Antibiotikaprofylax och dess användning inom tandvården en jämförelse mellan Sverige och Spanien

Antibiotikaprofylax och dess användning inom tandvården en jämförelse mellan Sverige och Spanien Student: Zoi Michaela, Theodoridou Student: Dunia, Hussein Handledare Patricia de Palma Extern handledare José M. Almerich

Summary Aim The aim of this study is to investigate the use of antibiotic prophylaxis in Sweden and Spain. Antibiotic resistance is a world-wide problem and it is of interest to see how different countries in Europe manage antibiotic prophylaxis. This study compares the guidelines of antibiotic prophylaxis in Sweden with those in Spain. Methods A review has been carried out concerning the guidelines of antibiotic prophylaxis in Sweden and Spain in the dental care. In order to make a good comparison between both countries, interviews from dentists in Spain about their knowledge of the antibiotic usage were conducted. We reviewed literary studies regarding antibiotic prophylaxis in order to understand the subject. We visited the University of Valencia in order to study of the guidelines that students learn to follow concerning antibiotic prophylaxis in dental care. In Sweden the project had a similar outline, but no interviews were performed. Results The results are founded on the executed analysis where the first part illuminates the similarities and differences between the guidelines in these countries. The second part of the analysis interpretations were made of the questionnaire. In both countries dentists and dental students participated in the study. The purpose of antibiotic prophylaxis is to prevent infections. Most of the antibiotics prescribed to patients that are at risk to develop infective endocarditis. Regarding the risk for endocarditis, both countries follow the guidelines from the American Heart Association. A difference in guidelines between Sweden and Spain is found for antibiotic administration when the risk of postoperative infections is high. In Spain the antibiotics is recommended to a higher extent to healthy people than in Sweden. Conclusions The lack of scientific studies with good evidence has caused the recommendations of antibiotic prophylaxis in dental care to be based on consensus from clinical experience. Prescriptions of antibiotic prophylaxis have increased in recent years in both Sweden and Spain. For dentists it is important to keep their/your knowledge up-to-date regarding this subject and always make an individual evaluation of the risk and benefit that the patient will be exposed to before the decision is made. 2

Sammanfattning Mål Målet med vår studie är att utforska hur antibiotikaprofylax används i Sverige och Spanien. På grund av antibiotikaresistensen som utvecklats runt i världen vore det intressant att se hur ett annat land i Europa hanterar detta. Metod En granskning av antibiotikaprofylax förskrivningar i Sverige och Spanien inom tandvården har genomförts. För att verkställa en jämförelse mellan länderna, har intervjuer med tandläkare i Spanien angående deras kunskap och hantering av antibiotika varit värdefullt. Vi ha hittat litterära studier inom ämnet, vilket givit oss utökad lärdom. Vi har besökt tandläkarhögskolan i landet och tagit del av de riktlinjer studenterna lär sig att följa inom dentala antibiotikaförskrivningar. I Sverige har arbetet bedrivits på liknande sätt, men inga intervjuer genomfördes. Resultat Resultatet bygger på två utförda analyser där den ena delen belyser och tar upp skillnader och likheter mellan riktlinjer som dessa länder följer. I den andra delen av analysen gör vi en tolkning av enkätfrågorna som besvarades av tandläkare och studenter i respektive land. Antibiotika i profylaktiskt syfte administreras för att förebygga infektioner och ges till en del patienter där risk för infektiös endokardit förekommer. Riktlinjer från American Heart Association följs i detta fall av både länderna gällande endokarditpatienter. Till friska skiljer det sig mellan länderna då antibiotikaprofylax ges vid bedömning när risken för postoperativa infektioner är stor. Slutsats Bristen på vetenskapliga studier med tillräckligt bra evidens som visar effekten av antibiotikaprofylax inom tandvård har resulterat i att rekommendationerna idag bygger på en konsensus utifrån beprövad erfarenhet. Antibiotikaförskrivningen har ökat med åren i Sverige och i Spanien. Som vårdgivare är det viktigt att man håller sig uppdaterad gällande ämnet och alltid göra en individuell bedömning av nyttan respektive risken man utsätter patienten för innan man fattar ett beslut. 3

Författarnas bidrag Jag, Michaela Theodoridou, har bidragit till att skriva introduktion och bakgrund till detta arbete och stycket om material och metod samt felkällor. Jag har även spenderat en stor del av tiden att söka efter bra och trovärdiga referenser. Jag, Dunia Hussein, har analyserat och skrivit resultatdelen av arbetet samtidigt har jag bidragit med en del fakta till introduktionen gällande infektiös endokardit. Liksom min kollega har jag lagt en del tid på att försöka hitta vetenskapliga artiklar med koppling till vårt ämne. Artiklarna som hittades läste vi sammanfattade i ett dokument. Enkätresultaten sammanställdes av oss båda så rättvist som möjligt. Tillsammans genomförde och sammanställde vi även diskussionsdelen av arbetet. Introduktion Under 1923 började oron över de ingrepp som ökar risken för hjärtinfektion och under 1944 föreslog man att det kan finnas ett samband mellan bakteriemi till följd av tandvårds behandling. Denna observation ledde till att riktlinjer togs fram av American Heart Association, år 1995 för användning av antibiotika i profylaktiskt syfte innan dental behandling eller vid andra invasiva behandlingar och detta för att undvika infektiös endokardit (Lockhart et al 2007). Det är endast ett fåtal läkemedel som har en god effekt som antibiotika på allvarliga infektioner och som kan rädda liv. Om man ser tillbaka i historien var det många infektioner som var livshotande innan antibiotikan upptäcktes. Syftet med antibiotikaprofylax vid administration för att förebygga en infektion trots att patienten inte visar tydliga tecken på infektion. Om en infektion redan brutit ut och man ger antibiotika är det i ett behandlande syfte (Blomgren et al 2009). Antibiotikaprofylax inom tandvården har senaste tiden varit ett omdiskuterat ämne. Sökningar på PubMed och Cochrane Library har visat att man bör göra ett noggrant övervägande vid beslut om profylax (James W. Little et al 2007) innan man administrerar antibiotika och till vilka patienter. Trots att användningen av antibiotikaprofylax inom tandvården inte är den stora bidragsgivande faktorn, för antibiotikaresistensen, bör man göra ett rationellt och försiktigt övervägande innan administrering (Darryl C. Tong et al 2000). Det är tyvärr inte möjligt att veta vilka patienter som kommer utveckla infektioner, men antibiotikaprofylax rekommenderas till patienter som genomgår behandlingar som troligen kommer utveckla bakteriemi (AAPDCAC 2008). 4

Vår hypotes är att kunskapen om antibiotikaprofylax kommer att vara osäker i båda länderna. Det är ibland komplicerat att veta när man ska ge antibiotikaprofylax då riktlinjerna endast är rekommendationer och varje patientfall är individuellt. Resultatet kan därmed bli missvisande. Bakgrund Antibiotika Begreppet antibiotika sammanfattar alla medel som har en antibakteriell effekt såsom syntetiska substanser, kemoterapeutiska, aktiva substanser som bildats av mikroorganismer. Olika antibiotika verkar på olika delar av organismen exempel på de diverse strukturer är RNA, DNA, cellväggen och proteinsyntesen. Dessa strukturer är nödvändiga för mikroorganismer. Antibiotika har en så kallad selektiv verkan och toxicitet. En av de tidiga antibiotikagrupperna är sulfonamider, där sulfa ingår och denna princip kan tillämpas just på denna antibiotikagrupp på detta sätt: De flesta bakterier är i behov av att syntetisera folsyra, och syntesen av folsyra kan blockeras med hjälp av sulfa. Kroppens egna celler kan ta upp folsyra från föda och påverkas därmed inte av blockaden som sulfa utgör. Ett annat exempel är betalaktamantibiotika som stör uppbyggnad av bakteriers cellväggar, skillnaden är att kroppens celler inte har samma strukturer. Samtliga antibiotikum bygger på samma princip vad gäller selektivitet och toxicitet, det förklarar även varför biverkningar av antibiotika är lindriga i relation till effekten, det vill säga en mycket stor terapeutisk bredd. Doseringen av antibiotika kan ökas väldigt mycket för att kunna nå till alla olika vävnader i kroppen utan att biverkningar ska vara något problem. Dessvärre, som alla andra läkemedel, finns det biverkningar; allergiska reaktioner och att de även slår ut bakterier som finns i normalfloran som gör stor nytta. Därför kombinerar man ibland antibiotika i olika doser och preparat (Norlén 2004). Dagens vanligaste antibiotikapreparat har sin verkan framförallt på bakterier, men vissa har även effekt vid infektioner orsakade av virus, svamp eller protozoer. Antibiotikapreparat har en baktericid (dödar mikroorganismer) och en bakteriostatisk (hämmar tillväxt av mikroorganismer) effekt (Norlén 2004). När bakteriostatiska medikament används i värden bör immunförsvaret vara relativt intakt. Behandling med antibiotika kan utföras på olika sätt beroende på patienten. Vissa patienter 5

kan man genom symptom som hänvisning, veta vilken sjukdomsframkallande mikroorganism det handlar om. Patienten kan i sådana fall behandlas med smalt antibakteriellt spektrum. Om patienten däremot uppvisar diffusa symptom och vid allvarliga infektioner där man inte kan veta vilken mikroorganism det rör sig om, kan man välja ett brett antibakteriellt spektrum. Detta måste dock övervägas noggrant eftersom ett onödigt brett spektrum kan störa normalfloran och ge en överväxt av bakterier och svampar (Norlén 2004). Normalfloran är viktig för patientens hälsa för att den skyddar mot infektioner. Antibiotikagrupper Betalaktamas eller penicillinas är ett enzym som bildas av vissa bakterier som ett skydd mot penicillin. De kan bryta ned penicilliner som har betalaktamstruktur och därmed hämma deras antibakteriella förmåga. Amoxicillin är den mest rekommenderade antibiotika preparat som används i profylaktiskt syfte, är ett betalaktamaskänsligt penicillin som har ett utvidgat spektrum. Deras antibakteriella spektrum omfattar både grampositiva och gramnegativa bakterier. (FASS 2011). Klindamycin har huvudsakligen bakteriostatisk verkan. Gastrointestinala biverkningar kan uppkomma hos cirka åtta procent av patienterna, främst diarré. Detta antibiotikum används som profylax hos patienter som är överkänsliga/allergiska mot amoxicillin eller fenoximetylpenicillin (FASS 2011). Fenoximetylpenicillin används inom tandvården både som behandling mot infektioner men även som profylax hos friska patienter vid specifika invasiva ingrepp. Den aktiva substansen fenoximetylpenicillin påverkar bakterien genom att förhindra tillväxt av cellväggen. (FASS 2011). Resistensutveckling En negativ effekt som kan fås vid överkonsumtion av antibiotika, är utvecklingen från känsliga bakterier till resistenta och mer svårbehandlade. Bakterier har förmågan att snabbt utveckla resistens mot antibiotika på grund av dess genetik som kan förändra molekyler som även antibiotikan är riktad emot. Resistenta bakterier befrämjas av antibiotika och eftersom de har en oerhört kort generationstid kan de tillväxa snabbt. Ju mer antibiotika och beroende på typen av antibiotikapreparat så kan risken öka för resistensutveckling, även om det finns andra faktorer som spelar in (Norlén 2004). 6

En anledning till den drivande forskningen inom framställning av nya antibiotikapreparat är resistensutvecklingen mot äldre preparat. Denna resistensutveckling hänger i sin tur samman med de ökade förskrivningarna i världen. I Sverige är resistenta bakterier anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen. Dessa omfattar MRSA (meticillinresistenta staphylococcus aureus, VRE (vancomycinresistenta enterokocker), ESBL (cefalosporinresistenta tarmbakterier), PNSP (pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet) (Giske 2011). Det har hittills fungerat att skapa nya antibiotikapreparat för att ersätta de resistens-framkallande preparaten men det blir allt svårare och mer kostsamt att ta fram nya medel med nya verkningsmekanismer. I dagens samhälle förekommer resistens mot alla kända antibiotika. Det finns många originella antibiotikaklasser men även många modifierade preparat. Från 1980-talet fram till 2000-talet framställdes många modifierade preparat som hade grund i redan existerande antibiotikapreparat. Detta medförde endast ett kortvarigt uppehåll innan bakterierna blev resistenta även mot de modifierade medlen. Resistens kan utvecklas på två olika sätt. Den ena är att de bildar betalaktamas/penicillinas som kan hämma betalaktamantibiotikans funktion. En möjlighet är att kombinationsbehandla med klavulansyra. Antibiotikaresistensens konsekvenser är risker som kan leda till ökad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektionssjukdomar. Två viktiga faktorer som leder till antibiotikaresistensen är överförbrukningen och spridning på grund av dålig hygien. (Norlén 2004) Det är inte möjligt att skapa rekommendationer för antibiotikaprofylax i alla kliniska situationer. Behandlande tandläkare bör konsultera med läkare innan dental behandling utförs om frågor angående antibiotikaprofylax uppstår. Antibiotikaprofylax administreras hos patienter som inte har känd infektion men för att förhindra mikrobiell kolonisation och reducera risken att få postoperativa komplikationer. Infektiös/bakteriell endokardit Bakteriell endokardit är en infektion som drabbar hjärtats innerhinna, endokardiet eller hjärtklaffarna. Tillståndet är allvarligt och ibland dödligt. Två faktorer bidrar till utvecklingen av infektiös endokardit: bakterier och ett försvagat hjärta (www.americanheart.org [33]). Oftast orsakas tillståndet av bakterier i munhålan men även av bakterier i luftvägarna, urinvägarna eller i tarmar. Bakteriell endokardit kan permanent skada hjärtat men kan även leda till hjärtstillestånd, stroke och onormal hjärtrytm (www.americanheart.org [34]). 7

Den mest vanliga komplikationen till följd av endokardit är hjärtsvikt på grund av den tillväxande bakterievegetationen på hjärtklaffarna som leder till att dessa förstörs (Oliver et al 2008) Endokardit är svårt att diagnostisera och detta på grund av den varierande symptomatologin. Feber är vanligast förekommande symptomet, vid fall där feber som har pågått länge skall infektiös endokardit alltid uteslutas. Andra allmänsymptom som kan förekomma är till exempel trötthet och andfåddhet. Flera metoder finns idag för att kunna diagnostisera tillståndet och ett av dessa är mikrobiologisk odling. (www.infektion.net [35]) Formation av NBTE nonbacterial thrombotic endocarditis är första stadiet som ligger bakom uppkomsten och utvecklingen av infektionen. NBTE bildas på ytan av hjärtklaffarna eller på en annan yta där endotel skada förekommer. I samband med bakteriemi kan mikrobiella species som finns i blodflödet binda sig till NBTE och orsaka en tillväxt av vegetationer. Turbulent blodflöde till följd av en del kongenitala hjärttillstånd eller förvärvade hjärtsjukdomar kan skada hjärtat. Detta predisponerar för ansamling av trombocyter och fibrin på endotelytan som leder till formation av NBTE (Wilson et al 2008). Bakterier som kommer in i blodbanan och orsakar bakteriemi kan binda och föröka sig på en abnorm hjärtklaff eller annan skadad vävnad i hjärtat. Om detta händer kan dessa bakterier skada hjärtklaffarna som är nödvändiga för hjärtats normala funktion. (www.americanheart.org [33]). Bild 1: Prabhakran et al 2009. 8

När man studerar den bakteriella etiologin för endokardit finner man att streptokocker fortfarande är den vanligaste orsaken till endokardit och återfinns i cirka 40 procent av fallen. Streptococcus viridans som även kallas för den klassiska endokarditbakterien hittar man i 33 procent. Enterokocker svarar för 11 procent och Staphylococcus aureus är en viktig orsak och står för 34 procent av fallen. Bland andra bakterier som kan leda till mycket allvarliga infektioner finns pneumokocker. Bakterier som man främst orsakar infektioner i hjärtklaffproteser är HACEK och koagulasnegativa stafylokocker. (Olaison et al 2004). Koagulasnegativa stafylokocker betecknar stafylokocker som saknar koagulas och därmed har de lägre sjukdomsframkallande egenskap.(sahlgrenska Universitetssjukhus [36]) Odlingsnegativ endokardit förekommer vid fem procent av fallen och detta är på grund av att antibiotika har getts innan provtagningen. (Olaison et al 2004) Man har isolerat Streptococcus Mutans som sedan karakteriserades med hjälp av DNAanalyser i hjärtklaffar från dental plack hos en patient med bakteriell endokardit (Carmona 2007). Bild 2: Läkartidningen; Nr 42, 2004 volym 101 Infektiös endokardit behandlas vanligen med intravenöst antibiotika som ges under 4-6 veckor men kan även kortas ned till två veckor vid fall med okomplicerade streptokockinfektioner. Akut kirurgi är också en behandlingsmöjlighet men om korrekt antibiotikaterapi startas så snabbt som möjligt kan behovet av detta reduceras (Olaison et al 2004). 9

Bakteriemi producerande dentala ingrepp Vanligtvis är blodet sterilt under normala omständigheter. För att en intrakardiell infektion ska kunna ske måste blodbanan drabbas av en bakteriell invasion. Icke kirurgiska dentala ingrepp har blivit rapporterade för att ha orsakat bakteriemi hos patienter i en signifikant frekvens, detta inkluderar administration av lokalanestetika, applicering av ortodontiska band, fickdjupsmätning, dentala profylaxmedel, scaling och root planing (depuration), även efter daglig tandborstning och tandtrådsanvändning. (Hiro-O Ito 2006) Enligt en senaste uppdatering av riktlinjer från American Heart Association menar man att den totala exponeringen för en bakteriemi under ett år från dagliga rutinaktiviteter kan vara 5,6 miljoner gånger större än den som uppstår vid enstaka dentala behandlingar där tandutdragning är det ingrepp som rapporterats mest sannolikt orsakar bakteriemi. Slumpmässig frekvent exponering för bakteriemi från dagliga aktiviteter orsakar med mycket större sannolikhet infektiös endokardit än av bakteriemi till följd av ett tandingrepp i munhålan (www.infektion.net [38]). En kortvarig och tillfällig bakteriemi är vanlig vid manipulation av tänder samt periodontal vävnad. Dental Behandling Uppkomst av bakteriemi i procent Tandextraktion 10 % -100 % Periodontal kirurgi 36 % -88 % Depuration 8 % - 80 % Tandrengöring Upp till 40 % Kofferdam applicering 9 % -32 % Endodontisk behandling Upp till 20 % Dagliga aktiviteter Tandborstning samt rengöring med Uppkomst av bakteriemi i procent 20 % -68 % Tandtråd Användning av tandpetare 20 % -40 % Användning av munskölj 7 % - 50 % Tuggning av födan 7 % - 51 % Tabell 1 är sammanfattad med information från artikel av Wilson et al 2008 10

Olika studier har rapporterat att i munhålan kan man identifiera mer än 700 olika bakteriearter där anaeroba och aeroba gram negativa och positiva bakterier är inkluderade. Nästan 30 procent av floran i cervikala delen av gingivan utgörs av streptokocker där den dominerande bakteriegruppen är viridans. Hos personer med god oral hälsa bildas ett tunt lager av mucosal epitel som förebygger och hindrar möjliga patogena bakterier att gå in i blodflödet och lymfatiska systemet. Anaeroba bakterier som vanligen orsakar periodontala sjukdomar, dessa bakterier återfinns även i blodflödet men leder sällan till infektiös endokardit. Det finns inga data som visar att omfattningen av bakteriemi har påverkan på risken att drabbas av infektiös endokardit. Gällande durationen av bakteriemi antar man att ju längre duration desto större risk för infektiös endokardit men återigen finns inga vetenskapliga studier som understryker antagandet. Dålig oral hygien och dentala sjukdomar är mer betydelsefulla för risken att utveckla infektiös endokardit och det har man sedan länge föreslagit. Blödningen inträffar vanligen under tandvårdsbehandling hos patienter med eller utan dentala sjukdomar. Antibiotikaprofylax har varit indicerat för de ingrepp där man antog att blödning skulle förekomma men dock finns det inga studier som visar att synlig blödning under ett ingrepp kan vara en pålitlig prediktor för bakteriemi. Riktlinjer från American Heart Association för prevention av infektiös endokardit visar att antibiotikaprofylax är indicerat för en del dentala behandlingar. Studier har visat att en viss grad av bakteriemi uppkommer hos majoriteten av ingreppen i munhålan men dock finns ingen evidensbaserad metod som åskådliggör vilka behandlingar kräver antibiotikaprofylax. Man har inte kunnat visa att förekomsten, omfattningen, durationen av bakteriemi från dentala ingrepp ökar risken för infektiös endokardit (Wilson et al 2008). Riktlinjerna rekommenderar antibiotika såsom amoxicillin vid ett givet tillfälle, men detta ska egentligen bero på hur täckande dessa agenter är mot den mest troliga organismen (som exempelvis Streptococcus viridans). Inget antibiotikapreparat kan själv vara mest effektiv mot bakteriemin som orsakas av dentala behandlingar. Det har aldrig funnits eller kommer heller aldrig att finnas bevis på att antibiotika i profylaktiskt syfte hos människor kan förebygga en infektiös endokardit (Lockhart et al 2000). AHA menar att det saknas prospektiva, placebo-kontrollerade studier som visar att antibiotika profylax är effektiv för att förebygga endokardit hos patienter som genomgår dental behandling. Antibiotika preparatets förmåga att reducera och förebygga frekvensen, omfattningen och durationen av bakteriemi associerade med tandvårds behandlingar är kontroversiell, det finns en del studier som har visat att antibiotika är ett effektivt preparat men andra studier har inte visat samma resultat (Wilson et al 2008). 11

Angående rekommendationer för dentala ingrepp så ställer inte riktlinjerna några krav på att antibiotikaprofylax ska användas på patienter som behandlas icke kirurgiskt. Men som det har nämnts tidigare så visar det sig att bakteriemi kan induceras vid icke kirurgiska ingrepp relativt frekvent. Därför måste tandläkare, läkare och patienter vara försiktiga och uppmärksamma att en risk även finns vid dentala ingrepp. (Hiro-O Ito 2006). Det är väldokumenterat att behandlingar som orsakar gingival blödning kan producera bakteriemi. Utsträckningen av bakteriemin beror på graden av vävnadsmanipulation men även patientens orala hygien, vilket innebär att patienter med gingivit och parodontit har lättare att utveckla bakteriemi än friska patienter men god munhälsa (Norlén 2004). Det finns vissa studier som visar att en reduktion av bakteriemi inte ger någon reduktion av risken för endokardit (Prabhakaran et al 2009). Sverige Vid dentala ingrepp är bakteriemi vanligt förekommande därför ges antibiotika i profylaktiskt syfte till risk patienter för att förebygga komplikationer i form av infektioner. När det gäller antibiotikaprofylax är det bristen på kliniska studier/bevis om läkemedlets effektivitet som kan orsaka osäkerhet hos en del tandläkare. En forskningsstudie som gjordes år 2008 i Sverige visar att tandläkarna har hög säkerhetskänsla vid beslut om antibiotikaprofylax är nödvändigt eller ej, oberoende av om deras beslutstagande byggde på de närvarande rekommendationerna (Ellervall et al 2008) I Sverige finns nationella rekommendationer för antibiotikaprofylax från Socialstyrelsens råd och anvisningar dock har flera landsting och regioner egna rekommendationer. Under de senaste åren har förskrivning av antibiotika ökat inom tandvården och man kan märka stora skillnader mellan olika landsting. Tyvärr vet man inte hur mycket av antibiotikaförskrivningarna är i profylaktiskt syfte. Biverkningarna som patienter kan drabbas av vid antibiotikaanvändning är exempelvis allergiska reaktioner eller utveckling av resistens hos bakterier (Blomgren et al, 2009). I alla behandlingssituationer måste bedömning göras av hela patienten och alla olika faktorer värderas, inklusive det vetenskapliga stöd som kan påverka beslut om eventuell antibiotikaprofylax. Rekommendationerna för antibiotikaprofylax i olika länder varierar och detta beror på olika typer av antibiotikapreparat, olika resistensmönster och icke medicinska skäl. Men en rekommendation baseras inte bara på evidens utan även hur farlig infektionen är, hur stora är biverkningsrisken av profylaxen, om det finns preparat som förväntas ge samma effekt dock mindre biverkningar och är profylaxen enkel att administrera (Blomgren et al. 2009). 12

Kirurgiska ingrepp i munslemhinnor, tandutskott och käkar kontamineras av den kirurgiska incisionen då den passerar slemhinna med en endogen mikroflora, detta kallas clean contaminated då den ibland kan ge upphov till sårinfektion som heter surgical site infection. Traumatiserande kirurgi, lång operationstid och inopererarde främmande kroppar anses öka risken för postoperativ infektion. Ett sämre allmäntillstånd hos patienten ger ytterligare riskökning. I varierande grad sker en utsvämning av bakterier i blodet vid ett kirurgisk ingrepp. Vissa av dessa bakterier, i första hand alfa-streptokocker kan hos patienter med mekaniska hjärtklaffproteser leda till endokardit. Hos andra patienter anses dessa streptokocker kunna ge upphov till lokal infektion i plats med lokalt nedsatt motståndskraft till exempel i en inopererad protes. Hos andra patienter med exempelvis uttalad granulocytopeni kan septiska tillstånd uppstå. En klinisk praxis har i vissa fall utvecklats baserat på empiri och konsensus. Detta har givit upphov till nationell rekommendation eller riktlinjer vad gäller endokarditprofylax. Sammanfattningsvis kan man säga att i inget fall kan det påvisas någon fördel med utsträckt profylax. Evidensläget för antibiotikaprofylax inom käkkirurgi är svagt, med visst undantag för kirurgisk behandling av frakturer och käkanomalier och utgör en bristfällig grund för profylaxrekommendationer (SBU 2010). Spanien En generell regel är att antibiotikaprofylax är alltid indicerat då det finns en stor risk för infektion, antingen på grund av kirurgins karaktäristika eller också patientens lokala/generella tillstånd. Bland faktorerna som avgör om en infektionsrisk är möjlig är i synnerhet arten och durationen av operationen och risken patienten utsätts för i sitt sjukliga tillstånd. (J.L Gutiérrrez, 2005). I Spanien följer man AHA (American Heart Association) riktlinjer då det gäller antibiotikaprofylax. Många tandläkare använder sig av amoxicillin och klavulansyra. Som tidigare nämnt kan bakterier frisätta enzymet betalaktamas. Enzymet kan i sin tur spjälka antibiotika som amoxicillin. Klavulansyran är en betalaktamashämmare som kan hämma betalaktamas från att bryta ner amoxicillin. Det mest ordinerade preparatet i Valencia, Spanien år 2005 av tandläkare var amoxicillin och klavulansyra. När tandläkare ordinerar antibiotika görs detta utan att de vet vilka bakterier som orsakar infektionen. Resultatet blir att man förskriver ett bredspektrum antibiotika som i sin tur leder till att en del bakteriestammar i munnen blir mindre känsliga för läkemedlet och kan ge upphov till antibiotikaresistenta bakterier (Poveda Roda, 2007). Efter en intervju med Europas ordförande för oral medicin, professor José Bagán, uttalades en oro för att människor kommer bli allergiska mot amoxicillin i framtiden vilket i sådana fall kommer ge förödande konsekvenser. 13

Spanska tandvårdens förskrivningar av antibiotika står tio procent för odontologiska infektioner och en signifikant del av dessa är för antibiotikaprofylax i dental kirurgi och behandlingar. Rekommendationer för antibiotikaprofylax kan inte baseras på CT (clinical trials) eller evidensbaserad medicin detta på grund av att antibiotika som används vid dentala patologier svarar lite på de erfordrade metodologiska kriterierna. En studie som gjordes på spanska tandläkare i Spanien, inriktat på oral kirurgi i olika typer av tandextraktioner. Resultatet från studien visar att användningen av antibiotikaprofylax för prevention av lokal odontogen infektion, inte är korrekt utfört i Spanien. Detta kan generera ny bakterieresistens, underlättar fientlig medicinsk reaktion och opportunistiska infektioner. Bättre designade studier behövs för att klargöra rollen av antibiotika som prevention vid postoperativa sår infektioner (Sancho-Puchades 2009). Den stora variationen i de farmakologiska behandlingsriktlinjerna bland tandläkare visar bristande konsensus om användandet av antibiotika i profylaktiskt syfte men trots detta förskrivs antibiotika rutinmässigt vid extraktion av tredje molaren (Sancho-Puchades 2009). Syftet med antibiotikaprofylax är att förebygga en möjlig förekommande infektion. Det är alltid indicerat med antibiotika som profylaktiskt dos om det finns en risk för infektion beroende på vilket ingrepp man utför men även patientens hälsotillstånd. Risken för infektion ökar ju längre operationstiden är och ju svårare trauma fallet är (J.L. Gutiérrez et al 2005). Mål Målet med vårt examensarbete var att finna skillnader mellan Sverige och Spanien, mer specifikt Stockholm och Valencia, och hur antibiotikaprofylax används i respektive land. Frågeställningar - Hur är kunskapen bland de yrkesverksamma tandläkarna? - Hur skiljer sig riktlinjerna för antibiotikaprofylax mellan länderna? - Hur skiljer sig kunskapsnivån mellan tandläkarstudenter? Märker man någon skillnad länderna emellan? 14

Material och metoder Projektarbetet består av två delar en litteraturstudie och en enkätstudie som genomfördes både i Spanien och Sverige. Vi påbörjade sökningar efter litterära studier våren år 2009 och sista sökningen gjordes december 2010. Sökningar utfördes på databaserna PubMed och Cochrane. Sökord som användes var MeSH-termer såsom dental eller dental care, antibiotic prophylaxis, dentistry. Även artiklar publicerade i Läkartidningen togs med. En bakgrundsökning gjordes på personer vi intervjuat samt artikelförfattarna. Vi valde ut 23 artiklar, alla publicerade under 2000-talet. Tio av artiklarna var review artiklar, sex svenska artiklar varav två av dem har samarbete med STRAMA gjorts och en forskningsartikel. En artikel var publicerad i Cirkulation och var en uppdatering av American Heart Association riktlinjer och publicerades år 2007. Resterande fem artiklar var kliniska studier. Artiklarna som är utvalda från PubMed uppsöktes i databasen Ulrich Periodicals Directory för att kontrollera tidskrifternas trovärdighet. En artikel mottogs från Spanien av Europas ordförande i oral medicin, professor José V. Bagán. Det är en review-artikel med AHA:s rekommendationer om antibiotikaprofylax. Vi fick också möjligheten att intervjua professor Bagán om Spaniens situation inom tand- och sjukvård. Tillgång av internet underlättade sökningar på FASS, janusinfo (medicinsk kunskapcentrum i stockholms läns landsting), SBU-rapporter och Socialstyrelsens hemsida. Information om antibiotika och påverkan på kroppen hittades i böcker. En del av uppsatsen är enkätbaserad. Vi tog hjälp av tandläkarstudenter på Karolinska institutet årskurs fyra och fem men också tandläkare i Stockholmsregionen. Enkäterna till studenterna delade vi ut när de hade paus mellan föreläsningar medan tandläkare fick ett utskick på sina mail med frågorna som skulle besvaras. En mailadress skapades som tandläkarna kunde skicka sina svar till. Under resan till Spanien besökte vi Valencias tandläkarhögskola, där ett liknande arbete utfördes som i Sverige. Enkäterna delades ut till tandläkarstudenterna årskurs fyra och fem mellan föreläsningarna. Enkäterna till de spanska tandläkare skickades ut via mail av 15

Valencia Dental Association på spanska. Då vi inte är spansktalande fick vi hjälp med översättningen av vår externa handledare professor José Almerich. Sedan returnerades de besvarade mailen till vår mailadress. All personlig information i mailen är sekretessbelagd och svaren är anonyma. I enkäterna fylldes kön och ålder in, dock togs detta inte med i resultatet. Resultat Del I Litteraturgenomgång Här presenteras rekommendationerna som finns i Sverige och Spanien för både patienter som är friska och som har olika sjukdomstillstånd. Patienter med specifika underliggande hjärtsjukdomar rekommenderas att få antibiotikaprofylax vid alla dentala behandlingar som involverar manipulation av gingival vävnad, periapikala regionen av tänder eller perforation av orala mucosan (Wilson et al 2007). Nya rekommendationer kan skapa förvirring hos patienter som tidigare behövt få antibiotikaprofylax vid dentala och andra behandlingar, men som nu behövs inte längre. Det är viktigt att den praktiserande tandläkaren håller sig uppdaterad med de förekommande rekommendationer som finns inom antibiotikaprofylaktik (Goodchild H. J. et al 2009). Den varsamma användningen av antibiotika beror på att man vill minimera risken för utveckling av resistens. På grund av ökningen av mikroorganismer som utvecklat resistens, är det viktigt att vara försiktig med antibiotika användandet vid prevention av infektiös endokardit och andra tillstånd (AAPDCAC 2005). Rekommendationer om antibiotikaprofylax mot endokardit i Sverige, grundades på konsensus bland annat inom svenska infektionsläkarföreningen. Aktuella patienter är de med genomgången endokardit, komplicerade cyanotiska kongenitala vitier och personer med kirurgiskt åtgärdade klaffar som har högre risk för att insjukna i endokardit, respektive blir svårare sjuka (SoS K. Eklund, Hogevik et al [29,31]). Rekommenderad dos för antibiotikaprofylax är amoxicillin två g engångsdos en timme före planerat ingrepp. Vid penicillinallergi ges klindamycin 600 mg en timme preoperativt. (Jinghede 2008). Parodontologi Rekommendationer för antibiotikaprofylax hos patienter med ledproteser finns inte för närvarande i Sverige, då det ej är någon risk att systemiska sjukdomstillstånd kan utvecklas. 16

Patienter som har ett komprometterat immunsystem och även allvarlig parodontit har stor risk att drabbas för bakteriemi som sedan kan leda till sepsis. Detta på grund av kraftig kontamination av mikroorganismer i patologiska fickor. I tabell 2:1 presenteras behandlingar och när antibiotikaprofylax rekommenderas (Asikainen 2002). Parodontala behandlingar Endokarditriskpatienter Sverige/Spanien Friska Sverige/Spanien Parodontalkirurgi Ja / Ja Nej / Nej Depuration Ja / Ja Nej/ Nej Fickdjupsmätning Ja / Ja Nej/ Nej Tabell 2:1 Jämförelse av rekommendationerna i Sverige respektive Spanien. Asikainen 2002, Gutiérrez et al 2005 Cariologi Inga studier kunde hittas som rekommenderar antibiotikaprofylax inom cariologi. Man bör dock vara försiktig med gingivala vävnaden vid matrisläggning och kilning hos patienter med endokarditrisk då detta kan leda till blödning och en bakteriemi. Det finns dock inga rekommendationer för att administrera antibiotikaprofylax (Sundqvist et al 2002). Endodonti Den bakteriemi som uppstår vid endodontisk behandling är låggradig. Man har inte klarlagt om det utgör ett hot mot patienten än den bakteriemin som uppstår vid vardaglig tandborstning. Det är dock viktigt att undvika överinstrumentering och trauma på gingival vävnad. Patienter med endokarditrisk rekommenderas antibiotikaprofylax (Sundqvist et al 2002). I tabell 2:2 presenteras behandlingar och när antibiotikaprofylax rekommenderas. Endodontiska behandlingar Endokarditriskpatienter Sverige/Spanien Friska patienter Sverige/Spanien Periapikal kirurgi Ja / Ja Nej/ Nej Rensning av rotkanaler Ja/ Ja Nej/ Nej Klammersättning Ja/ Ja Nej/ Nej Tabell 2:2 Jämförelse mellan Sverige och Spanien angående antibiotikaprofylax. Sundqvist et al 2002, Gutiérrez et al 2005 17

Ortodonti Ortodontibehandlingar brukar inte vara invasiva eller orsaka blödning. I tabell 2:3 presenteras behandlingar och när antibiotikaprofylax rekommenderas. I Sverige kunde vi inte hitta referenser gällande antibiotikaprofylax vid ortodontiska behandlingar. Ortodontiska behandlingar Endokariditriskpatienter Sverige/Spanien Friska Sverige/Spanien Applicering av ortodontiska band - /Ja - /Nej Avtagbar ortodontisk apparatur - /Nej - /Nej Tabell 2:3 Spanien; Antibiotikaprofylax vid ortodontiska behandlingar, Gutierrez et al 2005 Protetik Inga studier kunde hittas som rekommenderar antibiotikaprofylax inom protetik. Däremot presenteras behandlingar som kan tänkas ge bakteriemi i tabell 2:4. Även vid protetiska ingrepp kunde vi inte finna klara riktlinjer som Sverige följer. Som en grundprincip menar man att vid invasiva ingrepp som orsakar blödning hos endokarditrisk patienter är det indicerat med antibiotikaprofylax. Protetiska behandlingar Endokarditriskpatienter Sverige/Spanien Friska Sverige/ Spanien Preparation -/Ja (subgingival) - / Nej Avtryckstagning -/Ja - / Nej Gingivektomi -/Ja - / Nej Tabell 2:4 Jämförelse mellan Sverige och Spanien angående antibiotikaprofylax inom protetiska behandlingar. Gutierrez et al 2005. Endast rekommendationer från Spanien hittades Käkkirurgi Generellt är antibiotikaprofylax inom kirurgi indicerat då patienter löper risk för infektiös endokardit (Esposito 2008). Man måste skilja på invasiva oral-dentala behandlingar som troligen kommer orsaka signifikant blödning och icke invasiva behandlingar som troligen inte kommer orsaka blödning. Generellt är invasiva ingrepp hög risk för infektion hos patienter som är sköra. Kirurgiska sår har klassificerats av Altemeier enligt deras potentiella risk för kontamination och infektion, en klassifikation som visats sig vara ett praktiskt redskap: Typ I : Rena sår (ingen öppning i mucosan) Antibiotikaprofylax behövs ej Typ II: Rena-kontaminerade sår (öppning i mucosan eller ingripande av inflammatoriska patogener) Antibiotikaprofylax behövs som tar ut gram positiva och anaeroba mikroorganismer Typ III: Kontaminerade sår (onkologisk patologi som samtidigt har en verkan i munhålan och nacken) Antibiotikaprofylax måste ges för gram negativa organismer vars täckning i typ I och typ II har diskuterats. Typ IV: Smutsiga och infekterade sår. Antibiotikaprofylax behövs alltid. (Gutierrez et al 2005). 18

Nedan presenteras de invasiva behandlingarna som patienter riskerar att drabbas av lokala eller systemiska infektioner. I tabell 2:5 presenteras kirurgiska behandlingar och patienter som behöver profylax. Kirurgiska behandlingar Oralkirurgiska ingrepp exv. ortognatkirurgi Endokarditriskpatienter Sverige/Spanien Ja/ Ja Friska Sverige/Spanien Ja/ Ja Tandextraktion Ja/ Ja Nej/ Ja Biopsi -/ Ja Nej/Ja Bentransplantat Ja/Ja -/Ja Implantatkirurgi Ja/ Ja Ja och Nej/ Ja Käktrauma Ja/Ja -/Ja Tabell 2:5 Tabellen visar när det rekommenderas antibiotikaprofylax. SBU 2010, Gutierrez et al 2005. Antibiotika ej indicerat Patienter med olika sjukdomstillstånd som inte behöver antibiotikaprofylax. - Framfall av mitralisklaffar utan blåsljud - Kranskärlssjukdom - Arterosklerotiskt plack - Tidigare myokardiell infarkt - Koronal bypass - Inopererad kardiell pacemaker - Kongenital pulmonär stenos - Underbunden ductus arteriosus ( > 6 månader efter operation) - Autogen vaskulär transplantation ( > 6 månader efter operation) - Kirurgiskt slutna förmakseptumdefekter utan Dacron patches ( > 6 månader efter operation) (Newman 2001) Del II - Enkätstudie Grunden till vår enkätundersökning var att upplysa en del frågeställningar och få mer information om antibiotika profylax med anknytning till den kunskap och trygghet som både tandläkare och studenter innehar gällande ämnet. Fyra grundfrågor ställdes till studenter och tandläkare. För varje fråga hade man även möjligheten att fritt kunna föra in sina kommentarer. 19

Frågor till studenter 1. Vad är syftet med antibiotikaprofylax? 2. Till vilka patienter förskrivs antibiotikaprofylax? 3. Är kunskapsnivån på högskolan tillräcklig för att kunna administrera antibiotikaprofylax? 4. Vilka metoder används då osäkerhet över administrering av antibiotika profylax uppstår? För att kunna utföra en jämförelse delades enkätfrågorna ut till tandläkarstudenter i årskurs fem och fyra i Stockholm och Valencia. Se tabell 3:1, 3:2, 3:3, 3:4 Tabell 3:1 Fråga 1 som ställdes till svenska och spanska studenter. Tabell 3:2 Fråga 2 som ställdes till svenska och spanska studenter 20

Tabell 3:3 Fråga 3 som ställdes till svenska och spanska studenter Tabell 3:4 Fråga 4 som ställdes till svenska och spanska studenter Årskurs 4: Stockholm och Valencia: I Valencia deltog totalt 53 studenter som gick i årskurs fyra medan i Stockholm var det 33 studenter som besvarade enkät frågorna. I frågan om vad syftet är med antibiotikaprofylax valde 90 procent av studenterna i Stockholm att förebygga en möjlig uppkomst av postoperativa infektioner och i Valencia var det betydligt färre studenter 47 procent som svarade detsamma. I Valencia var det även sex procent av studenterna som tyckte att syftet med antibiotikaprofylax kan både vara att behandla med även att förebygga en post operativ infektion, detta förekom inte bland studenterna som gick i årskurs fyra i Stockholm. Majoriteten av studenterna (52 procent) i Stockholm valde att följa riktlinjerna vid förskrivning av antibiotika i profylaktiskt syfte. I Valencia var det 15 procent av studenterna som ville följa riktlinjerna och betydligt fler i klassen tyckte att administrationen av 21

antibiotikaprofylax är patient beroende där individuella kriterier spelar roll. Denna grupp utgjorde 40 procent av klassen. Men i Sverige var det endast tolv procent som tyckte att indikationen kan vara individuell. Antalet som kände sig osäkra och inte visste vad de skulle göra vid sådan patient fall var ganska likvärdigt mellan klasserna. I Stockholm hade 19 av 33 studenter kommenterat valet av antibiotika preparat vid förekommen indikation och detta för patienter med konstaterad allergi och utan allergi. De flesta rekommenderade klindamycin till patienter med allergi och till patienter utan allergi hade en del rekommenderat amoxicillin och andra Klindamycin som dessutom utgjorde majoriteten av rekommendationerna. I Valencia hade ett färre antal studenter kommenterat preparatvalet. Endast fyra studenter hade skrivit rekommendationer för patienter utan allergi varav endast en student hade även skrivit gällande patienter med allergi. Amoxicillin var preparat valet vid icke förekommen allergi och klindamycin för patienter med allergi. Skillnaden mellan Stockholm och Valencia var att i Valencia föreslog man amoxicillin tillsammans med klavulansyra. Vid bedömning såvida kunskapsnivån är tillräcklig enligt studenterna för att kunna administrera antibiotika i profylaktiskt syfte vid förekommen indikation uppvisade studenterna i Stockholm allmänt större säkerhet där 88 procent tyckte att kunskapsnivån i högskolan är tillräcklig medan i Valencia var det endast 55 procent som tyckte detsamma. Den stora skillnaden mellan studenterna i Stockholm och Valencia gällande osäkerheten som kan uppstå vid bedömning ifall det är indicerat med antibiotikaprofylax och därmed vilka metoder som används för att fatta ett beslut var det 42 procent av studenterna i Valencia respektive 33 procent i Stockholm som valde att konsultera en kollega. I Stockholm ville 39 procent använda sig av flera metoder och där ingick förutom konsultationen med en kollega även möjligheten till att söka information i böcker och via internet. 34 procent av studenterna i Valencia tyckte att söka information skulle vara den metoden som de skulle använda sig av vid förekomst av tveksamheter. Årskurs 5: Stockholm och Valencia Antalet studenter som deltog i enkät undersökningen från årskurs fem var 32 i Stockholm och 58 i Valencia. I Valencia var det 98 procent som svarade att syftet med antibiotikaprofylax är att förebygga postoperativa infektioner medan i Stockholm var det 72 procent som gjorde det. Majoriteten av studenterna i Stockholm vilket motsvarar 68 procent menade att indikationen vid administrering av antibiotika i profylaktiskt syfte är patient beroende det vill säga att det bygger på individuell bedömning av patienten. Det var 28 procent som ville följa de riktlinjer 22

som finns i landet. I Valencia ville 64 procent följa riktlinjer och 12 procent tyckte att indikationen kan vara patientberoende. Rekommendationer för antibiotika preparat i Stockholm var amoxicillin och klindamycin och detta skulle majoriteten av dem välja att ge och totalt hade 15 studenter kommenterat detta. Även i Valencia var amoxicillin det valda preparat vid ingen förekommen allergi men med skillnaden att i Valencia gavs det med klavulansyra. Klindamycin skrevs som rekommendation vid fall med allergi. Av 58 studenter var det 56 studenter som hade kommenterat valet av antibiotika. Alla studenter i årskurs fem i Valencia tyckte att kunskapsnivån är tillräcklig för att avgöra om administrering av antibiotika är indicerat eller ej. Studenterna i Valencia visade mer säkerhet vid denna fråga i jämförelse med Stockholm där 81 procent av studenterna tyckte detsamma. Nästan lika många av tandläkarstudenterna i Stockholm, 59 procent, respektive 66 procent i Valencia, ville konsulterna med en kollega vid patientfall då osäkerhet över indikationen för administrering av antibiotika uppstår. En annan metod som en del ville använda sig av var att söka information i böcker och via nätet, även här var det ganska jämlikt i antal mellan dessa länder som i Stockholm var 29 procent och i Valencia 24 procent. Jämförelse mellan årskurs 4 och 5 i Stockholm respektive Valencia Ungefär 89 procent av studenterna, årskurs fyra, i Stockholm svarade att antibiotika som administreras profylaktiskt syfte ges för att förebygga post operativa infektioner, i årskurs fem såg man en procentuell sänkning där 72 procent kryssade för samma alternativ. I Valencia visste 98 procent av studenterna i årskurs fem den korrekta definitionen då ett medicinskt preparat ges i profylaktiskt syfte, 47 procent av de som gick i årskurs fyra tyckte att antibiotikaprofylax ges för att behandla infektioner. Vid en jämförelse mellan studenterna i de olika klasserna i Stockholm gällande beslutstagningen vid förskrivning av antibiotika tyckte 66 procent av årskurs fem att beslutet bygger på en individuell bedömning av patienten och majoriteten av studenterna i årskurs fyra ville följa riktlinjerna som finns i landet. I Valencia var det betydligt fler i årskurs fyra tyckte att indikationen bygger på en individuell bedömning av patienten. I Valencia ville 64 procent av studenterna i årskurs fem följa riktlinjerna vilket motsvarade 28 procent av studenterna i årskurs fyra. 23

Alla deltagande studenter i årskurs fem i Valencia bedömde att kunskap nivån är tillräcklig bland studenterna för att administrera antibiotikaprofylax, men endast 55 procent av årskurs fyra gav samma bedömning. Gällande denna fråga var det nästan lika många som gjorde bedömningen att kunskapsnivån är tillräcklig bland studenterna i Stockholm vilket var något mer än 80 procent av årskurs fyra och fem. Att konsultera med en kollega tyckte 59 procent av studenterna i Stockholm i årskurs fem skulle vara den metod de utnyttjar vid tvivelaktiga patientfall. Endast 33 procent av studenterna i årskurs fyra ville rådfråga en kollega. I denna klass var det 39 procent som valde att använda sig av flera metoder och där ingick förutom konsultationen med en kollega även att söka information i böcker och via internet. Skillnaden mellan årskurs fem och fyra i Valencia var att 65 procent av de som gick sista året ville konsultera med en kollega och i årskurs fyra var det enbart 42 procent. Inga jämförelser utfördes mellan kvinnor och män i klasserna då kvinnor utgjorde en klar majoritet. Jämförelsen i detta ämne är inte relevant då våra frågeställningar och svar gällande antibiotikaprofylax inte är könsberoende. Fem enkäter uteslöts från årskurs fyra i Stockholm på grund av ofullständiga svar. Enkäter till tandläkare Stockholm/Valencia I Valencia skickades enkätfrågorna ut via Dental Association of Valencia. Av 420 tillfrågade var det 29 som besvarade enkäten fullständigt. En enkät uteslöts på grund av ofullständiga uppgifter. I Stockholm var det 20 av 339 tandläkare (Tjänstetandläkarna) som besvarade enkäten. Se tabell 3:1, 3:2, 3:3, 3:4. Frågor till tandläkarna 1. Vad är syftet med antibiotikaprofylax? 2. Vilka patienter förskrivs antibiotikaprofylax? 3. Upprätthålls kunskapen för riktlinjer? 4. Vilka metoder används då osäkerhet över administrering av antibiotikaprofylax uppstår? En klar majoritet som utgjorde 82 procent av tandläkarna i Valencia gällande första frågan svarade att syftet med antibiotikaprofylax är att förebygga postoperativa infektioner. I Sverige var det 55 procent. Av de svenska tandläkarna var det 40 procent som svarade att antibiotikaprofylax kan användas för att behandla infektioner och i Valencia var det enbart 14 procent som kryssade för samma alternativ. 24

Betydligt fler av de svenska tandläkarna ville följa riktlinjerna som finns i landet i jämförelse med de spanska. Procentuellt var skillnaden 80 procent i Stockholm och 46 procent i Valencia. Andelen som tyckte att valet är patientberoende var 39 procent i Valencia. På frågan om kunskapen uppdateras och upprätthålls inom tandvården inför administrering av antibiotikaprofylax vid patientbehandlingar tyckte 100 procent av tandläkarna i Stockholm att de gör det och detta med hjälp av olika medel genom att rådgöra med kollegor, ST-seminarier, och via folktandvårdens riktlinjer. I Valencia tyckte 71 procent av tandläkarna att de håller sig uppdaterande med nykommen information. En tydlig majoritet (65 procent) av svenska tandläkarna ville konsultera med en kollega vid tveksamma fall. I Valencia var det endast 18 procent av tandläkarna som kunde tänka sig att konsultera med en kollega och 35 procent ville hellre söka information i böcker och via nätet då de kände sig osäkra. Tabell 4:1 Fråga 1 som ställdes till svenska och spanska tandläkare Tabell 4:2 Fråga 2 som ställdes till svenska och spanska tandläkare 25