HBT-personers upplevelser av vårdpersonalens bemötande En systematisk litteraturstudie

Självständigt arbete 15 hp HBT-personers upplevelser av vårdpersonalens bemötande En systematisk litteraturstudie Författare: Sara Klänge, Sanna Olofsson & Josefine Sandén Termin: HT13 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå Kurskod: 2VÅ60E

Sammanfattning Bakgrund: 40 % av allmänheten har upplevt ett dåligt bemötande av sjukvården i Sverige. I Europa har 46 % av homo-eller bisexuella upplevt sig diskriminerade på grund av sin sexuella läggning. Enligt FN:s allmänna deklaration om de mänskliga rättigheterna har alla rätt till en jämlik vård. Syfte: Att beskriva hur HBT-personer upplever sig bli bemötta av vårdpersonal i kontakt med sjukvården. Metod: Studien är en systematisk litteraturstudie med sammanställd forskning om hur HBTpersoner upplevde sjukvården. Friberg (2012b) användes som inspiration under den beskrivande analysprocessen. Resultat: Tre teman, Upplevelsen av en begränsande vård, Upplevelsen av ett kränkande bemötande och Upplevelsen av den goda vården, arbetades fram som berör hur HBT-personer upplevde bemötandet i vården. Det framkom att många upplevde heteronormativa begränsningar och ett bemötande som ledde till att en del undvek att söka kontakt med vården. Det framkom även att vissa erfarit ett gott bemötande som upplevdes inkluderande vilket skapade en god vårdrelation. Slutsats: HBT-personer upplever heteronormativitet som en begränsning i vården och identifierar okunskap hos vårdpersonalen de möter. Resultaten visar på en stor okunskap och omedvetenhet hos vårdpersonalen om deras heteronormativa värderingar. Därav ses ett behov av att medvetandegöra vårdpersonal om heteronormativa värderingar och bemötandets betydelse i mötet med HBT-personer. Nyckelord HBT-personer, bemötande, heteronormativa värderingar, heterosexuella antaganden, vårdpersonal

Innehåll Inledning...3 Bakgrund...3 Svensk HBT historia...3 Heteronormativitet...4 Mänskliga rättigheter och rätten till vård...5 Attityder i samhället och hos vårdpersonal gentemot HBT-personer...5 Bemötande och en vårdande relation...6 Teoretisk referensram...7 Problemformulering...7 Syfte...8 Metod...8 Inklusions- respektive exklusionskriterier...8 Litteratursökning...8 Urval och kvalitetsgranskning... 10 Analys... 11 Forskningsetiska överväganden... 11 Resultat... 12 Upplevelsen av en begränsande vård... 13 Upplevelsen av ett kränkande bemötande... 13 Upplevelsen av den goda vården... 15 Diskussion... 16 Resultatdiskussion... 16 Heteronormativt bemötande... 16

Effekterna av ett otillräckligt bemötande... 18 Det önskvärda bemötandet... 18 Metoddiskussion... 19 Inklusions- och exklusionkriterier... 19 Litteratursökning... 20 Urval och kvalitetsgranskning... 20 Analys... 20 Överförbarhet... 22 Förslag till fortsatt forskning... 22 Slutsats... 23 Referenser... 24 Bilaga 1 Sökmatris CINAHL, september-oktober 2013 Bilaga 2 Sökmatris PsycINFO, september-oktober 2013 Bilaga 3 Sökmatris PubMed, september-oktober 2013 Bilaga 4 Checklista för kvalitativa artiklar (Forsberg & Wengström, 2013) Bilaga 5 Checklista för kvantitativa artiklar (Willman, Stoltz & Bahtesvani, 2011) Bilaga 6 Artikelmatris

Inledning...if people could meet homosexual and bisexual people so they learn that we are regular people - nursing staff have to learn that we are not just sexual creatures whose lives revolve around sex. (Woman, 45 years) (Röndahl, Innala, & Carlsson, 2006, s. 378). Homosexuella, bisexuella och transpersoner (HBT) är en minoritetsgrupp vars rättigheter diskuteras i den aktuella samhällsdebatten. Det är nästan 40 år sedan homosexualitet slutade vara ett sjukdomstillstånd (Andreasson, 2000), trots detta lever likvärdiga värderingar kvar än idag. Hatbrott, diskriminering och kränkningar är en del av vardagen för HBT-personer, i Sverige och övriga världen. Värderingar som upprätthåller den heterosexuella normen lämnar HBT-personer utanför. Hälso- och sjukvården är inte isolerad från samhällets heteronormativa värderingar. Sjuksköterskors, och övrig vårdpersonals, bemötande påverkas av det samhälle de är en del av och bemötandet påverkar i sin tur kvaliteten på omvårdnaden patienter får. Vi som blivande sjuksköterskor anser det viktigt att i enlighet med FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna (FN, 2008) sträva efter en jämlik vård, vilket gör att vi vill undersöka en minoritetsgrupps upplevelser av bemötande från vårdpersonal. I denna litteraturstudie undersöks upplevelser från HBT-personer i västvärlden. Västvärlden förenas i värderingar och kulturella likheter vilket gör att resultaten även speglar den svenska vårdkontexten. Bakgrund HBT används som förkortning och samlingsbegrepp för grupperna homosexuella, bisexuella och transpersoner i frågor om könsidentitet och sexuell läggning (Smirthwaite, 2010). Med transpersoner avses ett paraplybegrepp vilket inkluderar personer som avviker från könsnormen, genom könsuttryck och/eller könsindentitet, och kan exempelvis vara transvestiter och transsexuella (Riksförbundet för homosexuella, bisexuella och transpersoners rättigheter, RFSL, u.å.a). HBT-personer avser de som själva identifierat sig som homosexuell, bisexuell eller transperson. Svensk HBT historia Homosexualitet avkriminaliserades 1944, dock levde bilden av det som kriminellt samt synen på det som sjukligt kvar ända fram på 50-talet (Andreasson, 2000). Avkriminaliseringen av homosexualitet ersattes med att homosexuella fick en sjukdomsdiagnos, vilket möjliggjorde kvarhållandet av homo- och bisexuella på mentalsjukhus (RFSL, u.å.b). Föreställningen om 3

att homosexualitet är sjukligt förde med sig en tro om att det var möjligt att bota. Efter homorörelsens kamp under 1960-talet började den homosexuella identiteten ses som mer accepterad (Sandell, 2004). Detta ledde 1974 till att homosexualitet togs bort som sjukdomstillstånd (Andreasson, 2000), efter att Socialstyrelsen ockuperats av homosexuella (RFSL, u.å.b). Svensk transhistoria är dåligt beforskad och nästan ingen forskning innan 1970 finns tillgänglig. Ändå var Sverige det första landet att 1972 tillåta könskorrigeringar (Norrhem, Rydström & Winkvist, 2008). Då blev det möjligt för transexuella att korrigera sin könstillhörighet både medicinskt och juridiskt. Operationer och hormonbehandlingar för transpersoner blev kostnadsfria, men det var inte förrän 2009 som transvestism försvann som diagnos (RFSL, u.å.b). Dock kvarstår kravet om en medicinsk diagnos, transsexualism, för att tillåtas en könskorrigering (RFSL, u.å.a). En ökad debatt sedan 50-talet har resulterat i att förhållanden förändrats markant för homosexuella och deras situation (Andreasson, 2000). Förbud mot diskriminering av homosexuella infördes 1987 (RFSL, u.å.c). Diskriminera betyder att, på grund av grupptillhörighet, utsättas för orättvis behandling (Nationalencyklopedin, 2013). Inte förrän 2009 trädde lagen som utökade diskrimineringsgrunderna till att gälla även könsöverskridande identitet eller uttryck i kraft (RFSL, u.å.c). Faktum kvarstår dock att homo- och bisexuella är en marginaliserad grupp som behöver få en likvärdig behandling som den heterosexuella gruppen i samhället (Andreasson, 2000). Heteronormativitet Heteronormen innebär förväntningar om att vara hetero i sin sexuella läggning, att uppträda utifrån sitt biologiska kön samt eftersträva monogama förhållanden (RFSL, u.å.a). Denna norm råder i dagens samhälle och enligt Ambjörnsson (2006) upprätthåller den att ett heterosexuellt liv framstår som det mest naturliga och eftertraktade sättet att leva. Då normer styr människors sätt att tänka och agera (Röndahl, 2010) kan vi förstå att den sociala gemenskapen påverkas. Vilket även Röndahl (2010) bekräftar då hon menar att heteronormen speglar hur vi samtalar och möter människor. Normen medför även en kategorisering av människor som heterosexuella eller icke-heterosexuella. Dahlén (2006) menar att det finns hierarkier mellan heterosexuella och homosexuella grupper, där heterosexuella anses vara bättre än homosexuella. Det är de heterosexuella som då har makten att välja om de homosexuella ska accepteras eller inte, vilket anses vara grunden för diskriminering och förtryck av homosexuella (Sandell, 2004). Enligt diskrimineringslagen (SFS 2008:567) är det 4

förbjudet att diskriminera personer på grund av deras sexualitet, kön eller könsöverskridande identitet eller uttryck. Mänskliga rättigheter och rätten till vård Förenta Nationerna (FN) antog 1948 deklarationen om de mänskliga rättigheterna. Redan i deklarationens första artikel fastställs människors lika värde och rättigheter (FN, 2008). Internationella juristkommissionen och International Service for Human Rights framarbetade 2006 Yogyakartaprinciperna (Regeringskansliet, 2010). Där anges hur de mänskliga rättigheterna ska tillämpas i samband med sexuell läggning och könsidentitet för att skydda HBT-personer mot inhumana handlingar (Hultman, 2012). FN:s råd för mänskliga rättigheter antog 2011 en resolution där alla människors lika värde och rättigheter betonas, oavsett könsidentitet eller sexuell läggning (Regeringskansliet, u.å.). De mänskliga rättigheterna går hand i hand med Hälso- och sjukvårdslagens (HSL, SFS 1982:763) mål som vårdpersonal arbetar efter. Målet är att ge en god och jämlik vård för hela befolkningen och att Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. (HSL, SFS 1982:763, 2 ). Likaså har sjuksköterskan en etisk kod att följa där de mänskliga rättigheterna lyfts fram. Den är fastställd av International Council of Nurses (ICN) och framhåller att sjuksköterskan ska verka för en vårdmiljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattning hos individ, familj och samhälle respekteras (Svensk sjuksköterskeförening, 2009). Attityder i samhället och hos vårdpersonal gentemot HBT-personer Var tredje till var fjärde person i Sverige var 2002 mer eller mindre negativt inställda till homosexuella (Haansbæk, 2002). Landén och Innala (2002) har studerat allmänhetens attityder till homosexuella och homosexualitet i Sverige. Deras resultat visar att attityder skiljer sig åt mellan kvinnor och män samt mellan äldre och yngre, där yngre och kvinnor var mer positivt inställda till homosexuella än män och äldre. De personer som trodde att homosexualitet kan förklaras på ett biologiskt plan (till exempel att personen är homosexuell från födseln) var mer positiva till homosexuella personers rättigheter, så som att ingå äktenskap, adoptera barn och arbeta med barn. Majoriteten av informanterna ansåg inte att homosexualitet är en sjukdom, till skillnad från de 18 % som gjorde det. Nästan hälften av informanterna kände en homosexuell person och de uppvisade en signifikant mer liberal syn på homosexualitet och homosexuella (Landén & Innala, 2002). European Union Agency for 5

Fundamental Rights (FRA) gjorde en webbaserad enkätstudie på mer än 93 000 homo- och bisexuella i Europa där det framkom att 46 % hade blivit diskriminerade eller trakasserade delvis eller helt på grund av sin sexuella läggning under de senaste 12 månaderna (FRA, 2013). Detta visar på homofobiska strukturer i samhället. Homofobi är en irrationell och sjuklig rädsla för homosexuella personer (Sandell, 2004). Denna rädsla kan resultera i fysiska, psykiska och verbala attacker och utnyttjande gentemot homosexuella personer (Douglas Scott, Pringle & Lumsdaine, 2006). I en studie gjord på 224 sjuksköterskor, undersköterskor, sjuksköterskestudenter och undersköterskestudenter (Röndahl, Innala & Carlsson, 2004a) visade att 62,5 % hade positiva attityder, 30 % var neutrala och 7,5 % hade negativa attityder gentemot homosexualitet. Den största skillnaden mellan grupperna som kunde ses var att undersköterskestudenter uttryckte en lägre grad av positiva attityder än de övriga grupperna och att sjuksköterskor hade mest positiva attityder. I samma studie tillfrågades informanterna om orsaken till homosexualitet (från födseln, utvecklad under livet eller annan) varpå man kunde se att de som ansåg att personer är homosexuella från födseln uttryckte en mer positiv attityd gentemot homosexualitet än de som såg homosexualitet som något förvärvat. En slutsats som drogs var att högre utbildningsgrad och livserfarenhet ger en mer positiv attityd gentemot homosexuella patienter. Röndahl, Innala och Carlsson (2004b) visar att om möjligheten att inte vårda homosexuella patienter fanns skulle 36 % sjuksköterskor, undersköterskor, sjuksköterskestudenter och undersköterskestudenter avstå. Bemötande och en vårdande relation Bemötande definieras som uppträdandet mot någon eller något (Nationalencyklopedin, 2013). Bemötandet är centralt i relationen mellan vårdpersonal och patient och då främst med tanke på hur vårdaren bemöter patienten i mötet. Enligt Jakobsson (2007) upplevde 40 % av den svenska allmänheten ett dåligt bemötande från vårdpersonal i sjukvården och hela 10 % hade upplevt det vid mer en ett tillfälle. Av Patientnämndens 26 000 ärenden 2010 handlade 17 % om bemötande, kommunikation eller information (Socialstyrelsen, 2012). Mellan patient och vårdare uppstår en relation som inte ser ut som andra relationer i samhället utan baseras på att patienten söker vårdaren för att bli hjälpt och vårdaren finns där för att hjälpa (Snellman, 2009). För att detta möte, eller den vårdande relationen, ska upplevas positivt för patienten behöver vårdaren ha olika verktyg för att vårda, ett verktyg är det vårdande samtalet. Ett vårdande samtal skiljer sig från andra samtal då ansvaret för samtalet ligger hos vårdaren. 6

I denna studie används vårdpersonal som samlingsbegrepp för sjuksköterskor, undersköterskor och läkare i sjukvården. Sjukvård avser all form av hälso- och sjukvård som bedrivs inom öppen- och slutenvården, så väl somatisk som psykiatrisk. Teoretisk referensram Som teoretisk referensram valdes livsvärldsteorin beskriven av Dahlberg och Segesten (2010). Enligt teorin är livsvärlden verkligheten vi alla lever i och genom för att förstå omvärlden. Det är en högst personlig värld där det är den subjektiva kroppen som är utgångspunkt för att beskriva den egna livsvärlden. Samtidigt som livsvärlden är unik för varje individ delas den med andra. Utifrån teorin bör fokus i det vårdvetenskapliga vårdandet vara patientens livsvärld för att få förståelse för hens upplevelse av hälsa, sjukdom, lidande och vård. Ett sådant vårdande innefattar en helhetssyn på människan, inte enbart som fysisk kropp utan även med hens psykiska, sociala och andliga aspekter. För att möjliggöra för en förståelse av patientens livsvärld krävs ett öppet förhållningssätt från vårdaren i vårdrelationen. Det viktigaste att veta enligt teorin är hur patienten upplever sin livsvärld och vad som får hen att känna mening i sitt liv då det påverkar denna persons känsla av välbefinnande. Ur ett livsvärldsperspektiv är ett vårdande som utförs utan helhetssyn inget faktiskt vårdande och inte heller vårdvetenskapligt. Vårdaren klarar då inte av att se, förstå eller möta patientens livsvärld (Dahlberg & Segesten, 2010). Grunden i vald teoretisk referensram är att se hela människan och möta personen utifrån hens egna förutsättningar, vilket författarna anser är en viktig utgångspunkt i sjuksköterskans vårdvetenskapliga yrkesutövande. Livsvärldsteorin är applicerbar på den unika människans upplevelser, vilket är grunden för denna studie. Problemformulering I Sverige har mer än en tredjedel av allmänheten upplevt ett dåligt bemötande från vårdpersonalen (Jakobsson, 2007), vilket visar att bemötandet i vården inte är optimalt. Vårdpersonalen har då inte utgått från livsvärldsteorin, där målet är att utifrån patientens perspektiv ta del av hens livsvärld (Dahlberg & Segesten, 2010). Av Europas homo- och bisexuella har närmare hälften upplevt diskriminering (FRA, 2013), vilket visar att det är svårt att leva öppet med sin sexualitet i dag. Det kan bero på de heteronormativa värderingar som råder i det västerländska samhället och utifrån livsvärldsteorin förstår vi att heteronormativa värderingar kan forma oss som individer. Då sjukvården är en del av samhället ställs frågan om dessa värderingar speglas även där? En studie av Röndahl, Innala & Carlsson (2004b) 7

indikerar att så är fallet då 36 % av omvårdnadspersonal och omvårdnadsstudenter skulle avstå från att vårda homosexuella om de kunde. Samtidigt ska sjukvården enligt HSL (SFS 1982:763) vara jämlik för alla i samhället. Utifrån jämlikhetsaspekten framstår det som viktigt att undersöka hur HBT-personer upplever vården och det bemötande de får från vårdpersonal. Syfte Syftet är att beskriva hur HBT-personer upplever sig bli bemötta av vårdpersonal i kontakt med sjukvården. Metod Studien som genomförts är en systematisk litteraturstudie, vilket enligt Forsberg och Wengström (2013) innebär att sammanställa litteratur inom ett avgränsat område efter att denna metodiskt har sökts och granskats. Resultatet i sammanställningen leder till en ny helhet av det valda forskningsområdet som kan fungera vägledande i praxis (Friberg, 2012a). Inklusions- respektive exklusionskriterier Litteraturstudier ska innehålla aktuell forskning (Axelsson, 2012). Artiklar som inkluderades i studien var publicerade inom de senaste tio åren. De skulle vara skrivna på svenska och/eller engelska och vara peer reviewed. Det sistnämnda inklusionskriteriet säkerställer enligt Östlundh (2012) att artikeln är publicerad i en vetenskaplig tidskrift. Då denna avgränsning inte finns i PubMed har den vetenskapliga nivån på tidskrifter, som publicerat inkluderade artiklar, säkerställts genom Ulrich s Periodicals Directory. Enligt Linnéuniversitetet (2013) fastställer denna databas den vetenskapliga nivån på tidskriften. Artiklarna skulle ha ett patientperspektiv, informanternas ålder skulle vara 18 år samt beröra den vårdpersonal som tidigare definierats. Artiklar om HIV-positiva HBT-personer, artiklar som saknade abstract och studier gjorda utanför västvärlden exkluderades. Litteratursökning Datainsamling inleddes i september, 2013, med en första informationssökning i databaserna CINAHL, PubMed samt PsycINFO. En inledande informationssökning bidrar till en överblick av det aktuella forskningsområdet (Östlundh, 2012). CINAHL är en omfattande databas inom omvårdnadsforskning, PubMed innehåller tvärprofessionell forskning och i PsycINFO finns framförallt psykologisk forskning (Forsberg och Wengström, 2013). Vid 8

informationssökningen genomfördes fritextsökningar för att få en översiktsbild av ämnesområdet och inblick i forskningsläget. En fritextsökning är av experimentell karaktär och hjälper till att avgränsa ämnesområdet (Östlundh, 2012). Genom funna artiklars keywords och major subjects fann författarna ämnesord som passade studiens syfte. Författarna konsulterade även en bibliotekarie gällande effektiva ämnesord i de olika databaserna. Forsberg och Wengström (2013) menar att ett bra sätt att effektivisera databassökningen är att ta hjälp av en bibliotekarie. Därefter, i oktober 2013, genomfördes den egentliga informationssökningen. Enligt Östlundh (2012) innebär den egentliga informationssökningen att systematiskt samla in litteratur till urvalet av data. Utifrån studiens syfte och med relevanta ämnesord eftersöktes litteratur i ovan nämnda databaser på ett systematiskt vis. I sökstrategin användes AND och OR, vilket enligt Forsberg och Wengström (2013) är booleska operatorer. Vid användandet av AND framkommer artiklar som innefattar båda sökorden, med OR hittas artiklar som innefattar det ena eller det andra sökordet (Forsberg & Wengström, 2013). Vid somliga sökningar i CINAHL användes psychosocial factors vilket är en subheading. Enligt bibliotekarien G. Almar (personlig kommunikation, 2 oktober 2013) inkluderas HBTpersoners upplevelser (experiences) vid användandet av subheading psychosocial factors. Primära ämnesord som användes i CINAHL var GLBT Persons (gay, lesbian, bisexual och transgender) i kombination med Professional-Patient relations, Patient Satisfaction, Attitude of Health Personnel respektive Nurse-Patient Relations (Bilaga 1). Motsvarighet till GLBT Persons i PsycINFO krävde en kombinationssökning av de fyra sökorden Male Homosexuality, Lesbianism, Bisexuality, Transgender. Dessa kombinerades med Health Personnel Attitudes respektive Client Satisfaction. Client Satisfaction användes då det motsvarar Patient Satisfaction i CINAHL (Bilaga 2). Precis som i PsycINFO finns inte samlingsbegreppet GLBT som ämnessökord i PubMed, varpå en kombinationssökning genomfördes med Homosexuality, Male, Homosexuality, Female, Homosexuality, Bisexuality samt Transgendered Persons. De kombinerades med Professional-Patient Relations, Nurse- Patient Relations och/eller Patient Satisfaction (Bilaga 3). En manuell sökning kan genomföras för att finna relevant information som ligger utanför webben (Östlundh, 2012). Genom den manuella sökningen gjordes det möjligt att finna artiklar som är relevanta för studiens syfte men som inte fanns tillgängliga på valda databaser eller upptäcktes via valda sökord. Referenslistor i böcker och funna artiklar granskades men 9

inga nya artiklar tillkom via denna sökväg. Artiklar som passade på studiens syfte hade redan funnits via den egentliga informationssökningen alternativt föll utanför valda inklusions- och exklusionskriterier. Urval och kvalitetsgranskning I första steget i litteraturstudien hade författarna Fribergs (2012b) helikopterperspektiv som utgångspunkt. Perspektivet innebär att läsa abstract med ett öppet sinne för att inte förhastat utesluta potentiella artiklar men samtidigt ha ett kritiskt öga för att kunna avläsa artiklars karaktär (Friberg, 2012b). Vid varje sökning lästes därför alla artiklars titlar samt tillgängliga abstract för att kunna värdera varje artikels relevans gentemot studiens syfte. De artiklar som föll bort var de där det i titeln eller abstract tydligt framgick att artikeln hade ett perspektiv som inte överensstämde med valt syfte eller i övrigt tydligt avvek från inklusions- och exklusionskriterier. De tjugo artiklar som hittades under den systematiska litteratursökningen värderades kritiskt genom kvalitetsgranskning utifrån granskningsprotokoll utformade av Forsberg och Wengström (2013) (Bilaga 4) samt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) (Bilaga 5). Kvalitetsgranskning av artiklarna ska genomföras noggrant enligt Friberg (2012c), vilket föranledde att granskningsmallarnas frågor diskuterades för att säkerställa en enhetlig tolkning av dem samt öka granskningens noggrannhet. Författarna kvalitetsgranskade samtliga artiklar individuellt och oberoende av varandra. En diskussion fördes mellan författarna för att enas om artiklarna höll tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet för att kunna inkluderas i analysen. Vikt lades vid om artiklarna var etiskt godkända, om de berörde metodologiska brister, om det fanns risk för bias samt om forskarna redogjorde sin förförståelse. Dessa aspekter ansåg författarna vara viktiga för artiklarnas trovärdighet. Artiklar som ansågs ha hög eller medel kvalitet inkluderades i studien. Ett undantag gjordes för en artikel med låg kvalitet, Managing uncertainty: A grounded theory of stigma in transgender health care (Poteat et al., 2013). Artikeln berör transpersoners upplevelser av sjukvården och bemötande från vårdpersonal. Det var den enda artikel med transpersoner som kvalitetsgranskades. Artikeln fick låg kvalitet då författargruppen ansåg att det fanns risk för bias. Orsaken till risken var att 2 av de 55 informanterna även var patient till forskaren. De blev erbjudna att intervjuas av forskarassistenten men avböjde. I övrigt upplevdes artikeln trovärdig och inkluderades då ingen av de artiklar som fått hög eller medel kvalitet berörde transpersoners upplevelser av vården, vilket var en del av studiens syfte. 10

Sammanlagt inkluderades nio artiklar i studien varav sju var kvalitativa, en var kvantitativ och en använde sig av både kvalitativ och kvantitativ ansats. Analys Vid analysen utgick författarna från Friberg (2012b) som menar att artiklarnas resultat ska jämföras utifrån deras skillnader och likheter. Resultat som hämtades ur den kvantitativa artikeln bestod av text som beskrev resultatet av statistiska analyser, varpå endast text analyserades i denna studie. Inledningsvis lästes artiklarnas resultat naivt och individuellt för att få förståelse för materialet och hitta textenheter ur resultatdelarna som svarade på studiens syfte. Textenheter kunde vara meningar eller delar av meningar som beskrev upplevelser av bemötande från vårdpersonal. Friberg (2012b) menar att den inledande läsningen innefattar att artikeln läses öppet och följsamt för att få en helhet. Den individuella läsningen syftade till att generera olika infallsvinklar på materialets delar. Författarnas tillvägagångssätt skapade en rörlig process som Friberg (2012b) menar är av vikt för att bryta ner artiklarnas helheter, för att sedan med dessa delar bygga upp en ny helhet. Därefter kontrollerades varje författares urval av textenheter gemensamt för att nå konsensus. Analysen fortsatte med individuell gruppering av textenheterna utifrån deras skillnader och likheter på en beskrivande nivå. Denna process upprepades och övergick i att författarna samlades för att diskutera likheter och skillnader i de grupperingar som gjorts enskilt. Alla textenheter översattes till svenska och vissa sammanfattades då det behövdes för att nå kärnan av dess innehåll. Inte förrän enighet mellan författarna uppstod utfördes den slutgiltiga grupperingen av textenheterna som resulterade i tre teman (se Tabell 1). Forskningsetiska överväganden Enligt Forsberg och Wengström (2013) ska artiklar som inkluderas i systematiska litteraturstudier ha ett etiskt godkännande alternativt fört ett etiskt resonemang. Samtliga inkluderade artiklar i studien uppfyllde Forsberg och Wengströms (2013) krav på etiska överväganden. Alla artiklar som uppfyllde kvalitetskraven och studiens syfte har inkluderats oberoende av vad deras resultat visade. 11

Tabell 1 Exempel på gruppering Textenheter Sammanfattning Gruppering Tema They found they met with a higher degree of understanding among younger nursing staff Yngre vårdpersonal upplevdes ha större förståelse Förståelse Upplevelsen av den goda vården There was broad agreement among the participants that disclosing the lesbian orientation led to being seen as the person one is, and being able to be oneself in a genuine way. Att "komma ut" medförde att en blev sedd som ens genuina jag Att bli sedd som sitt sanna jag Upplevelsen av den goda vården while internalized homophobia and stigma were both negatively associated with disclosure Stigma och homofobi upplevdes negativt i samband med att komma ut Upplevd homofobi Upplevelsen av ett kränkande bemötande In contrast, some participants reported a more negative experience, ranging from subtle to overt. One reported a difference in body language. Negativ förändring av bemötande bla ändrat kroppsspråk Negativa upplevelser av vårdpersonals beteende Upplevelsen av ett kränkande bemötande When faced with such assumptions study participants need to decide whether to disclose their sexual orientation or pass as heterosexual Tvingas välja att komma ut eller inte då de antas vara heterosexuella Begränsad valfrihet Upplevelsen av en begränsande vård Nearly all informants described several nursing situations where heteronormative assumptions were communicated by personnel. Vårdpersonalen gjorde ofta heteronormativa antaganden Heteronormativa antagande från vårdpersonal Upplevelsen av en begränsande vård Resultat Tre teman arbetades fram; Upplevelsen av en begränsande vård, Upplevelsen av ett kränkande bemötande samt Upplevelsen av den goda vården. Dessa berör hur HBT-personer upplevde bemötandet i vården. Det framkom att många upplevde heteronormativa begränsningar och ett bemötande som ledde till att en del undvek att söka kontakt med vården. Det framkom även att vissa erfarit ett gott bemötande som upplevdes inkluderande vilket skapade en god vårdrelation. Att delge sin sexuella läggning (benämns fortsättningsvis med att komma ut ) upplevde informanter kunde leda till både negativa och positiva förändringar i bemötandet. 12

Upplevelsen av en begränsande vård Homo- och bisexuella informanter upplevde att sjukvården var fylld av heteronormativa värderingar och antaganden (Fish & Bewley, 2010; Röndahl et al., 2006; Seaver, Freund, Wright, Tjia & Frayne, 2008). Upplevelserna grundade sig i erfarenheter av heterosexuella antaganden av vårdpersonal (Röndahl et al., 2006; Seaver et al., 2008). Somliga tillfrågades aldrig om sexuell läggning (Seaver et al., 2008), medan andra upplevde ett heterosexuellt antagande genom språket som användes (Fish & Bewley, 2010; Röndahl et al., 2006). Informanterna tvingades då att komma ut eller välja att inte göra det varje gång heterosexuella antaganden gjordes (Fish & Bewley, 2010; Seaver et al., 2008). Huruvida de valde att komma ut eller inte var ett noga övervägande mellan risker och vinster (McNair, Hegarty & Taft, 2012). Risker som gjorde att informanter undanhöll sin sexuella läggning var möjligheten att bli dömd därefter (McNair et al., 2012) samt rädsla över att få negativa reaktioner som respons (Seaver et al., 2008; Röndahl et al., 2006; Röndahl, 2009). Det fanns även en oro för att orsaken till varför de sökte vård skulle komma i skymundan av att de blottade sin sexuella läggning (Bjorkman & Malterud, 2007). Austins (2013) studie visade att starka psykosociala resurser och få tidigare negativa erfarenheter relaterat till sin sexuella läggning hade positiv påverkan på att komma ut för sin vårdgivare. Trots att informanterna kommit ut hade somliga erfarenhet av att ändå antas vara heterosexuella (Fish & Bewley, 2010). Liknande heterosexuella antaganden upplevdes då informanter namngett sin partner som anhörig och informationen mottogs med misstro eller förvåning (Röndahl et al., 2006). Enligt homo- och bisexuella kvinnor och män hämmade dessa antaganden dem och förhindrade vidare kommunikation med vårdpersonalen vilket de upplevde begränsade deras möjlighet till god vård (Fish & Bewley, 2010; Röndahl et al., 2006). Transpersoner som var tillräckligt envisa krävde en adekvat vård medan andra begränsade sig själva genom att bli passiva i vårdrelationen. Om de upplevde sig ha valmöjligheten avgränsade de sig till vissa geografiska områden och specifika sjukvårdsinrättningar då de hade lärt sig att på detta sätt förekomma stigma och diskriminering från vårdpersonal (Poteat, German & Kerrigan, 2013). Upplevelsen av ett kränkande bemötande Informanter från flertalet artiklar hade under mötet med vården upplevt sig bli negativt bemötta (Boehmer & Case, 2006; Fish & Bewley, 2010; McNair et al., 2012; Röndahl et al., 13

2006; Röndahl, 2009). Det rörde sig bland annat om förändrat kroppsspråk hos vårdgivaren då informanten kom ut (Boehmer & Case, 2006) och en ignorans kring hälsofrågor specifika för den sexuella läggningen (Fish & Bewley, 2010). Informanter upplevde även en distansering från vårdpersonalen gentemot dem, men det var svårt för informanterna att avgöra om det berodde på deras sexualitet eller deras medicinska tillstånd (Röndahl, 2009). De många heterosexuella antaganden informanterna utsattes för upplevdes som kränkande (Seaver et al., 2008; Röndahl et al., 2006). Dessutom kände sig kvinnliga informanter marginaliserade av sjukvårdssystemet när det kom till reproduktiv hälsa (Röndahl et al., 2006). En studie (Boehmer & Case, 2006) visade att homo- och bisexuella kvinnor var missnöjda med att bli vårdade av män då de upplevdes ha ett patriarkalt beteende och kvinnorna kunde inte relatera till hur det är att vara man. Somliga informanter gav utsagor om homofobi hos vårdpersonalen (Austin, 2013; Seaver et al., 2008) och att vårdpersonal såg homosexualitet som en sjukdom (Röndahl, 2009). Homofobi medförde att informanter avslutade behandlingar i förtid för att undvika kränkande bemötande (Seaver et al., 2008). Enligt homosexuella kvinnor i amerikanska södern ansågs vårdpersonal sakna förståelse för hur det är att tillhöra en diskriminerad sexuell minoritet (Fish & Bewley, 2010). Hur vårdpersonal talade till informanter påverkade hur mycket de som patienter berättade för vårdgivaren (McNair et al., 2012; Seaver et al., 2008) och dålig kommunikation ledde till att informanter undvek att söka sig till sjukvården (Seaver et al., 2008). Informanter beskrev hur de blivit exkluderade från eller nekade sjukvård på grund av sin sexualitet (Fish & Bewley, 2010; Seaver et al., 2008) samt att de känt sig marginaliserade då läkaren inte inbjudit partnern i samtalet (Boehmer & Case, 2006). Vårdgivare som hade en religion som var känd för att vara dömande gentemot homosexuella påverkade hur informanter blev behandlade (Fish & Bewley, 2010) och informanter uppgav att de kände sig oroliga över att bli vårdade av religiös personal eller personal med en annan kulturell bakgrund än svensk (Röndahl, 2009). När jämförelse gjordes mellan de som kommit ut och de som inte gjort det sågs ingen skillnad på deras upplevelse av att bli diskriminerade (Austin, 2013). Homosexuella informanter upplevde att de blivit bemötta med rädsla från vårdgivare. Denna rädsla trodde de grundades i vårdpersonalens osäkerhet för att möta det okända och göra fel, vilket resulterade i att kommunikationen mellan vårdgivare och informanten hämmades. 14

Informanter hade känt ett avståndstagande från vårdpersonalen, vilket associerades med att vårdpersonalen inte visste hur de skulle bemöta informanten (Röndahl et al., 2006; Röndahl, 2009). Transpersoner uttryckte en frustration över vårdpersonalens okunskap gällande transmedicinering eller vilket pronomen de skulle använda när de mötte informanten (Poteat et al., 2013) och homosexuella kvinnor kände att vårdpersonalen inte kunde ge dem relevanta hälsoråd angående reproduktiv hälsa och sexuellt överförbara infektioner (Fish & Bewley, 2010). Upplevelsen av den goda vården Flertalet informanter ansåg god kommunikation vara viktigt för ett bra möte med vårdpersonal (Boehmer & Case, 2006; Seaver et al., 2008; Fish & Bewley, 2010). Enligt studien gjord av Seaver et al. (2008) var god kommunikation samt ett accepterande och icke dömande förhållningssätt önskvärt då det bjöd in till att komma ut. Homosexuella kvinnor ansåg att vårdpersonalen borde vara medveten om att alla inte är heterosexuella och att de bör skapa en atmosfär som underlättar att komma ut (Bjorkman & Malterud, 2007). Somliga hade faktisk erfarenhet av en vårdmiljö som var inkluderande och stödjande för dem som homosexuella (Seaver et al., 2008). Många homosexuella kvinnor hade positiva vårderfarenheter, dessa speglades av ett öppet bemötande och personalens egna värderingar (Fish & Bewley, 2010). Inte enbart kommunikationsförmågan ansågs vara av vikt, utan även attityd och kunskap då detta påverkade vårdrelationen som helhet (Seaver et al., 2008). Informanter fann det önskvärt med patientcentrering och ökad delaktighet i mötet. Det var även betydelsefullt med kroppsspråk, ögonkontakt och fysisk kontakt under samtalet (Boehmer & Case, 2006). Informanter ansåg det vara av vikt att betona sin homosexualitet då det kunde påverka kommunikationen positivt och på detta sätt undvika missförstånd (Röndahl et al., 2006). Att komma ut innebar att bli sedd som sitt sanna jag, det kunde även ses som medicinskt relevant och öppnade även för en inkludering av partnern (Bjorkman & Malterud, 2007). Ett flertal informanter hade goda erfarenheter av att partnern inkuderades i vården (Boehmer & Case, 2006). Vårdgivare som frågade om sexuell läggning framstod för informanter som öppna och förstående då de torde ha kunskap om vad det innebär att vara homosexuell. Om och hur kvinnorna blev tillfrågade om sin sexuella läggning spelade stor roll för hur vårdrelationen utvecklades. Ett antal homo- och bisexuella kvinnor hade goda erfarenheter av att bli vårdade 15

av män och heterosexuella kvinnor (Seaver et al., 2008). Boehmer och Case (2006) fann att kvinnor hellre blev vårdade av kvinnlig vårdpersonal, vilket relaterades till att de visste hur det är att vara kvinna och att det även gav ett skydd mot homofobi och sexism i mötet. Kvinnlig vårdpersonal ansågs ha rätt attityd och kommunikationsförmåga vilket gjorde att de enklare kunde ta till sig patientens erfarenheter (Seaver et al., 2008). Informanter i Röndahls (2009) studie menade att ung, kvinnlig personal var mer öppen gentemot homosexuallitet. Överlag var vårdpersonalens ålder av vikt, då den yngre vårdpersonalen ansågs ha större förståelse för homosexuella patienter (Röndahl, 2009). Vårdpersonalen var precis så respektfull, tolerant och neutral, som informanterna förväntat sig (Röndahl, 2009) men enligt Boehmer och Case (2006) hade informanterna låga förväntningar på mötet med vården vilket gjorde dem enkla för vårdpersonalen att leva upp till. Diskussion Resultatdiskussion Syftet med den systematiska litteraturstudien var att beskriva hur HBT-personer upplever sig bli bemötta av vårdpersonal i kontakt med sjukvården. Utmärkande resultat visar att HBTpersoner upplever att heteronormativa antaganden genomsyrar sjukvården och att de påverkar dem på olika vis men alla i negativ bemärkelse. Vidare framkommer att språket spelar en viktig roll för HBT-personers upplevelser av bemötande. Språkets betydelse är återkommande i alla tre teman. Heteronormativt bemötande Huvudfyndet i den systematiska litteraturstudien är de heteronormativa antaganden som vårdpersonalen utsätter HBT-personer för. Dessa antaganden genomsyrar samhället och sjukvården. Platzer och James (2000) bekräftar att heteronormativa antaganden ter sig tydligast gentemot HBT-personer då det är de som är normbrytarna. När vårdpersonalen gör antagandet att alla patienter är heterosexuella förminskar de den unika person de möter och blir då oförmögna att ta del av hens livsvärld. Resultatet visar att HBT-personerna upplever att heteronormativa antaganden hämmar dem i relationen med vårdpersonalen. Då de kommer ut upplever de istället att de blir sedda som sitt sanna jag. En god vårdrelation genomsyras av äkthet och öppenhet vilket skapar förutsättningar för patienten att delge sin livsvärld och medför att vårdpersonalen kan möta hela människan (Dahlberg & Segesten, 2010). För att kunna ge god vård måste vårdpersonalen besitta adekvat kunskap och empatisk 16

förmåga för att möta hens upplevelse av hälsa och sjukdom (Dahlberg & Segesten, 2010) vilket HBT-personer upplever att vårdpersonalen inte gör när det kommer till deras behov. När vården styrs av heteronormativa värderingar blir det viktigt att lyfta frågan om sexuell läggning och könsidentitet för att göra HBT-personer mer delaktiga och minska risken för att kränka dem. Platzer och James (2000) styrker att HBT-personer får utstå kränkningar i vården grundade i heterosexuella antaganden. Resultatet visar att HBT-personer har fått upprepa svar som inte passar in i heteronormen och upplever sig blivit utsatta för homofobiska kommentarer. Det visade även att vårdpersonalens heteronormativa värderingar oftast blir synliga genom det språk de använder sig av. Språket är en grundläggande del i människans liv och ett redskap vårdpersonalen har att använda sig utav för att förstå patientens livsvärld (Birkler, 2007). Även Dahlberg (1994) menar att det är genom kommunikation som vårdpersonal kan få ta del av patientens livsvärd. Det är genom språket vi som människor kan göra oss förstådda och det är ett sätt för oss att kommunicera med vår omgivning. Birkler (2007) menar att utgångspunkten i samtalet bör vara patienten där fokus ligger på hur hen upplever sin situation. Det blir patienten som genom sitt språk vägleder vårdpersonalen in i sin livsvärd och genom att vårdpersonalen använder sig av samma språk möjliggör det för patienten att inkluderas i vårdrelationen (Birkler, 2007). Används inte den livsvärldsteoretiska utgångspunkten där samtalet utgår från patienten kan språket istället verka hämmande. Om vårdpersonalens bemötande blir för könsstereotypt kan det hindra förståelsen av individen, hens livsvärld och upplevelse av hälsa och välbefinnande (Dahlberg & Segesten, 2010). Vårdpersonalen har då inte använt språket som ett redskap för att förstå patientens livsvärld. När vårdpersonalen istället har bjudit in HBT-personerna till att komma ut och skapat en inkluderande miljö har de handlat med hjälp av språket för att skapa en god relation. Vårdrelationen mellan vårdpersonal och patient är även en relation mellan två människor där deras unika livsvärldar möts (Dahlberg, 1994). Dock kvarstår vårdpersonalens ansvar att med öppenhet och följsamhet fokusera på patientens upplevelse av hälsa, sjukdom, lidande och vårdande (Dahlberg & Segesten, 2010). En vårdrelation som genomsyras av öppenhet och äkthet medför inte per automatik att HBT-personer vill komma ut till sin vårdgivare. Men när frågan inte lyfts av vårdpersonalen krävs istället att vårdpersonalen har kunskap om, och förmåga att använda, språket som verktyg för att förmedla en icke-heteronormativ kommunikation. Röndahl (2010) ger oss förslag på hur vi kan förändra vårt språk till att bli mer inkluderande genom att använda oss av könsneutrala uttryck. Fråga om partner och 17

person istället för pojkvän/flickvän, om patienten bor tillsammans med någon eller är i en relation istället för att fråga en kvinnlig patient om hon har en make eller en manlig patient om han har en fru (Röndahl, 2010). Effekterna av ett otillräckligt bemötande Ytterligare ett resultat som tydligt framkommit är att flertalet HBT-personer upplever ett negativt bemötande från vårdpersonalen. De har också erfarenheter av att bli nekade vård relaterat till sin sexuella läggning. Detta ger en känsla av exkludering, som leder till att somliga undviker att uppsöka vård vid behov. Bonvicini och Perlin (2003) styrker att det är på grund av diskriminering som HBT-personer undvikit att söka vård trots ohälsa. Även Knöfel Magnusson (2006) bekräftar att personer med homo- eller bisexuell läggning kan utsättas för diskriminering i sjukvården då deras läggning ses som avvikande. Individer som enligt HSL (SFS 1982:763) har rätt till god och jämlik vård stöts då bort. Genom vårdpersonalens agerande, bortstötning och ett uteblivet livsvärldsperspektiv, utövar personalen den makt de innehar i vårdrelationen. Eriksson (1994) menar att genom utövad makt, direkt eller indirekt, orsakas en annan människas lidande. Vårdlidande är ett lidande som uppkommer då vården är otillräcklig, uteblir eller kränker patientens människovärde (Eriksson, 1994). Vårdpersonal orsakar ett onödigt vårdlidande för HBT-personer när de inte blir bekräftade som sitt sanna jag, vilket ur ett livsvärldsteoretiskt perspektiv kan ses som ett otillräckligt vårdande. Detta vårdlidande kan orsaka extra lidande för en minoritetsgrupp som redan känner sig diskriminerade. Det önskvärda bemötandet Ett sista resultat att diskutera är hur HBT-personer önskar att vårdpersonal ska agera för att bemötandet ska bli tillfredställande. Patientcentrering, ökad delaktighet och vårdpersonalens attityd var förhållningsätt och beteenden som ansågs önskvärda. Ska förhållningssättet behöva poängteras av patienter eller bör det vara självklart i bemötandet för att skapa en god vårdrelation? När sjuksköterskan utgår från livsvärldsperspektivet utgår hen från patienten (patientcentrering), vilket gör det möjligt för patienten att vara en del av sin vård (delaktighet) och visar även på en vilja till förståelse (attityd). Enligt Dahlberg och Segesten (2010) är delaktighet i vården en förutsättning för att patienten ska kunna berätta hur ohälsa påverkar upplevelsen av mening och sammanhang i hens liv. Barry, Bradely, Britten, Stevenson och Barber (2000) menar att patienter har fler behov än biomedicinska som behöver bekräftas för att en god vård ska vara möjlig. Då livsvärldsteorin används som grund för vårdandet skapas 18

förutsättningar för att förstå hur patienten upplever och hanterar sin situation samt hur det påverkar hens liv (Dahlberg & Segeten, 2010). Det ses som en grund för att ge en god vård, där patienten blir bekräftad och mött utifrån hens egna subjektiva värld. Detta vårdvetenskaplinga vårdande kommer då inte vara unikt för just HBT-personer utan genomsyrar hens vårdande gentemot alla patienter. Resultatet visar på att de som var nöjda med bemötandet upplever att vårdpersonalens egna värderingar spelade in. Många av de som upplevt ett gott bemötande kände sig bekräftade och respekterade av vårdpersonalen. Lee, Taylor och Raitt (2011) påpekar att homosexuella kvinnor överlag känner sig väl mötta i mödravården, att vårdpersonalen var känslomässigt engagerade i dem och framförallt att situationen de befann sig i hade normaliserats varpå de blev bemötta som vem som helst. Metoddiskussion Inklusions- och exklusionkriterier Enligt Axelsson (2012) kan det vara en brist att endast artiklar med engelsk eller svensk text inkluderas i en litteraturstudie. Artiklar och därmed forskning skrivna på andra språk kan ha gått om miste, samtidigt är det engelska och svenska som författarna hanterar och därför endast de artiklar som kunnat inkluderas. Då det inte enbart är sjuksköterskor som påverkar upplevelsen av bemötandet, har vi valt att även inkludera erfarenheter av läkare och undersköterskors bemötande. I svensk sjukvård bildar dessa yrkeskategorier det patientnära teamet och därför exkluderades andra vårdprofessioner. Författarna ansåg att det var av vikt att läkare inkluderades då de i somliga vårdkontexter samt i andra länder kan ha en närmare patientkontakt än sjuksköterskan. Genom informanters berättelser som rör dessa professioner skapas en helhetsbild av bemötandets betydelse. Studier som innefattade HIV-positiva HBTpersoner valdes bort då det kan vara svårt att skilja på om bemötandet påverkades av stigmat kring sjukdomen eller av den sexuella läggningen eller könsidentiteten. Även de artiklar som inkluderade anhöriga som informanter sållades bort i de fall det var otydligt i artiklarnas resultat vem som sagt vad. Viktiga berättelser från HBT-personer kan ha missats, men artiklarna valdes att exkluderas ändå för att få ett tydligt svar på studiens syfte. Vi är medvetna om att valt årsspann kan tyckas vara för brett men då det är ett relativt nytt forskningsområde sågs det som önskvärt att inkludera även äldre forskning. I efterhand upptäcktes att alla artiklar var högst sju år gamla vilket stärker studiens aktualitet. För att kunna göra en systematisk genomgång av artiklar i sökningsprocessen lästes abstract. Enligt Axelsson (2012) är det ett problem när abstracts inte finns tillgängliga, eftersom det är ett 19

hjälpmedel vid genomgång av sökträffar samtidigt är det inte ovanligt att kvalitativ forskning saknar abstract. Artiklar som inte presenterade ett tillgängligt abstract exkluderades då det försvårar en systematisk genomgång av sökträffar, vilket kan ha medfört att värdefull forskning inte inkluderats i studien. Västvärlden förenas i värderingar och kulturella likheter, varpå artiklar utanför västvärlden exkluderades. Litteratursökning Litteratursökning gjordes i tre databaser som är relevanta för studiens syfte. Författarna anser antal databaser tillräckligt omfattande och sökningsförfarandet tydligt presenterat. Whittemore (2005) menar att sökningsförfarande tydligt ska presenteras genom att dokumentera sökord, använda databaser, sökstrategier och inklusionskriterier. Backman (2008) poängterar att syftet med presentation av sökningsförfarandet är att möjliggöra för replikation, vilket är av stor vikt för att utomstående ska kunna kontrollera resultaten. Författarnas tydliga presentation av sökningsförfarandet ökar studiens pålitlighet. Urval och kvalitetsgranskning Författargruppen menar att granskningsmallarna är högst subjektiva och ger utrymme för tolkning. På grund av det togs beslutet att alla författare skulle göra individuella kvalitetsgranskningar av samtliga artiklar inför det gemensamma fastställandet om varje artikels kvalitetsnivå. Enligt Dychawy Rosner (2012) nås ökad förståelse för ett fenomen när det synas från olika perspektiv genom triangulering. För att öka studiens kvalitet inkluderades artiklar med medel eller hög kvalitetsnivå, med undantag för Poteat et al. (2013) som berörde transpersoners upplevelser av vårdpersonalens bemötande. Det fanns en viss risk för bias men övriga kvalitetskriterier som författarna lade stor vikt vid uppfylldes. Det i kombination med att resultatet visade på stora brister i vårdpersonalens bemötande gör att artikelns resultat ses som trovärdigt trots forskarens relation med informanterna. Whittemore (2005) framhåller att det finns en risk att resultat i studier med låg kvalitet undervärderas eller övervärderas samtidigt som hon starkt rekommenderar att en kvalitetsgranskning genomförs. Andra artiklar som fick låg kvalitet hade fler svagheter som ledde till en överhängande risk för bias varpå de exkluderades. Analys Fribergs (2012b) beskrivning av analysen är relativt öppen vilket gjorde det möjligt för författarna att delvis själva avgöra vad analysen skulle innehålla. Vald analysmetod berör inte 20

sammanfattning av data. Axelsson (2012) framhåller att sammanfattning av data kan göras. Författarna ansåg det nödvändigt med sammanfattning för att nå kärnan av textens innehåll. Det medförde att analysen blev textnära. Vid översättning av text finns alltid risk för att en tolkning görs, något vi har varit medvetna om och försökt undvika genom forskartriangulering. Lincoln och Guba (1985) framhåller att då flera författare diskuterar fenomenet hålls de ärliga till materialet vilket ökar studiens trovärdighet. I den tabell som presenterar analysförfarandet får läsaren en möjlighet att se om gjorda översättningar och grupperingar är stringenta (Tabell 1). Kodningsstrukturer och beslut ska tydligt dokumenteras för att öka insynen i analysprocessen (Whittemore, 2005). Peer debriefing innebär att en jämnbördig utomstående granskar studien för att hjälpa forskarna att hålla sig ärliga till sin studie vilket medför en ökad trovärdighet (Lincoln & Guba, 1985). Enligt Polit och Beck (2012) ska personen som ger debriefing vara erfaren på antingen forskningsområdet eller metoden. I studien har forskartriangulering använts samt peer debriefing enligt Lincolns och Gubas (1985) beskrivning och debriefing enligt Polits och Becks (2012) beskrivning, vilket ökar studiens trovärdighet. Debriefing har getts av handledare och peer debriefing har getts under grupphandledning av studenter. Det är problematiskt när artiklars olika resultat ska sammanfattas då de metodologiska ansatserna samt designerna skiljer sig åt. Det finns de som påstår att om en syntetisering av data ska vara möjlig bör de ha metodologiska likheter och än mer omdiskuterat är om det går att analysera kvalitativ och kvantitativ data tillsammans (Dixon-Woods, Agarwal, Jones, Young & Sutton, 2005). Whittemore (2005) menar dock att genom att inkludera data med olika ansatser i systematiska översikter ökar möjligheterna för djup och bredd i slutsatserna. För att täcka all aktuell forskning på området valde författarna till denna litteraturstudie att inkludera artiklar med varierade ansatser till analysen. Enligt Forsberg och Wengström (2013) ligger olika traditioner till grund för de olika forskningsansatserna. Vid kvalitativ forskning är målet att nå ökad förståelse för människans subjektiva tolkning av fenomen medan man i kvantitativ forskning istället vill finna objektiva förklaringar till forskningsfrågan (Forsberg & Wengström, 2013). I respektive ansats finns diverse designer att förhålla sig till. I denna litteraturstudie var den kvantitativa artikeln en tvärsnittsstudie vilket ger en ögonblicksbild av hur informanterna i artikeln upplevde situationen. Sju av artiklarna var kvalitativa och hade i sin tur olika design: tre stycken med transcendental fenomenologi, tre med Grounded theory och en med hermeneutisk fenomenologi. Då dessa designer innebär att analysera insamlad 21