Skriven av Mia Hansdotter och Britt-Marie Wärn Utfärdad 1998

Skriven av Mia Hansdotter och Britt-Marie Wärn Utfärdad 1998 Status Denna version, nr 5, Reviderad upplaga 2006-09-08 utfärdad av referensgruppen för Enteral nutrition Granskad av; Jan-Olov Strandell Fouad Marouf Birgitta Lönnberg Sjukhusdirektör, Bollnäs sjukhus Gastroenterolog Hygiensjuksköt Riktlinjer för Enteral Nutrition i Gävleborgs län Gävle Kommun Hofors Kommun Ockelbo kommun

INNEHÅLL Inledning sid 1 Vad är enteral nutrition? sid 1 När används enteral nutrition? sid 1 Infartsvägar sid 1 Val av matningssond sid 2 Nedläggning av sond sid 2 Fixering av sond sid 2 Val av sondnäring sid 3 Hur mycket sondnäring? sid 3 Hur ska sondnäringen ges? sid 4-5 Hantering av sondnäring sid 5-6 Tillbehör vid sondmatning sid 6-8 Vem får sondmata? sid 8 Praktiska råd vid sondmatning sid 9 Läkemedel via sond sid 9 Näsvård sid 9 Munvård sid 9 Komplikationer sid 9 Uppföljning sid 10 Skötsel av gastrostomi och jejunostomi sid 10 Skötsel av outnyttjad sond sid 10 Enteral nutrition i ordinärt och särskilt boende sid 10 Källor sid 11 Bilaga 1 Upptrappningsschema sid 12 Bilaga 2 Upptrappningsschema sid 13 Bilaga 3 Rengöringsinstruktioner sid 14 Bilaga 4 Checklista för utskrivning sid 15 Innehåll/ Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5

ENTERAL NUTRITION Inledning Informationen gäller vuxna patienter med enteral nutrition Syftet är att ge enkla, grundläggande riktlinjer för enteral nutrition som ska gälla inom landsting och kommun i Gävleborgs län Kompletterande lokala anvisningar kan förekomma Innehållet bygger på det informationshäfte som utarbetades 1998 av dietist Mia Hansdotter och sjuksköterska Britt-Marie Wärn, medicinkliniken, Bollnäs sjukhus Revidering har tidigare skett 1999 och 2000 Denna reviderade upplaga är utarbetad av Posten Sjukvårdslogistik AB (PSLAB), Landstinget Gävleborgs och Gävle kommuns referensgrupp för enteral nutrition Vad är enteral nutrition? Enteral nutrition innebär att näring ges via sond till magsäck eller tarm När näring tillförs i tarmen skapas förutsättningar för en normal tarmfunktion med bl a intakt slemhinna och god absorptionsförmåga Sannolikt räcker en mindre mängd enteral nutrition, t ex 300 ml/dygn, för att vidmakthålla tarmens barriärfunktion och aktivitet Detta motiverar till att om möjligt ge näring i tarmen även om enbart en liten mängd näring tolereras När används enteral nutrition? Indikationer: Enteral nutrition kan användas till patienter som har en fungerande magtarmkanal men som inte kan eller förmår äta tillräckligt Sjukdomstillstånd när enteral nutrition kan vara aktuellt är t ex: sjukdomar som drabbar svalg och matstrupe sjukdomar med ökade energi- och näringsbehov och/eller aptitlöshet som t ex cancer, KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom), ALS (amyotrofisk lateral scleros), Parkinsons sjukdom Kontraindikationer, t ex: allvarligt störd passage via mag-tarmkanal t ex mekaniskt hinder i tarmen, ileus fasta inför kirurgi ev allvarlig diarré svårbehandlade kräkningar akut pancreatit chock Infartsvägar Nasogastrisk sond sonden förs genom näsan ner i magsäcken Nasoduodenal sond sonden förs genom näsan till magsäcken och vidare till tolvfingertarmen Nasojejunal sond sonden förs genom näsan till magsäcken, förbi tolvfingertarmen och längre ner i tunntarmen Gastrostomi sonden går genom bukväggen och in i magsäcken, t ex vid PEG (percutan endoskopisk gastrostomi) eller Witzelfistel Jejunostomi sonden går genom bukväggen in i tunntarmen Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5 1

Val av matningssond Exempel på nasogastriska matningssonder för vuxna, som är upphandlade och finns i lager på Posten Sjukvårdslogistik AB (PSLAB): Benämning Material Storlek Längd Ledare PSLABs artikelnr MBE Compat Soft Polyuretan Ch 8 120 cm Ja 13758 1 st Unomedic Polyuretan Ch 8 100 cm Nej 9775 10 st MBE= minsta beställningsbara enhet Upphandlade sonder är likvärdiga med den sond som tidigare hette Clinifeeding Andra matningssonder kan också beställas via Länsdepån Materialet i sonden avgör hur lång tid patienten kan ha den kvar Sonder i polyuretan bedöms kunna ligga kvar 30 dagar enligt leverantören och 3 månader enligt Handbok för hälso- och sjukvård och sonder av PVC 2-3 veckor Sonder av silikon kan ligga kvar ca 1 år Om patienten antas bli beroende av enteral nutrition under en längre tid bör en gastrostomi övervägas Vid gastrostomi sätts sonden på endoskopin eller på operation Val av sond görs där Nedläggning av sond Nasogastrisk sond och duodenalsond ordineras av läkare och läggs ned av läkare eller sjuksköterska, enligt Infomedica Uppgiften kan delegeras Ansvarig läkare eller sjuksköterska avgör om patienten ska ligga ned eller sitta upp när sonden förs ned För praktiska instruktioner se Handbok för hälso- och sjukvård, Infomedica Enligt leverantör skall MIC-Key, MIC-Bolus och MIC-Peg bytas på specialistklinik första gången, sedan kan MIC-Key och MIC-Bolus bytas av den person som fått instruktion, vanligen ansvarig sjuksköterska Det kan även vara anhörig, assistent eller annan vårdare MIC-Peg skall alltid bytas på specialistklinik, dvs endoskopin Fixering av sond Det är viktigt att fixera sonden så att den sitter stadigt Den skall inte trycka eller dra i näsan Synfältet skall inte störas av sonden Löst sittande sonder är irriterande och kan ofrivilligt dras ut Sonden kan fästas med fixeringstape på näsan eller utmed kinden, ovanför och bakom örat Ett alternativ för medvetandesänkta patienter är att tejpa sonden mot överläppen, men med ett litet mellanrum mellan sond och läpp Använd t ex silkeshäfta, kirurgisk fixationstejp eller skumplasthäfta Om det är svårt att fästa tejpen, trots väl rengjord hud, kan Cavilon barriärfilm användas Fixeringen byts vid behov, men minst en gång per dygn Benämning PSLABs artnr MBE Silkeshäfta, Durapore, 2,5 cm 514 12 rullar Kirurgisk fixationstejp med se PSLABs e-katalog eller utan skyddspapper Skumplasthäfta, 2,5 cm 7851 12 rullar Cavilon barriärfilm, 11405 25 st applikatorpinne 1 ml MBE= minsta beställningsbara enhet Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5 2

Val av sondnäring Val av sondnäring ska göras individuellt Patientens tillstånd, diagnos, energi- och näringsbehov avgör Energireducerad sondnäring Standard sondnäring Energirik sondnäring Fiberrik sondnäring ger ca 0,5 kcal/ml används vid start av sondmatning om patienten varit fastande flera dagar eller vid låga energibehov ger ca 1 kcal/ml används vid normala behov ger ca 1,5 kcal/ml används vid höga energibehov eller vätskerestriktioner ger ca 1 kcal/ml används t ex för att bibehålla normal tarmfunktion Speciella sondnäringar finns för patienter med särskilda behov Dietisten kan ge information om speciella sondnäringar Sondnäring beställs från centralköket Normalt finns standardsondnäring i lager Övriga sorter kan beställas och kommer efter 1-3 dagar För landstingets slutenvård är sondnäring upphandlad från Nutricia och Novartis I kommunerna är Novartis upphandlat Sondnäring standard, energirik och fiberrik är upphandlad från båda företagen Dessutom är energireducerad sondnäring, sojasondnäring och andra specialsondnäringar upphandlade från vissa av företagen För dessa sondnäringar är sond med Ch 8 tillräckligt grov Vid ordinärt boende får patienten landstingsbidrag för sondnäringen, vid särskilt boende ansvarar kommunen Landstingsbidrag för sondnäring skrivs vanligen ut av dietist Hur mycket sondnäring? Det är viktigt att kontrollera patientens vikt och längd för att kunna bedöma energioch vätskebehov Energibehov En grov uppskattning av energibehovet får man genom att räkna 30 kcal/kg kroppsvikt och dygn Energibehovet för en patient som väger 50 kg är alltså ungefär 50x30=1500kcal/dygn En mer noggrann uppskattning kan göras av dietisten och då behövs uppgifter om både längd och vikt Vätskebehov Basala vätskebehovet för vuxna är 30 ml per kg kroppsvikt och dygn Vid feber krävs 250 ml extra per dygn för varje grads temperaturstegring Beräkna och kompensera alltid för förluster från mag-tarmkanalen Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5 3

Hur ska sondnäringen ges? Matningsmetoder: Patientens tillstånd avgör vilken matningsmetod som är lämplig Om patienten är liggande ska sängens huvudända vara höjd minst 30º under matningen Patienten bör vara sittande eller halvsittande vid intermittent matning och måltidsmatning och ½-1 timme efter matningen Välj måltidsmatning så snart det är möjligt! Med gravitationsmatning eller droppmatning menas att sondnäringen droppar med hjälp av tyngdkraften En pump eller rullklämma används då man vill reglera hastigheten Nutritionspump används för att få bättre kontroll på matningshastigheten Kontinuerlig tillförsel: Sondnäring ges under 16-20 timmar per dygn Vid avslutad sondmatning, dvs minst en gång per dygn, spolas sonden med 20-50 ml kroppstempererat vatten Aggregat byts i samband med pack-/påsbyte, dvs minst en gång per dygn Patientens tolerans och energibehov avgör hur mycket som ska ges per timme Kontinuerlig tillförsel är att föredra bl a om patienten är undernärd eller har varit fastande i mer än 3 dagar Metoden är också lämplig för patienter som är svårt sjuka, har fördröjd ventrikeltömning, har sänkt tarmmotilitet, är medvetslös, vårdas på intensivvårdsavdelning med/eller utan andningshjälp via respirator Kontinuerlig tillförsel minskar risken för aspiration, uppstötningar samt biverkningar i form av diarré Om sonden är placerad nedanför pylorus är kontinuerlig tillförsel att föredra Intermittent tillförsel: Matningen sker över 2-3 timmar med uppehåll emellan Efter varje matningstillfälle sköljs sonden med 20-50 ml kroppstempererat vatten Nytt aggregat vid varje matningstillfälle Patientens tolerans och behov avgör matningshastighet och mängd Hastigheten bör inte överstiga 300 ml/timme Intermittent matning används ofta som övergång mellan kontinuerlig matning och måltidsmatning genom att matningstiden gradvis minskas till lämplig tid för måltidsmatning Måltidsmatning: (=Bolustillförsel) Matningen sker under 20-30 minuter vid minst 4 tillfällen per dag Mängden per tillfälle motsvarar en måltid, t ex 300 ml Efter varje måltid spolas sonden med 20-50 ml kroppstempererat vatten Matningsspruta används och om det är en enpatientsspruta, diskas den väl efter varje matning och förvaras torrt och rent Engångssprutan kasseras Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5 4

Att starta enteral nutrition Om patienten är undernärd eller har varit fastande i mer än tre dygn är långsam tillförsel speciellt viktig En alltför stor mängd sondnäring alltför snabbt de första dygnen kan ge diarré, illamående och kräkningar Mängd och matningstakt ökas gradvis de första dagarna Ju längre tids fasta/tarmvila, desto långsammare upptrappning För att underlätta upptrappningen kan man välja en sondnäring med lägre energiinnehåll Under upptrappningsperioden, ofta 3-5 dagar, behöver patienten oftast parenteral nutrition som komplement Individuell dosering är viktig! Om patienten ätit normalt tiden innan sondmatning påbörjas kan sondnäringen oftast ges intermittent eller som måltider redan från start Då kan också vanlig standardsondnäring användas direkt Förslag till långsam upptrappning Börja med 25-50 ml/timme i maximalt 20 timmar Lämplig mängd sondnäring första dygnet är 250-500 ml Därefter ökas mängden med 25-50 ml dagligen tills önskad energimängd uppnåtts Maxhastighet vid matning i tunntarmen är 125-150 ml/timme Matningspump bör användas Om patienten får besvär med diarré, illamående eller kräkningar ska infusionstakten sänkas till närmast föregående hastighet eller ta en paus Kom ihåg att vätskebehovet ska täckas redan första dagen! Om sondnäringen inte täcker behovet av energi och vätska, kompletteras med parenteral nutrition En del av vätskebehovet kan ges som extra vatten i sonden Vattnet ges mellan byte av sondnäringsförpackning eller via medicinporten under pågående matning, alternativt nattetid För matningshastigheter under 100 ml/timme är det säkrast att använda pump Om man inte har tillgång till pump kan följande vara användbart: 1 ml sondnäring 20 droppar 100 ml/timme 35 droppar per minut 1 ml sondnäring 20 droppar 150 ml/timme 50 droppar per minut 100 ml/timme 35 droppar per minut Exempel på upptrappningsscheman för sondnäring finns, se bilaga 1 och 2 Hantering av sondnäring Förpackningstypen avgör hållbarhetstiden för öppnad förpackning Sterila produkter Sterila produkter är färdigberedda (industritillverkade) näringslösningar i ursprunglig flaska, burk, pack eller motsvarande och hanteras på följande sätt: Oöppnad förpackning kan förvaras i rumstemperatur Flaska eller burk har maximal hängtid på 4 timmar Pack/påse som ges kontinuerligt kan hänga i 24 timmar om den inte kopplas ifrån patienten Om den kopplas ifrån får den enbart hänga 4 timmar från öppnandet I ordinärt och särskilt boende kan öppnad förpackning förvaras i kylskåp mellan matningarna och användas inom den tid som anges på fabrikantens anvisningar Inom slutenvården är en sådan hantering mer tveksam Ta nytt aggregat när ni tar ny pack eller ny flaska Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5 5

Icke-sterila produkter Icke-sterila produkter kan vara produkter i pulverform som blandas med vatten De ska konsumeras direkt Kontakta hygiensköterskan vid funderingar! Tillbehör vid sondmatning Vid kontinuerlig och intermittent matning Vid kontinuerlig och intermittent matning behövs aggregat som förbindelse mellan sondnäringen och sonden Val av aggregat: Följande sondmatningsaggregat är upphandlade och finns på PSLAB Benämning PSLABs MBE Kommentar art Nr Compat Universal set 11707 5 st eller Passar till Novartis nutritionspump 30 st/kart och sondnäring med smal och vid flaskhals Flexibag (Novartis) Compat Universal Gravitationsset Flocare Micromax Pack Pumpaggregat Flocare Micromax Universal pumpaggregat Flocare Infinity Universal Pack Pumpaggregat Flocare Universal Droppaggregat Flocare Sondmatningsaggregat Pack Droppaggregat Nutrison Pack (Nutricia) 14764 30 st/fp Aggregatet saknar pumpslinga Passar till sondnäring med; smal och vid flaskhals Flexibag (Novartis) Nutrison Pack (Nutricia) 9713 30 st Passar till Flocare nutritionspump och Nutrison Pack Distala änden kan anpassas med olika kopplingar, bipackad i fp 9714 30 st Passar till Flocare nutritionspump och flaska med smal och vid hals Distala änden kan anpassas med olika kopplingar, bipackad i fp 16840 30 st Kan anslutas till samtliga sondnäringsförpackningar och behållare Passar till pump Infinity Distala änden kan anpassas med olika kopplingar, bipackad i fp 16473 30 st Aggregatet saknar pumpslinga Passar till flaskor med smal och vid hals Distala änden kan anpassas med olika kopplingar, bipackad i fp 16472 30 st Aggregatet saknar pumpslinga Passar till Nutrison Pack Distala änden kan anpassas med olika kopplingar, bipackad i fp Kangaroo skruvkorkset 700 1 st Passar till Kangaroo nutritionspump och container Kangaroo med snäpplock 663 1 st Passar till Kangaroo nutritionspump och glasflaskor med smal hals Kangaroo Safe T- Spike kort 1833 36 st Passar till Kangaroo nutritionspump, Nutricias Nutrison Pack och Novartis flexibag MBE= minsta beställningsbara enhet Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5 6

Vid matning med aggregat kan följande behövas: spruta för att ge läkemedel och vatten, se tabell upphängning för sondnäringsförpackningen, medföljer sondnäring eller aggregat droppställning matningspump portabelt system Kopplingsslangar till gastrostomiport Kopplingsslangen är en förbindelse mellan Mic-Key och aggregatet eller enteralsprutan Benämning Kopplingsslang 123-12 Kopplingsslang 124-12 Kopplingsslang 124-24 Kopplingsslang 122-02 Kopplingsslang 121-12 Kopplingsslang 126-12 PSLABs artnr Enhet MBE Kommentar 11270 st 5 Bolusset Blå rak utan medicinport Längd 30 cm Enteralspruta 13760 passar 11268 st 5 Blå vinklad, utan medicinport Längd 30 cm Enteralspruta 13760 passar 11267 st 5 Blå vinklad, utan medicinport Längd 60 cm Enteralspruta 13760 passar 11269 st 5 Transparant vinklad med medicinport Längd 5 cm Enteralspruta 13760 passar 11271 st 5 Transparant vinklad med medicinport Längd 30cm Enteralspruta 13760 passar 11272 st 5 Transparant vinklad, med omvänd luerlock Längd 30 cm Enteralspruta 13759 passar Oral/Enteralspruta Benämning PSLABs MBE Kommentar artnr Oralspruta 20 ml lila, enpatients, diskbar* 9501 50 st Passar till sond Unomedic och till Compat sondmatningsaggregat Till läkemedel och vatten Matnings-/Enteralspruta 50/60 ml lila, male luerlock-port, enpatients, diskbar* 13759 30 st Passar till Compat soft sond alla storlekar Passar till omvänd luer-lock ex kopplingsslang 126-12 Mic-Key Till matning, vatten och läkemedel Matnings-/Enteralspruta 50/60 ml lila, female luerport enpatients, diskbar* 14039 30 st Passar till samtliga sondmatningsaggregat Till matning, vatten och läkemedel Matnings-/Enteralspruta 50/60 ml lila, konformad tip, enpatients, diskbar* 13760 30 st Passar PEG, sonder och medicinportar med konformad öppning Till matning, vatten och läkemedel MBE= minsta beställningsbara enhet *Diskbar för hand eller i maskin Torkas isärplockad Kan diskas upp till 20 gånger Utförligare instruktion, se bilaga 3 Vid måltidsmatning Vid måltidsmatning matas med matningsspruta direkt i sonden Vid matning med spruta kan följande behövas: spruta för att ge läkemedel och vatten, se ovanstående tabell matningsspruta, se ovanstående tabell kopplingsslang Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5 7

Behållare Benämning Compat Flexibaggle, 500 ml, engångs Kangaroo sondmatningscontainer 600 ml, enpatients PSLABs MBE Kommentar artnr 11763 1st För tillfällig matning Passar till aggregat 11707 2036 1 st För tillfällig matning Passar aggregat med artnr 700 Ur hygienisk aspekt är det inte tillrådligt att använda behållare mer än tillfälligt Vem får sondmata? I sluten vård Enligt SOSFS 1988:25 får matning genom sond normalt utföras av sjuksköterska Sjuksköterskan kan delegera uppgiften till annan befattningshavare Studerande får inte självständigt utföra sondmatning av patienter som även har intravenös infart I vissa fall kan det vara lämpligt att låta anhöriga medverka vid sondmatningen Det finns inget hinder för sådan anhörigmedverkan under förutsättning att det sker med stöd av läkarordination efter noggranna instruktioner och övervakning av ansvarig sjuksköterska I särskilt boende Verksamhetsansvariga, såsom MAS och verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar, avgör vilka rutiner som ska gälla i särskilt boende I ordinärt boende Det finns inga nationella regler för sondmatning i hemmet, förutom det som Socialstyrelsen förordat när det gäller personliga assistenter, SOSFS 1996:9 Det medför att varje kommun kan ta egna beslut om vad som ska gälla lokalt I ordinärt boende, med assistent, SOSFS 1996:9 Normalt räknas sondmatning som egenvård Om personen pga sitt funktionshinder inte kan klara sin matning utan överlåter den till en personlig assistent, är detta fortfarande att betrakta som egenvård När en personlig assistent utför egenvård åt den funktionshindrade krävs inte delegering I de fall då oklarhet råder måste patientens ansvarige läkare bedöma och dokumentera vilka åtgärder som kan anförtros patienten, anhöriga och/eller personlig assistent Om delegering, SOSFS 1997:14 Ytterst ansvarig för att delegeringar sker på ett korrekt sätt inom ett verksamhetsområde är verksamhetschefen eller motsvarande Inom den kommunala hälso- och sjukvården ligger detta ansvar på den medicinskt ansvariga sjuksköterskan Den arbetsuppgift som ska delegeras ska vara klart definierad Ett beslut om delegering är personligt och avser en namngiven person Den som genom ett delgeringsbeslut tilldelats viss arbetsuppgift får inte i sin tur delegera uppgiften vidare till någon annan person Den som meddelar ett delegeringsbeslut ska inte enbart vara formellt utan också reellt kompetent för den arbetsuppgift som beslutet avser Det är viktigt att den som ska fatta delegeringsbeslutet blir klar över hur uppgiftsmottagaren ställer sig till att överta arbetsuppgiften och om sin förmåga att fullgöra den Huvudregeln är att överlåtande av arbetsuppgift inte får ske mot någons vilja Ett delegeringsbeslut ska utfärdas att gälla för viss tid, högst ett år eller för ett bestämt tillfälle Varje delegeringsbeslut ska dokumenteras Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5 8

Praktiska råd vid sondmatning Tvätta händerna noga vid all hantering av näringslösningar och tillförselsystem Patient som får intermittent eller måltidsmatning bör vara sittande eller halvsittande vid matningen och förbli så 30-60 minuter efter avslutad måltid Patienter med kontinuerlig matning rekommenderas höjd huvudända, 30 Om patienten kan, och det är möjligt av hänsyn till sjukdomen, är sonden inget hinder för att patienten dessutom äter och dricker på vanligt sätt För noggranna instruktioner om matning med aggregat, alternativt spruta se Handbok för hälso- och sjukvård, Infomedica Läkemedel via sond Ge ordinerat läkemedel genom sonden enligt ordination före, under eller efter matning Observera att risk för interaktion finns Använd i första hand flytande läkemedel Om läkemedlet enbart finns i tablettform ska den ordinerande läkaren ta ställning till om ett annat läkemedel eller en annan beredningsform kan ordineras Läkemedel i tablettform måste krossas noga och slammas upp i vatten innan de sprutas ned i sonden Kontrollera alltid om läkemedlet lämpar sig att krossas Apoteket kan ge information Spruta alltid minst 20 ml vatten i sonden efter intag av läkemedel I en gastrostomi kan det vara lämpligt att spruta ned minst 50 ml vatten efter läkemedel Kunskaperna om hur olika läkemedel absorberas från olika tarmavsnitt är begränsade Om sonden mynnar i ventrikeln är det inga problem, men om sonden ligger i jejunum kan problem uppstå Näsvård Patienter med sond i näsan kan bli irriterade i näsborren och på huden runtomkring av sonden och/eller fixeringstejpen Inspektera och rengör med en fuktig kompress samt byt häfta en gång per dygn eller vid behov Munvård Patienter som inte äter och dricker varje dag får nedsatt salivproduktion Munnen kan gärna sköljas eller fuktas flera gånger per dag För vissa patienter ökar risken att få svampinfektioner, sköra slemhinnor och karies Patientens tänder och tunga ska borstas med en extra mjuk borste 2-3 gånger varje dag Hjälp vid behov patienten med munhygienen Komplikationer Vanligaste komplikationen är diarré Problemen beror ofta på att sondnäringen tillförs i för snabb takt Sänk matningshastigheten eller avbryt tillförseln tills symtomen avtar eller orsaken åtgärdats Allvarligaste komplikationen är aspiration av maginnehållet vilket kan leda till pneumoni Risken är ökad hos medvetandesänkta patienter och vid svalgpares Andra problem kan vara kräkningar och uppkördhet, som kan vara tecken på t ex ventrikelretention eller förstoppning Avbryt sondmatningen tillfälligt Vid misstanke om retention kontrollera ventrikeltömningen Vid misstanke om förstoppning övervägs byte av sondnäring och att vätskeintaget ses över Rådgör med dietist eller läkare vid problem Information finns också i Handbok för hälso- och sjukvård, Infomedica Vid problem med material kan produktchefen på Posten Sjukvårdslogistik AB ge råd Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5 9

Uppföljning Parametrar som bör följas vid sondmatning vikt 1-2 gånger per vecka tills önskad vikt uppnåtts och är stabil BMI och viktutveckling energi- och näringsintag vätskeintag Blodprover enligt läkarordination För patienter som lever på sondnäring under flera år bör kontroll av vikt, BMI, näringsintag och vätskeintag göras vid minst 3 tillfällen per år samt ev blodprover efter läkarordination Skötsel av gastrostomi och jejunostomi Stomat tvättas med mild tvål och vatten dagligen Torka därefter huden runt stomin torr Titta, i samband med rengöringen, noga efter tecken på infektioner, rodnad, svullnad, ömhet och läckage Kontrollera också att det inte är för stor spänning på gastrostomin Förband är inte nödvändigt, om inte patienten så önskar Hos förvirrade patienter, som kan dra ut porten, rekommenderas ett litet förband som byts 1-2 gånger/vecka Observera vid rengöringen att porten inte har ändrat läge Andra instruktioner förekommer och ges individuellt Gastrostomiportar Gastrostomiport kallas den produkt som placeras i stomat och håller det öppet De gastrostomiportar som är upphandlade är MIC Bolus (gastrostomisond som används i Witzelfistel), Mic-Peg (gastrostomisond som används i en PEG) och MIC- Key (knapp) Sköts enligt tillverkarens anvisningar (finns på flera språk) Om gastrostomiporten åker ut ska genast någon form av sond eller gastrostomikateter sättas dit för att hålla stomat öppet tills en ny port kan införas Se till att det alltid finns en sond eller kateter till hands Skötsel av outnyttjad sond Tunna nutritionssonder som inte används ska spolas med minst 10 ml vatten en gång per dygn MIC Key spolas med minst 20 ml vatten dagligen och MIC Peg och MIC Bolus med 20-50 ml vatten dagligen Enteral nutrition i ordinärt och särskilt boende För patienter som får sin infartsväg och påbörjar sondmatning inom sluten vård bör noggrann vårdplanering göras innan hemgång För patienter som får sin infartsväg polikliniskt, bör patientansvarig läkare ansvara för att vårdplanering genomförs Se checklista för utskrivning av patient med sondnäring, bilaga 4 Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5 10

Källor Kortfattad information och praktiska råd om enteral nutrition, 1998, M Hansdotter, B-M Wärn, Hälsinglands sjukhus, Bollnäs Handbok för hälso- och sjukvård, Infomedica, uppdaterad 2003-04-28 Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg, SLV, 2003 Vårdfacket nr 8, 2001, s 26 Birgitta Lönnberg, hygiensjuksköterska, personlig kontakt Socialstyrelsens författningssamling, wwwsosse/sosfs, 2004-03-18 Mossberg T, Klinisk nutrition och vätskebehandling, 10:e upplagan, Fresenius Kabi, 2001 Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5 11

Upptrappningsschema för enteral och parenteral nutrition för: För noggranna instruktioner om matning med aggregat/spruta se Handbok för hälso- och sjukvård, Infomedica Patienten väger kg och bedöms ha ett energibehov på kcal/dygn och ett vätskebehov på ml/dygn Ge sondnäring: Följ schemat Datum Matningshastighet Mattid ml/tim kl till kl ml/tim kl till kl ml/tim kl till kl ml/tim kl till kl ml/tim kl till kl Total matningstid Total volym sondmat Energi totalt från sondmaten timmar ml kcal timmar ml kcal timmar ml kcal timmar ml kcal timmar ml kcal Patientens totala intag bör bedömas dagligen Total volym enteral + parenteral nutrition Parenteral nutrition Energi totalt från enteral + parenteral nutrition Om patienten får diarré, mår illa eller får andra problem med sondmaten kan det bero på att sondmaten kommer för fort Sänk då hastigheten till den hastighet som gått bra eller gör någon timmes uppehåll med matningen Gå vidare i schemat när patienten mår bra igen Om patienten är liggande ska sängens huvudända vara höjd minst 30º under matningen Om patienten är sittande, eller halvsittande vid matningen ska patienten så förbli ½-1 timme efter matningen En pack-förpackning får hänga högst 24 timmar Om sondmaten kopplas ifrån är hållbarheten enbart 4 timmar från öppnandet Ta nytt aggregat när ni tar ny pack eller ny flaska Vid avslutad matning spolas sonden/porten med 20-50 ml kroppstempererat vatten Spola med kraft så att sonden sköljs igenom ordentligt Viktutveckling och BMI får avgöra om mängden sondmat behöver justeras När patienten täcker sitt energibehov kan man ev byta till mer energirik sondmat och/eller ev börja med måltidsmatning Datum: Dietist: Telefon: Upptrappningsschema enteral o parenteral, bilaga 1 Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5

Upptrappningsschema för sondmatning för För noggranna instruktioner om matning med aggregat/spruta se Handbok för hälso- och sjukvård, Infomedica Patienten väger kg och bedöms ha ett energibehov på ca kcal/dygn och ett vätskebehov på ca ml/dygn Ge sondnäring: Följ schemat Datum Matningshastighet Mattid Total matningstid Total volym sondmat Energi totalt från sondmaten Kompletterande vätskemängd ml/tim kl till kl timmar ml kcal ml ml/tim kl till kl timmar ml kcal ml ml/tim kl till kl timmar ml kcal ml ml/tim kl till kl timmar ml kcal ml ml/tim kl till kl timmar ml kcal ml Om patienten får diarré, mår illa eller får andra problem med sondmaten kan det bero på att sondmaten kommer för fort Sänk då hastigheten till den hastighet som gått bra eller gör någon timmes uppehåll med matningen Gå vidare i schemat när patienten mår bra igen Om patienten är liggande ska sängens huvudända vara höjd minst 30º under matningen Om patienten är sittande, eller halvsittande vid matningen ska patienten så förbli ½-1 timme efter matningen En pack-förpackning får hänga högst 24 timmar Om sondmaten kopplas ifrån är hållbarheten enbart 4 timmar från öppnandet Ta nytt aggregat när ni tar ny pack eller ny flaska Vid avslutad sondmatning spolas sonden/porten med 20-50 ml kroppstempererat vatten Spola med kraft så att sonden sköljs igenom ordentligt Patienten ska vägas regelbundet Viktutveckling och BMI får avgöra om mängden sondmat behöver justeras När patienten täcker sitt energibehov kan man ev byta till mer energirik sondmat och/eller ev börja med måltidsmatning Datum: Dietist: Telefon: Upptrappningsschema, bilaga 2 Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5

Rengöringsinstruktioner oral- och enteralsprutor från Baxa LTD 1 Rengör sprutan OMEDELBART efter varje användningstillfälle med rent, varmt diskvatten Det är MYCKET VIKTIGT att kolven dras ut och in i cylindern flera gånger tills alla spår av medicinen har försvunnit från spetsens insida 2 Ta isär kolven och cylindern och tvätta båda delarna noga med varmt diskvatten Upprepa processen med flaskans universalpropp 3 Skölj med KALLT kranvatten och skaka bort överflödigt vatten Torka torrt med rent hushållspapper eller liknande 4 Förvara sprutans delar i en ren, torr förpackning Sätt ihop dem när sprutan ska användas Sprutan kan även (då delarna är isärtagna): Rengöras i en diskmaskin (endast 50 ml storlek stående med spetsen uppåt) Sänkas ner i kokande vatten (3 minuter) Sänkas ner i kall steriliseringslösning - OBS! Sprutan får INTE lämnas permanent nersänkt mellan användningstillfällena) Ångsteriliseras i en mikrovågsugn (se mikrovågsugnens bruksanvisning) OBS Flaskan universalpropp får inte ångsteriliseras Det är mycket viktigt att sprutan rengörs noga innan någon av de processer som beskrivs genomförs VARNING Sprutan får INTE frysas, eller steriliseras i en autoklav Sprutan får INTE användas om inte doseringsmärkena syns tydligt Tamro MedLab Ab Box 49 401 20 Göteborg tel 031-706 30 00 fax 031-706 30 30 e-post medlab@tamrocom wwwtamromedlabse Bilaga 3 Rengöringsinstruktioner, Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ver 5

Checklista för utskrivning av patient med enteral nutrition Datum: Namn, personnummer: 1 Aktuell vikt längd BMI vikthistoria: 2 Uppskattat energibehov: uppskattat vätskebehov: 3 Orsak till enteral nutrition: 4 Övrigt näringsintag, ev kostrestriktioner: 5 Sort, typ och mängd av sondnäring som ordinerats: 6 Hur sondnäringen ges, matningsschema: 7 Är landstingsbidrag aktuellt och i så fall utskrivet? 8 Vem hämtar sondnäringen på apotek om pat har ordinärt boende?: 9 Benämning, storlek och längd på sond/gastrostomiport, ev artnr: 10 Finns skötselanvisning för sond/gastrostomiport? 11 När behöver sonden/gastrostomiporten bytas? Vem ansvarar? 12 Vem ansvarar för att pat får aktuella tillbehör? Vilka tillbehör som behövs beror på infartsväg och matningsmetod, se nedan 13 Vem ansvarar för uppföljning av nutritionsbehandlingen?: 14 Namn och telefonnummer till patientansvarig läkare och sjuksköterska samt inkopplad dietist: 15 Tid för planerat återbesök på sjukhus/hc: Beroende på matningsmetod kan följande tillbehör behövas: Matningsmetod Tillbehör Måltidsmatning med spruta matningsspruta (enteralspruta) Kontinuerlig matning och aggregat intermittent matning ev droppställning nutritionspump ev portabelt system Beroende på infartsväg kan följande tillbehör behövas: Infartsväg Tillbehör Gastrostomi spruta för läkemedel, spolning av sonden och ev vatten (oralspruta) kopplingsslang gastrostomiport i reserv (alternativt sond eller kateter) Nasogastrisk sond spruta för läkemedel, spolning av sonden och ev vatten nasogastrisk sond i reserv fixeringstejp el dyl Checklista för utskrivning Bilaga 4 Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län, 2006/ ver 5