Att skatta njurfunktionen! - beskriva hur SBUs expertgrupp arbetat - ge ett sammandrag av rapporten från SBU Carl-Gustaf Elinder, professor KI, avdelningschef, Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen, Sthlm 1
Varför det är viktigt att uppskatta njurfunktionen & hur man kan göra det? Uppskatta njurfunktionen mera Carl-Gustaf Elinder, professor, avdelningschef Medicinskt Kunskapscentrum vice ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté 1) Sänkt njurfunktion (=GFR) utgör allvarlig riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom & prognos. 2) Sänkt njurfunktion (=GFR) medför risk för allvarliga läkemedelsförgiftningar. 3) Läkemedel kan skada njurarna och orsaka sänkt njurfunktion (=GFR).
3
De mest använda formlerna för att skatta GFR från p-kreatinin
egfr (kreatinin) är inte tillräckligt bra! Läkartidningen 2008; 105:731-734
egfr från MDRD är också osäkert.
Flodin et al Scand J Lab Inv 2007;67:560 Plasma Cystatin C är en alternativ och bättre metod att uppskatta njurfunktionen
egfr beräknat från cystatin är inte evidensbaserat men dyrare!
Prevalensen (%) av egfr < 30 ml/min/1,73m 2 för män i olika åldrar skattat med olika metoder (kreatinin och cystatin C) och formler, för kreatinin (MDRD, Cockcroft Gault justerat till en kroppsyta på 1,73m 2, CKD-EPI) och för cystatin C. Orginaldata från Christensson och medarbetare ålder 60-69 MDRD CG ålder 70-79 CKD-EPI cystatin C ålder 80-89 ålder 90-0 5 10 15 20 25 30 9
referat från IVA doktor två veckor in på IVA-vistelse, patientens p- kreatinin har sjunkit till 32 μmol/l och egfr (kreatinin enligt Cockcroft-Gault) visar egfr>200 ml/min samtidigt som cystatin C indikerar ett egfr på 85 ml/min varvid något snille ändå bestämmer sig för att tredubbla Bactrimdosen, för att patienten har ju hyperfungerande njurar. Kan det vara rätt?
11
13
Pris för olika metoder att skatta eller mäta njurfunktionen i Region Skåne 2012 14
Faktorer utöver GFR som påverkar rapporterade värden för plasmakoncentrationen av kreatinin respektive cystatin C. Kreatinin Cystatin C Ålder +++ - Kön +++ + Muskelmassa +++ + Ras/etnicitet +++ + Proteinintag +++ - Tyroideafunktion (hypo- elller hyperthyreos) ++ ++ Graviditet ++ ++ Stora doser steroider - ++ Olika analysmetoder och brist på kalibrerad referens + +++ +++ i hög grad, ++ tydligt, + i ringa grad, - inte alls 15
In HTA/SBU report the Gold standard for GFR was defined as; GFR measured with inulin during continuous infusion with urine collection.
Inulin Gold-gold standard for the measurement of GFR
De specifika frågorna är: 1. Vilka referensmetoder är likvärdiga med renalt clearance av inulin? (=gold standard!) 2. Vilken formel baserad på kreatinin ger den bästa skattningen av GFR, generellt, och för olika populationer (t.ex. ålder, kön, etnicitet, BMI)? 3. Vilken formel baserad på cystatin C ger den bästa skattningen av GFR, generellt, och för olika populationer? 4. Vilken av de två markörerna kreatinin och cystatin ger den bästa skattningen av GFR? 5. Ger kombination av kreatinin- och cystatin C-baserade formler bättre skattning av GFR än markörerna var för sig? 6. Hur väl kan GFR skattas med dessa metoder hos specifika patientgrupper, t.ex. njurtransplanterade och patienter med diabetes? 18
Följande utvärderas inte: Bedömning av njurfunktionen utifrån enbart plasmakoncentrationen av kreatinin respektive cystatin C, utan formler. Vilken av markörerna kreatinin eller cystatin C som är bäst för att följa förändring av njurfunktionen. Vilken skattning av GFR utgående från kreatinin eller cystatin C som ger den bästa prognostiska informationen om framtida risk för sjukdom och död. Dosering av läkemedel när doseringsanvisningen är baserad på enbart kreatinin, endogent kreatininclearance eller skattning av GFR med t.ex. Cockcroft-Gaults formel. 19
Renal clearance vs plasma clearance Renal (plasma) clearance collection of urine concentration measured in urine and plasma (Total) plasma clearance no urine collection concentrations measured in plasma only
GFR methods, not GFR markers Renal clearance, established protocol Plasma clearance, many protocols: Continuous infusion Single injection samples covering whole curve samples early and late only late samples single sample
22
Litteratursökning avseende metoder att mäta GFR (kap 3:1) Abstracts 2780 Non-relevant 2170 Other sources 20 Full-text 610 Excluded 547 Included 83 Low quality 22* Average quality 55* High quality 23*
Inkluderade studier tabellerades i PICO format 24
25
P I C O 26
Data extraction X=87.5 mm Y=72 mm C Iot = 79 ml/min/1.73 m 2 C In = 64 ml/min/1.73 m 2
Summary of requirements for bias and accuracy for methods measuring GFR and formulas estimating GFR Methods for measuring GFR Formulas for estimating GFR Bias under-or overestimation (*) Sufficient accuracy P10 (**) Sufficient accuracy P30 (**) <5% <10% 50% NA 80% 75% (*) A bias that do not meet this requirement is considered as "substantial". (**) In order to be considered as sufficient accuracy it is required that the lower 95% CI do not overlap this limit.
30
Evidensstyrkan graderas i fyra nivåer: Starkt vetenskapligt underlag ( ). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Måttligt starkt vetenskapligt underlag ( ). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Begränsat vetenskapligt underlag ( ). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Otillräckligt vetenskapligt underlag ( ). När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.
33
Summary on index methods (3.1)
Absoluta skillnader mellan endogent kreatininclearance och renalt inulinclearance i 23 originalstudier där medelskillnaden har redovisats. Slutsats! Endogent kreatininclearance överskattar GFR 35
36
37
egfr (MDRD) jfr mgfr (iohexol) n=1397 140 egfr (MDRD) (ml/min/1,73m²) 120 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 mgfr (ml/min/1,73m²) 38
Avvikelse från mgfr (%) 150% 100% 50% 0% -50% Relativ avvikelse, ((egfr(mdrd) - mgfr)/mgfr Vi använde i stor utsträckning använda accuracy 30% -100% 0 50 100 150 mgfr (ml/min/1,73m²) 39
40
41
42
SBU rapportens sammanfattning av de viktigaste resultaten och deras evidensstyrka avseende noggrannheten i skattningen av GFR (ml/min/1,73 m 2 ) med kreatinin-, cystatin C- respektive kombinationsformler i stora patientgrupper. P30= Andelen skattade GFR inom ±30 procent av uppmätta GFR. Ja = Tillräcklig noggrannhet: P30 75 %. Nej = Otillräcklig noggrannhet: P30 <75 %. Bias ingår inte i kravet på noggrannhet, men pilar i tabellen visar bias över 10 % ( = Överskattning, = Underskattning). = underlag saknas
44
45
Konklusion! egfr kan skattas med acceptabel noggrannhet från kreatinin eller cystatin C i de flesta fall. Den gamla formeln Cockcroft-Gault är sämre än de nya formlerna att skatta GFR från kreatinin. Endogent kreatinin clearance är en dålig metod att beräkna GFR! Medelvärdet för av egfr beräknat från kreatinin och cystatin C ger den högsta noggrannheten! Alla skattningar är just skattningar och har felkällor! egfr skall alltid tolkas och värderas och inte mekaniskt accepteras som en exakt sanning. 46
längd Vikt yta liten 156 51 1,49 norm 166 66 1,73 stor 178 85 2,03 rel GFR (ml/min & 1,73m 2 abs GFR (ml/min) liten 100 86 norm 100 100 stor 100 117 47
Tack Sammanfattning av detta föredrag! SBU projektets arbetsprocess & slutsatser förstå och beakta svagheter och möjligheter med egfr från kreatinin eller cystatin C var och en är bra, men bäst tillsammans 48