomföra telefonintervjuer med företrädare för fyra organisationer. Intervjuerna har varit av explorativ karaktär. Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 13

4. Bakgrund I nedanstående avsnitt ges en bakgrund till det granskade området utifrån rubrikerna Begrepp som används Historia Nulägesbeskrivning Legala förutsättningar Samverkan Organisation 4.1 Begrepp som används I rapporten används en rad olika begrepp. Vi specificerar nedan de vanligast förekommande begreppen. 4.1.1 Den enskilde Det begrepp som används i titeln på uppdraget, psykiskt störda missbrukare, är det begrepp som används i psykiatriutredningens slutbetänkande 4. Begreppet valdes där med anledning av att det används i lagtextsammanhang, men i dagligt tal används det sällan då många patientorganisationer och andra är kritiska mot att använda begreppet i andra sammanhang än just lagstiftning. Ett alternativt begrepp är psykiskt sjuka missbrukare som används i fler sammanhang. Emellertid är det vanligaste att man talar om psykiskt sjuka inom psykiatrin, medan socialtjänsten ofta använder termen psykiskt funktionshindrade, vilket korrelerar bättre med bl a den lagstiftning som används i socialtjänsten. I slututvärderingen av psykiatrireformen används i huvudsak begreppet psykiskt funktionshindrade för att beskriva målgruppen. Detta är också det begrepp som används i exempelvis Socialtjänstlagen och LSS när man talar om gruppen. I vissa fall kallar man personer med samtidigt missbruk och psykisk sjukdom för personer med dubbeldiagnos. 5 I rapporten förkommer också begreppen patient och klient. Skillnaden mellan dessa begrepp är att enskilda som får stöd i psykiatrin betraktas som patienter medan socialtjänsten i allmänhet talar om klienter. Andra begrepp som förekommer i socialtjänsten är brukare eller avnämare. 4.1.2 Organisationen I rapporten förekommer ett antal förkortningar på enheter inom socialtjänsten och psykiatrin. Inom socialtjänsten finns ett tämligen stort antal olika benämningar på enheter vilket beror på hur man organiserat sig. I rapporten förekommer följande benämningar och förkortningar: IoF VoO EoÄf Socialpsykiatri Individ och familjeomsorg Vård och omsorgsenheten Enheten för äldre och funktionshindrade Särskild enhet för personer med psykiska funktionshinder 4.2 Historia Psykiatrireformen innebar inte någon reformering av den specialiserade psykiatrin utan var ett sätt att förbättra livsvillkoren för de psykiskt funktionshindrade ute i samhället. Den målgrupp som omfattades av reformen var en mindre del av psykiatrins patientpopulation, man räknade med ca 40 000 personer med långvariga psykiska sjukdomar. Definitionen av målgruppen beskrivs i allmänhet som personer med psykossjukdomar, exempelvis schizofreni, och med 4 Välfärd och valfrihet : service, stöd och vård för psykiskt störda : slutbetänkande. SOU 1992:73 5 Välfärd och valfrihet? : slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform : årsrapport 1999 Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 14

påtagligt nedsatt social funktionsförmåga på grund av detta. Målgruppen utgör cirka 20 procent av den totala patientpopulationen inom psykiatrin. 6 Psykiatrireformen 1995 innebar att kommunens ansvar för personer med psykiska funktionshinder tydliggjordes. Från att socialtjänstens ansvar reglerats allmänt för alla medborgare lades två paragrafer till i Socialtjänstlagen som särskilt fokuserade ansvaret för människor med psykiska och fysiska funktionshinder. Psykiatrireformen byggde på följande sex principer: Den psykiskt störde skall ha samma rättigheter och skyldigheter som andra grupper i samhället Rätt till service, stöd och vård som är anpassad till individuella förutsättningar och behov. Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall vara utgångspunkten för alla insatser. Service, stöd och vård skall ges i så öppna och normaliserade former som möjligt ute i samhället Insatserna skall utformas så att de understödjer den enskildes oberoende och integritet. Insatserna skall utformas så att de stödjer den enskildes välfärd. 7 En bärande idé i psykiatrireformen var att förbättra samverkan mellan psykiatri och kommun när det gällde målgruppen. I samband med psykiatrireformen infördes bestämmelser om betalningsansvar vilket skulle ge kommunerna incitament för att tillskapa stöd och boende för gruppen, och man inkluderade svårt psykiskt funktionshindrade i rättighetslagstiftningen LSS. 4.3 Nulägesbeskrivning Sverige 2004 publicerade en Socialstyrelsen kartläggning av missbruksvården i Sverige. 8 I denna konstaterades att vid mättillfället den 1 april 2003 fanns 23 500 personer i behandling för missbruksproblem, varav drygt 3 000 även hade en svår psykisk störning. I samband med psykiatrireformen fördelades stimulanspengar för att underlätta samverkansprojekt mellan t ex landsting och kommun, bl a gick 45 mkr till tio olika samverkansprojekt för personer med psykiska funktionshinder och samtidigt missbruk, så kallad dubbeldiagnos. Vid uppföljning efter fem år visade det sig att endast ca 42% av deltagarna i dessa projekt kunde nås för intervju och att dödligheten var mer än åtta gånger högre än i den övriga befolkningen. Denna uppföljning visade emellertid också att samverkan mellan huvudmännen väsentligt förbättrade klienternas livssituation, missbruket, den psykiska och fysiska hälsan, relationer och ledde till minskad kriminalitet. Drygt hälften av de intervjuade hade inga missbruksproblem efter 5 år. 9 I samma långtidsuppföljning konstaterades att den psykiska hälsan och livskvaliteten för personerna inom de fyra projekt, som efter fem år fortfarande har en organisatoriskt förankrad samverkan, har förbättrats mer än för personerna inom de övriga projekten, medan det inte finns någon skillnad vad gäller missbruket. I uppföljningen skriver Socialstyrelsen att Samtidig och samordnad behandling och stöd till personer som både missbrukar och har psykiatris- 6 Socialstyrelsen. Utredning av händelserna i Åkeshov och Gamla stan och dess möjliga samband med brister och bemötande inom den psykiatriska vården och socialtjänstens verksamhet. Stockholm, Socialstyrelsen, 2003. 7 Välfärd och valfrihet - service, stöd och vård för psykiskt störda. Slutbetänkande av Psykiatriutredningen. Stockholm: Allmänna förlaget, 1992. SOU 1992:73 8 Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvården den 1 april 2003; Socialstyrelsen 9 Förbättringsprocessen hos personer med svår psykisk störning och missbruksproblem - En långtidsuppföljning av Socialstyrelsens försöksverksamheter i samband med psykiatrireformen; Socialstyrelsen 2004 Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 15

ka tillstånd borde vara en självklarhet idag. En organisatoriskt beslutad samverkan kan underlätta detta arbete och ge den enskilde ett professionellt nätverk och en möjlighet till bättre livskvalitet. För samhället torde kostnaderna minska om vården samordnas i en gemensamplanering och får ett långsiktigt och uthålligt perspektiv. (s. 40) I Socialstyrelsens utredning av händelserna i Åkeshov och Gamla stan konstateras brister i samverkan mellan landstingens olika vårdgrenar. Kontakterna mellan psykiatrins och beroendevårdens öppen- och slutenvård, primärvården och den specialiserade somatiska vården samt den rättspsykiatriska vården sker i hög grad genom ett remissförfarande. Socialstyrelsen noterar också i rapporten att det finns brister i utskrivningsrutiner från slutenvården, där allt kortare vårdtider försvårar vårdplanering och överföring av patienten till öppenvårdspsykiatri. Vidare beskrivs i rapporten att en slutsats är att de vårdkedjor som finns idag är illa avpassade för personer med samtidig svår psykisk störning och missbruk, då denna grupp ofta erhåller stora insatser från många olika aktörer, men att insatsen sällan blir tillräcklig eftersom samordning saknas var och en arbetar uteslutande utifrån sitt uppdrag. 10 4.4 Legala förutsättningar Det finns en rad lagstiftningar som under olika förutsättningar kan bli aktuella när det gäller insatser till psykiskt sjuka/störda missbrukare. Nedan presenteras de viktigaste, som vi också hänvisar till senare i rapporten. Hälso- och sjukvårdslagen I Hälso- och sjukvårdslagen (Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)), HSL, regleras bl a åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador ( 1). Hälso- och sjukvårdslagen är en s.k. ramlag och innehåller de grundläggande reglerna för all hälso- och sjukvård. Den reglerar det som landstinget, kommunen eller motsvarande vårdgivare är skyldig att erbjuda patienterna. I 2 anges att hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta definieras i lagstiftningen bl a med att den skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Där framgår också att vården och behandlingen, så långt det är möjligt, skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Vidare framgår att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd (Lag (1998:1659)). Eftersom HSL är en ramlag anger den endast huvudmannens skyldigheter, inte medborgarens rättigheter. Det är inte möjligt att i egentlig mening begära en insats enligt HSL, och vårdgivarens beslut kan heller inte prövas i domstol. HSL kan sägas vara en allmänt hållen lag såtillvida att den endast i enstaka fall anger särskilda gruppers behov. Barn som far illa är ett exempel på en sådan grupp. Emellertid finns inga regleringar som särskilt inriktas mot psykiskt sjuka och/eller missbrukare. Socialtjänstlagen Socialtjänstlagen (Socialtjänstlag (2001:453)) är den lag som skall garantera medborgare en skälig levnadsnivå. Enligt Socialtjänstlagen kan insatser till enskilda beviljas om behovet inte kan tillgodoses på annat sätt (4 kap 1). 10 Socialstyrelsen. Utredning av händelserna i Åkeshov och Gamla stan och dess möjliga samband med brister och bemötande inom den psykiatriska vården och socialtjänstens verksamhet. Stockholm, Socialstyrelsen, 2003. Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 16

Insatser enligt Socialtjänstlagen är frivilliga och bygger på den enskildes deltagande och aktiva ansökan om stöd. De insatser som ges till psykiskt sjuka missbrukare ges i allmänhet enligt denna lagstiftning då den är flexibel beträffande vilka insatser som kan bli aktuella. I Socialtjänstlagen finns ett kapitel om insatser till olika grupper. Där regleras insatser till människor med funktionshinder (kap 5 7 och 8) samt till missbrukare (5 kap 9). I detta kapitel anges bl a att socialnämnden skall göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för människor med funktionshinder och att man skall planera sina insatser med de funktionshindrade i åtanke. Här anges också att denna planering skall ske i samverkan med andra samhällsorgan och organisationer. När det gäller missbrukare anges att socialnämnden aktivt skall sörja för att den enskilde får den vård och hjälp han eller hon behöver, samt att nämnden skall bevaka att insatserna kommer till stånd. Vidare anges i Socialtjänstlagen att socialnämnden har i uppgift att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen och att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden (3 kap. 1). LSS LSS, Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) är en rättighetslag som riktar sig till vissa angivna grupper, med insatser som är tänkta att komplettera insatser enligt ramlagar som till exempel Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen. De tre grupper som omfattas av lagstiftningen, och på så sätt har rätt till insatser, har delats upp i personkretsar. Den första personkretsen omfattar personer med psykisk utvecklingsstörning och personer med störningar inom autismspektrat, medan den andra personkretsen utgörs av personer med förvärvad hjärnskada i vuxen ålder. Dessa två grupperingar kan genom läkarintyg bevisa sin tillhörighet i den grupp som LSS omfattar. Den tredje personkretsen är inte diagnosstyrd, utan utgörs av personer som vid en bedömning befinns ha andra långvariga fysiska eller psykiska funktionshinder som inte beror på normalt åldrande, om funktionshindren är stora och förorsakar betydande svårighet i den dagliga livsföringen. Ett pågående missbruk påverkar i sig inte bedömningen enligt lagtexten. 11 Missbrukare kan naturligtvis återfinnas i alla tre personkretsarna men när det gäller psykiskt sjuka missbrukare handlar det i normalfallet om att göra en bedömning av den enskildes funktionshinder som beror på den psykiska funktionsnedsättningen. Bedömningen görs utifrån tre aspekter; huruvida funktionshindret är långvarigt, stort och omfattande. Missbruk i sig är alltså inte att betrakta som en faktor som skall påverka bedömningen. Problemet ligger i att det är svårt att särskilja vilka svårigheter i livsföringen som beror på funktionshindret och vilka som beror på missbruket. Därmed har det uppstått svårigheter i tillämpningen. Tillämpningen av LSS har också utvecklats på olika sätt i olika kommuner när det gäller psykiskt funktionshindrade. I Socialstyrelsens Handikappomsorg - Lägesrapport 2003 12 konstateras att var sjätte kommun inte har några insatser enligt LSS till psykiskt funktionshindrade. Socialstyrelsen pekar på brister i kunskap när det gäller insatser för psykiskt funktionshindrade personer, speciellt vad gäller dem som samtidigt har ett missbruk. I samma rapport framgår att Socialstyrelsen inte uppfattar lagen som ändamålsenlig för gruppen psykiskt funktionshindrade med eller utan missbruk. Anledningen till detta är bland annat att insatsen stöd i hemmet saknas, ett vanligt behov hos psykiskt funktionshindrade som ofta kan ha ett eget boende under förutsättning att de får ett omfattande stöd. Detta stöd kan endast ges genom insatser via Socialtjänstlagen, men då ställs betydligt lägre krav på omfattning och kvalitet än vad som är fallet i med insatser beviljade enligt LSS. 11 Den exakta lydelsen är med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. 12 Handikappomsorg - Lägesrapport 2003 Socialstyrelsen 2004 Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 17

Betalningsansvarslagen 2003 trädde vissa ändringar i den så kallade Betalningsansvarslagen (Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård) ikraft. Syftet med att delvis ändra i lagen var att tillskapa incitament för samverkan och gemensam vårdplanering 13. Förändringarna består av att kraven på betalningsansvar förändras, liksom att kravet på vårdplaneringar skärpts. Bl a innebär förändringen att kommunernas betalningsansvar för viss hälsooch sjukvård inträder först när patienten är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad 14. Vidare har en viss ny terminologi införts, lagen talar om utskrivningsklar istället för medicinskt färdigbehandlad. I propositionen Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård och omsorgsområdet (2002/03:20) anges samordningsproblematiken mellan kommun och landsting i kölvattnet av de stora reformerna under -80 och -90-talen 15 som en orsak till omarbetningen av lagen, och psykiskt sjuka missbrukare anges som en av de grupper som har allra svårast att få en samordnad vård och omsorg på grund av gruppens stora behov av insatser från olika huvudmän. Enligt Betalningsansvarslagen skall landstinget skriva ett inskrivningsmeddelande för en inskriven patient när vederbörande skrivs in eller så fort det finns behov av att informera andra vård- eller omsorgsgivare. Detta inskrivningsmeddelande kan skrivas utan samtycke från den enskilde. När patienten är färdig för utskrivning skickas ett meddelande om vårdplanering från behandlande läkare till de enheter som kan komma att behövas öppenvård, primärvård, socialtjänst och så vidare. Senast dagen efter att meddelandet nått parterna inleds vårdplaneringen. Vårdplaneringen görs i samråd med den enskilde, och i propositionen 16 anges också vikten av att anhöriga och närstående bjuds in att delta. Vårdplaneringen skall utmynna i en vårdplan som ger en samlad bild av den enskildes behov av insatser från olika vård- och omsorgsgivare. Vårdplanen justeras av företrädare för de ansvariga enheterna, och senast dagen innan den enskilde skrivs ut skickas ett utskrivningsmeddelande till företrädare för de berörda enheterna. Kommunens betalningsansvar inträder 30 dagar (psykiatri) efter det att den mottagit meddelande om vårdplanering. LVM Enligt 2 LVM (Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall) ska vård inom socialtjänsten ges en missbrukare i samförstånd med honom själv enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen. Under vissa förutsättningar som är angivna i LVM ska dock missbrukaren beredas vård oberoende av hans eller hennes eget samtycke. För att vård med stöd av LVM ska komma till stånd måste såväl generalindikationen som någon av specialindikationerna i 4 LVM vara tilllämpliga. Generalindikationen innebär att missbrukaren till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och att vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på annat sätt. Specialindikationerna innebär att missbrukaren till följd av missbruket: 1. utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara (hälsoindikation), 2. löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv (social indikation), eller 3. kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan (våldsindikation). Tvångsvårdens syfte är att motivera missbrukaren att frivilligt medverka i fortsatt behandling och att ge stöd för att komma ifrån missbruket. Det innebär dels ett kortsiktigt mål, att motivera till fortsatt frivillig vård, dels ett långsiktigt mål, att komma ifrån missbruket. I lagens förarbeten 17 anges att ett annat viktigt mål är att bryta en destruktiv utveckling och att vår- 13 Svenska kommunförbundet/landstingsförbundet; PM 2003-06-30 SK dnr: 2003/1466 Lf dnr: 795/03 14 Se t ex Socialutskottets betänkande 2002/2003 SoU12 "Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård och omsorgsområdet 15 Ädelreformen, Handikappreformen och Psykiatrireformen 16 Prop. 2002/03:20 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård och omsorgsområdet. 17 Prop. 1987/88:147 Tvångsvård av vuxna missbrukare m.m. Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 18

den ska ses som inledning till en behandling som kan leda till frihet från missbruk och en förbättrad livsstil i övrigt. Vårdplaneringen ska därför också inbegripa insatser i anslutning till tvångsvården med flexibla behandlingsmål som anpassas till den enskildes motivation och förmåga att tillgodogöra sig vården. LPT Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) trädde i kraft år 1992. Ändamålet med tvångsvården ska vara att se till att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som ges efter en intagning på en sjukvårdsinrättning, blir i stånd att frivilligt medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser (2 ). Enligt regler som tillfördes lagen år 2000 får tvångsåtgärder vid vård enligt lagen endast användas om de står i rimlig proportion till syftet med vården. Tvång ska utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten (2a ). för att tvångsvård enligt LPT och LRV kan bli aktuell måste följande tre förutsättningar vara uppfyllda: 1. Personen måste lida av en allvarlig psykisk störning. Med allvarlig psykisk störning menas i första hand tillstånd av psykotisk svårighetsgrad men dit kan också räknas svårare personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär och vissa impulskontrollstörningar, t ex pyromani. Enbart missbruk betraktas inte som en allvarlig psykisk störning - komplikationer som delirium tremens och amfetaminpsykos kan däremot vara exempel på detta. 2. Personen måste ha ett oundgängligt behov av heldygnsvård för att LPT ska kunna tilllämpas. 3. Patienten ska motsätta sig erbjuden vård och behandling, eller så ska det till följd av patientens psykiska tillstånd finnas grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans samtycke. Detta innebär att person som frivilligt medicinerar enligt läkares ordination inte kan bli aktuell för vård enligt LPT. Av det ovanstående framkommer att det inte föreligger något farlighetskriterium eller våldsindikation som grund för tvångsvård, vilket många tror. Detta kan endast användas vid konvertering från frivillig vård (enligt HSL) till tvångsvård. 4.5 Samverkan Då insatserna kring granskningens målgrupp idag delas mellan kommunerna och landstingsvården krävs samverkan. Samverkan står här för något mer än att erhålla en väl fungerande vårdkedja där en insats avlöser en annan. Samverkan för denna målgrupp innebär visserligen att vårdkedjorna måste fungera, men också att insatser genomförs parallellt. Att olika myndigheter ska och behöver samverka, råder inte någon tvekan om, det regleras bland annat i Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvården. Däremot råder det ofta i praktiken oklarheter om när samverkan krävs, samt hur den ska utformas. Samverkan är alltså nödvändig för att nå en god kvalitet för brukaren på ett kostnadseffektivt sätt. Detta gäller i synnerhet för den aktuella målgruppen, där personer med psykiska funktionshinder och samtidigt missbruk berörs av insatser från många olika organisatoriska delar inom såväl landsting som kommun. Även ur de olika aktörernas perspektiv är samverkan med andra myndigheter nödvändig för att de ska kunna utföra sina uppdrag. Det blir mer kostnadseffektivt, både genom en specialisering hos de ingående aktörerna och genom att resultat för individen uppnås snabbare. Vi är även av den uppfattningen av den rundgång som vanligen finns av individer mellan de olika aktörerna i systemet, minskar påtagligt vid en god samverkan mellan aktörerna. Det är inte ovanligt att en individ med psykiatrisk störning och missbruk under ett år kommer i kontakt med såväl kommunens individ- och familjeomsorg (eller motsvarande), enheterna för försörjningsstöd och handikappomsorg, som med landstingets öppen- och slutenvård, beroendevård och även med den somatiska vården. De respektive enheterna är i allmänhet or- Granskning av vård och omsorg om psykiskt störda missbrukare 19