Information Bilagor För att denna ansökan ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Ansökan om dispens enligt trafikförordningen (http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/ Svenskforfattningssamling/Trafikforordning-19981276_sfs-1998-1276/) (1998:1276). Avgift betalas enligt kommunens fastställda taxa. Om ansökan berör en kommun ska den skickas till trafiknämnden på kommunen. Om ansökan berör fler än en kommun ska ansökan skickas till Trafikverkets regionkontor i startregionen. Mer information om hur man kan skicka in till Trafikverkets regionkontor finns på Trafikverkets webbsida om transportdispens (http:// www.trafikverket.se/foretag/system-och-e-tjanster/ansok-om-tillstand/transportdispens/). Om ansökan avser dispens från bestämmelser om största tillåtna längd eller bruttovikt, ska kopia av registreringsbevis bifogas som bilaga. Bilagor För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Dispens Vad avser dispensen? * Ansökan avser dispens från bestämmelser om största tillåtna bredd Ansökan avser dispens från bestämmelser om största tillåtna längd Ansökan avser dispens från bestämmelser om största tillåtna bruttovikt, axel-/boggitryck Färdväg Startort * Slutort * Adress * Adress * Län * Län * 1
Önskad färdväg * Datum för transporten * Transporter Gäller dispensen enstaka eller flera transporter? * (Endast ett val) Enstaka transport Flera transporter Hur många?är det inte känt, ange ungefärligt antal. * Fordon Det aktuella kopplingsavståndet för dragfordon avser från centrum av fordonets framaxel till vändskivan/ kopplingen (denna uppgift behövs inte om lasten endast är bred eller för mobilkranar). På lastbilar som har nyregistrerats eller omregistrerats efter 2007-04-01 anges i registreringsbeviset avståndet från bilens framkant till centrum av vändskivan/kopplingen. I ansökan om transportdispens ska dock det gamla måttet från centrum av fordonets första axel till centrum av vändskivan/kopplingen anges. Det aktuella kopplingsavståndet för släpfordon avser från kopplingen/kopplingstappen till sista axelns centrum på släpfordonet (dessa uppgifter behövs inte om lasten endast är bred). Kopplingsavståndet på släpfordon som nyregistrats eller omregistrerats efter 2007-04-01 avser avståndet från centrum av kopplingen till fordonets bakkant. I ansökan om transportdispens ska dock det gamla måttet med avstånd från centrum av kopplingen till centrum av sista axeln anges. Dragfordon * (Endast ett val) Lastbil Dragbil Annat fordon Registreringsnummer * Fordonets längd utan last i cm * Aktuellt kopplingsavstånd i cm Fordonets bredd utan last i cm * Jag har kopplat på släpfordon Typ av släpfordon * (Endast ett val) Släpvagn Påhängsvagn Annat fordon 2
Registreringsnummer * Aktuellt kopplingsavstånd i cm * Last Vid ansökan om dispens från viktbestämmelserna ska lastens tyngdpunkt anges, mätt från släpfordonets första axel. Vid ansökan om dispens från längdbestämmelserna ska lastens överhäng anges, alltså hur långt lasten skjuter ut bakom fordonets eller fordonstågets sista axel. Jag har last Beskrivning av lasten * Lastens tyngdpunkt mätt från släpets första axel i cm * Längd i cm * Höjd i cm * Bredd i cm * Vikt i kg * Lasten har överhäng Överhäng bakom sista axeln i cm * Lasten har vikttillägg Vikttillägg i kg * Transport Vid tung trafik markera antal axlar och ange axelavstånd samt axel- och boggitryck, mer information se Transportstyrelsen (http://www.transportstyrelsen.se/sv/vag/yrkestrafik/gods-och-buss/matt-och-vikt/). Transporten har fler axlar än som finns angivna här Bifoga bilaga med axeltryck, axelavstånd med mera. Längd i cm * Höjd i cm * 3
Bredd i cm * Bruttovikt i kg * A (cm) E (cm) B (cm) F (cm) C (cm) G (cm) D (cm) H (cm) Summa 1 (ton) 2 (ton) 3 (ton) Summa Sökande Organisationsnummer * (Se 1) Postnummer * Företagsnamn * Postort * Kontaktperson, förnamn * Telefon (även riktnummer) * 4
Kontaktperson, efternamn * Telefon (även riktnummer) Utdelningsadress * E-postadress * Bilagor Obligatoriska Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Färdvägsintyg Kopia av registreringsbevis Beskrivning av bilaga Valfria Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Färdvägsintyg Kopia av registreringsbevis Beskrivning av bilaga Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 5
Bilagor/Information (1.) Hjälptext: Skriv in företagets organisationsnummer, skriv det enligt följande format NNNNNN-NNNN (ex. 556677-8899). 6