Endometrios Matts Olovsson

Endometrios Matts Olovsson Kvinnokliniken vid Akademiska sjukhuset samt Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet Barcelona okt, 2012

Vad är endometrios? Körtlar och stroma av samma typ som i endometriet men utanför livmodern. Omges av fibros och ev. metaplastisk glattmuskelvävnad

Vad är endometrios? Ytlig endometrios peritonealendometrios Djup endometrios

Vad är endometrios? Ovarialendometriom Endometrios utanför bukhålan (lunga, muskulatur etc)

Vad är endometrios? Adenomyos

Vanliga lokalisationer

Och varför är det här så himla besvärligt då?

Endometrios ger upphov till smärta! Inflammation Genereras av endometrioslesioner Genereras av mensblod - retrograd mens Smärtsensitisering Nociceptiv smärta Inflammatorisk smärta Neuropatisk smärta förändrad fenotyp Fibros Adherenser Inte hormonellt reglerat

Vilka andra symtom associeras till endometrios? Smärta Infertilitet Menstruationsrubbning Trötthet och depression Haematuri Tarmblödning Uretärstas flanksmärta Tarmobstruktion tarmvredsbesvär Etc

Subfertilitet / Infertilitet Mild och måttlig endometrios: 25 % chans att bli gravid inom 6 månader jmf med 35% per cykel för friska 50% chans inom 18 månader Resterande 50% blir inte gravida spontant 76% av de med endometrios får barn!

Sekundära effekter Utbildning och arbete Familjebildning Sekundära livsstilsförändringar

Riskfaktorer för endometrios Förutsätter ovulationer. Yngsta konstaterade i Sverige 10,5 år Om symtom från menarche missbildning i uterus eller cervix? Ökad mängd retrograd menstruation Ev ökar antalet pga sjunkande ålder för menarche, sena och få graviditeter (fler menstruationer)

Hur vanligt är endometrios? 1 Ungefär var 10:e kvinna i fertil ålder. ( jämför med RA 1%) Ungefär 200 000 kvinnor i Sverige Ungefär 40 000 behöver medicinsk och/eller kirurgisk behandling Bland infertila par 30-40%

Hur vanligt är endometrios? 2 Minst 10 % av tonåringar Studie på 4000 pat. visade att 70% hade symtom före 20 års ålder och 38% före 15 års ålder! (Sinaii 2002) Ofta missad diagnos

Endometrios kostar. ca 50 000 SEK/patient/år (Sjukvård och productivity loss) Sverige ca 2 000 000 000 SEK/år -1 % är -20 000 000 SEK/år

Endometrios kostar. Simoens S, et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum Reprod. 2012 May;27(5):1292-9. Ca 80 000 SEK/patient och år Levy AR, et al. Economic burden of surgically confirmed endometriosis in Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2011 Aug;33(8):830-7. Ca 45 000 SEK/år och patient Egna siffror visar snarare närmare 80 000 SEK/patient och år

7-9 år innan diagnos varav man räknar i genomsnitt 4,5 år patient delay Stor vinst om diagnos inte dröjer..

Hur uppkommer endometrios? Man vet inte helt säkert!!!! Sannolikt flera uppkomstmekanismer

Hur uppkommer endometrios? De fem försvarslinjerna: CAM nedreglerade vid endometrios Enzymer i peritonealvätskan löser inte upp fragment som de ska Peritoneala makrofager dålig förmåga till fagocytos av endometriefragment Skadad peritonealyta?? Enligt Hans Evers.

Hur uppkommer endometrios? Varför drabbas vissa? Implantationsteorin (Sampson 1927) Störningar i immunsystemet Arvet Miljögifter Metastaseringsteorin (Halban s theory) Metaplasi av coelomceller (Iwanoff och Meyer) Ovarialendometriom

Hur uppkommer endometrios? Implantationsteorin (Sampson 1927) Retrograd mens Hyperperistaltik Endometriefragment Implantation och tillväxt

Hur uppkommer endometrios? Störningar i immunsystemet clearing -process NK-celler och makrofager Makrofager utsöndrar angiogena faktorer VEGF bla kaskad av inflammationsmedierande subst. cytokiner tillväxtfaktorer prostaglandiner

Hur uppkommer endometrios? Störningar i immunsystemet NK-celler frisätter IL6 IL11 Detta stimulerar P450-aromatasaktivering Ger endogen E2-prod i lesionerna Detta ger tillväxt Vilket ger en klump >1mm i diameter -> ischemi Detta ger frisättning av bla VEGF Angiogenes

Hur uppkommer endometrios? Arvet Betydligt vanligare om endometrios hos 1:a-gradssläkting

Hur uppkommer endometrios? Metastaseringsteorin (Halban s theory) Spridning av celler eller fragment av endometrium via lymfbanor och vener Kliniskt och experimentellt stöd Förklarar fynd av endometrios utanför bukhålan.

Hur uppkommer endometrios? Miljögifter Östrogenliknande effekter (endocrine disrupters) Bland annat dioxin, PCB, DDT, bromerade flamskyddsmedel Miljögifter ökar sannolikt risken för endometrios

Hur uppkommer endometrios? Embryonala rester (von Recklinghausen resp. Russel) Förenlig med endometrios i buk- och brösthåla. Män som behandlas med östrogen

Hur uppkommer endometrios? Metaplasi av coelomceller (Iwanoff och Meyer) Förenlig med endometrios i buk- och brösthåla. Ovarialendometrios Möjligen även rektovaginal endometrios

Hur uppkommer endometrios? Ovarialendometriom Progressiv invagination endometrioscysta Endometrios på ovariets laterala yta eller i fossa ovarica gör att ovariet växer fast mot bäckenväggen. Metaplasi

Diagnostik Anamnes Klinisk undersökning + ultraljud Laparoskopi + px MR Endometriebiopsi Serummarkörer

Smärtanamnes Relation till menscykeln? Smärtsamma menstruationer? Hur länge har besvären varat? Upprepade perioder av besvär/besvärsfrihet? Ont var någonstans? Smärta vid samlag? Smärta vid vattenkastning? Smärta vid tarmtömning? Hemma från skola /arbete under sämre perioder? Vilka smärtstillande hjälper? Trötthet? Kraftlöshet? Depressiva symtom?

Typisk smärtanamnes.. Ont redan i tonåren ( det har alla, det hade jag också, det går över när du får barn ) Hemma från skola/jobb någon/några dagar varje månad om de kan. Sökt sjukvård ofta pga smärtor och ospecifika symtom. Fått höra att smärtorna är psykosomatiska Besvikna på sjukvården (ingen förstått)

Utredda för tarmbesvär via rtg, coloskopi och gastroskopi med negativt fynd eller diagnosen IBS (irritable bowel syndrom) Trängningar. UVI-symtom. Ca 31 % har perimenstruell smärta vid miktion Många har behandlats för misstänkt UVI

Undersökningsfynd Bukpalpation Spekulumundersökning Gynekologisk palpation

Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - ovarialendometriom

Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - urinblåseendometrios

Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - urinblåseendometrios

Laparoskopi

Black lesions

Krutstänk

Different types of lesions and localisations

MR

Nervfibrer i endometriet

Nervfibrer i endometriet

Serummarkörer Ca-125 Il-6 TNF-α VEGF FGF-2 Ej användbart Ej användbart Ej användbart Ej användbart Ej användbart

Hur hjälpa de med symtom?

Vad skall man behandla? Smärta Menstruationsrubbning Infertilitet Trötthet och depression Haematuri Tarmblödning Flanksmärta pga uretärstas Subileusbesvär pga tarmobstruktion Bröstsmärta/andnöd pga pneumothorax etc

Behandling av endometriosrelaterad smärta Smärtlindrande preparat Anti-inflammatoriska preparat Reducera endometriosaktivitet Homonell behandling Kirurgi Annat stöd Sjukgymnastiska åtgärder Kurator KBT Etc

Medicinsk behandling vad avses? Allt som inte är kirurgiskt. Hormonell behandling Antiinflammatorisk behandling Minimalinvasiva metoder Pertubation med Lidocain Injektion av alkohol i ovarialendometriom Injektion av metotrexat i ovarialendometriom Injektion av endometriom med Depo-Provera etc

Huvudsakliga strategier Smärtlindrande preparat/metoder Reducera endometriosaktivitet Sklerosera

Smärtlindring - akut Patienten skall smärtlindras så snabbt och effektivt som möjligt Konsultera vid behov smärtspecialist eller narkosläkare NSAID samt ev Paracetamol i fulldos iv och/eller im opioid Injektioner Pump EDA, Narop-EDA möjliggör andra opioider Ketalarinfusion Har ni PM om detta på er hemmaklinik?

Smärtlindring - poliklinisk 1. NSAID 2. Paracetamol 3. Eventuellt vid akuta smärtskov Kodeinpreparat (Citodon, Treo comp) Tablett/supp Oxynorm/Oxycontin, Ketogan eller Morfin Alternativt tramadol 4. Tynger opiater 1. Norspanplåster 2. Morfin, Oxynorm/Oxycontin 3. Etc. 5. Rådgör med smärtenhet/klinik

Smärtlindring - poliklinisk TENS Akupunktur Rubi-Klein K, et al. Is acupuncture in addition to conventional medicine effective as pain treatment for endometriosis? A randomised controlled cross-over trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Nov;153(1):90-3. Lundeberg T, Lund I. Acupunct Med. 2008 Jun;26(2):94-110. Is there a role for acupuncture in endometriosis pain, or 'endometrialgia'?. Possibly acupuncture and cognitive therapy may be used as an adjunct. Acupunct Med. 2008 Jun;26(2):94-110. Bra kost, vitaminer & mineraler Fysisk aktivitet/sjukgymnastik

Smärtlindring - långsiktig Tilläggsbehandling Lyrica (neuropatisk smärta är en indikation) Tricyklica Neurontin Opioider långverkande I samarbete med smärtenhet/klinik Anxiolytica

Trycka ner endometriosaktiviteten Amenorré & annovulation P-piller Gestagener GnRHa

Trycka ner endometriosaktiviteten P-piller Monofasiska Gärna gestagendominerade Neovletta 30 mg E2/150 mg Levonorgestrel Tas kontinuerligt eller flera kartor i rad Sulak PJ et al. (2002) Am J Obstet Gynecol 186(6)1142- Uppehåll 3-4 dagar vid behov eller planerat

Trycka ner endometriosaktiviteten Monofasiska P-piller Andra p-piller än Neovletta Yasmi Zoely Qlaira, de 17 ljusgula eller kanske de 5 röda+ de 17 ljusgula. Och andra.??? Tas kontinuerligt eller flera kartor i rad Uppehåll 3-4 dagar vid behov eller planerat Icke monofasiska?? Qlaira? Tas som vanligt, dvs cykliska blödningar

Trycka ner endometriosaktiviteten Tabletter Gestagener Medroxiprogesteron (MPA) Provera 10-50 mg/dag Noretisteronacetat Primolut-Nor 5-20 mg/dag Desogestrel Cerazette 1-2 tabletter/dag, kontinuerligt Depo-Provera (MPA) 150 mg var 3:e månad upp till 100 mg varannan vecka

Trycka ner endometriosaktiviteten Mirena Gestagener Bättre än placebo och jämförbar med GnRHanaloger Peritonealendometrios Septum rectovaginale Fedele L et al (2002) Fertility and Sterility 75(3)485-8 Lockhat FB et al (2004) Human Reproduction 19:179-184 Lockhat FB et al (2005) Human Reproduction 20:789-793. Petta CA et al (2005) Hum Reproduction 20:1993-1998. Wong AY, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2010 Jun;50(3):273-9 Bayoglu Tekin Y, et al. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):492-6. Matorras R, et al. J Reprod Med. 2011 Nov-Dec;56(11-12):497-503. Tanmahasamut P, et al. Obstet Gynecol. 2012 Mar;119(3):519-26.

Trycka ner endometriosaktiviteten Gestagener forts. Ofta lång behandlingstid Dosen behöver ofta, i alla fall initialt, vara högre än den som krävs för amenorre för att pat skall bli smärtfri (nedreglering av ER samt aromatasaktivitet) Ev. osteoporosrisk Dosen justeras upp och ner, gärna av patienten själv inom de ramar läkaren gett.

Dienogest, Visanne Nytt preparat för behandling av endometrios Dienogest liknar inte de andra gestagenerna Väldigt specifik effekt på endometrium Ingen glucocorticoid effekt Svag antiandrogen effekt Ges i dosen 2 mg/dag Tolereras väl Dienogest vs GnRHa, jämförbar effekt

Dienogest, Visanne Sänker inte östrogennivån Hämmar ovulation till 100% Påverkar inte bröstvävnad negativt När ska vi använda den då? Tills vidare ligger den mellan övriga gestagener och GnRHa. Bör testas före GnRHa Terapiresistens med allt annat Biverkningar med andra gestagener, kan testas

Dienogest har starkt endometriefokus 18 16 16.7 Uterotropiskt index** 14 12 10 8 6 4 2.9 3.0 5.0 6.8 2 0.4 1.3 1.5 0

Dienogest, Visanne McCormack PL. Dienogest: a review of its use in the treatment of endometriosis. Drugs. 2010 Nov 12;70(16):2073-88. Schindler AE. Dienogest in long-term treatment of endometriosis. Int J Womens Health. 2011;3:175-84. Petraglia F, Hornung D, Seitz C, Faustmann T, Gerlinger C, Luisi S, Lazzeri L, Strowitzki T. Reduced pelvic pain in women with endometriosis: efficacy of long-term dienogest treatment. Arch Gynecol Obstet. 2011 Jun 17. Harada M, Osuga Y, Izumi G, Takamura M, Takemura Y, Hirata T, Yoshino O, Koga K, Yano T, Taketani Y. Dienogest, a new conservative strategy for extragenital endometriosis: a pilot study. Gynecol Endocrinol. 2011 Sep;27(9):717-20. Strowitzki T, et al. Detailed analysis of a randomized, multicenter, comparative trial of dienogest versus leuprolide acetate in endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Jun;117(3):228-33. Klipping C, et al. Ovulation-Inhibiting Effects of Dienogest in a Randomized, Dose- Controlled Pharmacodynamic Trial of Healthy Women. J Clin Pharmacol. 2011 Nov 29.

Trycka ner endometriosaktiviteten GnRHa Behandla 3-6 månader eller längre Osteoporosrisk Add back

Sidoeffekter av östrogenbrist Osteoporosrisk GnRHa Högdos gestagener Depo-Provera Kas-Wolff JH (2001) J Soc Pediatr Nurs 6(1)21-31 Östrogenbristsymtom Nedstämdhet Blodvallningar/svettningar Dålig sömn Lokala besvär från slidan Etc.

Add-back terapi Ges vid behandling med GnRHa Gestagenbehandling?????? Rent östrogenpreparat bör som regel inte användas vid GnRHabehandling. Plåster, gel eller tablett. Kombinationspreparat är att föredra vid mer än 3 månaders behandlingstid tex Livial Dosen skall hållas på en låg nivå. Rice VM (2002) Ann N Y Acad Sci. Mar 955:343-52 Lokal behandling vid lokala besvär

Utvärdering av behandling Tre månader efter nyinsatt eller ändrad behandling Man bör dock ha betydligt tätare kontakter än så med patienten telefon eller mail förutom besök

Kombinationer med merafritt tänkande under ansvar. P-piller med gestagentillägg Mirena+p-piller Mirena+p-piller+gestagener Mirena +gestagener+ add back Två Mirena Dubbel dos Neovletta..

Nya behandlingsstrategier

Nya behandlingsstrategier Progesteronreceptormodulerare Mifepristone Kettel LM et al. (1998) Am J Obstet Gynecol 178(6)1151-6 Newfield RS et al (2001) Clin Endocrinol 54(3)399-404 Spitz IM. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Aug;21(4):318-24 Andra på gång; CDB-4124 (Proellex), CDB-2914 (VA 2914, Ulipristal) and asoprisnil (J867). Aromatashämmare (hämmar androgener->östrogener) Ailawadi et al. Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study. Fertil Steril (2004) 81(2) 290-296 Fang Z et al (2002) J Clin Endocrinol Metab. 87(7)3460-6 Bulun SE et al (Hum Reprod Update 6(5)413-8 Takyama K et al (1998) Fertil Steril 69(4)709-13 Enswathe A, et al BJOG. 2008 Jun;115(7):818-22. Ferrero S, Drugs. 2009;69(8):943-52. Anastrozol (Arimidex ) Letrozol (Femar ) Exemestan (Aromasin )

Nya behandlingsstrategier GnRH antagonister Huirne JAF and Lambalk CB.The Lancet (2001) 358(9295) 1793-1803 Schultze-Mosgau A, Expert Opin Investig Drugs. 2005 Sep;14(9):1085-97. Immunmodulerare Anti-TNFα Lv D, Song H, Shi G. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar. AUTHORS CONCLUSIONS: There is no enough evidence to support the use of anti-tnf-alpha drugs in the management of women with endometriosis for the relief of pelvic pain.

Nya behandlingsstrategier Etanolinjektion i ovarialendometriom 95% etanol Gatta G, Parlato V, Di Grezia G, Porto A, Cappabianca S, Grassi R, Rotondo A. Ultrasound-guided aspiration and ethanol sclerotherapy for treating endometrial cysts. Radiol Med. 2010 Dec;115(8):1330-9. Hsieh CL, Shiau CS, Lo LM, Hsieh TT, Chang MY. Effectiveness of ultrasound-guided aspiration and sclerotherapy with 95% ethanol for treatment of recurrent ovarian endometriomas. Fertil Steril. 2009 Jun;91(6):2709-13. Fifty consecutive patients, after 12 months, four patients (8%) showed recurrence

Nya behandlingsstrategier Metotrexatinjektion i ovarialendometriom Agostini A, De Lapparent T, Collette E, Capelle M, Cravello L, Blanc B. In situ methotrexate injection for treatment of recurrent endometriotic cysts. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Jan;130(1):129-31. 14 patients, four recurrences were diagnosed (28.6%)

Nya behandlingsstrategier MMP-aktivitetsinhibitorer Doxycyclin Lika bra som GnRHa för att förhindra nya endoetriosimplantat. Akkaya P. et al. Hum Reprod. 2009 Aug;24(8):1900-8. Doxycycline causes regression of endometriotic implants: a rat model.

Catamenial pneumothorax Härkki P, Jokinen JJ, Salo JA, Sihvo E. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010 Sep;89(9):1192-6. Menstruationrelated spontaneous pneumothorax and diaphragmatic endometriosis. Previously MSP was considered rare, and to cause only 3-6% of all spontaneous pneumothoraces in otherwise healthy women. Current data suggest that the incidence is substantially higher and MSP might be the reason for spontaneous pneumothoraces in up to 25-33% of all cases in women of reproductive age. Optimal management requires flexible collaboration between thoracic surgeons and gynecologists. Although treatment is primarily surgical, long-lasting and successful management requires that amenorrhea is induced with hormonal therapy, either by continuous contraceptives, progestins, the levonorgestrel-releasing intrauterine device or GnRH-agonists.

ERT hos menopausala med tidigare endometrios - Estrogen-based hormone therapy is required in women with premature or early menopause until the average age of the natural menopause and should be considered in older women with severe climacteric symptoms. - The data regarding hormone therapy regimens are limited. However it may be safer to give either continuous combined estrogen progestogen therapies or tibolone in both hysterectomised and nonhysterectomised women as the risk of recurrence and malignant transformation of residual endometriosis may be reduced. - Alternative pharmacological treatment for climacteric symptoms or skeletal protection if indicated should be considered inwomen not taking hormone therapy. - Herbal preparations are not recommended as their efficacy is uncertain and some may contain estrogenic compounds. Moen MH, et al. Maturitas. 2010 Sep;67(1):94-7. EMAS position statement: Managing the menopause in women with a past history of endometriosis.

Lidokainpertubation Lidokain sprutas in via tuborna Antiinflammatoriskt Wickström K, Bruse C, Sjösten A, Spira J, Edelstam G. Pertubation with lignocaine as a new treatment of dysmenorrhea due to endometriosis: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2012 Mar;27(3):695-701.

Och hur skall man tänka då? Börja med något enkelt Hatta inte med olika behandlingsstrategier Individualisera Om det inte fungerar Remiss till endometrioscentrum

Kirurgisk behandling I Laparoskopi med excision av ytliga eller djupa lesioner ger symtomlindring 6-12 månader Medicinsk behandling efter förlänger besvärsfrihet Hysterektomi och SOE bilateralt 85-90% bättre eller besvärsfria

SFOG Endometrioskurs 2012

SFOG Endometrioskurs 2012

Kirurgisk behandling II Adherenslösning Urologisk kirurgi Tarmkirurgi Resektion av lokala förändringar annorstädes i kroppen

Centra för omhändertagande av patienter med svårbehandlad endometrios

Hur ska man tänka? Vilken patient pratar vi om? Svårighetsgrad Behandlingssvar Vilken typ av klinik pratar vi om? Storlek och resurser Någon intresserad gynekolog? Danmark

Nationellt endometrioscentrum i Uppsala Öppnat 5/10 2009

Vi vill Förbättra omhändertagandet av kvinnor med känd eller misstänkt endometrios Multidisciplinär bedömning och multidisciplinärt omhändertagande Stor samlad erfarenhet Bättre diagnostik Individuellt anpassad insats Information och stöd Medicinsk behandling Kirurgisk behandling

Vi skall vara Remissinstans för kvinnor med svår eller svårbehandlad endometrios för Bedömning/konsultation/second opinion Utredning Sköta patienten Medicinsk behandling Kirurgi

Vidare skall vi bedriva Vidareutbildning/kursverksamhet Kliniska studier Forskning

Organisation Föreståndare Sjuksköterska, 2 st Gynekologer (minst 4) Sjukgymnast, 2 st Kurator Smärtspecialist Reproduktionsmedicinare Gyntumörkirurger Kolorektalkirurg Urolog Bilddiagnostiker Tarmterapeut Uroterapeut

Hur vi jobbar Svåra fall bedöms som regel av Gynekolog Sjukgymnast Kurator MR-undersökning Kärnan träffas en gång/vecka, 1 timma Gruppen diskuterar patientfall Remissvar eller annan planering

Målet Patient som på ett eller annat sätt får en bättre livskvalitet En nöjd patient Minska risken för att endometriosen förorsakar nedsatt fertilitet hos de yngre Minska risken för att endometriosen förorsakar allvarliga komplikationer

Hur vi vill jobba med kvinnor med svår och/eller svårbehandlad endometrios Samarbeta med hemmaklinik Diskutera patientfall över telefon Bedöma patient och eventuellt sköta en period Optimera behandling Operera patient som sedan sköts av hemmakliniken Ny kontakt vid behov

Nya endometrioscentra Malmö Lil Valentin Huddinge Christine Bruce Göteborg????? Margita Gustafsson

Framtiden Mer utbyggt samarbete med alla KK runt om i landet Alla med avancerad endometrios skall opereras på ett endometrioscentrum Alla med svårbehandlad endometrios skall få möjlighet till bedömning på ett endometrioscentrum

Endometriosteam Alla kvinnokliniker Gynekolog Barnmorska Sjukgymnast Kurator? Framtiden Dessa samarbetar med endometrioscentra

Utvärderingsinstrument EHP30 Validering av svensk version pågår HADS Andra.

Endometrios ARG en arbetsgrupp inom Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG)

ARG-rapport om endometrios ARG-rapporten Endometrios kan rekvireras via SFOG-kansliet, Drottninggatan 55, 111 21 Stockholm. Fax nr. 08-22 23 30. Internet www.sfog.se/argbest.htlm

Svenska Endometriosföreingen www.endometriosforeningen.se/

Websites http://au.geocities.com/endoawareness/ http://www.ivf.com//galendo.html http://www.endometriosisassn.org/ http://www.rcog.org.uk/guidelines.asp?pag eid=106&guidelineid=10 http://www.endozone.com/ http://www.endo.just.nu/ http://www.endometriosis.ca/

Tack för uppmärksamheten!