Synkope Differentialdiagnoser Utredning och behandling Priit Teder Kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset 23 oktober 2015
PICTURE Place of Reveal In the Care pathway and Treatment of patients with Unexplained Recurrent SyncopE Patienter med oförklarad och återkommande synkope i genomsnitt utvärderades av tre olika specialister genomgick 13 (9-20) undersökningar 11 länder, 88 sjukhus i Europa och Israel, 570 patienter (14 svenska sjukhus, 174 patienter), Online EP-Europace
Cost of Syncope $2.4 billion: Annual syncope-related hospitalization cost in US 1 Similar to hospitalization cost of asthma and COPD 1 $700 million in 2 trauma 2 (falls, injuries, etc.) 1 Sun B.C. et al. Am. J Cardiol 2005; 95:668-671. 2 Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175 3 Day S, et al. Am J Med. 1982;73:15-23. While Waiting for a Diagnosis 2,3 Trauma Rate of Occurrence Injuries 16-35% Minor Injuries 30% Fracture 5-7% Traffic Accidents 1%
Synkope definition Plötslig förlust av medvetande och postural tonus, vilka återkommer spontant och utan resttillstånd Övergående medvetandeförlust som orsakas av tillfällig cerebral hypoperfusion ofta prodromalsymtom oftast < 20 sek snabb återhämtning
Patofysiologi Cerebral perfusion: normalt 50-60 ml blod/100g vävnad/minut (motsvarar 12-15% av cardiac output) Synkope uppträder då: BT < 60 mmhg Blodtillförseln upphör under 6-8 sek O 2 -tillförseln minskar med 20% Motverkande mekanismer Cerebral autoreglering Lokala metabola/ kemiska processer Baroreceptorer Intravaskulär volymreglering (RAAS)
35% recidiverar orsak till 3-5% av besöken på akutmott i alla länder
Synkope statistik 40% synkoperar någon gång under sin livstid något vanligare hos kvinnor än män 3,3% incidens bland vuxna 30-62 år (U.S.) ca 6% incidens i den äldre populationen 35% recidiverar orsak till 3-5% av besöken på akutmott (alla länder)
Diagnostic Methods Initial Evaluation Yield* History & Physical 49-85% 1,2 ECG 2-11% 2 Cardiac Monitoring Yield Typical Monitoring Period Holter Monitor 2% 3 1-3 days External Loop Recorder 20% 3 2-3 weeks Reveal Plus ILR 43-88% 7,8,9 up to 14 months Additional Testing Yield Tilt Table Test 11-87% 4,5 EP Study without SHD 11% 6 EP Study with SHD** 49% 4 Neurological 0-4% 4,5 1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. 2 Kapoor, Am J Med, 1991. 3 Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 4 Kapoor, Medicine, 1990. 5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Linzer, Ann Intern Med, 1997 7 Krahn, Am J Cardiol, 1998. 8 Krahn, Circulation, 1999 * Yield based on mean time to diagnosis of 5.1 months 7 ** Structural Heart Disease 9 Krahn, JACC, 2003.
Synkope etiologi Neurogent medierad synkope (56-73%) Vasovagal synkope Karotissinussyndrom Situationsutlöst synkope Glossofaryngeusneuralgi Psykogen Ortostatisk hypotension (1-10%) Autonom dysfunktion Volymdeficit Läkemedels-/alkoholinducerad ortostatisk reaktion Värme Cerebrovaskulär påverkan (1-6%) Vaskulära steal-syndrom Hyperventilation Okänd etiologi (5-20%)
Synkope etiologi: kardiell (6-37%) Hjärtarytmi Sjuk sinusknuta AV-block II-III Paroxysmal SVT e. VT Ärftliga tillstånd (t.ex. LQTS, ARVD, Brugadas syndrom) Pacemaker e. ICD dysfunktion Läkemedelsinducerad arytmi (proarytmi) Strukturell kardiell e. kardiopulmonell sjukdom Hjärtklaffsjukdom Akut ischemisk hjärtsjukdom Hypertrof obstruktiv kardiomyopati Förmaksmyxom Akut aortadissektion Tamponad/perikardit Lungemboli/pulmonell hypertension
Syncope and Mortality Syncope in the Framingham Study population Vasovagal syncope is benign Cardiac syncope (9.2%) 6-month mortality rate of greater than 10% Over half of cardiac syncope attributed to arrhythmias Syncope of unknown cause (36.6%) Increase risk of death, all cause Soteriades E.S., et al. N Engl J Med 2002;347:878-85.
Riskvärdering och behandling 1 Följande patienter kan handläggas polikliniskt Anamnes som är typisk för neurogen synkope, normalt vilo- EKG och ingen misstanke på hjärtsjukdom. Neurogen och ortostatisk synkope Ge tydlig information Råd om att undvika utlösande faktorer (dehydrering, värme mf) Var uppmärksam på prodromalsymptom (spänn muskler i överkropp eller lägg dig plant för att undvika synkope). Ev kompressionstrumpor Se över medicinering Måttlig fysisk träning hjälper Vid ortostatism kan man prova fludrokortison i lågdos. Ev pacemaker (vid uttalad kardioinhibitorisk reaktion, hjälper ej mot vasodepressorkomponent). I så fall DDI eller DDD då 70% har reflexutlöst AV-inhibition varför AAI är kontrindicerat.
Riskvärdering och behandling 2 Inläggning, oftast i telemetri, bör övervägas om Misstänkt eller känd hjärtsjukdom EKG-förändringar som talar för arytmi-utlöst synkope Synkope under fysisk ansträngning Synkope som orsakat allvarlig kroppslig skada Palpitationer strax före synkope Synkope i liggande eller sittande Upprepade synkope inom kort tidsperiod Hereditet för plötslig död
Noninvasive hemodynamic monitoring heart rate (HR) stroke volume (SV) cardiac output (CO) blood pressure (BP) total peripheral resistance (TPRI) baroreflex sensitivity (BRRS) vagal and sympathetic tone etc. Task Force Monitor
TILT-test vid synkope Indikation enstaka synkope hos patienter med högriskyrke upprepade synkope där kardiell genes uteslutits värde i att förklara synkope Kontraindikation markerad aorta- eller mitralstenos markerad proximal kranskärlstenos markerad cerebrovaskulär stenos LV utflödesobstruktion
Result interpretation Vasovagal syncope Type 1 Mixed (60-80%) Heart rate falls to >40 beats/minute or Heart rate falls to <40 beats/minute for less than 10 seconds Blood pressure falls before the heart rate falls Type 2A Cardioinhibition without asystole Heart rate falls to <40 beats/minute for more than 10 seconds Asystole of >3 seconds does not occur Blood pressure falls before the heart rate falls Type 2B Cardioinhibition with asystole Asystole occurs for >3 seconds Blood pressure fall coincides with or occurs before the heart rate falls Type 3 Vasodepressor (10-30%) Heart rate does not fall more than 10% from its peak at the time of syncope Exception 1 Chronotropic Incompetence No heart rate rise during the tilt testing (i.e. less than 10% from the pre-tilt phase). Exception 2 Excessive heart rate rise An excessive heart rate rise both at the onset of the upright position and throughout its duration before syncope (i.e. greater than 130 beats/minute)
Kvinna 26 år 150 100 50 Fr BT COx10 TPRI/100 0 1 51 beat-to-beat
Man 52 år 150 100 50 Fr BT COx10 TPRI/100 0 1 51 101 151 beat-to-beat
Kvinna 61 år 100 50 Fr BT COx10 TPRI/100 0 1 101 201 beat-to-beat
ISSUE-1 SSS Moya A, et al. Circ. 2001;104:1261-1267
ISSUE-1 International Study on Syncope of Uncertain Etiology Mechanisms in Tilt (+) and Tilt ( ) Patients Patient group (N = 111) 3 syncopal episodes over 2 years no significant structural heart disease non-diagnostic after: H&P, ECG, echo, carotid sinus massage and Holter Results: Groups were homogeneous Moya A, et al. Circ. 2001;104:1261-1267.
ISSUE-1 International Study on Syncope of Uncertain Etiology Results Tilt (-) N=82 Tilt (+) N=29 Recurrence 34% (28) 34%(10) Tachyarrhythmia 2% (2) - - - - Bradycardia 16% (13) 21% (6) Brady w/o pause 2% (2) 3% (1) Pause(s) 13% (11) 17% (5) Total Arrhythmic 18% (15) 21% (6) Moya A, et al. Circ. 2001;104:1261-1267.
RAST (Randomized Assessment of Syncope Trial) 60 patients Unexplained Syncope EF > 35% Primary Strategy Crossover 30 Patients 30 Patients ILR ELR, Tilt, EP study + 14 6 Diagnosis 1 8 + + + Conventional Testing ELR, Tilt, EP study ILR Combining primary strategy with crossover, the diagnostic yield is 43% ILR only vs. 20% conventional only 1 Cost/diagnosis is 26% less than conventional testing 2 1 Krahn AD, et al. Circ. 2001;104:46-51. 2 Krahn AD, et al. JACC. 2003;42:495-501.
ILR Implantable Loop Recorder
Beräknad enligt synkope riktlinjer 2009 118 ILR/ 1 miljon invånare/ år Vitale et al, Europace 2010; 12:1475 Solano et al, Eur Heart J, 2004; 25:1116 italienska synkope centrar 5% patienter ILR beräknad behov 34 ILR/ 1 milj/ år SUP-studie, Brignole et al, Europace, 2010; 12:109 700 patienter, 9 italienska synkope centrar 4% ILR beräknad behov 30 ILR/ 1 milj/ år
PICTURE Place of Reveal In the Care pathway and Treatment of patients with Unexplained Recurrent syncope Reveal-användadet leder till diagnos hos 78% av patienterna som upplevde synkope under studietiden Av dessa visade sig 75% ha en kardiell orsak till svimning Reveal-styrd diagnostik ledde till pacemaker 51 % antiarytmisk farmakologisk behandling 7% annan farmakologisk behandling 5% ICD 6% ablation 5% 11 länder, 88 sjukhus i Europa och Israel, 570 patienter (14 svenska sjukhus, 174 patienter), Online EP-Europace