Intensivvårdsteknik 8 Högskolepoäng Provmoment: Tentamen B:4 Ladokkod: 62II01 Tentamen ges för: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård 2011-2012 TentamensKod: Tentamensdatum: 12-04-11 Tid: 09.00 13.00 Hjälpmedel: Totalt antal poäng på tentamen: 76 poäng För att få respektive betyg krävs: För godkänt resultat (G) krävs: För väl godkänt resultat (VG) krävs: 53 poäng 65 poäng Allmänna anvisningar: 1. Kontrollera att du fått hela tentamen med totalt 9 frågor 2. Utrymmet under varje fråga och eventuellt baksidan på pappret skall räcka till dina svar. Poängbedömningen uteblir vid oläslig handstil Nästkommande tentamenstillfälle: Höstterminen 2012 i ordinarie kurs Rättningstiden är i normalfall tre veckor, annars är det detta datum som gäller: Viktigt! Glöm inte att skriva Tentamenskod på alla blad du lämnar in. Lycka till! Ansvarig lärare: Jonas Karlsson Telefonnummer: Mobil: 0701-440035
1. A-C Abdominellt compartmentsyndrom (ACS) är att betrakta som ett unikt compartmentsyndrom då det påverkar kroppens samtliga vitala organsystem. Två av de vitala organsystem som påverkas är cirkulationen och njurarna. A: När cirkulationen blir påverkad i samband med ACS är det framförallt på grund av en reducerad hjärtminutvolym (CO). Förklara de tre mekanismer som leder fram till denna reducerade CO 6 poäng 2
B: När det handlar om den renala påverkan som drabbar njurfunktionen syns detta inledningsvis som oliguri. En av mekanismerna till denna oliguri är relaterad till ovan nämnda reducerade hjärtminutvolym. Det finns dock ytterligare mekanismer som spelar en avgörande roll omkring den reducerade njurfunktionen. Förklara ytterligare två relevanta mekanismer som i samband med ACS ger negativa renala effekter och sviktande njurfunktion. 4 poäng 3
C: I de fall då ACS ger upphov till fulminant påverkan på flera viatala organsystem kan det bli aktuellt med kirurgisk dekompression. Det finns dock flera adekvata åtgärder vi kan vidta för att reducera ett buktryck innan kirurgisk dekompression blir aktuellt. Ni har nu hand om en respiratorbehandlad patient med ASC på grund av en alvarlig pancreatit. Patienten sviktar framförallt cirkulatoriskt och respiratoriskt. Man vet att patienten inte har några abscesser, acites eller förband som kan vara orsaken till buktrycket. Man har bedömt att patienten fortsatt är hypovolem och i behov av volymterapi. Patienten är sederad till MAAS 1. Redogör för Fyra olika relevanta åtgärder ni nu kan vidta för att försöka reducera buktrycket, där du också förklarar själva syftet med åtgärden, dvs varför just den åtgärden har effekt på buktrycket. 4 poäng 4
2. A-D Du och din kollega vårdar en ung man med en traumatisk hjärnskada efter en motorcykelolycka. Mannen är sederad till MAAS 0, respiratorbehandlas med volymkontrollerad ventilation samt är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. Han har dock periodvis haft problem med fluktuerande och ogynnsamt högt intrakraniellt tryck (ICP). A: Med tanke på mannens tillstånd funderar ni på att prova osmotisk behandling med HyperHAES (hyperton NaCl och hydroxetylstärkelse). Förklara mekanismerna med denna behandling som i denna situation gör behandlingen lämplig. 5 poäng B: Relaterat till en specifik risk med HyperHAES bör ni innan administration kontrollera en speciell sak. Vad bör ni kontrollera och varför bör ni göra detta? 2 poäng 5
C: Mannen har nu varit svår att syresätta och man misstänker att han aspirerat i samband med olyckan. För att optimera syresättning och oxygenering har man bland annat valt ett PEEP på 14 cmh2o. Förklara nackdelarna med detta val i denna situation. 4 poäng D: Trots era försök med osmotisk terapi försämras mannens tillstånd och man bestämmer att vidta neurokirurgisk åtgärd och planerar en dekompressiv kraniektomi i syfte att försöka reducera det intrakraniella trycket. I väntan på att anestesipersonal inom kort kommer för att hämta mannen försöker ni optimera situationen genom att öka på tidalvolymer och andningsfrekvens via respiratorn. Förklara varför detta i denna situation är ett behandlingsalternativ samt de mekanismer som ligger bakom den förväntade effekten. 4 poäng 6
3. A-B Du och din kollega vårdar en kvinna med känd hjärtsvikt som nu kraftigt försämrats. För att få kontroll på situationen har ni intuberat och inlett respiratorbehandling. Då kvinnan varit kraftigt hypoton har man försiktigt påbörjat Noradrenalininfusion i syfte att optimera MAP. Man har nu bestämt att även inleda behandling med Levosimendan (Simdax) med tanke på nedanstående hemodynamiska parametrar. CI 1.3 l/min/m2 (Ref: 2.5-4.0) SVRI 2570 (Ref: 1700-2400) ScVO2 55% (Ref: 70-75%) A: Förklara varför Levosimendan (Simdax) är aktuellt här och vilka effekter det är vi vill uppnå genom att relatera ditt resonemang till ovanstående fall. 4 poäng B: Redogör kortfattat för Levosimendans (Simdax) farmakodynamiska verkningsmekanismer som kan sägas ge de postiva hemodynamiska effekter som är gynnsamt i ovanstående situation. 2 poäng 7
4. A-B Du tar hand om en medelålders man som anländer till IVA pga sepsis. Mannen som omgående intuberas har också 39 graders feber, är varm perifert och kraftigt hypoton. Sedvanlig volymterapi i form av kristalloider pågår. Mannen monitoreras hemodynamisk med hjälp av PiCCO enligt nedan Tryckkontrollerad ventilation Inspirationstryck 20 cmh2o PEEP 10 cmh2o FiO2 55% Andningsfrekvens 16/minut I:E 1:2 Hemodynamik Hjärtfrekvens 119 slag/min sinusrytm MAP 53 mmhg CVP 16 mmhg SVRI (Systemvaskulär resistens) 750 (Ref: 1700-2400) CI (Cardiac output/m2) 2.2 (Ref: 2.5-4) A: På grund av mannens låga CI finns det planer på att inleda med Dobutamin infusion som inotropt stöd. Med tanke på patientens övriga hemodynamiska status, förklara den uppenbara risken med denna inotropa drog i just denna situation? 3 poäng B: Patienten är ändock i behov av Dobutamin, men det finns ytterligare en farmakologisk behandling (ett läkemedel) som lämpar sig i just denna situation för att optimera patientens hemodynamik. Vilket läkemedel syftas samt förklara och motivera varför denna drog är aktuell. 2 poäng 8
5. A-C En kvinna på 28 år som råkat ut för en alvarlig olycka, cyklat och blivit påkörd av en lätt lastbil, tas om hand på traumarum. Trauma-CT på akutrummet visar att kvinnan har femurfrakturer bilateralt, varav vänster femur är frakturerat på multipla ställen. Dessutom ses en komplicerad splittrad fraktur på vänster tibia i kombination med misstänkta mjukdelsskador. Trauma-CT visade dessutom på mindre blödning ifrån mjälten. Hon har även en vänstersidig hemo/pneumothorax vilken snabbt dränbehandlas framgångsrikt. Kvinnan är vid ankomst till traumarum mycket cirkulatoriskt instabil med metabol acidos, stigande laktat, hypoterm och bedöms som RLS 4 och intuberas därför. Efter att man inlett transfusionsterapi beslutar man att transportera henne till IVA för att snabbt försöka stabilisera henne inför ortopedisk, kirurgisk och angiografisk åtgärd. På IVA inleder man med hjälp av övertryck och blodvärmare en intensiv transfusionsterapi med erytrocytkoncentrat samt kristalloida vätskor. A: Ni har nu tranfunderat kvinnan med 5 st erytrocytkoncentrat och är på väg att starta transfusion med färskfrusen plasma (FFP) för att tillhandahålla koagulationsfaktorer. Då vi här bedömer att kvinnan har ett fortsatt transfusionsbehov är det viktigt att vara medveten om att erytrocytkoncentrat i stora volymer har flera negativa effekter på organismen, förutom att det saknas koagulationsfaktorer. Redogör för fyra tänkbara negativa faktorer med erytrocytkoncentrat samt vad detta i sin tur kan ge för negativa effekter. 4 poäng 9
B: I samband med fixering och åtgärdande av kvinnans frakturer är man mycket oroad för utveckling av compartmentsyndrom vad gäller vänster underben. Redogör för vilket vitalt organsystem som framförallt riskerar att påverkas i samband med compartmentsyndrom samt förklara de mekanismer som leder fram till just denna vitalfunktionssvikt. 5 poäng C: Kvinnan löper i denna situation även risk att utveckla koagulopati. Redogör för de två specifika faktorer hos kvinnan som får anses öka risken att detta uppstår samt förklara mekanismen som leder fram till själva koagulopatin. 5 poäng 10
6. A-D Du och dina kollegor är i färd med att ta emot en man med känd KOL Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom. Mannen inlägges på IVA pga kraftig exacerbation (försämring). I rapport ifrån akuten finns även vissa oklarheter omkring om mannen eventuellt ramlat i hemmet då hustrun uppger att hon hittat maken liggandes på toalettgolvet. Då mannen uppvisar trötthet, ökat andningsarbete men enligt blodgas tagen på akuten är fri från acidos har man beslutat att i det initiala skedet prova med NIPPV-behandling (Non Invasive Positive Pressure Ventilation). Mannen anländer till IVA trött och medtagen, svårbedömd kommunikation och vakenhetsgrad men är vid medvetande. A: Innan du och din kollega inleder NIPPV-behandling enas ni om att snabbt bedöma om några kontraindikationer till denna behandling föreligger. Vad behöver ni bedöma, vilka är egentligen kontraindikationerna till NIPPV-behandling? 4 poäng B: Efter cirka två timmar med NIPPV-behandling tar du återigen en blodgas. På denna blodgas ser du nu att mannens trend vad gäller acidos förvärras. Förklara varför det i samband med vård av KOL-patienter är av avgörande betydelse och viktigare att monitorera acidos jämfört med hyperkapné (högt PaCO2). 2 poäng 11
Fortsättning fråga 6 Då mannens tillstånd förvärras är det ofrånkomligt med en oral intubation och inledande av invasiv ventilation. Några dygn senare har du återigen hand om mannen. Sjukdomsförloppet vad gäller mannens exacerbation har till allas förvåning varit relativt okomplicerat och patienten är nu så pass stabil att han befinner sig inför urträningsfasen av respiratorbehandlingen. Rådande respiratorbehandling sker med tryckkontrollerad ventilation TK Insp.tryck 15 cmh2o PEEP 10cmH2O FiO2 45% Andningsfrekvens 16/min I:E 1:2.0 Trigg Flödestrigg Befintligt finns artärnål, CVK och KAD med timdiures. Mannen är sederad (MAAS 1-2) med Propofol och Fentanyl. En liten dos Noradrenalin pågår för att upprätthålla ett adekvat MAP. C: Din kollega funderar nu över hur man i en urträningsfas specifikt kan använda sig av respiratorns triggerfunktion. Förklara hur man kan använda sig av respiratorns triggerfunktion i samband med urträning (weaning). 2 poäng 12
D: Beskriv och redogör kortfattat för hur en tänkbar urträningsstrategi teoretiskt kan se ut i denna situation, det vill säga vilka förändringar är aktuella att göra på respiratorn (utöver triggerförändringar) samt varför är dessa förändringar aktuella. 4 poäng (1 poäng för varje fullständigt svar) 13
7. A-B En av de komplikationer som är förenade med respiratorbehandling är atelektotrauma. A: Förklara begreppet atelektotrauma. Vad är det som sker och vad är orsaken bakom att det sker? 2 poäng B: Redogör för den förebyggande åtgärd som reducerar risken att atelektotrauma uppstår där du också ger en förklaring till varför detta har effekt. 2 poäng 14
8. En av anledningarna till att man är så noga med att monitorera förekomsten av auto-peep i samband med respiratorbehandling är att detta till slut kan påverka patientens cirkulation i negativ riktning. Förklara och redogör för den mekanism som gör att ett högt auto-peep påverkar cirkulationen. 3 poäng 15
9. Vid svår respiratorisk svikt trots pågående respiratorbehandling med höga FiO2 kan det ibland bli aktuellt att prova ventilation i bukläge för att bland annat optimera patientens saturation. Förklara hur de gynnsamma effekter vi ser när vi ventilerar en patient i bukläge kan uppstå. 3 poäng (1 poäng för varje rätt svar) 16