PVK- RUTIN ELLER KUNSKAP OCH ERFARENHET?

Hälsa och samhälle PVK- RUTIN ELLER KUNSKAP OCH ERFARENHET? En empirisk intervjustudie. Jenny Karlsson Sara Wilke Examensarbete 10 p Kurs OV1052 Sjuksköterskeprogrammet Juni 2005 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö e-post: info@hs.mah.se

PVK- RUTIN ELLER KUNSKAP OCH ERFARENHET? En empirisk intervjustudie. Jenny Karlsson Sara Wilke Karlsson, J & Wilke, S. PVK- rutin eller kunskap och erfarenhet? En empirisk intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005. Syftet med denna studie var att undersöka vilka rutiner och kunskaper sjuksköterskor hade i samband med skötseln av perifera venkatetrar. Dessutom avsåg studien att undersöka om deras rutin och kunskap påverkades av erfarenhet. En kvalitativ intervjumetod användes och tolv sjuksköterskor på tre olika avdelningar intervjuades. Tre huvudkategorier framkom efter analys av materialet. Dessa var, rutin, kunskap och sjuksköterskans reflektioner. I vissa avseenden påverkade sjuksköterskans erfarenhet, skötseln och kunskapen, i samband med perifera venkatetrar. Trots kunskap om gällande riktlinjer för skötseln av perifera venkatetrar visade resultatet att sjuksköterskornas rutiner i samband med skötsel av perifera venkatetrar ofta var samma som de rutiner på avdelningarna där de arbetade. Nyckelord: erfarenhet, kunskap, perifer venkater, rutin, skötsel, sjuksköterska. 2

PIV- ROUTINE OR KNOWLEDGE AND EXPERIENCE? An empirical interviewstudy. Jenny Karlsson Sara Wilke Karlsson, J & Wilke, S. PIV- routine or knowledge and experience? An empirical interviewstudy. Degree Procject, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2005. The aim of this study was to examine which routines and knowledge s nurses had in handling peripheral intravenous lines. This study also aimed to examine if their routine and knowledge was affected by experience. A qualitative interview method was used and twelve nurses from three different wards where interviewed. Three main categories emerged after analysing the material. These three categories where, routine, knowledge and the nurses reflections. In some aspects the nurse s experience affected the handling and knowledge of peripheral intravenous lines. Despite their knowledge about guidelines regarding handling peripheral intravenous lines, the result showed that the nurses routines in handling peripheral intravenous lines often was the same as the routines on the wards where they worked. Keywords: experience, handling, knowledge, nurse, peripheral intravenous lines, routine. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Kompetensbeskrivning 6 Komplikationer 6 Skötsel av en PVK 7 Tid 7 Hygien 7 Kateterns storlek 8 Sjuksköterskans kunskap 9 Dokumentation av PVK 9 Erfarenhet 10 Vår studie 11 SYFTE 11 Frågeställning 11 Definitioner 12 METODBESKRIVNING 12 Urval 13 Etiska överväganden 14 Datainsamling 14 Databearbetning 15 RESULTAT 16 Rutiner 16 Information 16 Placering 16 Storlek på PVK 17 Hygien 18 Dokumentation 19 Tid 19 Komplikationer 19 Kunskap 20 Användning av kunskap 21 Erfarenhet 21 Uppdatering av kunskap 22 Sjuksköterskornas reflektioner 22 Etik 23 Sammanfattande resultat 23 4

DISKUSSION 24 Metoddiskussion 24 Urval 25 Datainsamling 26 Databearbetning 27 Etiska överväganden 27 Resultatdiskussion 27 Rutiner 28 Placering 28 Storlek på PVK 28 Hygien 28 Dokumentation 29 Tid 29 Komplikationer 30 Kunskap 31 Användning av kunskap 31 Erfarenhet 31 Uppdatering av kunskap 31 Sjuksköterskornas reflektioner 32 Etik 32 SLUTREFLEKTIONER 33 REFERENSER 34 Litteratur 34 Artiklar 34 Övrigt 35 BILAGA 36 Intervjuguide 36 5

INLEDNING Som sjuksköterskestudenter har vi, författarna, under den kliniska utbildningen blivit medvetna om de stora skillnader som förekommer vid skötsel av perifera venkatetrar (PVK). Dagens sjuksköterska är mer beroende av att uppdatera sin kunskap, då allt mer forskning bedrivs inom omvårdnadsområdet och genererar ny kunskap. Är det kunskap, erfarenhet eller andra omständigheter som orsakar skillnaderna i skötseln av PVK? Författarna hoppas att med studien få svar på vilken rutin och kunskap sjuksköterskor har i samband med skötsel av PVK samt att undersöka hur de använder sin kunskap. Dessutom vill vi undersöka på vilket sätt skötseln av PVK skiljer sig mellan sjuksköterskor med olika lång erfarenhet av detta område. BAKGRUND En perifer venkateter (PVK) är en plastkateter som läggs in i en perifer ven. Katetern har sin spets liggande utanför de centrala venerna i motsats till en central venkateter som har sin mynning i de stora centrala venerna i thorax (Björkman & Karlsson, 2001). Indikationerna för att använda PVK är att upprätthålla eller korrigera vätskebalansen, ge parenteral nutrition, administrera läkemedel och ge transfusion av blod eller blodkomponenter (Elliot, 1990). Kompetensbeskrivning Sjuksköterskans arbete ska oavsett verksamhetsområde och vårdform präglas av ett etiskt förhållningssätt och bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet samt utföras i enlighet med gällande författningar, lagar, förordningar, föreskrifter och andra riktlinjer (Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, 2005). I SOSFS 1988:25 (Föreskrifter och allmänna råd vid användande av intravasal kateter) omtalas att all behandling med hjälp av central- och perifer venkateter ska utföras av läkare eller sjuksköterska med utbildning och kunskap för detta. Ansvaret för tillförsel av flytande näring, vätska och läkemedel genom sond, infusionsvätskor och övriga läkemedel via intravasala katetrar tillkommer normalt sjuksköterskan (a a). Goda kunskaper, bra teknik, noggranna hygieniska åtgärder och daglig övervakning kan reducera uppkomsten av komplikationer i samband med hantering av PVK (Lundgren, 1999). Att kunna ge intravenös terapi är en viktig del i dagens sjukvård. Patienter erhåller dagligen en venkateter för intravenös behandling. I Sverige beräknas att det årligen läggs in 4,5 miljoner perifera venkatetrar (Lundgren, 1999). Sjuksköterskorna har sedan 1950 talet lagt in och ansvarat för tillsynen av perifera venkatetrar (Lanbeck 2003). Redan då poängterades vikten av kontinuerlig övervakning vilket bland annat innebar daglig observation av venkatetern, dess förband, fixering och inläggningsområdets utseende (Lundgren, 1999). Komplikationer Användandet av perifera venkatetrar kan orsaka komplikationer (Elliot, 1990). Flebit och inflammation i venen, kan bero på mekanisk- kemisk irritation eller 6

infektion. Trombos kan bildas i samband med flebit och kan leda till tromboflebit. Det finns flera olika orsaker till tromboflebit. Den vanligaste orsaken är att venkatetern legat inne för länge eller att infusionslösningen irriterat kärlet. Det första tecknet på tromboflebit är rodnad och smärta. Därefter sker en svullnad och upphöjning av venen vid punktionsstället. Varm hud kan indikera en lokal infektion. I svåra fall kan tillståndet utvecklas till sepsis, en av de allvarligaste komplikationer som kan uppstå i samband med intravenös behandling (Elliot, 1990). Skötsel av PVK Det finns olika riktlinjer för hur ofta en PVK ska bytas alternativt avlägsnas. I Handbok för hälso- och sjukvård (2003) omtalas att en venkateter ska ligga kortast möjliga tid i kärlet, bytas var 12: e- 24: e timme och alltid avlägsnas direkt efter avslutad behandling eller efter blodtransfusion. Samma tidsangivelser för byte, inom 12-24 timmar, anger Medicinsk teknik för sjuksköterskor (Björkman & Karlsson, 2001). I de uppdaterade riktlinjerna från CDC (Center for Disease Control and Prevention, 2002), anges att en PVK kan sitta i kärlet upp till 72 timmar då risken för tromboflebit ökar först efter 72 timmar. Detta bygger dock på resultatet av bara en studie. Tid Lundgren m fl (1996a) jämförde i en studie två grupper av patienter med PVK. Experimentgruppen (n=110), var den grupp av patienter vars sjuksköterskor blivit ombedda att ta bort patientens PVK efter 24 timmar. Kontrollgruppen (n=107), var en grupp av patienter där sjuksköterskorna inte fått några förhållningsregler för hur PVK skulle skötas, utan deras vanliga rutiner observerades. Patienter med PVK som satt längre än 24 timmar drabbades i större utsträckning av komplikationer än patienter vars PVK togs bort inom 24 timmar efter insättandet. I experimentgruppen drabbades 15% av patienterna av svårare komplikationer, 24,5% av lättare komplikationer och 60% fick inga komplikationer alls. I kontrollgruppen var det 21,5% patienter som inte drabbades av någon komplikation och 39% patienter hade besvär som varade i mer än 14 dagar. Av de 107 PVK i kontrollgruppen satt 31 stycken mer än 48 timmar och 40 stycken mellan 3 5 dagar. Resultaten i denna studie visade att PVK som sitter längre än 24 timmar i större utsträckning orsakar komplikationer än de som sitter mindre än eller lika med 24 timmar. I denna studie undersöktes inte sjuksköterskans kunskap i samband med skötseln av PVK utan enbart hur hon praktiskt skötte PVK. I en annan studie av Lundgren m fl (1993) studerades vilka rutiner sjuksköterskorna på två avdelningar i Sverige hade när det gällde skötsel och dokumentation av PVK. De flesta patienter som observerades hade redan andra dagen tecken på komplikationer men detta noterades inte av sjuksköterskorna och inte heller togs PVK bort. De kunde även se att bandaget som skulle fixera PVK i korrekt läge inte satt ordentligt efter 24 timmar och detta ledde till att katetern rubbats ur sitt läge (a a). Katetern ska fixeras noggrant med ett semipermiabelt förband så att den ligger stilla i kärlet. Den mekaniska irritationen minskas på så sätt. Om PVK är dåligt fixerad kan den åstadkomma skada genom skavning på kärlväggen och bakterietillförsel (Handbok för hälso- och sjukvård, 2003). Hygien Vid inläggningen av PVK ska huden desinficeras och självtorka i minst 30 sekunder (Björkman & Karlsson, 2001). Efter desinfektionen ska insticksstället 7

inte palperas (Björkman & Karlsson, 2001). En perifer venkateter blir snabbt koloniserad med mikroorganismer från patientens hud och personalens händer. Kontaktsmitta med händerna är den vanligaste av alla smittvägar. Handhygien i vården är till för att avlägsna smuts och minska tillfälliga föroreningar. För att vara någorlunda effektiv ska handtvätt pågå i minst två minuter och detta sker sällan. Rengöring med tvål och vatten skadar hudens hornlager och lämnar kvar minst 20 % av bakteriefloran. Handdesinfektion med etanol går snabbt och avlägsnar 95-99 % av den grampositiva och gramnegativa bakteriefloran på huden (Ransjö, 2005). I en studie gjord i Österrike (Hirschmann m fl, 2001) undersöktes de olika sätt på vilket sjuksköterskorna desinficerade sina händer, före insättande av en perifer venkateter, och om det var en bidragande orsak till de komplikationer som kan uppstå. De patienter vars sjuksköterskor desinficerade sina händer med etanol innan insättandet av PVK, hade en lägre relativ risk att drabbas av infektioner än de patienter vars sjuksköterskor inte vidtog några åtgärder alls för att rengöra sina händer innan insättandet av katetern (RR 0,61, 95 % CI 0,44-0,84). Lägre risk för att få komplikation fanns även hos de patienter där sjuksköterskan använt handskar, jämfört med de sjuksköterskor som inte vidtog några åtgärder alls för att rengöra sina händer (RR 0,51, 95 % CI 0,32-0,79). Dock togs det i denna studie inte hänsyn till hur länge PVK suttit i kärlen. Richet m fl (1990) undersökte bland annat vad som orsakat komplikationerna i samband med användandet av perifera och centrala venkatetrar. På alla borttagna PVK (362 st) klipptes toppen av och skickades till ett laboratorium för odling av bakterier. Bakterier påvisades hos 43 % av PVK. De vanligast förekommande bakterierna var Stafylococcus epidermis (20 %) och Stafylococcus Aureus (9 %). Enterobakterier hittades på 6 % av de perifera venkatetrarna. Av de patienter som fått tromboflebit (n=36) som komplikation till följd av sin PVK, var det enterobakterier som var orsaken i 29 % av fallen. Kateterns storlek En studie gjord i Malmö (Lanbeck m fl, 2004) undersökte vilka uppfattningar sjuksköterskorna hade om vilka riskfaktorer som orsakade tromboflebiter. Sjuksköterskorna i denna studie var till största del intensiv- eller anestesisjuksköterskor, det vill säga sjuksköterskor med specialistsjuksköterskeexamen. I genomsnitt hade de arbetat i 10 år eller mer. Sjuksköterskorna hade olika uppfattningar om vad som orsakade tromboflebiter. Bland annat visste de vilka antibiotika som var mest kärlretande, att en kateter med liten lumen orsakade minst irritation och att noggrann dokumentation om tid för insättande av katetern, minskade risken för tromboflebit. Vid val av kanylstorlek ska hänsyn tas till i vilket sammanhang kanylen ska användas, vilka infusionslösningar som ska tillföras samt venens storlek och kondition (Elliot, 1990). En venkateter bör sitta i ett blodkärl som tillåter ett bra blodflöde runt katetern och vara bra placerad (Lundgren, 1999). En liten kanyl ger bättre blodflöde runt kanylen vilket förbättrar utspädningen av tillförda vätskor och läkemedel. När lösningar ges som kan irritera kärlet är detta viktigt att tänka på (Elliot, 1990). 8

Sjuksköterskans kunskap Majoriteten av sjuksköterskorna (55 %) i studien av Lanbeck m fl (2004), ansåg att risken för tromboflebit ökade om katetern placerades i ett kärl på handryggen jämfört med 33 % som ansåg att risken minskade. Vid placering av en PVK anges det både i Handbok för hälso-och sjukvård (2003) och i Infusionskanyler för perifert bruk (Elliot, 1990) att handen och underarmen är bästa stället att placera venkatetern. Vener i nedre extremiteter ska undvikas och om personen är högerhänt ska vänster arm väljas och vice versa. Handbok för hälso- och sjukvård (2003) anger att placering i armvecket och över handleden ofta orsakar tidiga och långvariga besvär. Detta visar på att sjuksköterskorna i studien (Lanbeck m fl, 2004) inte uppdaterat sin kunskap inom detta område, även om de studier som visar att risken för tromboflebit minskar vid insättande av PVK i handen, publicerats ganska nyligen. En trolig orsak för varför PVK sätts i armvecket eller i underarmen är att det råder en allmän uppfattning att PVK ska sättas i så stort kärl som möjligt. Denna studie visar att erfarna sjuksköterskor har goda kunskaper om vad som orsakar komplikationer i samband med PVK men även att deras kunskap brister i form av att kunskapen inte uppdateras (Lanbeck m fl, 2004). Idag sker det ständigt en utveckling inom hälso- och sjukvård och det finns ett ökat krav på förbättrad kvalité och kostnadseffektivitet vilket gör att sjuksköterskeutbildningen ständigt måste utvecklas. Detta för att den färdiga sjuksköterskan ska kunna få den kompetens och yrkeskunnande som behövs för att möta framtidens behov. Ett viktigt krav idag på sjuksköterskan är därför förmågan att söka och använda evidensbaserad kunskap (Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, 2005). I en studie gjord på sjuksköterskor i Turkiet (Karadeniz m fl, 2003) undersöktes deras kunskap om perifera venkatetrar och hur dessa på bästa sätt skulle skötas för att undvika komplikationer. Av sjuksköterskorna som deltog i studien hade 57 % arbetat som sjuksköterskor 2 år eller mindre och resterande arbetat mer än 5 år. Dessa sjuksköterskor hade inte någon vidareutbildning utan var allmänsjuksköterskor. Resultatet visade att sjuksköterskorna hade god kunskap om hur PVK skulle skötas men att de i praktiken inte använde sin kunskap på rätt sätt. I studien presenterades inte några eventuella skillnader mellan de sjuksköterskor som arbetat mindre än 2 år eller de som arbetat mer än 5 år (a a). Dokumentation av PVK Lundgren & Ek (1996b) ville i sin studie, gjord på svenska sjuksköterskor, undersöka vad som styrde sjuksköterskorna i deras skötsel av perifera venkatetrar. I denna studie studerades dock inte vad för kunskap sjuksköterskorna hade om PVK eller om det fanns skillnader mellan sjuksköterskor som arbetat olika länge. Sjuksköterskorna ansåg att det som främst påverkade skillnaderna i hur PVK sköttes, var bristande kunskap, erfarenhet och dåliga rutiner. Studien visade att det inte fanns något uniformt sätt på vilket PVK sköttes. Exempelvis hade sjuksköterskorna som mål att byta PVK minst varannan dag, men de var medvetna om att så oftast inte var fallet. Av de 37 intervjuade var det enbart en sjuksköterska som dokumenterade när hon tog bort PVK och 7 som dokumenterade när de satte PVK. Björkman & Karlsson (2001) skriver att sjuksköterskans ansvarsområde i samband med PVK är att inläggning av en PVK alltid ska dokumenteras, såsom datum, klockslag, storlek på katetern samt sjuksköterskans signatur. I 9

Patientjournallagen står angivet vilka skyldigheter legitimerade sjuksköterskor har angående dokumentation. En daglig inspektion ska ske för att så tidigt som möjligt upptäcka tecken på tromboflebit. Även detta ska dokumenteras (Björkman & Karlsson, 2001). Handbok för hälso- och sjukvård (2003) tar upp vikten med att dokumentera insticksställets utseende och eventuella komplikationer som rodnad, svullnad eller smärta samt vilka åtgärder som har vidtagits vid komplikationer. Inte heller i sin studie, kunde Lundgren m fl (1993) se några gemensamma rutiner för dokumentering av PVK trots att detta är en skyldighet sjuksköterskan har enligt svensk lag. Av de 60 patienter som studerades var det enbart hos en patient dokumentationen var riktigt utförd. Vad för slags erfarenhet sjuksköterskorna hade undersöktes inte. Erfarenhet Att det blev brister i skötseln av PVK menade sjuksköterskorna i Lundgren & Eks studie (1996b) även berodde på att de var stressade och att det var en arbetsuppgift som fick prioriteras bort. Den var inte så viktig. Praktisk omvårdnad är krävande och stressigt också under de mest gynnsamma förhållanden, men under mera påfrestande arbetsvillkor tvingas sjuksköterskor ofta drastiskt att förändra sin roll och planering för att arbeta effektivt. Att lära sig prioritera blir ett måste och enbart den nödvändigaste vården ges. När en sjuksköterska har en stor arbetsbörda måste hon snabbt bedöma vilka omvårdnadsuppgifter som är viktigast, uppfatta den kliniska situationen och prioritera (Benner, 1984). Erfarna och skickliga sjuksköterskor kan ofta i olika omvårdnadssituationer utnyttja erfarenheter från tidigare liknande situationer. Tidigare konkreta erfarenheter styr expertens uppfattningar och handlingar och möjliggör en snabb uppfattning och förståelse av situationen. En nybörjare saknar erfarenhet av de situationer i vilka de förväntas prestera. Novisens regelstyrda beteende är ofta begränsat och stelt. Svårigheten ligger i det faktum att de saknar erfarenhet av de situationer de ställs inför och det blir därför nödvändigt med regler som styr deras handlande (a a). Det viktigaste skälet till att skriva in någon på sjukhus idag är just behovet av expertomsorg. Det komplicerade omvårdnadsarbetet gör det kostsamt att byta eller ersätta sjuksköterskor, något som dessutom inte gagnar kvalitetsinriktad omsorg. I ett försök att minimera effekterna av hög personalomsättning har sjukvårdsansvariga försökt införa normer och rutiner i omvårdnadsarbetet, när så varit möjligt. Nedskrivna föreskrifter, principer och procedurer blir ett försök att fylla kunskapsluckorna hos de nyutbildade sjuksköterskor som dyker upp i allt vidare ström (a a). Benner menar i sin bok From novice to expert (1984) att klinisk kunskap är något sjuksköterskan med tiden skaffar sig. Benner delar in sjuksköterskor i olika stadier. Noviser går att jämställa med sjuksköterskestudenter som kommit olika långt i sin utbildning. Detta stadie anses inte vara av intresse att undersöka för denna studie. De stadier som är relevanta för vår studie är vad Benner kallar, avancerade nybörjare och skicklig-, expertsjuksköterska. En avancerad nybörjare har oftast ingen möjlighet att uppfatta hela situationen, den är främmande och ny, och ofta har de inga tidigare erfarenheter att falla tillbaka på. Deras koncentration ligger på de regler och allmänna riktlinjer de fått lära sig. I takt med att deras erfarenhet ökar blir de bättre på att se helheten i de omvårdnadssituationer som 10

uppstår och de utvecklas till Benners nästa stadie, kompetent sjuksköterska. Då har sjuksköterskan arbetat under samma förhållande i ca tre år. En skicklig sjuksköterska har lärt sig genom erfarenhet hur en situation bäst hanteras och hur viktigt det är att ändra sina prioriteringar när situationen kräver det. Helhetssynen är viktig. Det som skiljer en expertsjuksköterska från en skicklig sjuksköterska, är att expertsjuksköterskan inte använder några analytiska principer för att komma fram till problemet. Hon uppfattar rent intuitivt situationen. Vidare anser Benner att om experter tvingas följa föreskrifter eller en formell modell och regler, försämras deras prestationer (Benner, 1984). Om det är så att kunskap genereras i takt med erfarenhet, borde de erfarna sjuksköterskorna vara de som vet bäst hur perifera venkatetrar ska skötas. En studie av Lundgren m fl (1998) gjord i England, undersökte sjuksköterskornas rutiner i samband med skötsel och hantering av PVK. I denna studie var det de mest erfarna sjuksköterskorna på avdelningen som intervjuades angående sina rutiner. Resultatet visade att det bland dessa sjuksköterskor fanns stora variationer och brister i skötseln av PVK (a a). Vår studie Att sköta perifera venkatetrar är i Sverige en sjuksköterskeuppgift. Det finns tydliga riktlinjer för hur PVK ska hanteras. Trots detta har författarna ofta sett att sjuksköterskor på olika avdelningar inte följer dessa riktlinjer och ibland gör precis tvärtemot det som lärs ut på sjuksköterskeutbildningen. Vad har sjuksköterskorna för rutin och kunskap i samband med skötseln av PVK och på vilket sätt påverkar erfarenheten skötseln? De olika studier som presenterats här visar att det ofta förekommer skillnader i skötseln av PVK. I Lanbecks m fl studie (2004) undersöktes enbart de erfarna sjuksköterskorna och resultatet visade att de hade god kunskap, men att de även hade brister i rutiner på vissa områden. Ingen av de studier som granskats har jämfört skillnaden i kunskap och rutiner mellan erfarna sjuksköterskor och sjuksköterskor som precis börjat sin karriär. SYFTE Syftet med denna studie är att undersöka vilka rutiner och kunskaper sjuksköterskor på tre olika avdelningar på UMAS har i samband med skötseln av perifera venkatetrar. Dessutom undersöka om deras rutin och kunskap påverkats av tidigare erfarenhet. Frågeställning Följande frågeställningar besvaras: Vad har sjuksköterskor för rutiner i samband med skötseln av PVK? Hur skiljer sig rutinerna i samband med skötseln av PVK mellan sjuksköterskor som arbetat mindre än tre år och sjuksköterskor som arbetat mer än fem år? Hur skiljer sig kunskapen i samband med skötseln av PVK mellan sjuksköterskor som arbetat mindre än tre år och sjuksköterskor som arbetat mer än fem år? Hur använder sig sjuksköterskor av sin kunskap i samband med skötseln av PVK? 11

Definitioner Med rutin menas sjuksköterskornas hantering och skötsel av PVK. Med kunskap menas den kunskap som sjuksköterskorna erhållit genom den teoretiska och kliniska utbildningen och den kunskap som utvecklats under de år de arbetat som sjuksköterskor, samt de aktuella riktlinjer, förordningar och lagar som finns. Med skötsel och hantering av PVK avses: - Information till patienten om varför en PVK ska sättas och hur detta ska gå tillväga. - Teknik vid insättandet och avlägsnandet av PVK. - Hygien, som noggrann handdesinficering innan insättning och desinficering av insticksstället. - Daglig inspektion av insticksstället, för att upptäcka eventuella komplikationer. Med komplikationer menas tromboflebit (tecken på rodnad, ömhet, smärta och värmeökning) och sepsis. - Dokumentation med datum, klockslag, storlek på katetern samt sjuksköterskans signatur vid insättning av PVK ( Handbok för hälso- och sjukvård, 2004). METODBESKRIVNING En kvalitativ metod har valts för att genomföra denna empiriska studie. Enligt Hartman (1998) karakteriseras kvalitativa undersökningar av att försöka få förståelse för livsvärlden hos en grupp individer. Syftet är inte att få svar på hur mycket eller hur många utan istället få en förståelse för vilken rutin och kunskap sjuksköterskan har i samband med skötseln av PVK och hur hon använder sig av den. Det kvalitativa relateras till egenskaper, motiv, innebörd och avsikt i mänskliga upplevelser, erfarenheter och handlingar. Det är det som kan upplevas men inte är mätbart som anses vara det kvalitativa (Barbosa da Silva & Wahlberg, 1994). En kvalitativ forskningsprocess genomgår tre faser enligt Hartman (1998), planerings-, insamlings-, och analysfasen. Planeringsfasen innebär att först formuleras en fråga som forskaren vill få svar på med hjälp av undersökningen. Denna fråga styr hela undersökningen. Efter att frågan är formulerad utformas undersökningen. Före insamlingsfasen måste forskaren tänka på hur svar ska fås på frågan och hur datamaterialet ska samlas in. De två vanligaste kvalitativa alternativen är intervjuer och observationer. Till denna studie samlas data in genom intervjuer. Sist i analysfasen analyseras materialet som samlats in så ett resultat framkommer (a a). Den metod som används mest för att samla in data i en kvalitativ studie är intervju. En intervju som görs i en kvalitativ undersökning är ofta ostrukturerad och inte standardiserad, vilket innebär att frågorna inte är färdiga från början och att den intervjuade till stor del tillåts bestämma själv vad som ska diskuteras (Hartman, 1998). Till denna studie ställs emellertid frågor i en viss ordning, 12

samtidigt som den intervjuade kan formulera sig fritt, vilket gör intervjun semistrukturerad. En semistrukturerad intervju används ofta när forskaren har en lista på områden som måste diskuteras i alla intervjuer (Hartman, 1998). I ett intervjusamtal lyssnar forskaren på människornas berättelser och hur de uppfattar situationen och fenomenet, med deras egna ord. Den kvalitativa forskningsintervjun försöker förstå världen ur de intervjuades synvinkel och utveckla innebörden av människors erfarenhet (Kvale, 1997). Före en intervju ska genomföras är det bra att skaffa sig förkunskaper. Förkunskaper kan vara viktiga eftersom det kan hjälpa till att bestämma syftet med studien men samtidigt är det viktigt att förkunskaperna inte skapar en förutbestämd uppfattning. För att kunna fånga in den nya kunskapen, krävs ett öppet sinnelag (Starrin & Renck, 1996). Intervjuarens funktion är att uppmuntra deltagarna att prata öppet runt frågorna i guiden. För att kunna uppnå detta måste förutom bra frågor, intervjuaren vara en bra lyssnare. Enbart genom att lyssna noga till vad den intervjuade säger kan följdfrågor formuleras som kan leda till djupare förståelse (Polit m fl, 2001). Urval För att undersöka sjuksköterskans rutiner i samband med skötsel av PVK, valde författarna att intervjua tolv sjuksköterskor på tre olika avdelningar på UMAS i Malmö. På den tid som fanns till förfogande kändes detta material rimligt att hantera. Enligt Kvale (1997) beror antalet nödvändiga deltagare på studiens syfte. Antalet han rekommenderar är allt ifrån 5 till 25 deltagare. Även tid och resurser är sådant som är avgörande för antalet. De tre avdelningarna som valdes ut var en medicin och två kirurgavdelningar, varav den ena var en specialistavdelning. Genom att välja avdelningar med olika inriktningar hoppades författarna få ett så representativt urval av sjuksköterskor som möjligt. Att använda och sätta perifera venkatetrar är en vanligt förekommande arbetsuppgift och används på mer eller mindre alla avdelningar. Därför ansågs det inte behöva göras intervjuer på någon speciell avdelning. Några kriterier som de olika avdelningarna behövde uppfylla fanns således inte. Efter att ha erhållit samtycke, till att få genomföra intervjuerna från respektive vårdchef, kontaktades avdelningarna och lämplig tid bestämdes för ett möte. Tidpunkten som kändes lämpligast för dem var att komma när avdelningarna hade avdelningskonferens. På avdelningskonferenserna gavs muntlig information om studien, till sjuksköterskorna på de olika avdelningarna. Skriftlig information om studien och blanketter, där sjuksköterskorna fick anmäla sitt intresse till studien, delades ut på avdelningarna och hämtades några dagar senare. På blanketten kunde sjuksköterskorna själva bestämma en tidpunkt som passade dem bäst för att intervjuas under de två veckor intervjuerna skulle genomföras. De fick även på denna blankett specificera om de arbetet mindre än tre år eller mer än fem år. Detta var det enda kriteriet för deltagande i studien. På detta sätt valdes sex sjuksköterskor med erfarenhet på mer än fem år, och sex sjuksköterskor med erfarenhet mindre än tre år ut till studien. Under urvalsprocessen hade författarna i tanke att det eventuellt kunde uppstå mättnad i materialet, men målet var att göra alla tolv intervjuerna. Polit m fl (2001) menar att många forskare med kvalitativa ansatser ofta finner att mättnad uppstår i samband med datainsamlingen. Med mättnad menas när ingen ny 13

information som kan ha betydelse för resultatet uppkommer under datainsamlingen. Forskaren lär sig inget nytt och anser sig då ha uppnått målet med sin datainsamling och vidare insamling blir då överflödig (Polit m fl, 2001). Etiska överväganden För att genomföra studien inhämtades tillstånd från berörda verksamhetschefer. Ansökning om tillstånd för studien skickades till lokala etikprövningsrådet vid Hälsa och samhälle, Malmö högskola. De intervjuades integritet säkrades genom total konfidentialitet. Inga uppgifter som röjer de enskilda sjuksköterskornas identitet har offentliggjorts. Innan varje intervju fick varje sjuksköterska skriva på en samtyckesblankett som förklarade att han/hon när som helst kunde dra sig ur studien utan en närmare förklaring till detta. Enligt den etiska principen ska deltagarna i en studie ta så lite skada som möjligt. Kvale (1997) skriver att under en intervjusituation kan det ibland uppstå konsekvenser för den intervjuade som till exempel, stress eller en ändrad självuppfattning. För att minska risken med att sjuksköterskorna kände sig pressade att svara rätt på våra frågor om skötseln i samband med PVK, riktades frågorna mer in på hur de gör, inte vad de ska göra. Datainsamling För att förbereda intervjun gjordes en intervjuguide (bilaga 1) för att kunna hålla diskussionen inom de ämnen som var av intresse. En intervjuguide bör användas för att försäkra sig om att alla frågeområden diskuteras (Hartman, 1998). En pilotintervju genomfördes med en sjuksköterska för att testa validiteten på intervjuguiden. Det är en god idé att genomföra en pilotintervju före de egentliga intervjuerna så att eventuella oklarheter kan rättas till samt att den som ska intervjua lär sig hur intervjun ska genomföras på bästa sätt (Kvale, 1997). Vid pilotintervjun fick författarna feedback av sjuksköterskan angående frågorna. Hon tyckte att frågorna var relevanta och lätta att förstå. Det enda som ändrades i intervjuguiden var att två frågor lades till, den ena för att ytterligare utforska kunskapsområdet och den andra för att undersöka sjuksköterskornas egna tankar om varför det finns skillnader i rutiner i samband vid skötsel av PVK. Med frågorna i intervjuguiden ansågs det möjligt att få svar på det studien avsåg att undersöka. Pilotintervjun kommer inte att redovisas i resultatet, eftersom den enbart genomfördes som ett test av frågor och intervjuteknik. Intervjuerna planerades att genomföras på avdelningarna i där tillgängliga rum. Dessa uppskattades ta cirka 20 minuter och genomföras i enrum. Intervjuerna spelades in på band med hjälp av en bandspelare. Polit m fl (2001) menar att de intervjuade ofta upplever det som obekvämt att bli inspelade på band men att de ofta uppger efter intervjun att de glömde att den var på efter några minuter in i intervjun. Båda författarna deltog under intervjuerna, men alla intervjuer genomfördes av en och samma författare. Den andre observerade om det tillkom något nytt under intervjun som, följdfrågor som inte fanns med i guiden, kroppsspråk och eventuella oväntade händelser. Detta dokumenterades på ett papper under intervjuern. Under intervjuerna ställdes frågorna på ett sådant sätt så att sjuksköterskorna inte skulle känna det som att de förhördes om sina kunskaper. Detta försökte intervjuaren uppnå genom att lyssna noga och bekräfta vad sjuksköterskorna berättade. Enligt Kvale (1997) är det aldrig bra att göra intervjun till ett korsförhör. 14

Databearbetning Intervjumaterialet förberedes för analys genom att överföras från tal till skrift. Syftet med dataanalys är oavsett typ av insamlad data eller bakomliggande forskningsansats att organisera, skapa struktur och mening av datamaterialet. En av de stora svårigheterna med analys av kvalitativt material är att lyckas reducera materialet så att det får plats i en rapport samtidigt som läsaren inte går miste om den djupare förståelse materialet i sin fullhet ger (Polit m fl, 2001). Intervjuerna transkriberades samma dag som de genomfördes. Innan den första intervjun transkriberades bestämde författarna hur intervjuerna i stora drag skulle skrivas ut så att de i största möjliga mån blev likadant transkriberade. Detta innebar att frågorna som intervjuaren ställde skrevs i fet stil medan svaren skrevs i kursiverad stil. Intervjuerna skrevs ut ordagrant och pauser markerades med punkter. Varje intervju blev cirka tre sidor. I arbete med intervjuer som spelats in på band bör utskriften av banden ske inom någon dag och helst av den eller de personer som gjort intervjun (Wallén, 1996). Författarna transkriberade 6 intervjuer var. När alla intervjuerna var transkriberade skrevs de ut och författarna läste materialet flera gånger var för sig för att på så sätt bli väl insatta i materialet. Polit m fl (2001) menar att insikt och tolkning av materialet inte kan ske om forskaren inte är fullständigt bekant med sitt insamlade material. Kvalitativa forskare läser därför ofta sitt material om och om igen för att leta efter betydelser och djupare förståelse. Efter att ha läst om olika analysmetoder beslöt författarna sig för att ta hjälp av de olika steg för analys som Hartman (1998) beskriver i sin bok. För att komma vidare med det insamlade datamaterial måste det analyseras. Om analysen görs efter det att allt material är insamlat använder sig forskaren av analytisk induktion. Hartman (1998) menar att analysen vanligen består av två olika moment. Första steget går ut på att reducera materialet genom att kategorisera det. Det andra steget i analysen är att tolka materialet, vilket innebär att forskaren försöker hitta en mening i materialet. För att skapa ordning i materialet beslöt författarna sig för att börja med att koda materialet. När ett material ska kodas, menar Hartman (1998) att de begrepp som är intressanta ska identifieras. Vilka dessa begrepp är, styrs av vilken fråga som varit till grund för undersökningen. Utifrån syftet diskuterade författarna fram de viktigaste begreppen. Begreppen var, rutiner, information, placering, storlek på PVK, hygien, dokumentation, tid, komplikationer, kunskap, användning av kunskap, erfarenhet, uppdatering av kunskap, sjuksköterskornas reflektioner och etik. När dessa begrepp var identifierade blev de kategoriserade. Att kategorisera innebär att begrepp som handlar om samma sak förs samman till kategorier. Genom att skriva ner de olika begreppen på ett papper kunde tre huvudkategorier identifieras med tillhörande underkategorier. Huvudkategorierna blev, rutiner, kunskap och sjuksköterskans reflektioner. Intervjumaterialet bearbetades på så sätt att de citat som stämde in under de olika kategorierna klipptes ut och lades i en plastficka märkt med den kategorin. Därefter sammanfördes de utklippta citaten på papper märkta med respektive kategori. Citat från sjuksköterskor som arbetat mindre än tre år sammanfördes på ett papper och sjuksköterskor som arbetat mer än fem år sammanfördes på ett annat papper under varje kategori. Detta för att få en bra överblick på materialet. När kategoriseringen var klar började tolkningen. Tolkningen innebar att de olika citaten lästes ytterligare 15

gånger och jämfördes med varandra för att få fram likheter och skillnader, och sättas i relation till varandra. RESULTAT Resultatet redovisas utifrån de tre huvudkategorierna rutiner, kunskap och sjuksköterskornas reflektioner. Underkategorierna är följande, information, komplikationer, placering, storlek på PVK, hygien, tid, dokumentation, användning av kunskap, erfarenhet, uppdatering av kunskap och etik. Eventuella likheter och skillnader mellan de sjuksköterskor som arbetat mer än fem år (6 st) och de sjuksköterskor som arbetat mindre än tre år (6 st), kommer att redovisas under respektive kategori. Tolv sjuksköterskor intervjuades och de kommer att benämnas Ssk 1-12, där de som arbetat mer än fem år benämns grupp A (medelvärde 13,2 år, median 14 år), och de som arbetat mindre än tre år benämns grupp B (medelvärde 1,7 år, median 1,6 år). I det följande avsnittet redovisas de tre huvudkategorierna med underkategorier som framkom under bearbetningen av det insamlade intervjumaterialet. Rutiner I denna kategori kom det fram många underkategorier eftersom den innefattar mycket av den skötsel en sjuksköterska gör i samband med hanteringen av PVK. Information Den information sjuksköterskorna gav till patienterna i samband med insättandet av PVK, skiljde sig inte nämnvärt mellan de två grupperna av sjuksköterskorna. Vanlig information till patienterna var att en nål skulle sättas, men att nålen sedan drogs ut och kvar blev bara plastslangen. Jag brukar säga att jag ska sätta en venflon, en nål, där jag kommer dra ut nålen så bara plastslangen blir kvar. (Ssk 3A) /../ men jag brukar förklara att det blir kvar en liten tunn plastkateter, så dom inte tror att dom har en kanyl som lämnas kvar i armen. (Ssk 11B) Även vad den skulle användas till förklarades. Jag brukar informera om att det kan bli viktigt att kunna ge intravenösa infusioner. (Ssk 6B) /../ så säger jag att det är för att du ska kunna få dropp. (Ssk 3A) Placering När det gällde val av placering för PVK, fanns vissa skillnader mellan grupperna. Sjuksköterskorna i grupp A tänkte i större utsträckning på vilken slags patient de hade framför sig och vad PVK skulle användas till. /../ dels är det nog åldern på patienten /../ är det en dement patient, väljer jag nog inte handen, då tar jag lite högre upp, eftersom då är nålen inte lika mycket i vägen. (Ssk 1A) 16

/../ man lär sig hur olika kärl är, hur olika hudtyper är, män har oftare mycket segare hud om man måste sticka på handryggen och dom som har kärl som spricker lätt så kan man inte stasa så mycket. (Ssk 8A) Det beror litegranna på vad vi ska ha den till. /../ jag sätter den faktiskt sällan i handryggen, jag har upplevt att det är många som tycker att den fastnar lätt och så. (Ssk 4A) Sjuksköterskorna i grupp B styrdes mer av tillgången på kärl i sitt val av placering. /../ om jag ser ett tydligt och rakt kärl sätter jag den där /../ Jag går efter kärl, ja det gör jag, absolut. (Ssk 12B) Jag börjar nerifrån och arbetar uppåt. (Ssk 6B) /../ jag kan mycket väl sätta den i armvecket just för att det är ett stort kärl. (Ssk 2B) En av sjuksköterskorna som var ganska ny på sin avdelning, poängterade att det fanns en rutin bland sjuksköterskorna på avdelningen i val av placering för PVK som hon inte riktigt hade tagit till sig. /../ här ser jag ju att många sätter den på handryggen, jag har väl inte riktigt kommit in i det än. (Ssk 7B) Storlek på PVK Alla sjuksköterskor uppgav att de oftast använde sig av den rosa PVK, 1,1 gauge. På frågan om varför de valde denna storlek svarade sjuksköterskorna att det var rutin på avdelningen och att den kändes lagom stor. Rosa brukar jag, den är lagom, är inte jättesvår att få in. ( Ssk 9B) Den rosa /../ den är inte så stor och den är inte för liten för att använda som dropp eller antibiotika. (Ssk 2B). En av sjuksköterskorna ansåg att hon satte en rosa PVK för att det var tradition på avdelningen. /../ Sen e det nog tradition, mina kolleger brukar sätta rosa och man lär av sina kollegor. (Ssk 3A) De gånger sjuksköterskorna inte använde rosa utan den blå, 0,8 gauge, var orsaken att patienten var äldre eller hade sköra kärl. /../ bland kan det bli med äldre människor, som är väldigt sköra, då tycker jag det är lättare med en blå. (Ssk 4A) Ja, är det ett väldigt fint eller litet kärl, eller är det en äldre människa som har väldigt sköra kärl, brukar jag ta den blå. (Ssk 12B) 17

Hygien Det fanns skillnader mellan grupperna i användandet av handskar vid insättandet av PVK. Sjuksköterskorna i grupp A använde handskar i mindre utsträckning än sjuksköterskorna i grupp B. Grupp A uppgav dock att de var noga med att tvätta och desinficera händerna i stället. Ehh, tyvärr är jag en sån där som inte använder handskar. När jag har studerande uppmanar jag dom att ha handskar, det ska man ju, och lär man sig från början så. Fast jag är nog en sån där trög. Men ser till så att jag spritar extra på fingertopparna jag känner med. (Ssk 4A) Handskar, ska jag va ärlig, det är jag väldigt dålig på /../ jag är medveten om att jag gör fel när jag inte använder dom. (Ssk 3A) Samtidigt sa sjuksköterskorna i grupp B att de ibland var tvungna att ta av sig handskarna för att de hade svårt att känna kärlet eller tyckte att det var besvärligt att sätta på fixeringen. Jag brukar använda handskar, men sen är det svårt när man ska sätta Tegadermet. Det är kladdigt och klistrigt. (Ssk 12B) Om jag har svårt att känna kärlet/../händer det faktiskt att jag klipper av fingertoppen på handsken. (Ssk 11B) Alla sjuksköterskor var noga med att desinficera patientens hud innan insättandet. Dock fanns det vissa oklarheter om vad de använde för att tvätta av patienternas hud med. /../ den som finns på, den som finns på stickevagnen. Det är väl vanlig sprit som finns där? (Ssk 1A) Ja vi har sån där, vad är det i de flaskorna? Klorhexidinlösning, tror jag. (Ssk 7B) Fler sjuksköterskor i grupp A påpekade att de brukade vara noga med att inspektera fixeringen, eventuellt byta den eller tvätta rent i större utsträckning än sjuksköterskorna i grupp B. Jag brukar titta /../hur det ser ut runt patientens venflon, och ser det liksom, ser det inte fräscht ut, brukar jag byta förbandet runt om. (Ssk 1A) /../ ibland brukar jag byta den här fixen också, om det är kladdigt, då bytar jag och tvättar av. (Ssk 5A) På frågan om vad för daglig skötsel sjuksköterskorna gjorde på en patients PVK blev svaren att de mest utförde observationer, men att de PVK som inte användes ibland glömdes bort. /../man måste ju ha liksom, observationer, av den här PVK, det får ju inte se inflammerat ut eller så. (Ssk 1A) 18

Om man inte använder den flera gånger om dan, glömmer man oftast bort den. Så jag kan inte säga på rutin att man sköter om en icke aktiv. (Ssk 9B) Dokumentation Dokumentation var något som sjuksköterskorna var noga med. Oftast dokumenterades inte insättande eller borttagande i löpande journaltext utan endast på olika tempkurvor eller i kardex. Att jag sätter en PVK brukar jag faktiskt endast dokumentera på kardexet. Storlek och datumet det är satt. (Ssk 11B) Jag brukar skriva på tempkurvan, inte i löpande text. (Ssk 10A) En sjuksköterska ansåg att de på avdelningen var slarviga med att dokumentera. /../det skrivs ju inte alltid in när en PVK är satt /../ dålig rutin på det. (Ssk 7B) Tid De flesta PVK byttes eller togs bort efter två till tre dagar enligt sjuksköterskornas utsagor. Ofta berodde detta på att det fanns rutiner på avdelningarna där sjuksköterskorna arbetade. På avdelningen har vi nån generell gammal ide om att dom ska bytas var tredje dag. (Ssk 6B) Hos oss har vi den regeln att max tre dygn, och så fort den inte används mer tar vi bort den. (Ssk 4A) På frågan om hur länge sjuksköterskorna ansåg att en PVK kunde ligga kvar i kärlet svarade de att så länge det såg fint ut och patienten inte var besvärad, kunde den ligga kvar i två till tre dygn. Min erfarenhet säger att tre dagar går oftast bra. (Ssk 9B) Tre dagar /../ jag tror inte att de gör så stor skada av att de sitter kvar, bara man observerar förändringar. (Ssk 10A) Två av sjuksköterskorna, båda i grupp B, ansåg att 24 timmars regel skulle gälla. Finns en regel om 24 timmar /../ så jag tycker det. (Ssk 6B) Jag tycker att det är svårt att ha nån åsikt om det där /../ finns ju en anledning till att man kommit fram till att 12-24 timmar är bra. (Ssk 11B) Komplikationer Sjuksköterskorna fick svara på frågor angående vilka komplikationer de upplevt som var orsakade av PVK. Här fanns skillnader mellan grupperna. Sjuksköterskorna i grupp B hade i mindre utsträckning upplevt komplikationer som tromboflebit än sjuksköterskorna i grupp A. 19

Tromboflebit, inte vad jag sett. (Ssk 7B) Komplikationen de hade erfarenhet av var främst att droppet gick subcutant. /../ att infusionen gått subkutant. (Ssk 6B) Många av sjuksköterskorna i grupp B uppgav symtomen på tromboflebit, men det var oklart om de satte dessa symtom i samband med tromboflebit. Att det blir rött och svullet och irriterat. (Ssk 12B) Mest att patienten själv blir besvärad /../ att de tycker det gör ont. (Ssk 7B) Sjuksköterskorna i grupp A upplevde oftare tromboflebit som en komplikation orsakad av PVK hos sina patienter, än sjuksköterskorna i grupp B. Det är tromboflebiterna som är, värmeöknig, rodnad, svullet. (Ssk 3A) /../ att dom blir röda och irriterade runt omkring, början på tromboflebit. (Ssk 10A) När det kom till frågan om vad de trodde var orsaken till komplikationerna, var sjuksköterskorna eniga om att det var tiden för hur länge PVK suttit i kärlet, som var orsaken. Ja det är säkert för att patienternas venfloner får sitta alldeles för länge, skulle jag kunna tänka mig. (Ssk 1A) Att den suttit för länge givetvis. (Ssk 2sB) Som andra orsaker till komplikationer nämnde några av sjuksköterskorna att antibiotika eller andra läkemedel kunde vara orsaken. /../ sen ibland, vissa patienter som får läkemedel, såna starka, kan ju vara orsaken. (Ssk 4A) Två av sjuksköterskorna i grupp B funderade även på om bristande aseptik kunde vara en orsak till att komplikationer uppstod. /../ att den som satt den inte spritat tillräckligt. Inte varit tillräckligt noga med aseptiken. (Ssk 6B) Ja, det vanliga är väl att det inte är septiskt. (Ssk 7B) Kunskap Författarna fann att kategorin kunskap innehöll många olika aspekter av sjuksköterskornas kunskap. För att få en tydlig överblick av resultatet delades den in i tre underkategorier. 20

Användning av kunskap Resultatet visade att sjuksköterskorna hade god kunskap om exempelvis hur länge PVK enligt svenska riktlinjer ska sitta i kärlet, men att de inte använde sig av denna kunskap. Egentligen ska den ju bytas inom 12-24 timmar men 24 timmar håller jag inte, det gör jag inte. (Ssk 11B) Men jag vet ju att den ska bytas varje dygn. (Ssk 8A) Två av sjuksköterskorna nämnde, att trots att de lärt sig att blodprov inte är tillåtet att ta ur en PVK, så gjorde de detta ändå. /../ man fick ju lära sig att man inte ska ta prover från PVK, men det gör jag. (Ssk 3A) /../ sen fick jag lära mig att man inte fick ta prover ur en PVK, man fick göra det i absoluta nödfall. Så gör inte jag nu, jag tar blodprover ur dom. (Ssk 11B) Av de tolv sjuksköterskorna var det bara en som kommenterade att vid val av storlek på PVK, ska en så liten storlek som möjligt väljas. Jag vet att man ska välja så liten som möjligt. Det finns vetenskapliga bevis för det. (Ssk 6B) Erfarenhet På frågan om hur deras kunskap förändrats, ansåg sjuksköterskorna i grupp A att erfarenheten bidragit till ökad kunskap om hantering och skötsel i samband med PVK. Jo, ju mer man handskas med PVK, ju mer man stuckit och handskats med patienter, ju mer rutin har man ju. Det sitter där. Man glömmer inte bort det så lätt. (Ssk 5A) /../ innan räckte det med att en patient kom innanför dörren så satte man en kanyl, så tycker jag inte att det är nu /../ nu är det mer så, att händer det nått så sätter jag en, det brukar ofta gå bra. (Ssk 4 A) Alltså mitt sätt att hantera dom är ju annorlunda eftersom man har erfarenheten /../ det är såna här små knep man lär sig, kommer på under tiden. (Ssk 8A) Sjuksköterskorna i grupp B svarade att erfarenheten gjort dem tryggare i sin sjuksköterskeroll och bidragit till bättre teknik. Allting blir ju bättre med erfarenhet, man blir tryggare i sig själv, tror mer på sig själv. (Ssk 2B) /../ iallafall handhavandet, fast man inte har tre händer, som man upplevde under studietiden, att man önskade man hade en tredje hand. Men nu så känns det som att man har den tekniken och den handen. Så nu känns 21

det som om den tredje handen finns där. Det e väl lite så som erfarenheten ger. (Ssk 12B) Uppdatering av kunskap Att uppdatera sin kunskap om skötsel i samband med PVK, med nya studier eller forskning var inget som sjuksköterskorna själva gjorde aktivt. Jag känner inte att jag har den tiden och energin än så länge. (Ssk 2B) /../nä jag är ganska dålig på det, jag erkänner. (Ssk 3B) En av sjuksköterskorna i grupp A kommenterade att hon inte hade den nya utbildningen och att det var anledningen till att hon inte sökte ny kunskap. Jag är dålig på det, men sen har jag ju inte den nya utbildningen i heller. (Ssk 5A) Sjuksköterskorna tyckte inte att det på avdelningarna i någon större utsträckning diskuterades ny forskning varken om PVK eller inom området omvårdnad. Nä forskning överhuvudtaget angående omvårdnad diskuteras inte, nä. (Ssk 4A) Ny forskning? Det har vi nog inte diskuterat alls /../i allmänhet är det väl kanske nån på avdelningen som kollar om det kommit nått nytt, vi har alla en sån här plastficka där de stoppar allt nytt. (Ssk 1A) Väldigt lite tyvärr, det är ibland vi får studerande som kommer med nya, alltså man, har ni hört det och så där, annars är det väldigt dåligt med det. (Ssk 3A) Sjuksköterskornas reflektioner. Som en slutfråga fick sjuksköterskorna själva fundera kring vad som orsakade skillnader i skötsel av PVK. De flesta ansåg att skillnaderna orsakades mycket av slarv, rutiner på avdelningarna och prioritering. Jag vet inte, det är för mycket rutin liksom. Det är för vanligt man tänker inte på det. Det är ändå ett litet ingrepp på patienten. (Ssk 3A) /../ mycket att göra, prioriterar inte det, lathet. (Ssk 8A) I allmänhet tycker jag nog att det ibland slarvar, rätt så mycket faktiskt. Ska man svara ärligt så tycker jag nog att vi alla har så goda förutsättningar /../ och vet om hur det ska vara, sen e det precis som, jag undrar om det är det här med stress /../ men felet är väl att man ska försöka sköta det innan man får nån komplikation. (Ssk 1A) /../ det är konstigt att det inte är nån rutin på det här, för här är rutin på allting annat /../ jag har tänkt på det eftersom där jag jobbade innan har det varit väldigt viktig att veta om patienten har en venflon eller inte. Men det är rutinen mest, att den är så dålig. Det är väl det man har reagerat på mest. (Ssk 7B) 22