Höftrevision med benpackning (IBG). Gösta Ullmark, Gävle, Sweden Gösta Ullmark, Gävle 1
Ben graft Homo graft Ex. lårbenshuvud, förvarad djupfryst (minus 70-80 gr) på lokal benbank. Auto graft Lårbenshuvud, vid primär plastik (dysplasi, RA med protrusio) Gösta Ullmark, Gävle 2
Ben graft preparation Benet ska rensas från bindväv och broskrester. Viktigt att använda stora graft chips från en benkvarn eller Gouch tång (inte från en acetabulum reamer) Gösta Ullmark, Gävle 3
Ben graft preparation Rensning av bengraft. Noviomagus Femoral head reamer set. (Spierings orthopaedics, Nijmegen, The Nederlands) Gösta Ullmark, Gävle 4
Ben graft preparation Benkvarn (Howex, Gävle, Sweden) Gösta Ullmark, Gävle 5
Ben graft preparation Märg-fett tvättas ur det malda benet Med hjälp av varm (+ 30-40 gr) koksaltlösning Alla dessa graft-förberedelser kan med fördel utföras av operationssköterskan (eller assistent) med början 30-40 min innan graftet ska användas. Gösta Ullmark, Gävle 6
Femur preparering Uttalad kortikal defekt vid stamspets-nivå är kontra indikation (kräver platta och cerclage) Femur-kanalen måste rensas från all cement och bindväv En kortikal defekt (hål) förses med titaniumnät och cerclage från utsidan Packnings-fantomen provas först i den tomma femur Gösta Ullmark, Gävle 7
Femur preparering Lubinus SP II Centrerings-stift och plastplugg (distalt om den nya stamspetsnivån). Gösta Ullmark, Gävle 8
Femur preparering Lubinus SP II Märgkanalen fylls med graft chips utan att packas under detta moment Gösta Ullmark, Gävle 9
Femur preparering Lubinus SP II Fantomen hamras ner i graftbädden. Packningen måste göras så hård så att fantomen blir rotationsstabil för kraftig provokation. Gösta Ullmark, Gävle 10
Femur preparering Lubinus SP II En nyskapad märghåla Med form och storlek exakt för Lubinus SP II Plus utrymme för 2-4 mm cement mantel. Gösta Ullmark, Gävle 11
Femur preparering Lubinus SP II Cementenering sker via smal pip på cementpistolen. Stammen föres genast ner i cementen medan den fortfarande är lågviskös. Gösta Ullmark, Gävle 12
Acetabulum preparering. Vid både kavitär och segmentell defekt Gösta Ullmark, Gävle 13
Först frilägga noga runt acetabulum-kanterna. Mjukdelar kan hållas undan m.h.a. stift Gösta Ullmark, Gävle 14
Den segmentella defekten lagas med Acetabular Rim Mesh (flexibel 1-mm titaniumplatta) Gösta Ullmark, Gävle 15
Applicera mest graft i de större defekterna (ofta kraniellt / lateralt) Gösta Ullmark, Gävle 16
Acetabulumpackare med mikro struktur, för att greppa benchipsen så att packningen kan göras stabil. (Börja ev med mindre packare först) Gösta Ullmark, Gävle 17
Färdigpackad benbädd. Rim Mesh som mothåll för packningen. Gösta Ullmark, Gävle 18
Titanium Acetabular Graft Cup (Waldemar Link GmbH & Co) för kompression och fixering av graftbädden Använd sedan år 1996 Gösta Ullmark, Gävle 19
Titanium-konstruktionen formar, stabiliserar och behåller kompressionen på graftbädden. Polyethylene-cupen cementeras i Graft Cupen. Gösta Ullmark, Gävle 20
Polycup, GraftCup, Cement och adhererade Benchips ÄR IMPLANTATET Gösta Ullmark, Gävle 21
Postoperativt Normal postoperativ regim. Ofta okay att genast belasta fritt. Gösta Ullmark, Gävle 22
Biomekanik: Stabilitets-egenskaper. Metabolism: Läknings-mekanismer. Resultat: Röntgen, klinik, histologi, PET. Gösta Ullmark, Gävle 23
Stabilitet hos graftbädden under läkningsperioden är ett absolut krav. Flera faktorer påverkar stabiliteten. Gösta Ullmark, Gävle 24
Studier om graftbädd-stabilitet. Ref. Ullmark G, Nilsson O. Impacted corticocancellous allografts: recoil and strength. J Arthroplasty. 1999 Dec;14(8):1019-23. Higher impaction force creates a more stabile graft bed. 24% recoil of the graft bed. Gösta Ullmark, Gävle 25
Studier om graftbädd-stabilitet. Ref. Ullmark G. Bigger size and defatting of bone chips will increase cup stability. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(7-8):445-7. BELASTNING METOD. Excentric belastning på en cup cementerad i en graftbädd, Tills cupen roterar 30 grader. Jämförde tre sorters graft. Gösta Ullmark, Gävle 26
Ref. Ullmark G. Bigger size and defatting of bone chips will increase cup stability. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(7-8):445-7. Tracer benkvarn: -mindre chips. Load for cup o rotation 30 degrees 10000 N Howex benkvarn: -större chips, med och utan fett (7000) HOWEX (defatted) 5000 N (3500) HOWEX WITH FAT (2000) TRACER (defatted) 0 Gösta Ullmark, Gävle 27
Betydelsen av kompression på bengraftet Ref. Board T.N, Rooney P, Kay P.R. Strain imparted during impaction grafting may contribute to bony incorporation. An in vitro study of the release of BMP-7 from allograft. J. Bone Joint Surg (Br) 2008; 90-B: 821-4. Cubes of trabecular bone homo graft that has been freezen was compressed ELISA analyzes to detect any BMP-7 released from the bone cubes Gösta Ullmark, Gävle 28
Betydelsen av kompression på bengraftet Ref. Board T.N, Rooney P, Kay P.R. Strain imparted during impaction grafting may contribute to bony incorporation. An in vitro study of the release of BMP-7 from allograft. J. Bone Joint Surg (Br) 2008; 90-B: 821-4. Strain and load, was shown to release BMP-7 from homo graft chips in proportion to the strain impaired to it. Gösta Ullmark, Gävle 29
Betydelsen av kompression på bengraftet Graft kompression m.h.a. Titanium Acetabular Graft Cup säkerställer kompressionskravet (stabilitet och BMP-7) Gösta Ullmark, Gävle 30
Kliniska resultat Ref. Ullmark G, Hallin G, Nilsson O. Impacted corticocancellous allografts and cement for revision of total hip arthroplasty using Lubinus and Charnley prostheses. J Arthroplasty. 2002 Apr;17(3):325-34. Lubinus SP II (Endoklinik class II-IV) Lubinus SP II, 7 år 96% Ref. Ornstein E, Linder L, Ranstam J, Lewold S, Eisler T, Torper M. Femoral impaction grafting with the Exeter stem the Swedish experience: survivolship analysis of 1305 revisions performed between 1989 and 2002. J Bone Joint Surg Br. 2009 Apr;91(4):441-6. 15 år 94 % Gösta Ullmark, Gävle 31
Kliniska resultat Ref. Timperley et al. Impaction grafting of the femur in two-stage revision for infected total hip replacement. J Bone Joint Surg [Br], 84 (2002), p. 700 53 pat two-stage revision. F-up 2-10 år: 4 patients (7.5%) had further infection Ingen ökad inf-risk med IBG Gösta Ullmark, Gävle 32
Post op femur efter IBG 14 år post op... Osteolys Nytt trabeculärt ben Nytt kortikalt ben Gösta Ullmark, Gävle 33
Pre operative 3 år post op IBG 11 år post op Gösta Ullmark, Gävle 34
Kliniska resultat Acetabulum Ref. Ullmark G. Wojdyna P. Revision Acetabular Arthroplasty using Impaction Grafting in 30 Cases With Major osteolysis. Presented at Swedish Orthopedic Society 59th Annual Meeting, September 2-5, 2003. Segmentella defekter, lagade med Rim Mesh. 4% mechanical failure, 8% failure of any reason at 4.5 years. Ref. Busch VJ, Gardeniers JW, Verdonschot N, Slooff TJ, Schreurs BW. Acetabular reconstruction with impaction bone-grafting and a cemented cup in patients younger than fifty years old: a concise follow-up, at twenty to twenty-eight years, of a previous report. J Bone Joint Surg Am. 2011 Feb 16;93(4):367-71. 15% mechanical failure, 27% failure of any reason at 20 years. Gösta Ullmark, Gävle 35
Kliniska resultat Acetabulum Ref. van Egmond N, De Kam DC, Gardeniers JW, Schreurs BW. Revisions of extensive acetabular defects with impaction grafting and a cement cup. Clin Orthop Relat Res. 2011 Feb;469(2):562-73. Epub 2010 Oct 8. 5% mechanical failure, 13% failure of any reason at 10 years. Ref. Somford MP, Bolder SB, Gardeniers JW, Slooff TJ, Schreurs BW. Favorable survival of acetabular reconstruction with bone impaction grafting in dysplastic hips. Clin Orthop Relat Res. 2008 Feb;466(2):359-65. Epub 2008 Jan 10. 0% mechanical failure, 4% failure of any reason at 10 years. Gösta Ullmark, Gävle 36
Kliniska resultat Acetabulum Ännu ej publicerad studie 170 fall acetabulum-revision med benpackning och Graft Cup. 94 kombinerad kavitär och segmentell bendefekt, 3 bäcken dissociation. 7 (3-11) års upföljning. 5% re-revision för mekanisk lossning. 1% (2 fall) för infektion. Gösta Ullmark, Gävle 37
Kliniska resultat Acetabulum Samma studie (170 fall) 13 st av dessa reviderades pga djup inf. 1 av dessa re-infekterad igen efter 7 år (81 årig reumatiker). Gösta Ullmark, Gävle 38
Fallexempel. IBG är ett bättre alternativ än trabekulär metall Lack of bone support Stabilized graft bed Gösta Ullmark, Gävle 39
Före, efter IBG. 5 år post op. Cortical and trabecular repair Gösta Ullmark, Gävle 40 Gösta Ullmark, Gävle, Sweden.
Histologi resultat. Ref. Ullmark G, Obrant KJ. Histology of impacted bone-graft incorporation. J Arthroplasty. 2002 Feb;17(2):150-7. 1 månad efter IBG (femur). Bindväv (granulationsvävnad) raft en Gösta Ullmark, Gävle 41
4 mån post op Gösta Ullmark, Gävle 42
Snitt av femur 4 år post op IBG Tidigare osteolys, nu utfyllt med normalt spongiöst ben. Gösta Ullmark, Gävle 43
P E T studier av IBG. (Fluoride-PET mäter benbildning) Ref. Sörensen J, Ullmark G, Långström B, Nilsson O. Rapid bone and blood flow formation in impacted morselized allografts: positron emission tomography (PET) studies on allografts in 5 femoral component revisions of total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand. 2003 Dec;74(6):633-43. Ref. Ullmark G, Sörensen J, Långström B, Nilsson O. Bone regeneration 6 years after impaction bone grafting: a PET analysis. Acta Orthop. 2007 Apr;78(2):201-5. Gösta Ullmark, Gävle 44
F-P E T studie av IBG. (Fluoride-PET mäter benbildning) Ref. Sörensen J, Ullmark G, Långström B, Nilsson O. Rapid bone and blood flow formation in impacted morselized allografts: positron emission tomography (PET) studies on allografts in 5 femoral component revisions of total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand. 2003 Dec;74(6):633-43. 1 w A swift start of new bone formation. 1 y Gösta Ullmark, Gävle 45
P E T studie av IBG. Ref. Ullmark G, Sörensen J, Långström B, Nilsson O. Bone regeneration 6 years after impaction bone grafting: a PET analysis. Acta Orthop. 2007 Apr;78(2):201-5. The graft bed was transformed to living bone with normal metabolism. Gösta Ullmark, Gävle 46
Sker ny benbildning vid cementfri, distalt förankrad stam? Ref. Ullmark G, Sörensen J and Kärrholm J. Bone metabolism following revision THA using a distally fixed, tapered and fluted stem. Pilot studies using positron emission tomography, dual-energy X- ray absorptiometry and radiostereometry. Hip International 2011; 21: 30-38. Gösta Ullmark, Gävle 47
Resultat; PET och DXA, vid osteolysområdet. PET ½ y DXA 1 y +238 % +3 % PET ½ y DXA 1 y +224 % -7 % +165 % -14 % +158 % +1 % +165% -16 % PET-resultat för IBG och +96 % -10 % cementerad SP II 4 mån PET + 600 % Ref. Sörensen J, Ullmark G, Långström B, Nilsson O. Rapid bone and blood flow formation in impacted morcelized allografts: positron emission tomography (PET) studies on allografts in 5 femoral component revisions of total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand. 2003 Dec;74(6):633-43. Gösta Ullmark, Gävle 48
F-PET studie: Kommer bengraftet i den segmentella defekten som saknar kontakt med levande ben (mellan Acetabular Rim Mesh och Graft Cupen), att läka in och bli levande ben? Ref. Ullmark G, Sörensen J, Nilsson O. Bone healing of severe acetabular defects after revision arthroplasty. A clinical positron emission tomography study of 7 cases. Acta Orthop. 2009 Apr;80(2):179-83. Gösta Ullmark, Gävle 49
Segmentell defekt vid pilen. Rött är hög benbildingsaktivitet 1 vecka efter IBG. 4 mån. efter IBG. Gösta Ullmark, Gävle 50
(SUV) Bone Forming Activity Samma studie Acetabulum 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Cavitary defect Segmental defect Pelvic reference Preoperatively 1 week 4 mos 12 mos Gösta Ullmark, Gävle 51
Slutsats benpackning När ben-homograft är malt till tillräckligt stora chips och inpackade i en defekt till ett komposit av benchips och hematom och kompositen är säkert innesluten. Om denna graftkonstruktion är stabil, and kontinuerligt utsatt för kompression förvandlas graftbädden till nytt levande ben. Gösta Ullmark, Gävle 52
Slutsats IBG är den enda kliniskt testade metoden (>35 år) där kirurgen fritt kan forma en struktur som omvandlas till nytt levande ben, och där konstruktionen kan bära full kroppsbelastning direkt post op. Levande ben är överlägset alla andra material! Gösta Ullmark, Gävle 53
Tack för uppmärksamheten Gösta Ullmark, Gävle 54