Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom kommunal hälso- och sjukvård Vimmerby kommun Framtagen av arbetsgruppen för dokumentation i Treserva 1109 Maud Nordin, Anneli Djurstedt, Christina Svensson, Marie Carlsson, Eva Johansson, Monica Rydh, Birgitta Alexandersson 1
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sida Bakgrund 3 Ansvar 3 - Medicinskt ansvarig sjuksköterska 3 - Verksamhetschef 3 - Hälso- och sjukvårdspersonal 3 Patientjournalens innehåll 4 - Hälsohistoria 4 - Hälsotillstånd 4 - Omvårdnads/rehabdiagnos 5 - Omvårdnads/rehabmål förväntat resultat 5 - Omvårdnads/rehabåtgärder 5 - Omvårdnads/rehabplan 5 - Utvärdering 5 - Resultat 5 - Epikris 5 Läkemedel 6 Signering 6 Skyddsåtgärder 6 Informationsöverföring vid fortsatt planerad vård 6 Faxad handling 6 Utlämnande av journal 6 Samtycke 6 Skyddade personuppgifter 6 Behörigheter 6 Rättelse i journaltext 7 Förvaring/arkivering/gallring 7 Säkerhetskopiering 7 Manuell dokumentation 7 Bilagor Blankett för manuell dokumentation Bilaga 1 Begäran om utlämnande av journal Bilaga 2. Blankett för samtycke Bilaga 3 2
Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom kommunal hälso- och sjukvård. Bakgrund Omsorgsförvaltningen använder sedan hösten 2010 ett datoriserat dokumentationssystem, Treserva, för all hälso- och sjukvårdsdokumentation. Treserva ersätter det tidigare dokumentationssystemet Swedstar. All legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt den personal som biträder legitimerad personal har dokumentationsskyldighet. Den som dokumenterar i patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. Detta regleras i Patientdatalagen, socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, SOSFS 2008:14 samt i 4 kap. i Patientsäkerhetslagen, 2010:659. Ändamålet med patientjournalen är att den ska fungera som: arbetsverkstyg för personalen informationskälla för patienten instrument för kvalitetssäkring underlag för tillsyn och kontroll underlag i legala sammanhang underlag för forskning Anteckningar ska göras för varje enskild patient och vid varje kontakt som gäller vård, undersökning eller behandling. Anteckningar ska göras även vid telefonrådgivning. Anteckningen ska om möjligt göras samma dag dock senast dagen efter kontakten. Varje uppgift i journalen ska utformas så att vårdtagarens integritet respekteras. Ansvar Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS Tilldelning av behörigheter i samråd med verksamhetschef Återkallande av behörigheter i samråd med verksamhetschef Uppföljning av patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet Verksamhetschef HS-enheten Tilldelning av behörigheter i samråd med MAS Återkallande av behörigheter i samråd med MAS Att utdelade behörigheter är förenliga med hälso- och sjukvårdspersonalens aktuella arbetsuppgifter Att hälso- och sjukvårdspersonalen är informerad om de bestämmelser som gäller för hantering av patientuppgifter Hälso- och sjukvårdspersonal Ansvara för att lösenord inte blir tillgängliga för obehöriga Att datorer inte lämnas så att patientuppgifter är oskyddade från obehörig åtkomst Att endast ta del av patientuppgifter där det finns en vårdrelation 3
Patientjournalens innehåll: Uppgift om patientens identitet, senast använda adress, ev telefonnummer. Närstående/anhörig, namn och relation till patienten Namn och befattning på den som skriver journalanteckningen Patient/omvårdnadsansvarig sjuksköterska Tidpunkt för kontakten, år, datum och klockslag Varje journalanteckning skall signeras av den som skriver anteckningen Uppgift om information och samtycke ska finnas i patientjournalen. Uppgifter om den information som getts till patienten Uppgift om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar. Uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Uppgift om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel Uppgift om vårdhygienisk smitta Uppgift om diagnostiserad eller av patienten känd intolerans eller överkänslighet Sammanfattning av genomförd vård, epikris Patientjournalen ska utformas så att patientens integritet respekteras. Patientjournalen skall vara skriven på svenska språket, vara tydligt utformad och så långt som möjligt förståelig för patienten. Varje patientjournal skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. När en patientjournal lämnats ut till någon, skall det antecknas i journalen vem som har fått handlingen och när den har lämnats ut. Hälsobakgrund Av hälsobakgrunden skall framgå: Beskrivning av kontaktorsak, väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården Hälsa och levnadsförhållanden före kontakten Livsstil Förväntningar på vården Hälsotillstånd Hälsotillstånd innebär en beskrivning av patientens situation med inriktning på de problem eller behov som är aktuella för planeringen av vården. Dokumentationen sker utifrån ICF:s sökord: funktion, struktur, aktivitet och delaktighet. Omvårdnads/rehabplan Omvårdnads/rehabplan upprättas utifrån de identifierade problem, behov, risker och resurser som beskrivs under hälsotillstånd. En omvårdnads/rehabplan ska innehålla: Planerade åtgärder som är ordinerade av sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast Baserade på en omvårdnads/rehabdiagnos Beskrivning av förväntat resultat/mål Beskrivning av patientens delaktighet i planeringen Planen revideras vid förändringar i patientens tillstånd dock minst en gång/år. 4
Omvårdnads/rehabdiagnos Syftet med omvårdnads/rehabdiagnosen är att ge vägledning Vid valet av åtgärder Vilka risker som kan förebyggas Vilka resurser som behöver stödjas Omvårdnads/rehabdiagnosen skall beskriva patientens problem framförallt där patienten brister i sin egenvårdsförmåga och där omvårdnad/rehabilitering/hjälpmedel kan ge lindring. Bakgrunden för omvårdnads/rehabdiagnosen skall finnas redovisad i patientjournalen under hälsotillstånd. En medicinsk diagnos kan utgöra grund för flera omvårdnads/rehabdiagnoser. Omvårdnads/rehabmål förväntat resultat Mål/förväntat resultat kan avse: Funktionsförmåga och hälsostatus Hantering av sjukdom och ohälsa Hantering av livsstilsförändring och egenvård Upplevelse av välbefinnande och tillfredsställelse Omvårdnads/rehabåtgärder Omvårdnads/rehabdiagnos och mål styr valet av omvårdnads/rehabåtgärder. Avsikten med omvårdnads/rehabåtgärder är att: Främja hälsa och förebygga ohälsa Bevara eller återställa hälsa, oberoende och välbefinnande Främja en fridfull död Omvårdnads/rehabplan Planen är ett arbetsredskap som ska innehålla omvårdnads/rehabdiagnos, mål och ordinerade omvårdnads/rehabåtgärder. Utvärdering Omvårdnaden/rehabiliterande insatser relateras till de mål som formulerats. Omvårdnaden/rehabiliteringen skall följas kontinuerligt och avvikelser från målet samt oönskade effekter skall anges. Resultat Omvårdnads/rehabresultat används då en vårdplan avslutas och ger ett uppdaterat status. Epikris I de fall patienten skrivs ut från hemsjukvården till vård under eget ansvar eller flyttar till annan vårdgivare skrivs en omvårdnads/rehabepikris,som är dels en sammanfattning av genomförd omvårdnad/rehabilitering men ska också beskriva patientens aktuella situation efter omvårdnaden/rehabiliteringen. Vid dödsfall skriver den sjuksköterska som konstaterat dödsfallet en dödsfallsepikris samt avslutar alla insatser som genererar en avgift för patienten. Vårdåtagandet avslutas inom en vecka efter dödsfallet. 5
Läkemedel Läkemedelslistor från sjukhus, primärvård samt för APO-dos förvaras patientbundet i en pärm. Sammanställning av aktuella läkemedel begärs från behandlande läkare. Pärmen förvaras oåtkomlig för obehöriga. Signering Signering av journalanteckning skall ske i samband med att journalanteckningen avslutas. Signeringslistor över utförda åtgärder/överlämnande läkemedel sammanfattas i omvårdnads/rehabjournalen vid uppföljning av insatsen dock minst en gång/månad. Skyddsåtgärder Vidtagna åtgärder enligt riktlinjerna för skyddsåtgärder ska dokumenteras och en vårdplan upprättas. Det ska framgå vilka ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ samt vilken information den patienten eller dennes företrädare har fått. Se Riktlinjer för användande av skyddsåtgärder Informationsöverföring vid fortsatt planerad vård. Patienter som skall besökas av sjuksköterska/undersköterska bokas och tidsplaneras i Treserva. Inför besök skrivs bokningslista ut och aktuell vårdplan kontrolleras. Telefonkontakt tas med ansvarig sjuksköterska vid oklarheter. Bokningslistan tas med vid besöket för att säkerställa identitet och ordination/ åtgärd. Identitetskontroll görs även när patienten är känd. Efter genomfört hembesök dokumenteras insatsen och ev nytt hembesök bokas och tidsplaneras. Givna vidbehovsläkemedel dokumenteras med klockslag för administreringen Faxad handling En journalhandling som sänds via en fax utgör formellt en kopia och betraktas som journalhandling då originalet finns hos en annan huvudman. Stor försiktighet måste iakttas vid användning av fax i fråga om integritetskänsliga handlingar. När en journalhandling faxas, skall mottagaren kontaktas så att sändningen kan bevakas. Faxen bör stå i ett låst rum eller vara under ständig uppsikt. Utlämnande av journal Se rutin för Handläggning av begäran om utlämnande av omvårdnads/rehabjournal. Bilaga 2. Samtycke Samtycke från patienten/brukaren att utbyta information mellan vårdgivare skall inhämtas av den person som först träffar patienten. Blankett för samtycke finns i Treserva och är en journalhandling. Bilaga 3. Skyddade personuppgifter Det finns tre grader av skydd av personuppgifter: Sekretessmarkering, skyddad adress eller skyddad identitet. Det måste göras en noggrann prövning innan uppgiften lämnas ut. Kvarskrivning, bostadsorten hålls hemlig och kombineras oftast med sekretessmarkering. Fingerade personuppgifter, byta identitet 6
Behörigheter Samtliga legitimerade personalgrupper har läs- och skrivbehörighet i Treserva frir patienter där det finns en vårdrelation. Läs- och skrivbehörighet ges också till undersköterskor/rehabassistenter inom hälso- och sjukvårdsenheten. Behôrigheter tilldelas eller tas bort av systemadministratör i samråd med ve ksamhetschef och MAS. IT-samordnaren ansvarar für fiamtagande av en IT-säkerhetsplan samt genomfär stickprovskontroller av loggama en gånÿmanad. Loggama sparas i 10 år. Rätúelse i journaltext Uppgifter i en joumaltext får inte utplånas eller göras oläsliga i andra fall ân som avses i 17 $ patientjoumallagen. Vid rättelse av felaktighet skall det anges ndr rättelsen har skett och vem som giort rättelsen. Förvaring/arkivering/gallring Den del av patìentjoumalen som omsorgsfürvaltningen nedteckna i Treserva arkiveras i kommunens egen server. Joumalen gallras 10 år efter sista anteckningen. Joumaler om personer ftidda dag 5; 15; eller 25 i varje månad dras ut på papper ndr personen är inaktuell. Den del av patiendoumalen som nertecknats i Swedstar arkiveras i Landstinget i Kalmar läns arkivsystem Covis. Avtal skrivs med landstinget. Kringrnaterial färvaras i pärmar. Se OmsorgsÍÌirvaltningens dokumenthanteringsplan beslutad I 00520. Säkerhetskopiering Dokumentationssystemet sfüerhetskopieras nattetid måndag till fredag Manuell dokumentation I de fall dokumentationssysternet är ur drift, stöming eller support, fürs den fortlöpande dokumentationen på bifogad blankett. Blanketten är personbunden, alltså en blankett ÍÌir varje patient som dokumenteras. Blanketten används vid dessa stömingar für informationsöverfäring vid býe av personal, kvä11/natt/dag.informationen fürs över till Treserva så snart som möjligt dock senast dagen efter driftstömingen upphört, därefter kan blanketten ÍÌirstöras. Birgi son./ MAS '7
Manuell dokumentation, omvårdnadsjournal. I de fall dokumentationssystemet är ur drift, störning eller support, förs den fortlöpande dokumentationen på bifogad blankett. Blanketten är personbunden, alltså en blankett för varje patient som dokumenteras. Ansvarig sjuksköterska kontrollerar efter driftsstopp om det finns manuell dokumentation och för då in denna i omvårdnadsjournalen. Blanketten används vid dessa störningar för informationsöverföring vid byte av personal, kväll/natt/dag. Patientdokumentation vid avbrott i IT-baserat dokumentationssystem Namn: Pers.nummer Datum Klockslag Utförd åtgärd Iakttagelser Signatur
Manuell dokumentation, rehabjournal I de fall dokumentationssystemet är ur drift, störning eller support, förs den fortlöpande dokumentationen på bifogad blankett. Blanketten är personbunden, alltså en blankett för varje patient som dokumenteras. Ansvarig arbetsterapeut/sjukgymnast kontrollerar efter driftsstopp om det finns manuell dokumentation och för då in denna i rehabjournalen. Blanketten används vid dessa störningar för informationsöverföring vid byte av ansvarig personal. Patientdokumentation vid avbrott i IT-baserat dokumentationssystem Namn: Pers.nummer Datum Klockslag Utförd åtgärd Iakttagelser Signatur
VIMMERBY KOMMUN OMSORGSFÖRVALTNINGEN BA 090323 Handläggning av begäran om utlämnande av omvårdnads- rehabjournal. Den enskilde begär Den enskilde kan själv begära att få läsa eller få en kopia av sin journal av journalförande sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Det är den journalförande befattningshavaren som prövar begäran om utlämnandet. En menprövning görs. Kopior lämnas ut till självkostnadspris. Den enskilde behöver inte uppge någon anledning till begäran. Om den enskilde inte personligen kan hämta kopior på journalen skickas dessa i rekommenderat brev. Är befattningshavaren tveksam huruvida handlingen kan utlämnas, ska han/hon hänskjuta avgörandet till förvaltningschefen. Detta hänskjutande skall ske snarast, prövningen får endast skjutas upp en mycket kort tid. En anhörig/närstående begär Om en anhörig begär att få läsa omvårdnads- rehabjournal för någon av de patienter som är aktuella för pågående insatser, skall denne visa upp en fullmakt med tillåtelse från den enskilde eller dennes gode man. Det är den journalförande befattningshavaren som prövar begäran om utlämnandet. En menprövning görs. Den anhörige/närstående behöver inte ange någon anledning till begäran. Om den anhörige/närstående inte personligen kan hämta kopior på journalen skickas dessa i rekommenderat brev. Är befattningshavaren tveksam huruvida handlingen kan utlämnas, ska han/hon hänskjuta avgörandet till förvaltningschefen. Detta hänskjutande skall ske snarast, prövningen får endast skjutas upp en mycket kort tid. Begäran av anhörig/närstående att få läsa omvårdnads- rehabjournal för avliden patient. En anhörig/närstående kan begära att få läsa eller få en kopia av en avliden släktings omvårdnadsrehabjournal. Det är MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) som prövar begäran om utlämnandet. En menprövning görs. Den som begär utlämnande av handlingarna måste kunna styrka sin identitet och sitt släktskap. Kopior lämnas ut till självkostnadspris. Den anhörige/närstående behöver inte ange någon anledning till begäran. Om den anhörige/närstående inte personligen kan hämta kopior på journalen skickas dessa i rekommenderat brev. Är befattningshavaren tveksam huruvida handlingen kan utlämnas, ska han/hon hänskjuta avgörandet till förvaltningschefen. Detta hänskjutande skall ske snarast, prövningen får endast skjutas upp en mycket kort tid. Begäran om utlämnande av omvårdnads- rehab journal från annan myndighet. En annan myndighet eller försäkringsbolag m. m kan begära ut kopior av omvårdnadsrehabjournalen. Den begärande myndigheten måste då uppvisa en fullmakt från den enskilde att kommunen får lämna ut handlingarna. Detta dokumenteras i journalen innan kopior skickas i ett rekommenderat brev. Birgitta Alexandersson MAS
VIMMERBY KOMMUN OMSORGSFLÖRVALTNINGEN BA Begäran om utlämnande av omvårdnadsjournal från Vimmerby kommun Härmed begär undertecknad Namn Pers.nr att få ta del av min omvårdnadsjournal för tiden från den till och med den. Ort och datum Namnteckning Namnteckning god man Härmed ger jag min tillåtelse till att min omvårdnadsjournal lämnas ut till: Namn Adress Ort och datum Namnteckning Namnteckning god man
VIMMERBY KOMMUN BLANKETT - SAMTYCKE 1 Omsorgsförvaltningen Dina personliga förhållanden skyddas av sekretess Personal som arbetar inom kommunens äldre- och handikappomsorg har sekretess (tystnadsplikt). De uppgifter du lämnar till oss om dina personliga förhållanden får inte lämnas vidare utan ditt samtycke. Bestämmelserna kring detta framgår av sekretesslagen. Det krävs samtycke från dig för att vi ska kunna samverka med kommunens vård och omsorg samt andra vårdgivare kring din vård och behandling om det som har betydelse för att tillgodose dina behov av insatser. Vi kan till exempel inte utan ditt medgivande kontakta landstingets slutenvård, rehabiliteringspersonal, distriktssköterska eller distriktsläkare. Du bestämmer själv om du vill ge samtycke till att information lämnas till andra vårdgivare, och kan själv avgöra med vilka vårdgivare vi får samarbeta. Du bestämmer själv om du vill ge ditt samtycke till att information hämtas från andra vårdgivare. Det är också du som bestämmer om det finns uppgifter som inte får lämnas ut. Du kan när du vill ändra eller ta tillbaka ett lämnat samtycke. I en akut situation, om ditt liv är i fara, gäller inte ditt nej. Postadress Besöksadress Telefon Bankgiro E-post Stadshuset Stångågatan 28 0492-76 90 00 577-2777 kommun@vimmerby.se 598 81 Vimmerby Telefax PlusGiro Hemsida Organisationsnummer 0492-76 90 98 7 48 59 0 www.vimmerby.se 212000-0787 Innehar F-skattebevis
VIMMERBY KOMMUN BLANKETT -SAMTYCKE 2 Omsorgsförvaltningen Samtycke Jag ger mitt samtycke till att mina anhöriga/närstående informeras om mitt hälsotillstånd Jag ger mitt samtycke till att väsentliga uppgifter om min pågående vård och behandling får lämnas till och inhämtas från kommunens vård och omsorg samt annan vårdgivare. Jag ger mitt samtycke till att studenter under sin praktiktid får läsa och dokumentera i min journal under handledarens uppsikt. Jag vill att följande begränsningar av samtycket ska gälla: Jag lämnar inte mitt samtycke till informationsutbyte enligt ovan. Person som samtycket gäller Namn Personnummer Adress Postnummer Postadress Datum och underskrift Namnförtydligande Underskrift av eventuell vårdnadshavare, god man eller förvaltare Vårdnadshavare God man Förvaltare Namn Personnummer Adress Postnummer Datum och underskrift Postadress Namnförtydligande