Ett exempel på ett framgångsrikt utbildningsprogram vid typ 2-diabetes Åsa Hörnsten Universitetslektor Institutionen för omvårdnad Umeå universitet
Vad är framgång?
DIVA Diabetesintervention i Västerbotten 2001-2006 Intervention med patientsupport under ca 9 månader Långtidsuppföljning 5 år RCT-design Målsättning att förstå patienterna och därigenom stödja integration av sjukdom inklusive egenvårdsaktiviteter Patienters personliga förståelse av sjukdomen i fokus Utfallsmått: HbA1c, Lipider, BMI, Blodtryck, Välbefinnande, Behandlingstillfredsställelse, Upplevda symtom
Urval På vårdcentralsnivå Vårdcentralscheferna vid 15 vårdcentraler i Västerbotten tillfrågades om intresse av deltagande, varav 7 tackade nej. Övriga vårdcentraler (n=8) randomiserades till intervention (n=4) eller kontrollgrupp (n=4). Randomiseringen av vårdcentraler tog hänsyn till om de var centralt belägna (n=4) eller låg i glesbygd (n=4). Utbildningsnivå i populationen och avstånd till vårdcentralen ansågs kunna ha betydelse.
Urval På deltagarnivå Alla patienter med diagnosen typ 2-diabetes inom 2 år randomiserades till antingen intervention eller kontroll. Patienterna lottades i turordning och tillfrågades efterhand om deltagande tills önskat antal patienter uppnåtts. Storleken på urvalet baserades på en powerberäkning där 1% skillnad i HbA1c (80% power) krävde 33 patienter i varje grupp. Urvalet utökades något för att kompensera för bortfall under studieperioden Inklusionskriterier Svensktalande, 40-80 år diagnos typ 2- diabetes inom 2 år, ingen konkurrerande svår sjukdom eller funktionsnedsättning (cancer i sent skede, svåra psykiatriska tillstånd, demens etc).
Deltagare Bortfall De som tackade nej (48%) skilde sig inte signifikant i ålder eller kön från deltagarna. Tidsbrist eller lång väg till vårdcentralen var det vanligaste skälet som uppgavs. Totalt 104 deltagare (mean age 63 (SD + 9.3) Interventionsgrupp (n = 44) (women 48%) Kontrollgrupp (n = 60) (women 45%) Inga signifikanta skillnader vid starten avseende kön, ålder, HbA1c, BMI, blodtryck, kolesterol eller triglycerider. Inte heller några skillnader i upplevd behandlingstillfredsställelse, välbefinnande, upplevda diabetessymtom eller känsla av sammanhang (Antonovsky).
Förberedelser Diabetessköterskorna utbildades teoretiskt vid 5 tillfällen (totalt 10 timmar) samt under ett internat à 16 timmar där reflekterande diskussioner ägde rum Teoretisk utbildning: Biomedicinska förklaringsmodeller till diabetes Personliga förklaringsmodeller vid sjukdom Illness disease perspektiv Avsikten var att göra interventionen mer långsiktig i och med att de förväntades stödja patienterna efter interventionens slut. Diabetessköterskorna hade möjlighet att närvara vid patientträffarna, men valde att endast närvara vid en träff.
Förberedelser forts. Interventionen förgicks av en narrativ patientintervju Intervjuerna tolkades preliminärt avseende patienternas personliga förståelse av sjukdomen Tolkningarna diskuterades vid ett internat tillsammans med diabetessköterskorna Sex områden identifierades som särskilt viktiga i patienternas förståelse av sjukdomen
Vad talade man om? Bilden av sjukdomen Innebörden i att få en diagnos Successiv integration av sjukdomen Utrymme för egenvård Ansvaret för egenvården Framtiden med sjukdomen
Bilden av sjukdomen Välkänd Naturlig Allvarlig Mödosam
Innebörden i att få en diagnos Påverkan på identitet - stigmatisering Rollförändring Hinder fördelar
Successiv integration av sjukdomen Man införlivar sjukdomen (och skapar rutiner som är tråkiga men behövs) Man förlikas med sitt öde
Utrymme för egenvården Många andra krav i livet konkurrerar Värdera Prioritera
Ansvaret för egenvården Kräver kraft och viljestyrka Ansvaret kan vara oklart Vem, för vad?
Framtiden med sjukdomen Att blicka framåt eller ej Oförändrad planer för framtiden Hotad hoppas på framtiden
Patientinterventionen Gruppsupport, 5-8 patienter per grupp, ledd av mig 10 träffar à ca 1.5 timmar, (fiberrikt fika ingick). Patienterna fick välja att träffas antingen på eftermiddagen eller på kvällstid. Inget tema förbereddes om detta inte efterfrågades Deltagarna styrde själva vad de ville prata om utifrån vad de ansåg vara viktigt. När de ibland inte hade några idéer om vad man skulle tala om togs något av de teman upp som identifierats i intervjutolkningarna. Traditionell diabeteskunskap och medicinsk fakta förmedlades endast när detta efterfrågades!
Blodsockervärden Självtestning Användning av blodsocker Olika mätare Fotvård, skor, inlägg Risker för amputation Sjukdomen Upplevda symtom Komplikationer: Synliga yttre Osynliga inre Synen på diabetes Egenvården Problem för vardagen Tidsbrist, stress Vikt och viktminskning Hunger, sockersug GI, fibrer och fett i maten, Nyttig och god mat, recept. Ätande och måltider kontra näringstillförsel Kroppsfunktioner Historiskt perspektiv på utvecklingen av kropp och sjukdomar Mode i kroppsideal Vårdorganisationen Otrevligt bemötande Misstag i vården Patientorganisationer Framtiden med diabetes Risken för komplikationer Det senaste inom forskningen Samhällets syn på övervikt Förväntningar på att sköta sig Krav på personligt ansvar Diagnosen diabetiker Medicinsk behandling Komplementärmedicin Folktro Fysisk aktivitet Motionsformer Vinster och insatser
Effekt av interventionen HbA1c Interventionsgrupp HbA1c±SD (%) Kontrollgrupp HbA1c±SD (%) Differens P värde Innan start 5.71 ± 0.7 5.78 ± 0.7 0.07 0.617 5.43 ± 0.7 6.37 ± 1.1 0.94 0.005 1-årsuppföljning 5-årsuppföljning 5.71 ± 0.8 7.08 ± 1.7 1.37 <0.001
HbA1c-utvecklingen under 5 år i kontroll- och interventionsgrupp, uppdelade i HbA1c-nivåer från start Medel- HbA1c 8,0 7,5 7,0 6,5 Intervention Kontroll >6.5% 6,0 5,5 5,0 8,0 7,5 7,0 6,5 5.5-6.5% 6,0 5,5 5,0 8,0 7,5 7,0 6,5 <5.5% 6,0 5,5 5,0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Före 5 år Före 5 år
Övriga effekter vid 12 månadersuppföljningen HDL-kolesterol förbättrades med 0.15 i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (p 0.001) Triglycerider förbättrades med 0.52 i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (p 0.001) En tendens till förbättring i BMI 2.03 i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (p 0.08) Behandlingstillfredsställelse ökade inom interventionsgruppen från 27.2 till 29.6. Ingen förbättring i kontrollgruppen. Välbefinnande och symtom förändrades ej från baseline
Tolkning av de positiva resultaten, baserat på utvärderande träffar med grupperna Patienterna i interventionsgruppen har förbättrat egenvården. Patienterna har fått en ökad insikt i allvarsgraden och nödvändigheten att ta eget ansvar för egenvården. Patienterna känner sig förstådda och upplever i ökad grad att vårdarna vill stödja dem. Patienterna tänker i högre grad på framtiden och vill försöka få kontroll över situationen.
Referenser Hörnsten Å. Experiences of diabetes care Patients and nurses perspectives Akademisk avhandling. Umeå universitet, 2004 Hörnsten A; Sandström H; Lundman B. Personal understandings of illness among people with type 2 diabetes. Journal of Advanced Nursing, 2004 Jul; 47 (2): 174-82 Hörnsten A; Lundman B; Stenlund H; Sandström H. Metabolic improvement after intervention focusing on personal understanding in type 2 diabetes. Diabetes Research & Clinical Practice, 2005 Apr; 68 (1): 65-74 Hörnsten A; Stenlund H; Lundman B; Sandström H. Improvements in HbA1c remain after 5 years-a follow up of an educational intervention focusing on patients' personal understandings of type 2 diabetes. Diabetes Research & Clinical Practice, 2008 Jul; 81 (1): 50-5
The end!