Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(9) Gynekologi Antikonception Kombinerad hormonell antikonception En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter. Kombinerade p-piller innehåller oftast det syntetiska östrogenet etinylöstradiol samt gestagen. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel förstahandsval. Positiva hälsoeffekter Minskad smärta vid menstruation. Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi. Regelbundna blödningar. Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor. Fertiliteten bevaras bättre. Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer. Negativa hälsoeffekter Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3 7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten minskar risken. Kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel har lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 1/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 2 4/10 000 att jämföra med incidensen vid graviditet som är 10/10 000. Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet. I första hand: levonorgestrel + etinylöstradiol* I andra hand: Man kan använda tabletter med drospirenon + etinylöstradiol eller vaginalinlägg med etonogestrel + etinylöstradiol. Oftast ej med i förmånen.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 2(9) Gestagena metoder Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder. Någon ökad trombosrisk föreligger inte. Lågdoserade gestagenmetoder Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel och de rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Ingen ökad risk för urkalkning av skelettet föreligger hos användare av lågdoserade gestagenmetoder. Förslagsvis kan man använda preparat med noretisteron. Hormonspiral (livmoderinlägg) ger minskad blödningsmängd, minskad anemi, minskad risk för livmodercancer och mycket god preventiv effekt. Användning av hormonspiral kan ge upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma blödningar eller amenorré. levonorgestrel Mirena livmoderinlägg Mellandoserade gestagenmetoder Mellandoserade gestagenmetoders preventiva säkerhet är jämförbar med kombinerade p- pillers. Exempelvis preparat med desogestrel eller etonogestrel. Kan även användas av ammande kvinnor. Blödningsoregelbundenheter, humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna. Desogestrel* etonogestrel Nexplanon implantat Akut preventivmedel levonorgestrel ulipristal NorLevo, Postinor ellaone Om oskyddat samlag inträffat dagarna runt förmodad ägglossningstid kan gestagen i högdos användas som akut preventivmedel. Återbesök en månad senare med graviditetsprov rekommenderas.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 3(9) Dysmenorré naproxen* Paracetamol och receptfria prostaglandinhämmare (ibuprofen, naproxen) rekommenderas i första hand. Vid samtidigt behov av preventivmedel är behandling med kombinerade p-piller ofta effektiv. Vid sekundär dysmenorré kan orsaken vara endometrios eller annan gynekologisk sjukdom och undersökning hos gynekolog kan behövas. Kombinerade p-piller, se avsnitt hormonell antikonception. Menorragi tranexamsyra* naproxen* levonorgestrel Mirena Förstahandsmedel är fibrinolyshämmaren tranexamsyra. Normalt behövs två tabl. 3 ggr dagligen för märkbar effekt och doser upp till tre tabletter à 0,5 g 4 ggr dagligen kan prövas. Blödningsmängden vid menstruation kan då halveras. Tillägg av en prostaglandinhämmare, naproxen, kan minska blödningen ytterligare och är lämpligt vid dysmenorré. Behandling med kombinerade p-piller kan ges av samma skäl. Till kvinnor som fött barn, och inte har en av myom förstorad uterus, kan insättning av inlägg med levonorgestrel rekommenderas. Små mellanblödningar är vanliga de första månaderna men menstruationerna blir sparsamma och kan med tiden helt utebli. Kombinerade p-piller, se avsnitt om hormonell antikonception. UVI under graviditet nitrofurantoin cefadroxil* amoxicillin* pivmecillinam Furadantin Selexid Vid symtom på cystit hos gravid skall urinodling utföras. Förstahandsmedel är pivmecillinam, nitrofurantoin eller cefadroxil. Nitrofurantoin ges ej i nära anslutning till beräknad
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 4(9) förlossning, ca 10 dagar. Amoxicillin är endast förstahandsval vid fynd av streptokocker eller enterokocker. Kontrollodling skall utföras efter behandling. Vid recidiv ges ny behandling och därefter långtidsprofylax med i första hand nitrofurantoin 50 mg t. n. Asymtomatisk bakteriuri skall, om man vid odling funnit signifikanta urinvägspatogener, hos gravida alltid behandlas p.g.a. ökad risk för pyelonefrit. Vid akut pyelonefrit bör patienten remitteras till sjukhus. Urinodling och klinisk kontroll 1-2 veckor efter avslutad behandling. Trimetoprim och kinoloner får ej ges under graviditet. Hypertoni under graviditet Handlägges alltid av specialistmödravård! Kvinnor med kronisk hypertoni har en ökad risk att få preeclampsi under graviditet. Vid lätt eller måttlig blodtrycksförhöjning kan man avstå från antihypertensiva medel om kvinnan i övrigt är frisk. Pågående läkemedelsbehandling bör omprövas vid första mödravårdsbesöket och medel som är beprövade under graviditet användas. Hypertoni som debuterar efter 20:e graviditetsveckan graviditetsinducerad hypertoni är vanligen måttlig och kräver då inte farmakabehandling. Stigande blodtryck eller symtom som hjärtklappning kan kräva behandling på maternell indikation. Uppstår albuminuri och/eller tillväxthämning av fostret, förutom förhöjt blodtryck, föreligger preeclampsi. Remittera då till specialistmödravård. Selektiva betablockare kan påverka fostertillväxten och bör ej ges som långtidsbehandling under graviditet. Icke selektiva betablockare inklusive labetalol, är förstahandsmedel om antihypertensiv behandling krävs. Kalciumantagonister får ej ges under första trimestern. ACE-hämmare och ARB är kontraindicerade under graviditet. Illamående under graviditet meklozin prometazin Postafen Lergigan Comp Behandling med Postafen (receptfritt) eller med Lergigan comp. Illamåendet brukar ha gått tillbaka vid v 12- v.14 i graviditeten. Bäckensmärtor under graviditet Patienten kan uppmanas att söka sjukgymnast för att få akupunktur, bältesanvändning och rörelseprogram. Vid svåra besvär kan paracetamol med eller utan kodein prövas.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 5(9) Candida, eksem och lichen ekonazol klotrimazol flukonazol* klobetasol Pevaryl Pevaryl depot Canesten Dermovat Den vanligaste orsaken till akut klåda i genitaltrakten hos kvinnor är candidainfektion. Anamnestiska uppgifter som styrker misstanken om candida är nyligen genomgången antibiotikabehandling, diabetes och ändringar i hormonbalansen. Det är dock viktigt att läkare diagnostiserar svampinfektionen om inte patienten har sökt förut med samma besvär och är väl förtrogen med symtomen. Det är vanligt att patienter förväxlar akut eksem med svampinfektion. Eksemet kan vara allergiskt utlöst av födoämnen (nötter, fisk, kräftdjur, vissa frukter), tvättmedel eller hygienartiklar men även tättsittande kläder och överdriven hygien. Det är viktigt med noggrann anamnes och status innan candidadiagnosen accepteras. Den kliniska bilden är ofta typisk med rodnande, vita kesoliknande beläggningar, men kan vara mera atypiska och beskedliga. Diagnosen bekräftas med mikroskopi. Odling är sällan motiverad. Vid kronisk klåda är lichen sclerosus med eller utan atrofi en vanlig differentialdiagnos och biopsi krävs för diagnos. Vid lichen sclerosus i vulva krävs grupp IV-steroid enskilt särskilt schema, se Hudpärmen. Herpes valaciklovir* Ett herpesskov har ofta en typisk klinisk bild med multipla små blåsor samlade på ett begränsat område på huden. Primärskovet ger betydligt svårare symtom än efterföljande skov. Candida kan misstolkas som ett sent herpesskov där blåsorna har brustit. Har man smittats bär man viruset livslångt som en latent infektion. Det flesta herpessmittade har aldrig haft symtom. Det finns ingen kurativ behandling.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 6(9) Avkortning av skov och minskning av smittsamhet kan uppnås med nucleosideanalogerna aciklovir, valaciklovir och famciklovir. Medlens effekt på herpes är likvärdig men biotillgänglighet och halveringstid varierar. Vid täta kortare skov bör patienten förses med itererade recept och vid svårare fall kan långtidsprofylax krävas i perioder. Detta påverkar dock ej recidivfrekvensen efter avslutad behandling. Uttorkande behandling med alsollösning 1 %, borsyrelösning 2 % eller silonsalva kan minska spridning av virus och förebygga sekundärinfektion. Lidokainsalva eller EMLA kan prövas för smärtlindring. Kvinnor med svårt primärskov får ibland läggas in på sjukhus för smärtlindring, sittbad och KAD. Vaginos klindamycin metronidazol Dalacin Flagyl En vanlig åkomma med fränt luktande flytning som kan vara normal eller ökad i mängd. Patienten är oftast äldre än 25 år och har ibland illaluktande flytningar bara i perioder, t.ex. efter mens eller postcoitalt. Partnerbehandling behöver inte ges. I första hand metronidazol peroralt i dosen 2 g dag ett och tre eller metronidazol 0,4 g x 2 i sju dagar. Alternativt behandlas med klindamycin vaginalkräm till kvällen i sju dagar. Vid vaginos under graviditet är klindamycinkräm förstahandsmedel.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 7(9) Cervicit/PID (pelvic inflammatoric disease) salpingit doxycyklin metronidazol klindamycin* azitromycin* amoxicillin* erytromycin Doxyferm Flagyl Ery-Max Det är viktigt att vara frikostig med provtagning för klamydia och gonorré. Båda organismerna främst klamydia, kan ge upphov till helt symtomfria infektioner som ändå kan ge svåra följdtillstånd. Symtom och klinisk presentation får därför inte vara avgörande för provtagningen. Förstahandsmedel vid klamydiainfektion är doxycyklin (100 mg 2 tabletter dag ett sedan 1 gång dagligen i ytterligare 9 dagar). Azitromycin kan ges som alternativ. Engångsdos på 1g bör undvikas därför att detta kan leda till resistens vid förekomst av Mycoplasma genitalium. Rekommenderat dosering är därför Azitromycin 250 mg, första dagen 2 tabl, sedan 1 tabl dagligen i 4 dagar. Vid graviditet används amoxicillin (500 mg gånger tre under 7 dagar) och vid allergi kan erytromycin ges. Vid gonorré väljes antibiotikum efter samråd med hudkliniken. Behandling av endometrit/salpingit sker i första hand med doxycyklin (100 mg 2 tabletter dag ett sedan 1 gång dagligen i ytterligare 13 dagar) och metronidazol (400 mg tre gånger dagligen i tio dagar). Alternativ är klindamycin. Kondylom podofyllotoxin Vid infektion med HPV(humant papillomvirus) är spontan läkning vanlig, men tar lång tid. Synliga, spetsiga kondylom kan, vid besvär, behandlas. Självbehandling med podofyllotoxinpenslingar kan försökas i första hand hos män och icke gravida kvinnor med kondylom i vulva. Behandlingen är inte kurativ och eliminerar inte virus utan tar enbart bort de synliga tecknen på infektionen. Kvinnor med stor utbredning av kondylom, cytologisk avvikelse, kondylom i vagina eller på portio respektive behandlingskrävande kondylom under graviditet bör remitteras till specialist.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 8(9) Hormonell behandling i klimakteriet Gestagen-östrogenkombinationer I första hand - fast kombination för bättre compliance Sekventiell behandling noretisteron + östradiol Kontinuerlig behandling noretisteron + östrogen 1mg + 0,5mg * medroxiprogesteron + östradiol Östrogener I andra hand - individuell kombination östrogen + gestagen östradiol östradiol Gestagener I andra hand - individuell kombination östrogen + gestagen levonorgestrel noretisteron medroxiprogesteron Östrogener för lokal behandling Mot slidtorrhet. Kräver inget gestagentillägg östriol östradiol FYSS Novofem Indivina Estradot Femanest Mirena Primolut-Nor Provera Ovesterin Vagifem (ej förmån) Effekten av fysisk aktivitet förstärker i många fall effekten av hormonbehandling med östrogen. Fysisk aktivitet i övergångsåldern bör innehålla såväl konditions- som styrkemoment för att förebygga benskörhet, hjärt-kärlsjukdom och minska risken för vallningar och svettningar samt förbättra humöret. Aktiviteten bör pågå minst 30 minuter, 3 ggr/vecka, förslagsvis 3 månader för effekt på vallningar och välbefinnande, 6 månader för effekt på blodfetter och kondition och 1 2 år för effekt på bentäthet.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 9(9) Läkemedelsbehandling Behandling med östrogen är effektiv vid vasomotoriska symtom. Den medför också en ökad risk för djup ventrombos och vid kombinationen östrogen och gestagen en ökad risk för bröstcancer. Använd därför lägsta effektiva dos under kortast möjliga behandlingstid. Östrogenbehandling kan inte längre rekommenderas som förstahandsval för behandling av kvinnor med ökad risk för osteoporosfraktur. Vid terapisvikt bör tyreoideasjukdom eller annan allmänsjukdom uteslutas. Kvinnor som har livmodern kvar skall alltid ha gestagentillägg. Före menopaus och cirka två år därefter ger cyklisk behandling den säkraste blödningskontrollen. Det finns inget skäl att göra uppehåll med eller sänka östrogendosen under tiden gestagenbehandling ges. Ungefär två år efter menopaus föredrar de flesta kontinuerlig behandling med gestagen för att undvika blödningar. Patienten bör då informeras om att småblödningar kan förekomma i början av behandlingen. Utsättningsproblem kan förekomma. Plåster har en jämförelsevis hög kostnad och har negativa miljöeffekter (hög resthalt av läkemedel). Plåstren ska lämnas i sopor för förbränning eller till apoteket men får ej spolas ner i toaletten. Medel för blödningskontroll enbart gestagen medroxiprogesteron noretisteron Provera Primolut-Nor Dessa preparat används vid preklimakteriella blödningsrubbningar och i kombination med östrogenpreparat för behandling av klimakteriella besvär. Cyklisk dosering i perioder på 12 14 dagar med 28 35 dagars intervall. Maligna endometrieförändringar bör uteslutas innan behandling påbörjas. Långtidsbehandling kan ge vissa androgena effekter. För mensförskjutning är noretisteron särskilt lämpligt då det har mer uttalad gestagen effekt. Vissa gestagener kan ge maskulinisering av kvinnliga foster om de tas under graviditet. Överaktiv blåsa Se urologikapitlet