Dokumentnamn: TryggVE rutin Berörd verksamhet: Välfärd - ÄO Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Samordnare TryggVE Enhetschef SSK 2013-04-17 Bakgrund Under 2010-2013 deltar kommunerna och primärvården i Södra Älvsborg, Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) och Alingsås lasarett i ett stimulansmedelsfinansierat projekt för att förbättra vården och omhändertagandet av multisjuka och multisviktande äldre. I projektet har olika områden identifierats som har betydelse för att upptäcka risker för ohälsa. Arbetsmodellen benämns TryggVE. Arbetsmodellen har nu övergått i ett vedertaget arbetssätt för kommuner och region i Södra Älvsborg. Vem är TryggVE? En TryggVE- patient är enligt framtagna definitioner multisviktande och/eller multisjuk. Med multisviktande menas en person som har en eller flera sjukdomsdiagnoser. har problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. sammantaget har en skör och snabbt föränderlig livssituation med behov av återkommande omprövning av vård, omsorg eller rehabiliteringsinsatser Med multisjuk menas en person som är äldre än 75 år, med minst 3 diagnoser och minst 3 oplanerade läkarkontakter under de senaste 12 månaderna. Syfte Syftet är att: - över tid kunna erbjuda multisjuka och multisviktande äldre rätt vård på rätt nivå och att skapa trygghet och förbättrad hälsa för äldre med en skör livssituation. -vårdgivarna använder TryggVE- modellens olika riskbedömningar och självskattningar för att patienten ska känna sig trygg och få vård på rätt nivå. Modellen ska användas som ett arbetsredskap i vårdsamverkan. Planering Identifiering av TryggVE- patient Identifiering av TryggVE patient sker i nuläget på Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS), Alingsås lasarett, i primärvården och kommunen. TryggVE patienten skall vara identifierad genom hela vårdkedjan. Därför är det viktigt att det klart framgår av dokumentationen i Treserva under Observera vem som är TryggVE-patient. Sida 1 av 8
Hur patienten skall identifieras som TryggVE i Ulricehamns kommun Identifiering av TryggVE-patient görs av VPL-team i samband med vårdplanering /SÄS. Identifiering skall också införas på kommunens olika områden och efter kontakt med ansvarig läkare. Sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast ansvarar för bedömningen enligt kriterier, under rubrik Vem är TryggVE?. Patienten följs upp på teamträff där omvårdnad och omhändertagande planeras för att sedan dokumenteras i omvårdnads- och social journal. Patienten tillfrågas av patientansvarig sjuksköterska (PAS) och delges information via patientbroschyren. Se länk. http://tryggve.vgr.se/upload/n%c3%a4rv%c3%a5rdssamverkan%20s%c3%b6dra%20%c 3%84lvsborg/Utvecklingsr%c3%a5d/%c3%84ldre%20multisjuka/TryggVE/Styrdokumen t/patientinformation%20tryggve.pdf PAS dokumenterar i Treserva under Observera med datum och TryggVE. PAS meddelar primärvårdens läkare. Överrapportering till SÄS sker via KLARA SVPL i Vårdbegäran under rubriken hälso- och sjukvårdsinsatser. Ansvar Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar för initiering av TryggVE-patient samt att genomföra och följa upp screeningar med bedömningsinstrumenten. Biståndshandläggare ansvarar för sociala insatser för samtliga. Dokumentation sker i Treserva. Genomförande Överföring av TryggVE-information mellan vårdgivare Arbetet enligt TryggVE-modellen fortsätter kontinuerligt oavsett var i vårdkedjan patienten befinner sig. För samtliga patienter som omfattas av TryggVE-modellen gäller att: information skickas från sjukhuset till primärvårdens både offentliga och privata utförare (vårdenhet där patienten är listad). information skickas från sjukhuset till kommunen när patienten har insatser enligt socialtjänstlagen och/eller är registrerad i hemsjukvården. Informationsöverföring av TryggVE-information sker i KLARA / SVPL enligt nedan: Vårdbegäran I fältet Hälso- och sjukvårdsinsatser skrivs TryggVE-patient. Kallelse och underlag till vårdplanering I fältet Patientens bedömda behov, skall det framgå att det är en TryggVE-patient. Sida 2 av 8
Vårdplan I gemensam flik, fältet Patientens bedömda behov, skall det framgå att det är en TryggVE-patient Markering av TryggVE i patientjournalen TryggVE-patient som har insatser enligt Socialtjänstlagen men ej ansluten till HSL: Primärvården ansvarar för patientens hälso- och sjukvårdsinsatser. Äldresjuksköterska i primärvård och ansvarig biståndshandläggare samverkar. Biståndshandläggaren ansvarar för att: hembesök görs eller telefonkontakt tas med patienten inom 48 timmar efter utskrivning från sjukhuset. information lämnas till patienten vart hon/han kan vända sig vid frågor socialtjänst eller hälsooch sjukvård. TryggVE-patient som är registrerad i hemsjukvården, i ordinärt eller särskilt boende PAS/tjänstgörande sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast kontaktar patienten inom 48 timmar efter utskrivningen från sjukhuset. dokumenterar att patienten är bedömd som TryggVE i Treserva under Observera. PAS, arbetsterapeut och/eller sjukgymnast utför bedömningar med screeninginstrument. Bedömningen dokumenteras i patientjournal under respektive sökord och vårdplan/er upprättas för planerade insatser. Teamet bedömer uppföljningsbehov och utredningsbehov på teamträffar. TryggVE-patient som vistas på korttid. För identifierad TryggVE-patient gäller samma rutiner som för dem som bor i ordinärt och särskilt boende. Vid kortare vistelse utförs bedömning/screening efter avstämning med ansvarig läkare och om behov finns dock ej rutinmässigt. För patienter med växelvård görs överenskommelse mellan områdets team till teamet på korttidsenheten vilka bedömningar som genomförs i hemmet och vilka som görs på och korttidsenheten. TryggVE-patient vid avregistrering från hemsjukvården När patienten avregistreras från hemsjukvården sker överrapportering av aktuell TryggVEinformation till primärvårdens Äldresköterska. Arbetsterapeut och sjukgymnast rapporterar till primärvårdsrehab. TryggVE-modellens arbetsområden och bedömningsinstrument I arbetsmodellen för TryggVE-patienter ingår att erbjuda bedömning och/eller självskattning inom trygghet, psykisk hälsa, läkemedel, nutrition, rehabilitering samt prevention med olika bedömningsinstrument (screening) utifrån patientens behov. Utförda riskbedömningar registreras i Treserva under Kvalitetsregistrering/enstaka åtgärd/välj. Sida 3 av 8
Trygghet För att öka patientens trygghet vid utskrivning från sjukhus/rehabiliterings- och korttidsenhet kontaktas patienten inom 48 timmar efter utskrivningen, genom hembesök eller telefonkontakt av PAS, tjänstgörande sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut eller biståndshandläggare. Information och telefonnummer lämnas till patienten om vart han/hon kan vända sig vid frågor som rör hälso- och sjukvård och socialtjänst. VAS (visuell analog skala) kan användas för att mäta patientens upplevelse av trygghet. 0 motsvarar fullständig otrygghet och 10 fullständig trygghet. Fråga till patienten Hur trygg känner du dig här och nu? Hur trygg känner du dig normalt i din hemsituation? Vem vänder du dig till vid frågor som rör hälso- och sjukvård och sociala frågor? Utförare: arbetsterapeut, biståndshandläggare, sjuksköterska, sjukgymnast Dokumentation: I Treserva under sökord Psykiska funktioner Behov/Problem: Trygghet Mål: Förebygga otrygghet enligt ovan. Uppföljning: Bedömning, åtgärder, fortsatt planering dokumenteras av respektive yrkesgrupp. Psykisk hälsa HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) Används för att upptäcka under- och svårdiagnostiserad depression/ ångestsjukdom. Utförare: sjuksköterska efter ordination av läkare. Dokumentation: I Treserva under sökord Kroppsfunktioner/Psykiska funktioner Behov/Problem: Psykisk ohälsa Mål: Förebygga psykisk ohälsa Uppföljning: Läkare har ansvar för bedömning av resultat och fortsatta åtgärder. Om HAD är utförd hos tidigare vårdgivare (sjukhus eller primärvård), ger utslag eller inte är utförd, diskuterar patientansvarig sjuksköterska behovet av att utföra HAD med PAL och planering sker avseende när bedömning, insats och uppföljning ska göras. MMSE-SR (tidigare MMT) och Klocktest Görs vid misstanke om demenssjukdom efter ordination av läkare. Utförare: Utsedd Sjuksköterska med speciell kompetens eller Demensansvarig. Sida 4 av 8
Dokumentation: I Treserva under sökord Sammanfattningar/sammansatt bedömning/demensbedömning Behov/Problem: Psykisk ohälsa Mål: Förebygga psykisk ohälsa Uppföljning: Läkare har ansvar för bedömning av resultat och fortsatta åtgärder. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) Vid misstanke om överkonsumtion av alkohol görs screening enligt AUDIT. Utförare: sjuksköterska efter ordination av läkare. Dokumentation: I Treserva under sökord Kroppsfunktioner/Psykiska funktioner Behov/Problem: Psykisk ohälsa Mål: Förebygga psykisk ohälsa Uppföljning: Läkare har ansvar för bedömning av resultat och fortsatta åtgärder. Läkemedel Läkemedelsgenomgång görs av läkare i primärvården minst en gång per år vid möte med patienten och vid behov tillsammans med närstående och/eller vårdpersonal. Det ska även genomföras så snart som möjligt och efter individuellt behov, dock senast inom tre månader, vid inflyttning till vård- och omsorgsboende eller vid beslut om hemsjukvårdsinsatser och därefter årligen. Symtomskattning Symtomskattning inför läkemedelsavstämning genomförs i samråd med ansvarig läkare och PAS. Utförare: Undersköterska, Sjuksköterska, läkare Dokumentation: i Treserva under sökord Omgivningsfaktorer/VPL/Läkemedel/Utvärdering Behov/Problem: Läkemedel Mål: Förebygga läkemedelsrelaterade problem Uppföljning: Läkare har ansvar för bedömning av resultat och fortsatta åtgärder. Nutrition Vid risk för undernäring görs nutritionscreening. PAS ansvarar för att genomföra och följa upp bedömningar av undernäring. Bedömning ingår i Senior Alert som skall genomföras på alla anslutna till HSL. MNA (Mini Nutritional Assesment) Utförare: Sjuksköterska Dokumentation: I Treserva under sökord Kroppsfunktioner/mage-tarm. Senior Alert. Sida 5 av 8
Behov/Problem: Nutrition Mål: Förebygga undernäring ingående i Senior Alert. Uppföljning: Sjuksköterska ansvarar för åtgärder och uppföljning. Prevention Downton Fall Risk Index används för att gradera risken för fall. Norton används för riskbedömning trycksår. Nortonskalan (riskbedömning för trycksår) Screeninginstrument för riskbedömning av om en person löper risk att utveckla trycksår. PAS ansvarar för att genomföra och följa upp riskbedömning för trycksår. PAS informerar övriga i teamet på planerade möten. Bedömning ingår i Senior Alert som skall genomföras på alla anslutna till HSL. Utförare: Sjuksköterska Dokumentation: I Treserva under sökord Kroppsfunktioner/Hud. Senior Alert Behov/Problem: Prevention Mål: Förebygga trycksår ingående i Senior Alert Uppföljning: Sjuksköterska ansvarar för åtgärder och uppföljning. Downton Fall Risk Index (fallriskbedömning) Utförare: Sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut Dokumentation: I Treserva under sökord Kroppsfunktioner/sinnen och smärta. Senior Alert Behov/Problem: Prevention Mål: Förebygga fall Uppföljning: Sjuksköterska samordnar teamets bedömningar och åtgärder. Varje yrkesgrupp dokumenterar sina bedömningar i respektive journal. Rehabilitering Arbetsterapeut ansvarar för att genomföra och följa upp bedömningar av aktivitetsförmåga. Sjukgymnast ansvarar för att genomföra och följa upp funktionsbedömningar. ADL-taxonomin Används för att bedöma en persons aktivitetsförmåga. Utförare: Arbetsterapeut Dokumentation: Patientjournal\Dokumenta\ADL-taxonomin Sida 6 av 8
Behov/Problem: Rehabilitering Mål: Förebygga aktivitetsnedsättning Uppföljning: Arbetsterapeut ansvarar för åtgärder och uppföljning. Bergs balanstest Används för att bedöma äldre personers balansförmåga. Utförare: Sjukgymnast Instrument finns under: G:\VO\Äldreomsorg\Distriktrehab\HSL\Sjukgymnast\Bedömningsinstrument\Mätinstrument sjukgymnaster Dokumentation: I Treserva under sökord Kroppsfunktioner\sinnen och smärta. Behov/Problem: Rehabilitering Mål: Förebygga funktionsnedsättning Uppföljning: Sjukgymnast ansvarar för bedömning av resultat och fortsatta åtgärder samt uppföljning. TUG (Timed up and go) Används för att bedöma äldre personers balans, gång och funktionell förflyttningsförmåga. Utförare: Sjukgymnast Instrument finns under: G:\VO\Äldreomsorg\Distriktrehab\HSL\Sjukgymnast\Bedömningsinstrument\Mätinstrument sjukgymnaster Dokumentation: i Treserva under sökord Gångförmåga Behov/Problem: Rehabilitering Mål: Förebygga funktionsnedsättning Uppföljning: Sjukgymnast ansvarar för bedömning av resultat och fortsatta åtgärder samt uppföljning. GMF (Generell Motorisk Funktionsbedömning) Används för att bedöma en persons hjälpberoende, självupplevd smärta och otrygghet. Utförare: Sjukgymnast Manual finns under: G:\VO\Äldreomsorg\Distriktrehab\HSL\Sjukgymnast\Bedömningsinstrument\Mätinstrument sjukgymnaster Dokumentation: Protokoll i pappersform hos patientansvarig Sjukgymnast samt i Treserva under sökord förflyttning. Behov/Problem: Rehabilitering Sida 7 av 8
Mål: Förebygga funktionsnedsättning Uppföljning: Sjukgymnast ansvarar för bedömning av resultat och fortsatta åtgärder samt uppföljning. Modifierad Chair Stans Test 5 uppresningar på tid Används för bedömning av benstyrka och balans. Utförare: Sjukgymnast Instrument finns under: G:\VO\Äldreomsorg\Distriktrehab\HSL\Sjukgymnast\Bedömningsinstrument\Mätinstrument sjukgymnaster Dokumentation: I Treserva under sökord Rörelseapparaten Behov/Problem: Rehabilitering Mål: Förebygga funktionsnedsättning Uppföljning: Sjukgymnast ansvarar för åtgärder och uppföljning. TryggVE- modellens bedömningsinstrument Alla bedömningsinstrumenten finns att hämta på webbplatsen Närvårdssamverkan Södra Älvsborg med följande länk http://tryggve.vgr.se/sv/narvardssamverkan-sodra-alvsborg1/toppmeny/varverksamhet/utvecklingsrad/aldre-multisjuka-multisviktande/projekt-tryggve/dokument-ochmallar/ Undantag är MMT, som erhålls av ordinerande läkare. Uppföljning Se ovan. Dokumentation Vid genomförande av en del rutiner skapas redovisande dokumentation, denna ska sammanställas i en tabell som ser ut så här. För mer info, se Manual för processer, rutiner och dokumentstyrning, sida 9. Dokumentnamn Förvaringsplats Ansvar Arkiveringstid/gallring TryggVE rutin Styrdokument för Samordnare Uppdateras årligen hälso- och sjukvård TryggVE Vårdplan TryggVE Treserva journalsystem Leg.personal 10år Riskbedömningsunderlag Treserva journalsystem Leg. personal 10år Sida 8 av 8