Vårdval tandvård Västernorrland Bilaga 2 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2013-01-15 1
1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer: * ) Postadress: Telefon: Telefax: Webbplats: *) Organisationsnummer för aktiebolag, uppge organisationsnummer för handels- och kommanditbolag, uppge dels bolagets organisationsnummer och dels deltagarnas organisations- eller personnummer för enskild firma, uppge personnummer Behörig företrädare i samband med ansökan Behörig företrädare i samband med tecknande av kontrakt Kontaktperson 1, ansvarig för ansökan Befattning: Telefon: Mobil: E-post: Kontaktperson 2, ansvarig för kontraktet Befattning: Telefon: Mobil: E-post: Datum för planerad driftstart E-postadress för utskick av upplysning om beslut 2
Anvisningar för ansökan Intresserade vårdgivare inbjuds härmed att ansöka om att bli godkända för att få bedriva allmän barn- och ungdomstandvård inom valfrihetssystemet. Ansökan avser rätt att bedriva vård vid en eller flera mottagningar. Uppdrag och förutsättningar för barn- och ungdomstandvård Valfrihetssystemet innebär att barn- och ungdomstandvård genomförs av godkända vårdgivare såväl offentliga som privata utifrån ersättning som landstinget beslutar. Fritt val innebär att medborgaren har rätt att välja den vårdgivare som landstinget godkänt och tecknat avtal med inom ramen för Lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). För att kvalificera sig till att bli vårdgivare inom barn- och ungdomstandvård förutsätts att ansökan lämnas in och att företaget erhåller ett godkännande för detta. Denna ansökan genomförs enligt LOV. Process för vårdval Ansökan Godkännande Avtalstecknande Verifiering Verksamhetsstart Ansökan Ansökan sker skriftligt genom att ansökningsblanketten lämnas tillsammans med övriga begärda handlingar. Mottagande av ansökan sker löpande, vilket innebär att det inte finns ett sista datum när ansökan ska vara inlämnad. En (1) ansökan ska lämnas per vårdenhet som sökande vill bedriva verksamhet vid. Ansökan lämnas i ett exemplar i original. Ansökan ska vara skriftlig, på svenska och undertecknad av för det sökande företaget behörig företrädare. Företrädare för företag under bildande ska även ha nödvändiga fullmakter och tillstånd för att kunna föra företagets talan fullt ut och underteckna ett eventuellt avtal. Samtliga krav ska besvaras punkt för punkt. Om hänvisning till annat dokument görs är det viktigt att det tydligt framgår under vilken punkt eller rubrik som informationen finns. Under punkten övrig information i ansökningsblanketten kan annan information som sökande vill åberopa lämnas. Om ansökan inte är komplett ifylld, begärda underlag saknas eller om sökande inte lämnar av landstinget begärda kompletteringar kan handläggningstiden förlängas eller ansökan avslås. Om beslut fattas om att avbryta inrättande av valfrihetssystem så kommer samtliga sökande att underrättas. 3
Ansökan ska skickas till: Beställarenheten Landstinget Västernorrland 871 85 Härnösand Märk kuvertet med Vårdval Allmän barn- och ungdomstandvård Ansvarig handläggare Anders Nigard Landstinget Västernorrland 871 85 Härnösand Telefon: 0611-800 59 Om underlaget för ansökan upplevs som otydligt i något avseende är det viktigt att ansvarig handläggare kontaktas i ett så tidigt skede som möjligt så att missförstånd kan undvikas. Sekretess Inkommen ansökan är som regel offentlig handling. Om inte sökande anger annat kommer landstinget att tolka det som att inte någon information i ansökan omfattas av sekretess. Sökande som vill att sekretess ska råda måste skriftligen begära detta och precisera vilka uppgifter som avses samt vilken skada som skulle drabba leverantören om uppgifterna röjs. Det är landstinget som beslutar och avgör om uppgifterna kan sekretessbeläggas utifrån gällande lagstiftning. Villkor för godkännande av ansökan För att en sökande ska få bedriva allmän barn- och ungdomstandvård förutsätts att denna ansöker om och godkänns av landstinget för att bedriva denna verksamhet. Sökande vårdgivare prövas mot de krav som ställs enligt förfrågningsunderlaget. Sökande kan komma att uteslutas om någon av punkterna enligt 7 kap. 1 LOV föreligger. Sökande som uppfyller ställda krav kommer att godkännas av landstinget. Beslut kommer att meddelas inom 60 dagar efter det att ansökan inkommit. Om ansökan avslås och sökande anser sig felaktigt behandlad har denne möjlighet att ansöka om rättelse av beslutet. Sådan ansökan om rättelse lämnas till Förvaltningsrätten i Umeå. Ansökans giltighetstid Sökande är bunden av ansökan till dess avtal undertecknats, dock längst i tolv (12) månader efter det att beslut om godkännande meddelats. Om ansökan blir föremål för rättslig prövning förlängs ansökans giltighetstid fram till dess att avtal kan tecknas. Ingående av avtal Efter meddelande om beslut lämnats, tecknas avtal med godkänd sökande. Ett bindande avtal uppkommer när det skriftliga avtalet undertecknats av båda parter. Avtalet baseras på hela underlaget för denna ansökan. Verifiering Innan avtalad vårdgivare får starta verksamhet vid en mottagning ska denna verifieras. Verifiering innebär att landstinget kontrollerar att de avtalsmässiga förutsättningarna för 4
åtagandet är uppfyllda. Detta kan ske genom besök i den aktuella verksamheten, genomgång av handlingar eller på annat sätt som landstinget finner lämpligt. Vid verifiering kontrolleras bl.a. lokaler, personalens kompetens, utrustning m.m. uppfyller ställda krav. När vårdgivaren uppvisar att alla förutsättningarna för uppdraget är uppfyllda godkänner landstinget driftstart av mottagningsverksamhet. Om det vid verifieringen visar sig föreligga brister vidtas någon av följande åtgärder: Verksamheten får starta men ersättningen från landstinget reduceras helt eller delvis. Verksamheten får inte starta innan bristerna är åtgärdade. Avtalet sägs upp till förtida upphörande varvid godkännandet automatiskt återkallas. 2. Förutsättningar och godkännande av vårdgivare Nedan ska ansökande vårdgivare ange om denne tagit del av hela förfrågningsunderlaget, samt om ansökande vårdgivare accepterar detta underlag. Vidare ska ansökande vårdgivare ange om denne uppfyller kraven i förfrågningsunderlaget. Genom att acceptera förfrågningsunderlaget förbinder sig ansökande vårdgivare att arbeta och driva verksamheten i enlighet med de bestämmelser och villkor som återfinns i förfrågningsunderlaget. I förfrågningsunderlaget samt eventuellt tillhörande bilagor betecknas förekommande krav i den löpande texten med att begreppet ska anges. I fältet anmärkning/kommentar har sökande möjlighet att lämna information eller övriga kommentarer eller redovisningar som sökande vill framhålla. Utrymmet är inte begränsat utan expanderar normalt efter utrymmesbehov. Räcker inte textfältet till går det bra att bifoga detta i separat bilaga med hänvisning till bilage- och sidnummer. Ansökande vårdgivare ska ange om denne har tagit del av, accepterar samt uppfyller de krav som föreskrivs i: Förfrågningsunderlag 2013 Tagit del av: Accepterar: Uppfyller kraven: Anmärkning/kommentar: Bilaga 1 Avtal Tagit del av: Accepterar: Uppfyller kraven: Anmärkning/kommentar: 5
Till undertecknad ansökan ska ansökande vårdgivare bifoga Uppfyllt Bilaga nr Redogörelse av verksamhetsidé, inriktning och mål för verksamheten. Beskrivning om hur verksamheten ska bedrivas för att uppfylla de fastställda krav som åligger vårdgivaren enligt Förfrågningsunderlag 2013 och tillhörande avtal. Beskrivning av tilltänkt lokal och hur den uppfyller kraven enligt Förfrågningsunderlag 2013 punkt 3.8 Kopia på företagets registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (motsvaras i Sverige av Bolagsverket), under förutsättning att registreringsskyldighet föreligger Skatteverkets blankett SKV 4820, ska vara ifylld av Skattemyndigheten. http://www.skatteverket.se/foretagorganisationer/blanketterbroschyrer/blanketter/info/4820 Kopia av anmälan till Socialstyrelsen enligt 2 kap. 1-3 patientsäkerhetslagen (2010:659). Kreditupplysning från Upplysningscentralen (UC) eller liknande som påvisar en stabil ekonomi med riskklassificering 3 eller högre. Detta intyg får inte vara äldre än 3 månader. Om riskklassificering ej kan erhållas se Förfrågningsunderlag 2013 punkt 5.3 Redogörelse för eventuella underleverantörer och former för hur samverkan ska ske, Förfrågningsunderlag 2013 punkt 5.9 Namn på planerad verksamhetschef samt redovisning av dennes dokumenterade erfarenhet och adekvat kompetens för efterfrågat uppdrag. Redogörelse för hur vårdgivarens kvalitetsledningssystem ska utformas och hur vårdgivaren ska uppfylla den lagstiftning som finns rörande detta. Redogörelsen ska belysa det som efterfrågas i Förfrågningsunderlag 2013 punkt 4.1 Beskrivning om hur det interna miljöarbetet ska utformas, Förfrågningsunderlag 2013 punkt 4.10 Kopior av för detta uppdrag relevanta försäkringsbrev. Om sökande inte innehar försäkringar vid tidpunkt för ansökan, ska information lämnas om försäkringar som denne har för avsikt att teckna, Förfrågningsunderlag 2013 punkt 5.10 Eventuellt övriga bilagor som ansökande vårdgivare vill åberopa. 6
3. Underskrifter Ansökande vårdgivare utfäster i och med sin underskrift en sanningsförsäkring avseende uppfyllanden av i Förfrågningsunderlag 2013 med bilagor 1-2 förekommande krav. Behörig företrädare för vårdgivaren Ort och datum Ort och datum Namn Namn Namnförtydligande Namnförtydligande 7