SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE AV RÅDGIVNING OM SEXUELL HÄLSA MED HJÄRTSJUKA PATIENTER

SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE AV RÅDGIVNING OM SEXUELL HÄLSA MED HJÄRTSJUKA PATIENTER ROBIN JAKOBSSON STEFAN KARLSSON Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2016

SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE AV RÅDGIVNING OM SEXUELL HÄLSA MED HJÄRTSJUKA PATIENTER ROBIN JAKOBSSON STEFAN KARLSSON Jakobsson, R & Karlsson, S. Sjuksköterskors upplevelse av rådgivning om sexuell hälsa med hjärtsjuka patienter. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2016. Syfte: Syftet är att belysa sjuksköterskors upplevelser av rådgivning till hjärtsjuka patienter kring deras sexuella hälsa Bakgrund: Hjärt- och kärlsjukdomar är den största folksjukdomen i Sverige och är idag den vanligaste dödsorsaken. En följd för patienterna med dessa sjukdomar är en försämrad sexuell hälsa vilket varken eller vårdpersonalen vågar beröra i mötet dem emellan. Metod: Med hjälp av SBU:s arbetsprocess genomföra en litteraturstudie bestående av tio primärstudier. Litteratursökningen gjordes i Cinahl och PubMed Resultat: Resultatet syntetiserades och via tio utvalda artiklarna sammanfattades sjuksköterskornas upplevelser av rådgivning om sexuell hälsa med hjärtsjuka patienter i fyra teman: Kunskapsbrist, Obekvämhet, Avsaknad av riktlinjer samt en rad barriärer som stod till hinder för rådgivningen. Slutsats: Sjuksköterskor känner sig överlag obekväma i rådgivandet med hjärtsjuka patienter om deras sexuella hälsa. Obekvämheten grundar sig i en kunskapsbrist som har uppstått i en avsaknad av rutin och riktlinjer. Nyckelord: Hjärtsjukdom, Litteraturstudie, Rådgivning, Sexuell hälsa, Sjuksköterska, Upplevelse

NURSES EXPERIENCE OF SEXUAL COUNSELING WITH CARDIAC PATIENTS ROBIN JAKOBSSON STEFAN KARLSSON Jakobsson, R & Karlsson, S. Nurses experience of sexual counseling with cardiac patients. Degree project in nursing credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2016. Aim: To highlight nurses experience of sexual counseling of cardiac patients. Background: Cardiovascular diseases are the most common public health disease in Sweden and are the most common cause of death today. A cause of cardiovascular diseases is a decrease of the patient s sexual health which neither the patient nor the health care professionals dares to bring up. Method: Using SBU:s working procedure, a literature review was compiled. The review consisted of ten studies obtained from the Cinahl and PubMed database. Result: The result of the ten studies synthesized the nurses experience of sexual counseling with cardiac patients into four different themes: Lack of knowledge, Uncomfortableness, Absence of guidelines and an array of barriers that were an obstacle to the sexual counseling. Conclusion: Overall, the nurses experienced uncomfortableness with the sexual counseling with cardiac patients. This feeling was a consequence of a lack of knowledge that it itself stems from an absence of routines and guidelines. Keywords: Experience, Heart disease, Literature Review, Nurse, Sexual counseling.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Hjärtsjukdom... 1 Sjuksköterskans roll... 1 Sexuell hälsa vid hjärtsjukdom... 2 Problemformulering... 3 Syfte... 3 METOD... 4 Formulering av syfte... 4 Litteratursökning... 4 Kvalitetsgranskning... 7 anlys och sammanvägning av resultat... 7 RESULTAT... 8 Kunskapsbrist hos sjuksköterskan... 8 Avsaknad av rutiner och riktlinjer kring sexuell hälsa... 9 Sjuksköterskornas obekvämhet... 9 Barriärer som utgör hinder vid rådgivning kring sexuell hälsa... 10 DISKUSSION... 10 Metoddiskussion... 10 Resultatdiskussion... 14 KONKLUSION... 16 FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE... 17 REFRENSER... 18 BILAGA 1 Litteratursökningstabeller... 21 BILAGA 2 Kvalitetsbedömningsmallar... 23 Kvalitetsgranskning av kvalitativ forskningsmetodik... 23 Kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod... 24 BILAGA 3 Artikelmatris... 25

INLEDNING Att prata om sexualitet är något som engagerar folk av varierande anledningar. Utöver på specialiserade avdelningar är sexuell hälsa ett osynligt problem inom vården. Denna osynlighet är något som drabbar hjärtsjuka patienter, då deras problem inte tas på allvar. Mycket av den forskning som finns inom området sexuell hälsa vid hjärtsjukdom är gjord ur patientens synvinkel. Fokus på denna litteraturstudie har därför inriktats på sjuksköterskors perspektiv, då det är ett outforskat område. BAKGRUND World Health Organizations (WHO) (2015) definition av sexuell hälsa innebär att alla har rätt till ett fysiskt, psykiskt, socialt och sexuellt välmående. WHO arbetar för att de mänskliga rättigheterna ska utvecklas och innefatta sexuella rättigheter som definierar allas rätt till högsta möjliga standard av vård vid reproduktiva och sexuella besvär (a a). Detta är något Sverige arbetar med under Sexual and reproductive health and rights (Regeringskansliet, 2015) för att som land eftersträva utbildning, information och stöd för sexuell hälsa. Hjärtsjukdom Inom begreppet hjärtsjukdomar inkluderas sjukdomar som berör hjärtat och dess kranskärl (Socialstyrelsen, 2015c): Kranskärlssjukdomar Klaffsjukdom Arytmi Hjärtsvikt Genetiska och medfödda hjärtfel Under kranskärlssjukdom innefattas blodproppar som stoppar blodflödet till hjärtats kranskärl. Klaffsjukdom är påverkan på hjärtats klaffar. Nästa sjukdomsgrupp är arytmier eller hjärtrytmrubbningar vilket är olika tillstånd där hjärtats rytm inte fungerar normalt (a a). Hjärtsvikt är ett samlingsnamn för syndrom med nedsatt hjärtmuskelfunktion, vilka oftast är orsakade av kranskärlssjukdomar (Socialstyrelsen, 2007). Genetiska hjärtfel är en undergrupp med patienter som har ett medfött eller ärftligt hjärtfel, vilka i övrigt kan vara helt friska. Detta är dessutom en underdiagnostiserad grupp enligt Socialstyrelsen (2015c). Sjuksköterskans roll I enlighet med ICN:s etiska kod (Swenurse, 2014) ska sjuksköterskan i sitt arbete främja en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, trosuppfattningar, familj och allmänheten respekteras. Varje enskild individ ska få vård på ett korrekt, lämplig och kulturellt anpassat sätt, där sjuksköterskan ska uppvisa professionella värderingar så som respektfullhet, medkänsla och lyhördhet. Slutligen står det även att sjuksköterskan själv ska ta ansvar för att upprätthålla och utveckla denna kompetens kontinuerligt (a a). 1

Inom vården är det enligt Dune (2012) vanligt sjuksköterskor känner sig obekväma när frågor som berör sexuell hälsa kommer på tal. Det finns även sjuksköterskor som inte anser den sexuella hälsan vara relevant och ser den som patientens privatsak. När dessutom patienten själv finner det oangenämt att prata kring frågan, finns risken att sexualitet vid sjukdom inte anses relevant. Dune (2012) tar i sin artikel upp sjuksköterskornas osäkerhet i att initiera rådgivningen kring sexuell hälsa. Osäkerheten uppstod ur sjuksköterskornas kunskapsbrist inom sexuell hälsa, samt att de kände en rädsla över att förolämpa patienten om de initierade samtal som berör patientens sexuella besvär (a a). Sexuell hälsa vid hjärtsjukdom Under åren 1990-2013 har personer som dör i hjärtsjukdomar i Sverige minskat från 15 900 till 6 200 personer om året (Socialstyrelsen, 2014). Även antalet insjuknade har minskat med 35% respektive 37% hos män och kvinnor mellan åren 2001-2013. Socialstyrelsen (2015a) menar att detta är ett resultat av förbättringar inom behandling och forskning på området, en framgång som har betytt mycket för livskvalitén hos denna patientgrupp. Trots detta är hjärtsjukdom den vanligaste folksjukdomen i Sverige idag, något som visar att ytterligare forskning inom området behövs för att kunna förbättra vården av dessa patienter (a a). Enbart i Sverige drabbades 28 000 personer av hjärtinfarkt år 2013, vilket är ca 77 personer om dagen (Socialstyrelsen, 2015b). En följd av hjärtsjukdom som sällan berörs vid mötet med patienten är sexuell hälsa. 2008 gjordes en kvantitativ studie i USA (Schwarz, 2008), vilken påvisade att cirka 80 % av de tillfrågade patienterna uppgav sig lida av nedsatt sexuell hälsa relaterat till hjärtsjukdom. Dessutom uppgav ca 67 % i samma studie att ingen av dem blivit tillfrågade kring ämnet av vårdpersonal (a a). Vidare har en dansk studie (Søderberg, 2013) påvisat att cirka 51 % av patienterna uttryckt rädsla och ångest kring att återuppta sina tidigare sexuella vanor efter sin diagnos. Det är inte enbart för deras egen skull, utan även för risken att göra sin partner besviken och/eller otillfredsställd. Patienterna som istället uppgav minskad sexuell lust sa att de fortfarande hade ett behov av intimitet, en känsla som många upplevde som svår att uttrycka för sin partner. Det gör att även partnern till den hjärtsjuke drabbas, samt att information och undervisning bör riktas till fler än enbart patienten (a a). Patienter som drabbats av hjärtsjukdom har också enligt Kriston et al (2010) som följd av sin nedsatta sexuella förmåga, en kraftigt förhöjd risk att utveckla en depression, vilket påverkar patienternas livskvalité. Författarna menar även att en screening av hjärtsjuka patienters mentala hälsa bör införas, vilket ska hjälpa vården att upptäcka de patienter som upplever en försämrad livskvalité i ett tidigt skede (a a). European Society of Cardiology tillsammans med American Heart Association, Cardivascular Nursing and Allied Professions (CCNAP) samt flertalet forskare inom området har i ett ståndpunktsdokument (Steinke et al, 2013) arbetat fram ett förslag för dessa tre organisationer hur behandling av den sexuella hälsan hos hjärtsjuka patienter kan bedrivas. I artikeln har de bland annat tagit fram rekommendationer för hur sexuell rådgivning bör ges vid olika typer av hjärtsjukdom, men även hjälpmodeller som vårdpersonal kan använda vid rådgivning. Exempel på dessa instrument är PLISSIT-modellen som är ett äldre instrument och har används i över 35 års tid. Modellen är väl använd och används 2

av bland annat Royal College of Nursing och British Association of Sex and Relation Therapists. Modellen har även visats sig vara användbar inom flera områden vilket stödjs av studier inom exempelvis gynekologi och cancervård (a a). Enligt Davis & Taylor (2006) innefattar PLISSIT-modellen: Permission I detta första steg är tanken att vårdaren ska skapa en relation med patienten som bygger på förtroende och gör att patienten inser att det tillåtet att prata om sina sexuella problem. Vårdaren ska agera professionellt och icke-dömande för att få patienten att öppna upp sig och ta upp problem som de finner besvärande eller obekväma. Limited Information Innefattar att begränsa diskussionen till de specifika problem patienten har, så att rätt hjälp och information kan tillgodoses. Specific Suggetions Här ges specifika förslag till patientens individuella problem, samt vilken typ av behandling/medicinering som bör sättas in. Detta kan vara allt från övergripande rekommendationer till specifika läkemedel. Intensive Therapy Eventuellt remitteras patienten till en specialist/terapeut för att angripa problemet på ett djupare plan. Exempel på nyare modeller som tagits fram är EX-PLISSIT (Davis & Taylor, 2006), vilken är en vidareutveckling av PLISSIT-modellen och är i grunden samma modell. EX-PLISSIT ger en större flexibilitet och ordningen kan anpassas efter patientens unika behov. Den inkorporerar också Permission till samtliga steg för att på så vis skapa ett ytterligare förtroende gentemot vårdaren (a a). BETTER är en modell framtagen av amerikanska omvårdnadsforskare (Mick et al, 2004) inom onkologimedicin och behandlar sexuell rådgivning vid sjukdom. BETTER står för Bring up the topic, Explain concerns about quality of life you as a professional might have, Tell patients you can help and guide them. Consider Timing, Educate, Record or document (a a). Problemformulering Sammanfattningsvis går det att utläsa från bakgrunden ett samband där hjärtsjukdom ofta leder till en försämrad sexuell hälsa hos patienter. Samtidigt existerar det en oro/rädsla att ta upp samt diskutera problemet, dels hos sjuksköterskor men även hos patienten och deras partner. Det finns idag nationella riktlinjer för hjärtsjukvård utfärdade av Socialstyrelsen (Socialstyrelsen, 2015c) vilka inte ens nämner patienters sexuella hälsa. Denna brist på riktlinjer visar att sjuksköterskor inte har några konkreta behandlingsdokument att följa för att tillmötesgå patienter kring deras sexuella problem, vilket i längden kan påverka patienternas livskvalité. Efterfrågan av information finns bland hjärtsjuka patienter och bör belysas så att vårdpersonalen kan tillgodose detta behov (Schwarz, 2008). Det finns idag enligt Dune (2012) en tyst kultur inom vården att inte prata om sexuell hälsa. Denna tystnad avspeglar sig i att sjuksköterskorna genom att många är obekväma att initiera rådgivning kring sexuell hälsa med patienterna samtidigt som patienterna inte vågar ställa frågor. Syfte Syftet är att belysa sjuksköterskors upplevelser av rådgivning till hjärtsjuka patienter kring deras sexuella hälsa. 3

METOD Den valda metoden är en litteraturstudie som är gjord med inspiration av Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) mall (SBU, 2014) för arbetsprocess vid systematiskt utvärdering av vetenskapligt underlag. SBU:s mall (2014) består av åtta delar var av fyra har använts i arbetet. De fyra delar som exkluderades i metodarbetet är Bedömning av studiens relevans, Hälsoekonomi, Evidensgradering av resultaten samt Etiska och sociala aspekter då dessa inte ansågs relevanta för arbetets syfte samt att dessa kapitel främst hade fokus på experimentella studier. Formulering av syfte Litteraturstudiens syfte utformades efter PIO modellen (Polit & Beck, 2014) som består av Population, Intervention och Outcome. Ur denna modell togs syftet för litteraturstudien fram, samt konkretiserande av sökord för databaserna (a a). Tabell 1: PIO Population Sjuksköterskor Intervention Outcome Rådgivning med hjärtsjuka patienter kring sexuell hälsa Sjuksköterskors upplevelse Litteratursökning Litteratursökningen genomfördes enligt SBU (2014) efter samråd med en bibliotekarie på Malmö Högskola. Detta för att få förslag på lämpliga söktermer utifrån det framarbetade syftet. Databaser som inkluderades vid både huvudsökningen samt pilotsökningen var Cinahl och PubMed, då dessa enligt Polit & Beck (2014) innehåller omfattande medicin- och omvårdnadsforskning. Dessa databaser ansågs därför vara mest relevanta för litteraturstudien. Pilotsökningen genomfördes för att kontrollera utbudet av studier inom området på respektive databas. Ur pilotsökningen och PIO-modellen framtogs de centrala nyckelord och MeSH/Headings-termer (se Tabell 2 och 3) som stod till grund för huvudsökningarna. I enlighet med Polit & Beck (2014) användes MeSH- och Headings-termer vid sökningar i databaserna. Dessa termer används för att kategorisera artiklar utifrån deras innehåll, eftersom en term kan innehålla flera synonymer och innebörder av ett och samma begrepp. I Cinahl innefattas t.ex. Headings-termen Heart Diseases av en mängd undertermer så som arytmi och hjärtinfarkt. Efter att sökningar med Headings-termer är gjorda kombineras de med tillägget AND, OR och/eller NOT. Tilläggen kallas Boolean operators och har som syfte att skapa en blocksökning med samtligt gjorda termssökningar och att begränsa/expandera sökningen och få en mindre/större träffyta utifrån arbetets syfte. Sökningarna kompletterades även med fritextsökning för att få med de artiklar som ej specificerat sina MeSH- och Headings-termer (a a). 4

Tabell 2: Söktermer i Cinahl Sökblock Sökord: Chinahl headings Sökord fritext Sjuksköterska "Nurses" Nurse Sexuell hälsa Hjärtsjukdom Sexual health Sexuality Cardiac patients Myocardial Infarction Sexual counselling Cardiac patient Tabell 3: Söktermer i PubMed Sökblock Sökord: MeSH-termer Sökord fritext Sjuksköterska Nursing Nurse s role Health care professionals Nurses Sexuell hälsa Sexuality Sexual health Sexual counselling Hjärtsjukdom Hearth disease Myocardial Infarction Cardiac För att specificera sökningen ytterligare användes inklusionskriterna: Texterna skulle finnas på engelska Artiklarna fick inte vara äldre än 10 år Det skulle vara primärstudier Studien har inkluderat hjärtsjuka patienter och sexuell hälsa Abstrakt skulle finnas tillgängligt för granskning Artiklarna skulle ha sjuksköterskor som studiefokus Cinahl Sökningen i Cinahl gav vid första sökningen två träffar vilka valdes ut för abstraktgranskning. Vid andra sökningen ersattes söktermen sexual health till sexual counseling för att öka antalet träffar, vilket blev 15 stycken varav tolv abstrakt valdes ut efter titelgranskning utefter studiens syfte. Titelgranskningen gjordes utefter studiens syfte, med huvudfokus på att sjuksköterskors perspektiv undersöktes. Titlar som behandlade sjuksköterskor eller något av inklusionskriterierna, men hade en otydligt titel i övrigt, blev även de utvalda för abstraktgranskning. Tredje och sista sökningen gjordes med nya sökord, med resultatet fem titlar varav två blev utvalda till abstraktgranskning. (Tabell 4) Tabell 4: Sökningar i Cinhal (se Bilaga 2 för fullständig historik) Databas/ Datum 151001 Cinahl 151001 Cinahl 151001 Cinahl Sökord Begränsningar Träffar Granskade abstrakt Nurses AND Sexual health AND Cardiac Patient Nurses AND Cardiac Patients AND Sexual Counselling (MH "Myocardial Infarction") AND (MH "Sexuality") AND Nurses Granskade artiklar Valda artiklar - 2 2 2 2-15 12 4 4 Abstract, 10 years, English 5 2 1 1 5

PubMed Den första stora huvudsökningen i PubMed genererade totalt 49 träffar som titelgranskades på samma grunder som i Cinhal. Ur denna titelgranskning togs nio stycken artiklar ut för vidare kontroll av abstrakt. Senare kompletterades denna sökning med söktermerna Sexuality AND Sexual counseling för att inkludera fler artiklar, samt precisera sökningen. Ur den kompletterade sökningen granskades 20 stycken titlar utifrån tidigare nämnda titelgransknings grunder, varav 19 abstrakt valdes ut (se Tabell 5). Under arbetets gång gjordes ytterligare kompletterande sökningar för att enligt SBU (2014) fånga upp de artiklar som publicerats under arbetets gång. Då valdes första sökblocket från 151001 ut för att replikeras, med undantaget att åldersbegränsningen togs bort. Dessutom genomfördes en ny sökning med MeSHtermerna Myocardial Infarction AND Health care professionals för att komplettera litteraturstudiens innehåll. Dessa två sökningar gav totalt 200 titlar där fyra titlar valdes ut för abstraktgranskning. Det stora bortfallet i rad fyra i tabell 5 uppstod då flertalet av titlarna var desamma som vid tidigare sökning eller ansågs för gamla. Tabell 5: Sökningar i PubMed (för fullständig sökning se Bilaga 1) Databas/ Datum 151001 PubMed 151001 PubMed 151118 PubMed 151118 PubMed Sökord Begränsningar Träffar Granskade abstrakt (Cardiac) OR Heart Disease AND ((Nursing) OR Nurses role) OR Nurses AND ("Sexual Health") OR Sexuality (Cardiac) OR Heart Disease AND ((Nursing) OR Nurses role) OR Nurses AND ("Sexual Health") OR Sexuality AND Sexual Counselling (cardiac) OR Heart Disease AND ("sexual health") OR Sexuality AND ((nursing) OR nurses role) OR Nurses ("sexual health") OR Sexuality AND Myocardial Infarction AND Health care professionals English, Abstract, 10 years English, Abstract, 10 years english, abstract english, abstract Sökningar där samma titlar funnits i både PubMed och Cinahl, har inte presenterats i tabellerna. Granskade artiklar Valda artiklar 49 9 3 2 20 19 2 2 187 2 1 1 13 2 1 1 Ur litteratursökningen framkom 48 stycken abstrakt från 296 lästa titlar. Majoriteten av valda abstrakt lästes igenom av båda författarna varefter de granskades för relevans gentemot litteraturstudiens syfte. Absraktgranskningen gjordes gemensamt av författarna. Efter granskning samt en extra kontroll gentemot syftet och inklusionkriterierna valdes totalt 13 artiklar ut för en mer noggrann kvalitetskontroll (se Tabell 4 och 5). De abstrakt som direkt avvek från inklusionskriterierna efter genomläsning av författarna, granskades ej och avvisades. Även de som inte fanns tillgängliga utan kostnad, trots uppfyllande av inklusionskriterierna, avvisades utan granskning. 6

Kvalitetsgranskning För att kvalitetsgranska artiklarna samt säkerhetsställa en vetenskaplig evidensstyrka, så användes för kvantitativa artiklar SBU:s (2014) kvalitetsgranskningsmall (se Bilaga 2) och kvalitativa artiklar granskades efter Willman et al (2011) protokoll för kvalitetsgranskning (se Bilaga 2). Artiklar som hade en mixed method som ansats granskades med båda granskningsmallarna. Artiklarna fördes in i en artikelmatris som innehåller uppgifter om författare, population, intervention, kontroll, resultat och studiekvalité (se Bilaga 3). Med utgång från SBU:s (2014) granskningsmall och Willman et al (2011) protokoll fick artiklarna hög, medelhög eller låg kvalité som omdöme. Vid diskrepans i resultat av artiklarnas omdöme, diskuterade författarna sinsemellan för att uppnå konsensus kring slutgiltigt omdöme. Efter slutgiltig granskning uteslöts tre av 13 artiklar då dessa var av låg studiekvalité Tabell 5: Artikelkvalitet Kvalité Artiklar Hög 5 Medelhög 5 Låg 3 Av de tio slutgiltiga artiklarna som gick igenom granskningen var sex stycken från PubMed, där tre stycken höll hög kvalitet och tre medelhög. Cinahl gav totalt fyra studier där hälften (2) hade högt respektive medelhögt omdöme. Av de artiklar som blev utvalda var åtta stycken av kvantitativ ansats, en kvalitativ samt en mixed method. Analys och sammanvägning av resultat Resultatet av artiklarna syntetiseras med Forsberg & Wengströms (2013) innehållsanalys bestående av fem steg, vilket görs systematiskt och stegvis i en genomgång av artiklarna för att hitta gemensamma teman. Första steget i processen var, efter granskningsprocessen, läsa igenom de tio utvalda studierna flertalet gånger. Detta för att bekanta sig med texterna och får en mer ingående känsla av innehållet, samt fördjupa sig i deras resultat. Utifrån litteraturstudiens syfte och frågeställning lyftes olika citat och delar ut ur texterna till koder, som ett andra steg i processen. Dessa koder diskuterades igenom gemensamt av författarna. De utvalda koderna togs ut i sin enkelhet utan sitt sammanhang och ursprung, för att få en mer objektiv värdering över dess specifika innehåll. Koderna strukturerades därefter upp i kategorier som namngavs av författarna efter passande övergripande sammanhang och likheter. Det framkom sex stycken kategorier: Kunskapsbrist, Riktlinjebrist, Tidsbrist, Tvärprofessionellt arbete, Sjuksköterskornas ansvarsområde och Barriärer. 7

I fjärde steget eftersöktes mönster i kategorierna, vilka sammanfogades i ett eller flera teman. De olika teman formulerades som övergripande allegorier och koncept. Tydliga mönster som framkom var t.ex. den röda tråden i hur tidsbrist och avsaknaden av det tvärprofessionella arbetet var en följd rutin- och riktlinjebrist. Resultatet blev då att dessa tre kategorier ( Rutinbrist, Tidsbrist och Tvärprofessionellt arbete ) sammanfogades till ett och samma huvudtema och gav totalt fyra huvudteman (se Tabell 6). Tabell 6: Artikelinnehåll Studie Kunskapsbrist hos sjuksköterskor Avsaknad av rutiner och riktlinjer Sjuksköterskors obekvämhet Barriärer som står till hinder... Barnason et al 2011 x x x x Doherty et al 2011 x x x x Goossens et al 2011 x x x x Hoekstra et al 2012 x x x x Ivarsson et al 2009 x x Ivarsson et al 2010 x x Jaarsma et al 2010 x x x Kolbe et al 2014 x x x x Steinke & Patterson- Midgley 1996 x x Steinke et al 2011 x x x x RESULTAT Efter innehållsanalysen framkom fyra huvudteman: Kunskapsbrist hos sjuksköterskan, Avsaknad av rutiner och riktlinjer kring sexuell hälsa, Sjuksköterskornas obekvämhet samt Barriärer som utger hinder vid rådgivning kring sexuell hälsa Kunskapsbrist hos sjuksköterskan Ett genomgående tema som framkom i studien var att sjuksköterskan upplever att det finns en kunskapsbrist vad gäller rådgivning kring sexuell hälsa hos hjärtsjuka patienter (Barnason et al, 2011; Doherty et al, 2011; Hoekstra et al, 2012; Ivarsson et al 2009; Jaarsma et al, 2010; Kolbe et al, 2014; Steinke et al, 2011). Hoekstra et al (2012) visar ett liknande resultat där sjuksköterskorna som svarat på enkäten anser att en av de främsta anledningarna till att de inte ger råd om sexuell hälsa är att sjuksköterskorna känner att de saknar kunskap (28%) och träning (42%) i utförandet av sexuell rådgivning. Steinke et al (2011) longitudinella tvärsnittsstudie gjord 1994 och 2009 visar att sjuksköterskorna vid båda mättillfällena ansåg att de inte hade tillräckligt med kunskap om patienters sexuella besvär efter hjärtsjukdom. Författarna påpekar att känslan av okunskap inte förändrats nämnvärt genom åren (a a). Gällande kunskapsbristen relaterat till sexualrådgivning, framkom även ett tydligt samband mellan sjuksköterskornas upplevelser och deras utbildning. Jaarsma et al (2010) och Hoekstra et al (2012) menar att vidareutbildning samt högre utbildning ökar sjuksköterskornas bekvämlighet och trygghet vid rådgivning av hjärtsjuka 8

patienters sexuella hälsa. Yrkeserfarenhet var även något som enligt Goossens et al (2011) bidrog till ökad bekvämlighet vid den sexuella rådgivningen. Avsaknad av rutiner och riktlinjer kring sexuell hälsa Ett problem som gör sig gällande, är avsaknaden av rutiner och riktlinjer för personalen vid rådgivningen av sexuell hälsa (Doherty et al, 2011; Hoekstra et al, 2012). I två studier har 67% respektive 95% av sjuksköterskorna ansett att det inte finns några riktlinjer för rådgivning kring sexuell hälsa och att det är ett av det största hindren (a a). Resultatet påtalar bristen av rutiner kring hur patientens anhöriga ska bemötas, samt att informationsmaterial gällande sexuell hälsa behövs för underlätta sjuksköterskans uppgift (Ivarsson et al, 2010). Dessutom finns det en efterfråga hos sjuksköterskornas av en handlingsplan för tvärprofessionellt arbete och remitteringsrutiner gällande hjärtsjuka patienters sexuella besvär (Ivarsson et al, 2009). Överlag visade det sig att, av alla tillfrågade sjuksköterskor ansåg en majoritet att det var sjuksköterskorna som var ansvariga för rådgivningen av patienternas sexuella hälsa vid hjärtsjukdom (Barnason et al, 2011; Doherty et al, 2011; Goossens et al, 2011; Hoekstra et al, 2012; Ivarsson et al, 2009; Jaarsma et al 2010; Steinke & Patterson-Midgley, 1996; Steinke et al, 2011). Detta motsägs i Kolbe et al (2014) som kommit fram till att sjuksköterskorna ansåg det vara andra yrkeskategoriers ansvar att beröra sexuell hälsa med patienten. I think this topic should be discussed with well-trained experts and because of this it is not part of my job (Kolbe et al, 2014, s.5) Två studier lyfter problemet med tidsbristen i mötet med patienten som en av anledningarna till att sexuell hälsa inte diskuteras (Ivarsson et al, 2010; Kolbe et al, 2014). Specifikt en av dessa studier har ett intressant resultat då tillfrågade sjuksköterskor menar att en stor del av ansvaret vid oro kring den sexuella hälsan ligger i patientens egenansvar (Ivarsson et al, 2010). Sjuksköterskornas obekvämhet Ett övergripande resultat är att sjuksköterskor överlag känner sig obekväma när de kommer till rådgivning om sexuell hälsa. Sjuksköterskorna svarar att de upplever ett obehag och känner sig inte bekväma inför att ge råd med hjärtsjuka patienter om deras sexuella hälsa (Barnason et al, 2011; Doherty et al, 2011; Goossens et al, 2011; Kolbe et al 2014; Steinke & Patterson-Midgley, 1996; Steinke et al, 2011). Ett förekommande tema är att sjuksköterskorna upplever att själva initieringen av den sexuella hälsorådgivningen är en stort och vanligt problem som bidrar till att sjuksköterskorna känner sig obekväma (Hoekstra et al, 2012; Jaarsma et al 2010; Steinke et al 2011). Det råder en enighet bland sjuksköterskor att det hade varit mer bekvämt att ge rådgivning av hjärtsjuka patienter om deras sexuella hälsa, ifall patienten själv aktivt efterfrågar rådgivning (a a). 9

Barriärer som utgör hinder vid rådgivning kring sexuell hälsa Genomgående i flera av studierna var att sjuksköterskorna upplevde att patienterna kände sig obekväma, besvärade eller rent av upprörda av rådgivningen relaterat till sexuell hälsa (Barnason et al, 2011; Goossens et al, 2011; Jaarsma et al, 2010; Kolbe et al, 2014). Mer specifikt påtalar Kolbe et al (2014) att sexuell hälsa är ett ämne som är tabubelagt och väldigt privat, vilket hon menar på har bidragit till en tystnadskultur mellan patient och sjuksköterska vad gäller sexuell rådgivning. Patientens ålder benämns som en barriär hos 39% av sjuksköterskorna och att det var generellt lättare att prata med yngre patienter (Hoekstra et al, 2012). Kolbe et al (2014) tar upp att sjuksköterskor ser en barriär när det gäller att prata om ämnet med patienter som de bedömer vara för gamla, för sjuka eller som de inte uppfattar som intresserade av sexuell aktivitet längre. Samma artikel tar även upp hur sjuksköterskor i studien inte anser sexuell hälsa vara tillräckligt viktigt för att prioriteras i patientens akuta situation. En annan barriär som sjuksköterskor uppfattar som ett av de större problemen vid rådgivningen är kulturella och språkliga skillnader mellan dem själva och patienten (Doherty et al, 2011; Hoekstra et al, 2012). Nämnvärt i litteraturstudiens resultat är att två barriärer som inte uppfattas som ett hinder bland sjuksköterskor är om ålders- eller könsskillnader mellan patient och sjuksköterska finns (Doherty et al, 2011; Hoekstra et al, 2012). DISKUSSION Studiens tillvägagångssätt och resultat diskuteras i förhållande till adekvat forskning och litteratur. Metoddiskussion Utförandet av litteraturstudien gjordes enligt SBU:s (2014) handbok för litteraturstudier eftersom den gav en tydlig och klar överblicksbild av tillvägagångssättet för en litteraturstudie. Ursprungligen användes Polit & Beck (2014) på grund av dess omvårdnadsfokus, dock efter att ha granskat flera metodmodeller valdes SBU. Fyra delar ur SBU:s modell exkluderades eftersom dessa områden inte ansågs vara relevanta för denna nivå av arbete samt det syfte litteraturstudien behandlar. Bedömning av studiens relevans uteslöts då den ansågs överflödig och tillförde inget till litteraturstudiens urval av artiklar. Då den rekommenderas att användas av SBU (2014), kan det ses som en svaghet att exkludera detta steg i processen. Evidensgradering av resultaten är till för att evidensgradera litteraturstudiens sammanställda resultat. Då valda studier inte använt sig av samma mätmetod och dessutom består två av studierna utav avvikande forskningsansatser, ansågs denna punkt som irrelevant. Hälsoekonomi och Etiska och sociala aspekter berör inte studiens syfte. Dessutom har dessa punkter ett fokus på medicinska Randomized Control Trial studier. Uteslutande av dessa punkter ansågs inte påverka litteraturstudiens resultat nämnvärt och ses därför inte som en svaghet av författarna. 10

Formulering av syfte PICO är enligt Polit & Beck (2013) och SBU (2014) en modell för utformning av syfte och frågeställningar inför en litteraturstudie. PICO står för population, intervention, control och outcome. Control används specifikt vid jämförelse mellan två grupper (Polit & Beck, 2013). Studiens syfte var inte att jämföra olika grupper inom sjuksköterskeyrket, utan hela yrket som en gemensam grupp. Därför användes den förkortade versionen PIO. Detta gav litteraturstudien ett tydligt och avgränsat syfte, vilket underlättade urval och analys av artiklar. Utformningen av syftet gjordes utifrån modellen PIO där sjuksköterskor (Population) valdes ut för att representera litteraturstudiens fokus på omvårdnadsvetenskap. Interventionen som undersöktes var sjuksköterskors rådgivning gentemot hjärtsjuka patienter om deras sexuella hälsa. Där fokus hamnar på hur sjuksköterskor upplever rådgivningen (Outcome). Andra modeller så som POR- och PS-modellen övervägdes och utprovades, men slutligen föll beslutet på PIO på grund av dess omnämning i Polit & Beck (2013) samt att de olika modellerna genererade ett snarlikt resultat. Litteratursökning Cinahl och PubMed var på grund av deras medicinska relevans och storlek ett naturligt val av databaser. Det gjordes även pilotsökning i PsycINFO, men på grund av dåliga sökresultat exkluderades den från fortsatta sökningar och redovisas ej. Pilotsökningarna ansågs vara bra hjälp för att skapa en bra grund till huvudsökningen, men då litteraturstudien innefattar ett lågt antal databaser (två stycken) kan detta ses som en svaghet enligt Willman et al (2011) då potentiella artiklar kan ha fallit bort. Utefter PIO-modellen utformades söktermer (Polit & Beck, 2013) för litteratursökningarna. Dock uteslöts sjuksköterskornas upplevelser som sökterm då övriga termer i sökblocken genererade tillräckligt precisa sökresultat. Vid tillägg av sökordet Upplevelser uppkom för stort bortfall av studier, samt att vid pilotsökning innehöll inte några artiklar någon form av upplevelse (experience) som nyckelord. En svaghet med litteratursökningens resultat i Cinahl (bilaga 1) är att sökhistoriken är ofullständig. Fritextsökningen på Nurses saknas i sökhistoriken eftersom den föll bort vid överföring från Cinhal till arbetsdokumentet. Detta upptäcktes över en månad efter att sökningen gjorts och gick därför inte att komplettera, dock framkom inga relevanta träffar under denna sökning och påverkade inte slutresultatet. I litteraturstudien inkluderades en kvalitativ studie samt en mixed method studie, vilket gjordes eftersom forskningsområdet är outforskat och antalet artiklar med hög kvalitet var begränsat. Inklusionen av dessa kan även vara till fördel för resultatet enligt Willman et al (2011) då en inkludering av både kvalitativa och kvantitativa studier kan ge olika kompletterande perspektiv på syftet. Den kvalitativa artikeln (Ivarsson et al, 2010) samt Kolbe et al (2012) mixed methodstudie kompletterade resultaten från de resterande kvantitativa studierna, eftersom dessa belyser samma områden och frågeställningar. 11

Ytterligare en konsekvens av forskningsområdets begränsning blev att ålderskriteriet på tio år togs bort vid det kompletterande söktillfället, vilket resulterade i en artikel från 1996. Artikeln inkluderades då huvudförfattaren samt artikeln var refererad i majoriteten av de utvalda studier som inkluderats. Det centrala i litteraturstudiens syfte var att undersöka sjuksköterskors upplevelse, vilket som ämne är av kvalitativ natur. Generellt har det gjorts få kvalitativa studier utifrån sjuksköterskornas perspektiv gällande rådgivningen av hjärtsjuka patienter och deras sexuella hälsa, därför inkluderades både kvalitativa och kvantitativa artiklar som underlag till arbetet. De utvalda kvantitativa studierna har samtliga fokus på hur sjuksköterskor upplever rådgivningen med hjärtsjuka patienter om sexuella besvär. Genom enkätstudier undersöker forskarna upplevelser genom kvantitativa metoder. Den ojämna fördelningen av kvalitativa och kvantitativa artiklar i denna litteraturstudie kan dock ses som en svaghet för resultatet. Kvalitetsgranskning Granskningen gjordes med SBU:s (2014) kvalitetetsgranskningsmall för kvalitativa studier samt Willman et al (2011) protokoll för kvalitetsgranskning av kvantitativa studier. Valet av Willmans granskningsmall istället för SBU:s (2014) gällande de de kvantitativa studierna gjordes eftersom SBU:s (2014) mall hade fokus på fall-kontroll studier. Studien som hade en mixed method ansats granskades med båda mallar för att sätta ett slutgiltigt omdöme och för att säkerställa en täckande granskning. Studiernas omdöme graderades inte efter någon poängskala eftersom SBU (2014) menar att mallarna främst är ett stöd och gradering efter enbart positiva svar kan resultera i ett falskt högre omdöme. Granskningen genomfördes genom en uppdelning av artiklarna där varje författare granskade hälften var. Utifrån resultatet av granskningen diskuterade författarparet enbart igenom de artiklar med tvetydligt omdöme. Detta kan ses som en svaghet av arbetet då författarna borde granskat samtliga artiklar var för sig och därefter satt ett gemensamt omdöme. Ett ofta förekommande problem i valda studier var att hälften av de valda artiklarna väljer att rekrytera sjuksköterskor från organisationer och konferenser, t.ex. i Goosens et al (2011) som rekryterat från Norweigan National Spring Meeting on Cardiovascular Nursing (a a). De sjuksköterskor som närvarar vid exempelvis konferenser kan antas i större utsträckning vara mer engagerade och pålästa inom området. Enligt Statistiska Centralbyrån (SCB, 2000) är det svårt att generalisera vad som anses vara ett acceptabelt bortfallsantal, då det kan variera från studie till studie. Författarna till litteraturstudien anser därför att det överlag låga bortfallet av deltagare i studierna bör vara större då ämnet sexuell hälsa är ett relativt känsligt område. Sjuksköterskorna som svarar på enkäterna är som tidigare nämnt insatta och engagerade på området vilket kan ha kommit att bidra till det höga svarsantalet. 12

En svaghet i litteraturstudiens urval av artiklar är inkluderandet av Ivarsson et al (2010) är att den inte uppger hur många deltagare som inkluderats i studien. Detta medförde en svårighet att bedöma dess styrka och överförbarhet till denna litteraturstudies resultat. Studien valdes dock att inkluderas trots denna svaghet då materialet i dess resultat medförde ett bra komplement gentemot resterande studier. Enligt Polit & Beck (2014) ska ett vetenskapligt arbete eftersträva att vara så objektivt som möjligt för att presentera ett resultat som inte är speglat av forskarnas bias i frågeställningen. Eftersom detta är ett forskningsområde med få gjorda studier blir det tydligt att många av forskarna samarbetar och är medförfattare till varandras studier. Detta samarbete anser litteraturstudies författare gör att forskarna riskerar sin objektivitet då ett konsensus kan råda dem emellan, något som kan vara både till fördel- och nackdel för resultatet. Trots det stora samarbetet mellan forskarna har de använt olika instrument för insamling av data. Endast tre av tio artiklar har använt sig av samma mätinstrument för datainsamling. Analys eller sammanvägning av resultat Analysmetoden som valdes var Forsberg & Wengströms (2013) innehållsanalys i fem steg. Valet genomfördes efter jämförande med andra analysmetoder men Forsberg & Wengströms innehållsanalys vara både tydlig, uppstrukturerad och lätt att följa. Både urval och kategorisering av koder gjordes gemensamt av författarna, vilket borde gjorts var för sig för att undvika att influera och påverka varandras åsikter (Forsberg & Wengströms, 2013). Det hade gjort att konsensus nåtts i efterhand genom en diskussion författarna emellan, istället för under kategoriseringens arbetsgång (a a). Fördelen med att kategoriseringen gjordes gemensamt var en tidsvinst i arbetsprocessen, dock på bekostnad av mindre ingående kategorisering av koderna. Effektmått används för att jämföra två eller flera grupper/kategoriers resultat och samband (Polit & Beck, 2013), vilket finns med i ett flertal av artiklarna till denna litteraturstudie. Då syftet med detta arbete inte innefattar någon form av jämförelse mellan vald population har detta exkluderats då författarna inte ansåg det vara relevant för studiens resultat. Under kategoriseringen blev det tydligt att de koder som hamnade i samma kategori hade mycket gemensamt. Det var en diskussion mellan författarna hur koderna skulle kategoriseras, där t.ex. koder som berörde prevalens av hur ofta sjuksköterskor rådgör om sexuell hälsa med sina hjärtsjuka patienter uteslöts. Den specifika punkten uteslöts på grund av att den ej ansågs vara relevant för sjuksköterskors upplevelse och litteraturstudiens syfte. Slutligen i steg fyra sammanfogades kategorier till huvudteman, där litteraturstudiens författare ansåg att specifikt tre stycken kategoriers innehåll härstammade från ett och samma problem och sammanfogades därför till ett huvudtema. Övriga tre huvudteman som bildades var självklara efter kategoriseringen då de innehöll en stor mängd homogena koder. 13

Resultatdiskussion Under arbetets gång framkom det tydligt bland alla studier att sjuksköterskor upplever ett behov av tydligare rutiner och riktlinjer samt mer utbildning inom sexuell hälsorådgivning för att de ska känna sig bekväma i sin yrkesroll. Kunskapsbrist hos sjuksköterskan Ett genomgående tema som kan ses i detta arbete är att det råder en kunskapsbrist hos sjuksköterskorna gällande hur sexuell rådgivning ska genomföras med patienter som drabbats av hjärtsjukdom. Jaarsma et al (2010) och Ivarsson et al (2009) påvisar en upplevelse av kunskapsbrist hos sjuksköterskorna, ett resultat som är genomgående i alla studier. Vilket stämmer överens med tidigare forskning där även Dune (2012) instämmer i problemet med kunskapsbrist. I vilken utsträckning kunskapsbristen uppgavs vara varierade något, vilket kan härledas till varifrån forskarna rekryterade deltagare. I flertalet av studierna har forskarna vänt sig direkt till kardiologavdelningar eller konferenser ämnade åt kardiologsjuksköterkor. Detta kan ge en vinklad svarsstatistik eftersom de tillfrågade sjuksköterskorna redan är engagerade och insatta i ämnet. Ivarsson et al (2010) påtalar även detta problem med att de sjuksköterskor som valt att svara på utskickad enkät, troligtvis inte är de som undviker den sexuella rådgivningen. Detta kan utgöra ett stort mörkertal och kunskapsbristen är förmodligen betydligt större än vad som studierna visar. Ser man till vad ICN:s etiska kod (Swenurse, 2014) säger så är det upp till varje sjuksköterska att upprätthålla den kunskap som behövs för att gå patienten till mötes. I litteraturstudien ses ett tydligt samband att utbildning lönar sig. Sjuksköterskor som gått kurs i sexuell rådgivning (Hoekstra et al, 2012) pratar i större utsträckning oftare med sina patienter. De känner sig dessutom bekvämare och tryggare i att inleda rådgivningen. Trots att hjärt-kärlsjukdomar (Socialstyrelsen, 2014) är en av våra vanligaste folksjukdomar går det via longitudinella studier se att den upplevda kunskapsnivån hos sjuksköterskor gällande rådgivning av hjärtsjuka patienter kring den sexuella hälsan inte förändrats något nämnvärt sedan 1994 (Steinke & Patterson-Midgley, 1996; Steinke et al, 2011). De har visat sig i tidigare studier att även partnern till den hjärtsjuke drabbas, vilka lätt kan förbises om sexuell hälsa som ämne inte behandlas (Søderberg, 2013). Högre utbildning skulle därför kunna bidra till att inte enbart patienten hjälps utan även dess familj hjälpas. Avsaknad av rutiner och riktlinjer kring sexuell hälsa Efter kunskapsbrist upplever sjuksköterskorna att bristen på rutiner och riktlinjer som det största problemet angående rådgivning av sexuell hälsa. Två studier fann att 95% (Doherty et al, 2011) respektive 67% (Hoekstra et al, 2012) av de tillfrågade sjuksköterskorna saknade direktiv hur rådgivningen skulle genomföras. Efterfrågan av information (Schwarz, 2008) hos hjärtsjuka patienter finns, samtidigt som Ivarsson et al (2009) studie påvisar en efterfrågan hos sjuksköterskorna om hur de ska tillmötesgå detta behov. Trots denna efterfrågan hos både patienter och sjuksköterskor finns det idag inga riktlinjer hos Socialstyrelsen (2015c) vad gäller sexuell rådgivning för hjärtsjuka patienter. Ivarsson et al (2009) påtalar i sin studie bristen på rutiner för ett tvärprofessionellt arbete om vem som ska ansvara för den sexuella rådgivningen. Enligt Regeringskansliet (2015) ska vi som land eftersträva utbildning information och stöd för sexuell hälsa och saknas rutiner och riktlinjer för detta kan 14

sjuksköterskorna inte eftersträva det mål regeringen satt upp. Generellt sett anser sjuksköterskor i studierna att det var deras uppgift att besvara frågor kring sexuell hälsa. I Jaarsma et al (2010) ger 87% av sjuksköterskorna medgivande om att det är deras uppgift medan sjuksköterskorna hos Kolbe et al (2014) var av åsikten att det var någon annans uppgift och att patienterna borde remitteras vidare. Ivarsson et al studie från 2010 sticker ut då de tillfrågade sjuksköterskorna tyckte att delar av ansvaret för att inleda rådgivningen låg hos patienten. Denna åsiktsdiskrepans är troligtvis en följd av bristen på riktlinjer för ett tvärprofessionellt arbete. Intressant att nämna är att European Society of Cardiology tillsammans med American Heart Association och Cardivascular Nursing and Allied Professions (CCNAP) har tagit fram rekommendationer för hur detta ska behandlas, vilket publicerades 2013 (Steinke et al). I sitt ställningstagande har de lagt fram förslag på hur bemötandet av hjärtsjuka patienter angående rådgivning av sexuell hälsa skall ske, samt beskriver instrument som kan underlätta för sjuksköterskan i att inleda rådgivningen. Flertalet av författarna till detta ståndpunktsdokument är antingen huvud- eller medförfattare till studierna i denna litteraturstudie. Trots detta verkar ståndpunktsdokumentet inte anammats eller fått spridning i den utsträckning den borde, vilket kunde ha underlättat arbetet med rådgivning kring sexuell hälsa av hjärtsjuka patienter. Kolbe et al (2014) avviker även ytterligare på en punkt, tillsammans med Ivarsson et al (2010), genom att de tar upp tidsbrist i sjuksköterskans arbetssituation som en av orsakerna till att sexuell rådgivning nedprioriteras. Intressant vad gäller tidsbrist som barriär är att det enbart framkommit i de studier som har kvalitativa delar. Detta kan påvisa att sjuksköterskorna själva upplever tidsbrist som ett problem, något forskarna kanske har förbisett. Det kan dock anser litteraturstudiens författare att det även kan ses utifrån det rakt motsatta perspektivet att sjuksköterskor i de öppna frågorna använder tidsbrist som en bortförklaring för att dölja sin okunskap. Sjuksköterskornas obekvämhet På det hela taget går det att säga att sjuksköterskor generellt upplever det vara obekvämt att diskutera sexuell hälsa med sina patienter. Överlag har de granskade studierna en samsyn där sjuksköterskor ser initieringen av rådgivningen av sexuell hälsa som något obehagligt och obekvämt. Detta tar Hoekstra et al (2012) upp i sin artikel, där 35% av sjuksköterskorna ansåg att det är patienternas ovilja att inleda rådgivningen som är det största problemet. De är många av deltagarna i de olika studierna som hade upplevt det mycket enklare och varit mer bekväm i situationen om patienten själv hade önskat rådgivning vad gäller sexuell hälsa. Det finns idag instrument utformade för att hjälpa vårdpersonalen med denna initieringsproblematik i from av PLISSIT, EX-PLISSIT och BETTER (Steinke et al, 2013), vilka kanske borde börja används. Det dåliga användandet kan bero på bristen på kunskap och riktlinjer kring modellernas utförande. 15

Kolbe et al (2014) påtalar det problemet i att sjuksköterskor och patienter visar en ovilja att inleda rådgivningen om sexuell hälsa. Enligt Schwarz (2008) drabbas 80% av patienterna med hjärtsjukdom av en nedsatt sexuell hälsa och patienterna upplever generellt en rädsla över att initiera rådgivandet med vårdpersonalen. Sjuksköterskornas obekvämhet i att initiera samtalet tillsammans med patienternas rädsla menar Dune (2012) gör att själva problemet faller mellan stolarna och skapar en tystnadskultur, som även Kolbe et al (2014) instämmer i. Sambandet mellan sjuksköterskornas bristande kunskap och avsaknad av riktlinjer är tydligt och det påverkar sjuksköterskornas bekvämlighet vid rådgivningen. Jaarsma et al (2010) visar hur högre utbildning gynnar diskussionen och sjuksköterskornas trygghet samtidigt som det i Goossens et al (2011) lyfter fram den trygghet som erfarenhet i yrket bär med sig. Barriärer som utger hinder vid rådgivning kring sexuell hälsa Ett av de största problemen som sjuksköterskor står inför i mötet med patienten är enligt majoriteten en rädsla att göra patienten obekväm eller besvärad. Vissa var enligt Jaarsma, (2010) till och med oroade över att patienten skulle bli upprörd eller kränkt om ämnet skulle komma på tal. Tillsammans med faktorn att patienten talar ett annat språk eller är av en annan kultur, så blir det en ytterligare känslig situation att beröra. Kolbe et al (2014) behandlar specifikt hur sjuksköterskor känner inför rådgivning kring sexuell hälsa, är att de känner att frågan är privat och tabubelagd. Detta är något som kan ses som en underton som går igenom flera av studierna utan att det står i skrift. Övervinns inte dessa barriärer riskerar patienterna att drabbas av problem som kan gå så långt som till en depression, vilket enligt Kriston et al (2010) är en följd av den bakomliggande försämrade sexuella hälsan. Intressant nog var det flera barriärer som bara nämndes i en eller två av studierna, exempelvis att patientens ålder (Hoekstra et al, 2012; Kolbe et al, 2014) är något som hindrar sjuksköterskan från att inleda rådgivningen om sexuell hälsa. Trots detta är upplevelsen av barriärerna troligtvis överförbar hos sjuksköterskor överlag, då dessa hinder är relativt vanliga när de kommer till rådgivning om sexuell hälsa. ICN:s etiska kod (Swenurse, 2014) säger att sjuksköterskor ska eftersträva en holistiskt vård av patienten där familj och kultur tas i beaktande vid vården utan att dessa barriärer står i vägen. KONKLUSION Sjuksköterskor upplever att de är obekväma i rollen kring rådgivningen om sexuell hälsa med hjärtsjuka patienter. Resultatet av litteraturstudien uppvisade att anledningen till denna osäkerhet kan härledas till en utbredd kunskapsbrist hos sjuksköterskorna gällande patienters sexuella hälsa vid hjärtsjukdom. Kunskapsbristen och deras tala om det är också den barriär som flest svarande sjuksköterskor anser ligga till grund för deras obekvämhet. Anledningen till kunskapsbristen kan förklaras genom avsaknad av rutiner och riktlinjer från avdelningsnivå upp till nationell nivå, på hur detta problem ska behandlas. 16