TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Annika Lindquist 2015-03-16 ON 2015/0025 53513 Omsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse 2014 Förslag till beslut Omsorgsnämnden godkänner patientsäkerhetsberättelsen för 2014 Bakgrund Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta för att förhindra vårdskador. I patientsäkerhetsberättelsen ska, enligt patientsäkerhetslagen framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och vilka resultat som har uppnåtts. Annika Lindquist Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Bilagor: Patientsäkerhetsberättelsen 2014 Omsorgsförvaltningen V-Chef_Avd Chef Adress Box 848, 391 28 Kalmar Besök Skeppsbrogatan 55 Tel 0480-45 00 00 vx Fax 0480-45 35 25 annika.lindquist@kalmar.se
Patientsäkerhetsberättelse 2014 2015 Kalmar Annika Lindquist, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Camilla Arvidsson Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering
Innehållsförteckning: Patientsäkerhetslagen 3 Patientsäkerhetsberättelse enligt patientsäkerhetslagen 3 Verksamhetens omfattning 3 Ledningssystem 3 Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS)/ Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering 3 Verksamhetsområde Hälso-och sjukvård 4 Omsorgsnämndens strategier och mål för hälso- och sjukvården 4 Omsorgsnämndens kvalitetsmål för hälso- och sjukvården 5 Kommunikation och information 5 Dokumentation 5 Läkemedel 6 Apoteket granskar läkemedelshanteringen 6 Kommunala förråd 6 Läkemedelsgenomgångar 7 Läkemedelskörkort 7 Delegering 7 Läkartillgänglighet 8 Vårdhygien 9 Nutrition 9 Nattfasta 9 Rehabilitering inom kommunal hälso- sjukvård 10 Rehabiliterande förhållningssätt 10 Arbetsteknik 10 Resursteam stroke 10 Medicintekniska produkter 10 Fallprevention 11 Skyddsåtgärder 12 Samtycke 12 Inventering av skyddsåtgärder 12 Kvalitetsregister 13 Rapportering av händelser 14 Avvikelser Medicinteknisk produkt 15 Fallavvikelser Omsorgsförvaltningen 15 Fallavvikelser Socialförvaltningen 15 Fallavvikelse Södermöre 16 Avvikelse läkemedel Omsorgsförvaltningen 16 Avvikelse läkemedel Socialförvaltningen 16 2
Patientsäkerhetslagen Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta för att förhindra vårdskador. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall. Patientsäkerhetsberättelse enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) I patientsäkerhetsberättelsen ska, enligt patientsäkerhetslagen framgå: hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och vilka resultat som har uppnåtts. Verksamhetens omfattning Under 2014 har nybyggnationer och renovering av vård- och omsorgsboende påbörjats med ett stort varierande antal platser inom korttidsvård och vård och omsorgsboende som följd. I Kalmar kommun Omsorgsförvaltning fanns under slutet av föregående år 369 vård och omsorgsboende platser för äldre och 183 för personer med demens, 27 korttidsplatser för äldre och 16 för personer med demens.70 platser för dagverksamhet för demenssjuka samt 940 personer inskrivna i hemsjukvård. Patientsäkerhetsberättelse för år 2014 gäller för Kalmar kommun, där kommunen har ett hälsooch sjukvårdsansvar (Omsorgsförvaltning, Socialförvaltning och Södermöre kommundel). Ledningssystem Varje patient ska känna sig trygg och säker i kontakten med den kommunala hälso-och sjukvården. Likaså ska varje medarbetare kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Ett välplanerat ledningssystem förbättrar kvaliteten i hälso- och sjukvården och optimerar organisationens interna funktioner. Ledningssystemet (SOSFS 2011:9) ska tydliggöra och synlig-göra verksamhetens kvalitet och dess resultat för personal, patienter och övriga medborgare. Tydligheten bildar en säker grund och är en förutsättning för att identifiera förbättringsmöjligheter. Därmed skapas förutsättningar för det faktabaserade, systematiska och ett fortlöpande kvalitetsutvecklingsarbete. Medicinskt Ansvarig Sjuksköterskas (MAS)/ Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) uppdrag Inom kommunens hälso- och sjukvård ska det finnas en sjuksköterska som har det medicinska ansvaret i verksamheten. Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en arbetsterapeut eller sjukgymnast fullgöra uppgiften som medicinskt ansvarig för detta område (MAR). Grundläggande bestämmelser om medicinskt ansvarig sjuksköterska/medicinskt ansvarig 3
för rehabilitering och deras uppgifter finns i Hälso- och sjukvårdslagen (1992:763 24 ), Patientsäkerhetsförordningen (2010: 1369 7 kap. 3 ) och i Socialstyrelsens föreskrifter om användning av MTP-produkter i hälso- och sjukvård (SOSFS 2008:1) MAS/MAR har ansvar för kvalitet och säkerhet i den hälso- och sjukvårdsverksamhet som kommunen bedriver enligt 18 och 18b HSL. Ansvaret gäller den vård och behandling som patienterna ges enligt HSL samt de krav som ställs på läkemedelshantering, dokumentation, delegering, anmälan om skador m.m. i hälso- och sjukvårdsverksamheten och att riktlinjer för medicintekniska produkter (MTP) efterlevs samt att kontakt med läkare fungerar. I Kalmar kommun gäller MAS/MAR ansvaret för Omsorgsförvaltningen, Socialförvaltningen, Södermöre och enskild verksamhet där kommunen köper platser. Verksamhetsområde Hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdsenheten ansvarar för all vård och rehabilitering, oavsett ålder, upp till och med sjuksköterske- arbetsterapeut- fysioterapeut/sjukgymnastnivå som utförs i vård och omsorgsboende, korttidsboende, ordinärt boende och dagverksamhet. Här ingår även hjälpmedelsinsatser. Huvudelen av sjuksköterskornas arbete riktas mot personer i vård och omsorgsboende, inskrivna i hemsjukvården, dagverksamhet och till samtliga som är i behov av sjukvård inom socialförvaltningens verksamheter. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster inom SoL arbetar i större omfattning med patienter i ordinärt boende, oavsett om de är inskrivna i hemsjukvården eller inte. Ett av medicinskt ansvarigas verktyg för att styra och utveckla hälso- och sjukvården är att skapa riktlinjer för hälso- och sjukvården. Några av de befintliga riktlinjerna har uppdaterats under året 2014. En process för att förebygga fall och hantera fallolyckor i vård- och omsorgsboende har tagits fram under 2014. Denna process finns utlagd i omsorgsförvaltningens verksamhetshandbok tillsammans med övriga riktlinjer. Omsorgsnämndens strategier och mål för hälso- och sjukvården Den kommunala hälso- och sjukvården ska präglas av social inriktning, medicinsk och rehabiliterande kompetens. Säkerhet och kvalitet ska utformas och ligga på en nivå som garanterar god vård och tandvård samt medicinsk säkerhet. Hälso- och sjukvård ska vara tillgänglig när behov uppstår. Varje patient ska ha en utsedd patientansvarig sjuksköterska, patientansvarig arbetsterapeut, patientansvarig fysioterapeut/sjukgymnast samt tillgång till rehabiliteringsinsatser och hjälpmedel. Tillsammans med övriga verksamhetsområden utveckla helhetssyn av vård och omsorg runt omsorgstagaren. Hälso- och sjukvårdspersonal ska, vid behov, handleda och utbilda övrig personal inom omsorgsverksamheten avseende medicinska och rehabiliterande insatser. 4
Omsorgsnämndens kvalitetsmål för hälso- och sjukvården Att minska antalet fall och fallskador på vård och omsorgsboende och i hemsjukvården för äldre samt Att minska antalet läkemedelsavvikelser. Kommunikation och information Säker vård och omsorg förutsätter att all information överförs på ett effektivt och korrekt sätt. En av de vanligaste avvikelserna i vården och omsorgen är brister i kommunikationen. Vid akuta situationer, när en person blir sämre är tydlig kommunikation speciellt viktig, eftersom situationen kan vara kaotisk och kommunikationen måste ske under tidspress. Kommunikationen kan ske muntligt och skriftligt och i båda fallen är det av största vikt att mottagaren uppfattar informationen korrekt så att inga missförstånd som kan leda till avvikelser ska uppstå. I syfte att strukturera och förbättra kommunikation har ett utbildningstillfälle med SBAR genomförts för alla sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster under 2014. Under 2011 infördes ett gemensamt digitalt informationssystem Cosmic Link mellan Länets kommuner och landstinget. I Cosmic Link finns även ett digitalt avvikelsesystem, LISA, mellan landstingets sjukhusvård, primärvård och länets kommuner. Under 2014 har en arbetsgrupp tillsatts för att än mer förbättra och sprida kunskap om Cosmic och LISA. Öka användandet och återkopplingen till LISA. Använda SBAR som ett kommunikationsstöd vid muntlig informationsöverföring. Dokumentation I Kalmar kommun har de legitimerade yrkesgrupperna en gemensam journal enligt ICF. ICF står för Internationellt Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Syftet med ICF är att ge en vetenskaplig grund för att förstå och studera hälsa och hälsorelaterade tillstånd och deras konsekvenser för olika yrkeskategorier. ICF har ett nationellt gemensamt språk och på så sätt möjliggör jämförelser av data mellan olika delar av hälso- och sjukvården och att skapa ett systematiskt kodschema för hälsoinformationssystem. Allt som dokumenteras om patienten läses i samma journal av alla tre legitimerade yrkesgrupperna vilket medför att en helhet skapas kring patientens vård. Införandet av ICF har ökat allas kunskaper för vad en journal ska innehålla. För att styra och säkra innehållet i hälsooch sjukvårdsjournalen har en dokumentationsgrupp bestående av sjuksköterskor, fysioterapeuter/sjukgymnaster, arbetsterapeuter, verksamhetschef och enhetschefer i HSL samt MAS och MAR bildats. Den arbetar med att ständigt utveckla och förbättra dokumentationen. Ett utbildningsmaterial i dokumentationen för arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster har utarbetats. Alla nyanställda arbetsterapeuter och 5
fysioterapeuter/sjukgymnaster, även semestervikarier, utbildas i dokumentationen. Utbildningen innehåller både information kring ICF och mer specifik utbildning kring var vi ska dokumentera olika information. I bedömningsmodulen i Procapita har vår systemansvariga sjuksköterska lagt in bedömningsinstrumenten Abbey pain scale, Downtown Fall Risk Index, GMF, Modifierad Nortonskala, S-COVS, SF MNA och under 2014 även en vårdtyngdsmätning för sjuksköterskor. Sedan hösten 2012 har Kalmar kommun tillgång till Nationell Patient Översikt (NPÖ). Innan införandet av NPÖ genomgick samtlig legitimerad personal en utbildning kring Patientdatalagen. Reglerna för behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården samlas i patientdatalagen. Lagen reglerar bland annat sammanhållen journalföring, inre sekretess, patienternas möjlighet att spärra uppgifter och hur patienten kan få direktåtkomst. Utarbeta ett utbildningsmaterial för dokumentation riktat till sjuksköterskor. Använda NPÖ som stöd i särskilt komplicerade patientärenden där patienten har kontakter med flera vårdgivare. Förbereda vår journalföring för att bli producenter i NPÖ. Läkemedelshantering Läkemedel Läkemedel är ett av de största riskområdena inom den kommunala hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen. Med läkemedelshantering avses, ordination, iordningsställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel. I kommunen är det den Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskan som är ansvarig för att fastställa rutiner och fördela ansvaret för läkemedelshanteringen. Apoteket granskar läkemedelshanteringen Omsorgsförvaltningen har avtal med Apoteket AB gällande kvalitetsgranskning av läkemedel enligt Socialstyrelsens föreskrifter inom särskilda boenden och i hemsjukvård. Kvalitetsgranskningen omfattar rådgivning och tillsyn av såväl läkemedlets märkning, beskaffenhet, kontroll och förvaring av läkemedel. Förbättringsförslagen var i de flesta fall att städa medicinskåpen regelbundet, att gammal medicin kasseras, att signeringslistorna skrivs tydligt, signering efter given dos och att det ska finnas aktuell ordinationslista i medicinskåpet. Kommunala förråd Läkemedel I samband med omregleringen av apoteksmarknaden förändrades läkemedelsförsörjningen till sjukvården. Landstinget har upphandlat tjänsten lagerhållning och iordningställande av läkemedel till verksamheter där landstinget har ett ekonomiskt ansvar. Apoteket Hjärtat hanterar beställningar till de Kommunala förråden. 6
I de kommunala förråden som finns på Möregården, Smedängen, Oxhagshemmet och Norrlidshemmet finns vissa läkemedel för akuta situationer. Dessa läkemedel kan ges av sjuksköterska i kommunen till patient enligt s.k. generellt direktiv. Vilka läkemedel och i vilka situationer sjuksköterskan kan administrera läkemedel bestäms av Medicinsk Ansvarig Läkare (MAL) för varje Hälsocentral och anges enligt ordination för generellt direktiv. Dessa revideras och signeras årligen av Medicinsk ansvarig Läkare (MAL). I samverkan med Läkemedelskommittén och medicinsk ansvarig läkare (MAL) har också rutiner generella direktiv arbetats fram för att säkra den årliga vaccination av influensa som erbjuds gratis till personer över 65 år. Enligt Svevac (nationellt register för vaccinationer) vaccinerades 598 personer inom den kommunala hälso- och sjukvården i Kalmar. Förbättringsområden: God ordning i patienternas medicinskåp Läkemedelsgenomgångar Erfarenheten visar att strukturerade läkemedelsgenomgångar minskar patienternas antal läkemedel. I det lokala samarbetet med Läkemedelskommittén poängteras vikten av en gemensam planering mellan läkare och sjuksköterska för att garantera årliga läkemedelsgenomgångar för patienter i vård och omsorgsboenden och i hemsjukvården. Läkemedelsgenomgång är en systematisk genomgång av en patients läkemedel. Då kommunsjuksköterskan övertagit läkemedelsansvar utförs genomgången i dialog mellan patient, läkare, sjuksköterska, omvårdnads- eller omsorgspersonal. Anhöriga kan erbjudas att medverka när det är lämpligt. Apotekare eller klinisk farmakolog kan konsulteras i samband med läkemedelsgenomgång. För patienter med eget ansvar för sin läkemedelshantering görs läkemedelsgenomgången av patient och läkare tillsammans. Övriga personer enligt ovan kan delta vid behov. Läkemedelskörkort Läkemedelskörkortet har funnits sedan 2008 efter beslut i nämnden att all omsorgspersonal ska få regelbunden utbildning i läkemedelshantering. Utbildningens innehåll har varit basal farmakologi och administrering av olika läkemedel samt hur olika läkemedel påverkar den äldre människan. Utbildarna består av sjuksköterskor som även har utarbetat materialet. Under 2014 har 307 personer gått utbildningen Läkemedelskörkort Basal och 66 personer har gått diabetesutbildningen. Förbättringsområden: Utveckla läkemedelskörkortsutbildningen med att kunna ha webbaserade kunskapstester efter varje utbildningstillfälle. Delegering Delegeringar ges enligt författningar och lokala riktlinjer av MAS. Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal enligt SOSFS 7
1997:14. En delegering ska alltid vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Varje enhet ska enligt Hälso- sjukvårdslagen vara bemannad med kompetent personal i den omfattning som behövs för att bedriva god och säker vård. Delegeringsmöjligheten ska användas i undantagsfall. Socialförvaltningens personal får delegering av legitimerad personal som tillhör habiliteringsteamet och Södermöre har egna sjuksköterskor som skriver delegering. Alla delegeringar som skrivs av leg. personal förs in i delegeringsmodulen i procapita. Vid kontroll av hur många delegeringar det finns på varje sjuksköterska så är det ett varierande antal. Under hösten 2014 fick omsorgsförvaltningen en avvikelse vid den årliga externa revisionen. Avvikelsen handlade om att sjuksköterskan som vidaredelegerar rätten att dela läkemedel skall försäkra sig om att den som erhåller rätten har tillräcklig kompetens I vissa situationer frångås det. Dessa tillfällen är ofta jourtid då timanställd personal eller personal som bytt område måste ha delegering direkt på plats av tjänstgörande sjuksköterska. Lagstiftningen och andra krav följs därmed inte. I åtgärdsplanen ingår förslag på hur detta kan undvikas med att all timanställd personal alltid får arbeta några dagar i verksamheten samt gå utbildningen för läkemedelskörkort innan delegering kan ges. Sjuksköterskan kan på så vis planera in delegeringstillfället och inför detta inhämta information om personens tidigare erfarenheter av läkemedelshantering. Omsorgsförvaltningen har delats in i sju team samt ett team för nattpersonalen. Inom teamens område kan det finnas flera vård- och omsorgsboende och hemtjänstområden. För att personalen ska kunna vara rörliga och kunna vara tillgängliga i hela teamet kan sjuksköterkan delegera i tre nivåer. Delegeringen kan gälla för hela teamet, per enhet eller vara patientbunden. För att förtydliga svårighetsgraden av delegerad insats har hälso- och sjukvårdsinsatserna delats in i A, B och C. A= administrering från färdigställd dos t.ex. delad dosett eller Apodos. B= kräver mer bakomliggande kunskaper t.ex. att ge insulin och förstå konsekvenserna av lågt blodsocker eller högt blodsocker samt kunna mäta blodsockervärdet och C= avancerade insatser som kräver praktisk handledning av leg. personal vid flera tillfällen. Dessa delegeringar är oftast patientbundna. Delegeringsprocessen är sårbar eftersom det finns många svaga länkar där det kan gå fel. Begränsa ytterligare antalet delegeringar till timanställda. Enhetscheferna har ansvar för att det finns delegerad personal på enheten vid planering av bemanning och schemaläggning. Läkartillgänglighet MAS är kontaktperson mot Hälsocentralerna och privata läkarmottagningar för lokala överenskommelser på vård och omsorgsboende gällande läkarmedverkan. Dessa följs upp årligen av MAS och av verksamhetscheferna på Hälsocentralerna. MAS och verksamhetschef och enhetscheferna för hälso-och sjukvårdsenheten i kommunen träffar verksamhetscheferna på de olika hälsocentralerna regelbundet för att diskutera 8
gemensamma rutiner, gränsdragningsfrågor, informationsöverföring, dokumentation, sekretess m.m. Vi känner alla att dessa möten är viktiga forum för att diskutera och identifiera förbättringsområdena mellan vårdgivarna. Att sjuksköterska i kommunen och läkare i primärvården arbetar med mer förebyggande insatser för de mest sköra äldre t.ex. via regelbunden kontakt/ läkarbesök. Läkaren i primärvården måste vara den som ansvarar för patientens medicinska helhetsvård. Vårdhygien Vårdrelaterade infektioner (VRI) och smittspridning är ett växande riskområde inom all vård och omsorg. Inom vården är vårdrelaterade infektioner en av de vanligaste orsakerna till vårdskador. Trots att det saknas statistik på hur vanligt vårdrelaterade infektioner och smittspridning är inom den kommunala vården och omsorgen så är det väl känt att det sker. VRI kan även drabba personal som i sin tur kan sprida dem vidare. Förbättringsområden: Kunskap om och god följsamhet av basala hygienrutiner. Nutrition Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. För att motverka undernäring inom vård och omsorg i Kalmar kommun har omsorgsnämnden antagit en nutritionspolicy. För att säkerställa att den enskilde vårdtagaren inom vård och omsorgsboende ska kunna garanteras en näringsrik kost har kommunen en kostenhet. I samband med nutritionsproblematik såsom exempelvis palliativ vård eller där risk finns för undernäring och/eller trycksår föreligger har teamet en viktig funktion. Nattfasta Tiden från dagens avslutade måltid till nästkommande dags första måltid kallas nattfasta. I Kalmar kommun görs mätningar regelbundet. Enligt rekommendationer från Socialstyrelen bör inte nattfastan överstiga 11 timmar. Att komma tillrätta med detta är ett omfattande arbete och det är många faktorer som spelar in såsom tider när måltiden serveras, vilken mat som serveras (konsistens), måltidmiljön, vilka personer som sitter bredvid vid matbordet osv. Kvalitetsregistret Senior Alert används för att kunna identifiera och åtgärda undernäring inom äldreomsorgen. Boendeteam möten pågår i samtliga vård och omsorgsboenden där olika professioner är med för att följa upp arbetet. Att nattfastan inte är längre än 11 timmar på vård och omsorgsboenden. 9
Rehabilitering inom kommunal hälso- och sjukvård Arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster i Kalmar kommun arbetar enligt processen Rehabilitering hälso- och sjukvård som återfinns i verksamhetshandboken. Rehabiliterande förhållningssätt All personal i Kalmar kommun arbetar med ett rehabiliterande förhållningssätt som innebär att: - Uppmuntra individen till att göra det man klarar själv. - Stödja individen i det den inte klarar själv, och utföra de sysslorna tillsammans med individen utifrån dennes förutsättningar. - Motivera och uppmuntra till att göra egna val och stödja till att behålla intressen, vanor och ansvar för sin vardag. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster arbetar tillsammans med sjuksköterskor, omvårdnadspersonal, enhetschefer och biståndshandläggare i hem- och boendeteam. 5BE9B78F Här vilar ett stort ansvar på arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast att handleda och bekräfta omvårdnadspersonal i ett rehabiliterande förhållningssätt. Under 2014 har en endagsutbildning i rehabiliterande förhållningssätt genomförts för samtliga arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster i syfte att stärka kompetensen inom området. Arbetsteknik En bra arbetsteknik är en förutsättning inom vård- och omsorgsarbete, där det ofta förekommer tunga arbetsmoment. Arbetsmiljön blir bättre och patientsäkerheten stärks med en personal med god kunskap om arbetsteknik. För att höja kompetensen kring förflyttningsteknik har nu samtliga fast anställda arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster genomgått en tredagars utbildning i Modern arbetsteknik. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster genomför årligen en halvdagsutbildning/introduktion i förflyttningsteknik för semestervikarier. I år deltog 231 st. Under 2014 har även 96 ordinarie personal erbjudits och ca 80 genomfört utbildning i förflyttningsteknik under 9 timmar fördelat på tre tillfällen á tre timmar. Resursteam stroke För att tillvarata och utveckla Rehabenhetens kompetens gällande hemrehabilitering för strokepatienter samt att säkerställa en optimal och likvärdig hemrehabilitering för strokepatienter finns ett resursteam stroke. I teamet ingår arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter med mångårig erfarenhet av strokerehabilitering varav en sjukgymnast med specialistkompetens inom neurologi. Resursteamet ska kopplas in på samtliga nyinsjuknade strokepatienter och andra nytillkomna hjärnskador. Utarbeta och erbjuda en utbildning i säkerhet vid lyftförflyttning för omvårdnadspersonal. Inventera antalet strokepatienter där resursteamet varit inkopplat. Medicintekniska produkter (MTP) Medicintekniska produkter, MTP, används inom omsorgen. Dessa skall användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna provas ut individuellt och förskrivs av arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast eller sjuksköterska. 10
Det finns tydliga rutiner för ansvar, underhåll och kontroll av medicintekniska produkter. I dessa ingår att arbetsterapeut och/eller fysioterapeut/sjukgymnast håller i en årlig genomgång av de vanligaste förekommande tekniska hjälpmedlen för omvårdnadspersonalen. Den årliga genomgången har under 2014 kompletterats med information om rutin kring hjälpmedel som varit kontakt med smitta. Funktionskontroll skall göras före varje användning och utförs av personal som använder hjälpmedlet. All omvårdnadspersonal har ett ansvar för att veta hur ett hjälpmedel fungerar, och riskerna som finns kring användandet, innan man använder det. I ansvaret ingår också att rapportera om ett hjälpmedel inte fungerar optimalt, är trasigt eller slitet. När produkten lämnas ut skall en bruksanvisning följa hjälpmedlet. Ansvarig förskrivare utbildar och instruerar berörd patient och eller personal i hur hjälpmedlet ska användas. På tekniska hjälpmedel, som lyftar, görs en regelbunden besiktning av tekniskt utbildad personal. Sedan införandet av Senior Alert förskriver sjuksköterskorna antidecubitusmadrasser. Detta har inneburit att fler patienter har fått tillgång till denna tryckavlastning /-fördelning i ett tidigare skede. I rehabenheten finns en hjälpmedelsgrupp och en elrullstolsgrupp där förskrivare, MAR, rehabchef och verksamhetschef ingår. Dessa grupper verkar för att tillvarata och sprida befintlig kompetens samt förskriva likvärdiga hjälpmedel över hela kommunen. Förbättringsområden: Skapa rutiner för hur personal får tillgång till bruksanvisningar för hjälpmedel. Fallprevention Fall är den vanligaste orsaken till att äldre personer skadar sig och konsekvenserna blir ofta allvarliga. Äldre personer i vård- och omsorgsboende löper större risk att falla än de som befinner sig i hemmet, eftersom de ofta är sjukare och har sämre funktionsförmåga. Studier gjorda på äldre personer, över 65 år, visar att personer i ordinärt boende faller mellan 0,2 1,0 gånger/år, i särskilt boende 2,0 4,3 gång/år, på rehabiliteringsavdelning 2,0 6,5 gånger/år och på psykogeriatrisk avdelning faller man i genomsnitt 4,0 6,2 gånger/år. Siffrorna anger spridningen (minimum- maximum) av data från flera studier. En effektiv fallprevention innefattar åtgärder såsom individuell riskbedömning, översyn av läkemedel och nutrition, fysisk träning/aktivitet, kognitiv träning/stimulans, åtgärder i boendemiljön och hjälpmedel. Fallprevention kräver ofta att flera yrkesgrupper med olika kompetens till exempel omvårdnadspersonal, fysioterapeuter/sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sjuksköterskor, samverkar. Genom att arbeta utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt, att stödja och stärka den enskildes funktions- och aktivitetsförmåga, skapas förutsättningar för bibehållen/ökad självständighet och trygghet. Det är relationen mellan utförandet av aktiviteten, omgivningens utformning och individens förutsättningar som avgör om ett fall inträffar eller inte. Var för sig eller i kombination med varandra kan dessa faktorer orsaka fall. Faktorerna kan vara 11
påverkbara eller icke påverkbara. I arbetet med fallprevention är ett systematiskt och teambaserat arbetssätt avgörande för utfallet. För att systematisera fallpreventionsarbetet har en process för att förebygga fall och hantera fallolyckor i vård- och omsorgsboende arbetats fram under 2014. Fysioterapeut/sjukgymnast och arbetsterapeut har presenterat och beskrivit processen för omvårdnadspersonal och sjuksköterskor. För att stärka kompetensen kring fallprevention har en utbildningsdag i fallprevention riktad till arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster genomförts under 2014. Förbättringsområden: Implementera processen Att förebygga fall och hantera fallolyckor på vård- och omsorgsboende. Skyddsåtgärd Hälso- och sjukvårdslagen, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och socialtjänstlagen bygger på frivillighet, och innebär att man inte kan vidta åtgärder mot den enskildes vilja. Verksamheten ska utgå från respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Den enskildes säkerhet måste tillgodoses utifrån de bestämmelser som gäller för hälsooch sjukvården och socialtjänsten. Många av de personer som är i behov av insatser från omsorgsförvaltningen behöver en hög grad av omsorg för att inte komma till skada. Som ett komplement till de insatser som vi kan erbjuda används ibland individuellt förskrivna hjälpmedel för att skydda den enskilde från att komma till skada, så kallade skyddsåtgärder. Till skyddsåtgärder räknas till exempel bälten, grenselar, sänggrindar och rörelselarm. Samtycke Insatser från hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen bygger på frivillighet och förutsätter den enskildes samtycke. Ett samtycke kan vara uttryckligt, konkluderat eller presumtivt. Samtycket kan när som helst återkallas. För att ett samtycke till en viss åtgärd ska tillerkännas rättslig relevans måste det föreligga vid tidpunkten för åtgärdens genomförande. Inventering av skyddsåtgärder Under december månad 2013 genomförde enhetscheferna SoL och LSS en inventering av befintliga skyddsåtgärder i Omsorgsförvaltningen, Söder möre kommundel och Socialförvaltningen. Följsamheten till våra riktlinjer var god, men kan förbättras ytterligare. Med en årlig inventering sätts ett tydligt fokus på skyddsåtgärder. Under 2014 har ingen inventering av skyddsåtgärder genomförts. Årlig inventering av skyddsåtgärder. 12
Kvalitetsregister Nationella kvalitetsregister skapar en möjlighet att göra hälso- och sjukvården säkrare. För den kommunala vården och omsorgen har framförallt fyra kvalitetsregistren varit av intresse: Svenska Palliativregistret, Senior Alert och på det senaste året har Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) och munhälsobedömning (ROAG) som tillkommit. För alla registren finns en prestationsersättning som innebär att kommuner och landsting kan få ekonomiskt bidrag för att påbörja registrering. Prestationsersättningen för Senior alert kommer inte längre att utgå för antalet registrerade riskbedömningar. Nu vill man se att det händer något också dvs. att åtgärder sätts in och följs upp. Senior Alert syftar till att få in omvårdnadsfakta och utveckla nya förebyggande arbetssätt inom områdena fall, trycksår och undernäring. Dessa områden är starkt sammanflätade och det är framförallt individer med komplexa vårdbehov som löper risk att utveckla trycksår, undernäring och har ökad fallrisk. Det första steget innebär att omsorgspersonal gör riskbedömningen utifrån Senior Alerts blanketter för mätning av risk för trycksår, fall, munhälsa och undernäring. Resultatet lämnas till sjuksköterska för kännedom och ev. förslag på åtgärd. Behov av åtgärder ordineras av patientansvarig sjuksköterka (PAS), arbetsterapeut eller fysioterapeut/sjukgymnast, som tillsammans med omsorgspersonal utför och följer upp planerade insatser. En administrativ personal registrerar riskbedömningarna i kvalitetsregistret. Under 2014 (mätperioden var okt. 2013- sept. 2014) gjordes totalt 792 riskbedömningar och 746 (94%) av dessa föll ut i risk. Risk för fall 82 % varav 91 % hade en åtgärdsplan. Risk för trycksår 39% varav 94% hade en åtgärdsplan och Risk för undernäring 69% varav 92% hade en åtgärdsplan. Riskbedömning av ohälsa i munnen 59% varav 84% hade en åtgärdsplan. 6% har ingen risk för fall trycksår eller undernäring Antal utförda riskbedömningar 2014 Senior Alert totalt 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Totalt antal bedömningar 121001-190930 131001-140930 625 792 Med någon risk 602 746 Totalt antal bedömningar Med någon risk De flesta personer som riskbedömts enligt Senior Alert faller ut i någon form av risk. Förbättringsområden: Utveckla arbetssättet ännu mer med att göra adekvata åtgärder och systematiska uppföljningar. Förbättra dokumentationen kring fallpreventiva åtgärder. 13
Det palliativa registret syftar till att steg för steg förbättra vården i livets slutskede oavsett vårdgivare. Det sker bl.a. genom att identifiera brister i den nuvarande vården t.ex. bristande läkarkontinuitet och smärtlindring. Med hjälp av innehållet i registret kan vården studeras den sista veckan innan dödsfallet för att kunna göra vården värdig och välfungerande. Under 2014 kom registreingen över 70% i Kalmar kommun. Bedömd munhälsa 69,9 % Utan trycksår vid dödsfallet 87,4 % Mänsklig närvaro vid dödsfallet 88,7 % Utförd validerad smärtskattning 48,3% Förbättringsområden: Munhälsobedömning, använda smärtskattningsinstrument t.ex. VAS (Abbey pain) Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). BPSD är ett kvalitetsregister där verksamheten registrera personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Detta gör att varje enhet kan följa sin verksamhet. Registreringen ska leda till lärande och förbättringsarbete. För BPSD finns ingen generell behandlingsmetod utan som vid all annan behandling måste symtomen identifieras, tolkas och ses i sitt sammanhang innan olika åtgärder sätts in. Behandlingen kan omfatta bemötande och omvårdnadsstrategier och i vissa fall läkemedel. Att alla enheter som vårdar personer med demenssjukdom ansluter sig till BPSD- registret Rapportering av händelser En av hörnpelarna i arbetet med att förbättra verksamhetens kvalitet och säkerhet är att systematiskt identifiera, rapportera, analysera, åtgärda, återföra och utvärdera avvikelser (negativa händelser och tillbud) såväl som risker samt återföra resultat till medarbetarna. Med en fungerande avvikelse och riskhantering ökar hela organisationens säkerhetsmedvetande och lärande genom att den egna verksamhetens risker fortlöpande följs upp och förebyggande åtgärder sätts in. För att våga rapportera är det viktigt att alla medarbetare känner sig trygga med avvikelsehanteringen och dess syfte. De ska utan tvekan rapportera händelser som berör deras egna eller kollegernas agerande i förhållande till en enskild individ. Ansvaret för en fungerande avvikelsehantering ute på respektive enhet/lag har enhetschefen. De lokala riktlinjerna för avvikelser inom hälso- och sjukvård finns tillgängliga för all personal på Omsorgsförvaltningens hemsida. I riktlinjerna beskrivs vad som ska rapporteras och hur avvikelser ska hanteras inom Kalmar Kommun (Omsorgsförvaltning, Socialförvaltningen och Södermöre). Enskild verksamhet rapporterar årligen en sammanställning av avvikelser till MAS. Under 2014 har en allvarlig avvikelse Lex Maria rapporterats till IVO. 14
Avvikelserapporterna registreras i Procapita avvikelsemodul av legitimerad personal. Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till MAS efter tillämpning av en särskild allvarlighetsmatris. MAS rapporterar halvårsvis till omsorgsnämnd. Avvikelser Medicintekniska produkter Under 2014 har 40 avvikelser gällande skada/risk för skada för patienten registrerats i avvikelsemodulen för medicinteknisk produkt/hjälpmedel. Avvikelserna har handlat om handhavandefel, att hjälpmedlet ej varit förskrivet på patienten, och hjälpmedel som varit trasiga. En avvikelse kring handhavandefel medförde en Lex Sarah. I fyra fall har avvikelserna inneburit fysisk och/eller psykisk skada för patienten. I två av fallen har det krävts akut sjukhusvård, i ett fall en stukad handled och i ett fall stor oro. En anmälan till Läkemedelsverket har resulterat i att tillverkaren får starta en konstruktionsändring och får återkalla produkten. Samtliga avvikelser gällande MTP skickas till MAR. Fallavvikelser Omsorgsförvaltningen Under 2014 har vi haft 1630 inrapporterade fall i Omsorgsförvaltningen. I det förebyggande arbetet med att förhindra fall måste många faktorer identifieras och säkerhetsställas. Detta görs idag på ett systematiskt sätt genom Senior Alert. Med hjälp av Senior Alert går personalen tillsammans igenom de orsaker som kan påverka fallrisk t.ex. läkemedel, risk för undernäring, rätt hjälpmedel, miljön runt den enskilde, se över dygnsrytm i förhållande till sömntablett och hjälp med att komma till toalett efter sänggående m.m. Därefter sätts lämpliga åtgärder in. Det finns ett flertal fall där redan samtliga relevanta åtgärderna är utförda, men patienten faller ändå. Det handlar då om icke påverkbara faktorer, som till exempel överskattning av den egna förmågan. 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Fall Ingen synlig skada/påver kan Höftfraktur 2013 1579 1099 17 2014 1630 951 13 2013 2014 Fallavvikelser Socialförvaltningen Antalet registrerade fall i Socialförvaltningen under 2014 är 76 stycken. Det är en ökning med 55 procent jämfört med 2013. Om ökningen beror på en ökad medvetenhet kring att fall ska rapporteras eller om det rör sig om en reell ökning av fallincidenter kan vid årets analys inte avgöras. En andel av fallen är kopplade till enstaka brukare. Upprepade fall är något vanligare bland de brukare som är över 65 år. Socialförvaltningen kommer att fortsätta följa de inrapporterade fallen och göra en riskanalys vid upprepade fall av en och samma brukare. 15
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fall Ingen synlig skada/påverka n Höftfraktur 2013 49 36 1 2014 76 42 0 2013 2014 Fallavvikelse Södermöre kommundel Antalet registrerade fall i Södermöre under 2014 var 492. Trots stor insats med förebyggande arbete inom Senior alert, tillsammans med olika yrkesprofessioner och utbildning har antalet fall ökat sedan föregående år. Noterbart är att cirka 6-7 personer står för en stor del av antalet fall, motsvarande cirka 45%. Avvikelser läkemedel Omsorgsförvaltningen Av de 479 läkemedelsavvikelser som är registrerade 2014 (c:a 0,05 % av samtliga givna doser av läkemedel) är utebliven dos det vanligaste. Omsorgsförvaltningens kvalitetsmål med att minska läkemedelsavvikelserna är inte uppfyllt för 2014. Orsakerna till att det blir fel är oftast att rutinerna inte följs t.ex. personalen läser inte på vad som står på läkemedels-påsen/dosetten till vem som ska ha läkemedlet, vilken tid medicinen ska ges eller glömmer signera efter given dos. 600 500 400 300 200 100 2013 2014 0 Oförändrat Läkemedel hälsotillstånd 2013 436 283 2014 479 251 Alla som behöver hjälp med sina läkemedel ska få rätt läkemedel, i rätt dos och i rätt tid. Avvikelser läkemedel Socialförvaltningen Socialförvaltningen har en liten ökning av inrapporterade avvikelser gällande läkemedel då 95 avvikelser rapporterats in 2014 jämfört med 84 avvikelser 2013. Vid upprepade 16
läkemedelsavvikelser för en och samma brukare kommer riskanalyser göras i förebyggande syfte under 2015. Socialförvaltningen fortsätter att arbeta för en ökad medvenhet kring skyldigheten att rapportera in avvikelser avseende fall och läkemedel. Avvikelser som utretts av MAS/MAR har inneburit allt från telefonkontakt med verksamheterna till genomgång av redogörelser, granskning av journaler, samtal med berörd personal och patient/närstående. Utredningarna har oftast lett till att personalen får påminnelser om gällande rutiner och vid några tillfällen har rutinerna ändrats. En ökning av registrerade avvikelser kan vara tecken på en god förståelse för patientsäkerhetsarbete. Följsamheten till att rapportera avvikelser enligt Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska riktlinjer bedöms som god. Förbättra avvikelsehanteringen ute i verksamheterna. 17