Marie Berglund Projektledare Struktur 2015 HSN 2013/444 17 oktober Hälso- och sjukvårdsnämnden Mångbesökare i primärvården egenregi Förslag till beslut Godkänna rapporten och stödja förvaltningens fortsatta arbete. Uppdra åt förvaltningen att under 2017 återredovisa hur de identifierade aktiviteterna omhändertagits och effekterna av dessa. Sammanfattning I tidigare utredning om flerbesökare (april ) visade analysen att det finns en särskild mångbesökarproblematik inom primärvården. Mångbesökare i primärvård återfinns även bland flerbesökare i specialiserad öppenvård och bland mångbesökare på akutmottagningen på lasarettet. Eftersom primärvården är första linjens sjukvård är det sannolikt att tidig identifiering och ett strukturerat omhändertagande av mångbesökare i primärvård ger positiva effekter i andra verksamheter inom hälsooch sjukvården. Det saknas nationellt vedertagna metoder/modeller för att identifiera mångbesökare och därmed har utredningen i delar avsett att testa kriterier för identifiering av mångbesökare i primärvården på Gotland. Det har genomförts med månatliga statistikuttag som underlag. Kriteriet för uttagen var tre eller flera läkarbesök på vårdcentral i egenregi per månad, under perioden mars- maj. Testet visar att tre eller flera läkarbesök per månad fungerar som övergripande kriterium men behöver kompletteras med underkriterier för att uppnå precision i uttagen. Underkriterierna bör utformas utifrån vanligast förekommande besöksdiagnoser hos de individer som identifierades som mångbesökare. Kriterietestet på Gotland bekräftar det som Forum för välfärd såg i sin utredning Integrerad vård; att mångbesökare är inte en homogengrupp. Forum för välfärd 1 (9) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se
rekommenderar i sin rapport att mångbesökare delas in i fyra olika subgrupper med olika rekommendationer för omhändertagande. Modellen skapar förutsättningar för ett differentierat omhändertagande avseende vårdnivå och vilka vårdprofessioner som deltar i omhändertagandet av mångbesökare. Nästa steg i arbetet för primärvården egenregi är att fastställa underkriterier och utforma arbetssätt utifrån Forum för välvårds modell för gruppering och rekommenderat omhändertagande av mångbesökare i primärvård. Ärendebeskrivning I tidigare utredning om flerbesökare (återredovisades till nämnden i april ) visade analysen att det finns en särskild mångbesökarproblematik inom primärvårdens verksamhetsområde. Det bedömdes därför vara värdefullt att i det fortsatta arbetet även inkludera mångbesökare i primärvård. Flerbesökare och mångbesökare skiljer sig åt på så sätt att mångbesökare har många besök på samma enhet, medans flerbesökare har många besök på flera enheter. Utredningen visade också att mångbesökare med huvuddelen av sina vårdkontakter inom primärvården även tenderar till att söka vårdkontakter utanför primärvårdens verksamhetsområde. Utifrån målsättningen att primärvården utgör första linjens sjukvård är det rimligt att primärvården utvecklar strukturerade arbetssätt för att identifiera och omhänderta mångbesökare. Sannolikt skulle det ge positiva effekter även i andra verksamheter inom hälso- och sjukvården. De olika besöksmönstren gör att det är lämpligt att hantera flerbesökare respektive mångbesökare i skilda processer men med koppling till varandra samt med gruppen mångbesökare på akutmottagningen. Målgrupperna skiljer framförallt sig åt avseende strukturer för identifiering, kopplingen är naturlig när det gäller åtgärder för att möta behoven. Under denna utredning har fokus varit sätt att identifiera mångbesökare. Närmare analys av andelen mångbesökare som förekommer samtidigt i primärvård, specialiserad öppenvård och på Akutmottagningen har därför inte genomförts. Definition mångbesökare Det saknas nationellt vedertagna metoder/modeller för att identifiera mångbesökare. Flera nationella rapporter, bl.a. Vårdanalys - VIP i vården och Integrerad vård (Forum för välfärd)och Vårdanalys rapport om VIP i vården för kroniskt sjuka menar att nyckeln till framgång med att förbättra omhändertagandet och minska vårdkonsumtionen hos mångbesökare är att kunna identifiera dem. Trots detta saknas nationellt vedertagna metoder/modeller för identifiering. Forum för välfärd (FV) i samarbetet med Stockholm läns landsting har genomfört en granskning av patienter med >7 läkarbesök per år i primärvård. Resultatet visar att mångbesökare inte en homogen grupp utan kan delas in i olika subgrupper med olika behov. FV menar att det är viktigt att nivåstrukturera vårdinsatserna för mångbesökare både när det gäller vårdnivå, åtgärder och vilka kompetenser som 2 (9)
deltar i omhändertagandet av mångbesökare. Enligt rekommendationerna från FV kan mångbesökare delas in i följande subgrupper: Mångbesökare med: A: En kronisk sjukdom Exempelvis infektioner Rekommenderat omhändertagande för mångbesökare Enkla vägar att konsultera somatiska eller psykiatriska specialister alternativt för patienten att träffa dessa i sin närmiljö på vårdcentralen. B: Flera kroniska sjukdomar Övergripande bedömning och sammanställd vårdplan av multiprofessionellt och multidisciplinärt team C: Icke- kroniska övergående sjukdomar Fortsatt omhändertagande i primärvården, vid behandlingssvikt eller recidiv second opinion för ny bedömning D: Avsaknad av tydlig medicinsk diagnos Fortsatt omhändertagande i primärvården. Automatiserad second opinion för att säkerställa att patienterna snabbt kan få den behandling och omvårdnad de behöver antingen i vårdcentralens egen regi eller hos annan remissinstans exempelvis, arbetsterapeut, fysioterapeut, dietist etc. Fyra grupper av primärvårdens mångbesökare som har olika behov av omhändertagande (Integrerad vårdpilot, 2014). Mångbesökare i primärvård Kriterietest Under mars- maj har månatliga statistikuttag gjorts av patienter med minst tre läkarbesök per månad inom primärvårdens samtliga vårdcentraler i egenregi. I uttaget ingick diagnossättning samt besökstyp för varje besök. Delar av materialet genomgick en fördjupad analys med journalgranskningar till syfte att säkerställa att kriterierna för uttagen var relevanta. 110 patienter hade minst tre besök till primärvården per månad under marsmaj. Efter närmare granskning sorterades 48 individer bort. Läkarbesöken för dessa individer bedömdes vara kopplade till en sjukdomsbild där antalet besök bedömdes rimligt. Efter detta återstod 62 patienter (56 %) där diagnoserna som satts i samband med besöken inte på ett tydligt sätt är sammankopplade eller återspeglar vad som kan vara ett naturligt vårdförlopp. Granskningen av statistikuttagen visar att tre läkarbesök per månad i primärvård kan anses funktionellt som övergripande kriterium. För att öka precisionen i datatuttagen, skydda patienternas integritet och minska mängden data att hantera är det lämpligt att i nästa steg ta fram kompletterande underkriterier utöver minst tre läkarbesök per månad inom primärvårdens samtliga vårdcentraler i egenregi. Bedömningen är att utgångspunkten bör vara gruppering utifrån vanligaste förekommande 3 (9)
diagnoser och där besöken inte har en tydlig koppling eller faller inom ramen för förväntat vårdförlopp. Grupper utifrån kluster av vanliga diagnoser i kriterietestet: o Den vanligast förekommande gruppen är diagnoser inom infektionssjukdomar. 16 % av diagnoserna var inom gruppen infektionssjukdomar. Där ingår bl.a. urinvägsinfektion, övre luftvägsinfektion, öroninflammation, hud- och halsinfektion jmf Forum för Välfärd grupp C. o 35 % av diagnoserna kunde relateras till psykisk ohälsa eller smärta jmf Forum för Välfärd grupp A-D. o 25 % av diagnoserna inbegrep en eller flera kroniska sjukdomar(kol, diabetes, hjärtsjukdom, hypertoni, reumatisk sjukdom), jmf Forum för Välfärd grupp A-B. o Diagnoser som förekom hos individerna vid endast ett tillfälle, bedöms i sammanhanget kunna grupperas som en egen grupp; övrigt, vilken utgjorde 13 %. Här återfinns vitaminbrist, anemi, yrsel, ospecificerad hjärtarytmi, prostatabesvär, fetma, tobaksbruk. Diagnoserna inom övrigt sågs förkomma i kombination med andra diagnoser enligt diagrammet i fig.2. Stor grupp patienter med skiftande icke kroniska diagnoser som inte passar in i. (jmf Forum för Välfärd gruppindelning) o Oklar diagnos Fig. 2 Vanligast förekommande diagnoser hos patienter med minst tre läkarbesök per månad i primärvården under mars - maj. 4 (9)
I de delar av materialet som genomgått journalgranskning finns indikationer på att förekomsten av andra vårdkontakter, än läkarbesök, också är hög exempel på detta är återkommande kontakter via telefon, både till sjuksköterska och till läkare. De flesta telefonkontakter sker oplanerat via vårdcentralernas öppna telefontid. Det kan bero på att patienten uppmanats att ta ny kontakt vid utebliven förbättring men i en del fall handlar telefonkontakten om att patienten söker på nytt för annan åkomma utan koppling till den föregående vårdkontakten. Detta skulle behöva undersökas närmare för att se i vilken omfattning det förkommer. Skulle detta vara ett återkommande mönster hos en del mångbesökare så kan det finnas skäl att hitta proaktiva arbetssätt, exempelvis inplanerade uppföljningskontakter via telefon, för att möta patientens vårdbehov. Fördelen med att kunna arbeta proaktivt med den grupp av mångbesökare som tar många kontakter är att vårdkontakten kan styras om från det oplanerade flödet till det planerade flödet Kriterietestet bekräftar tidigare bild av att antalet mångbesökare (avseende läkarbesök) är relativt få men att det sammanlagda antalet besök är många. Testet visar också att vårdcentralerna på landsbygden har en högre andel mångbesökare i relation till antal listade än vårdcentralerna i Visby. Exempel: under perioden utgjorde mångbesökarna vid Hemse VC 0,35 % av patienterna motsvarande siffra för Wisby Söder är 0,10 %. Mångbesökare (MB) Antal patienter med minst 3 läkarbesök mars- maj Antal Besök (MB) marsmaj Antal listade i genomsnitt (uttag delår2) Totalt antal individer som haft läkarbesök under mars- maj Andel mångbesökare i relation till antal listade Andel mångbesökare i relation till det totalt antal individer som sökt vård under marsmaj Andel besök för MB relaterat till det totala antalet besök marsmaj VC Hemse 26 88 7 434 2289 0,35 % 0,1% 2,8 % Utb. enhet Klinte 4 16 3 410 796 0,12 % 0,5 % 1,6 % VC Slite 15 49 4 769 1354 0, 31 % 0,1 % 2,7% VC Visby Norr 14 51 11 042 2389 0,13 % 0,5% 1,7% VC Wisby Söder 12 38 11 840 2986 0,10 % 0,4% 1,1% Totalt 71 242 9841 5 (9)
Vid granskning av hur besökstyperna fördelar sig syns att de flesta besöken är registrerade som nybesök (66 %). Siffrorna indikerar att en stor andel av mångbesökarna inte går kontinuerligt till sin vårdcentral som en följd av en specifik grundsjukdom utan istället söker kontinuerligt för nya åkommor eller för tillstånd med oklar diagnos(se figur nedan). Slutsatsen förutsätter att korrekt besökstyp registrerats. Att undersöka om rätt besökstyp registrerats ingick inte i granskningen, bedömningen är dock att riktigheten i registreringarna är tillräckliga för att slutsatsen ska vara relevant. Detta bör betyda att mångbesökarnas nybesök i viss utsträckning kan styras till det planerade flödet förutsatt att mångbesökare identifieras. Fördelning av besökstyper mars -maj Hembesök Nybesök enskilt Återbesök enskilt Totalt Andel nybesök Andel återbesök VC Hemse 5 49 34 88 56 % 39 % VC Klinte 5 11 16 31 % 69 % VC Slite 39 10 49 80 % 20 % VC Visby Norr 38 13 51 75 % 25 % VC Wisby Söder 29 9 38 76 % 24 % Totalt 5 160 77 242 66 % 32 % 6 (9)
Slutsatser och reflektioner Det saknas nationellt vedertagna metoder/modeller för att identifiera mångbesökare och därför behöver primärvården fastställa lokala kriterier. Testet visar att kriteriet individer med tre läkarbesök eller fler per månad fungerar som övergripande kriterium men att detta behöver kompletteras med ytterligare underkriterier. Kriterietestet kan då användas men behöver sannolikt förfinas ytterligare. Som vid alla kontroller ska kontrollnytta vägas mot eventuella nackdelar. I detta fall bör patientintegritet såväl som resurseffektivitet utgöra grund för hur arbetssätten ska utformas. Det är därmed viktigt att kriterierna uppnår hög precision. Mot bakgrund av denna komplexitet samtidigt med behovet av att i ett relativt tidigt skede identifiera dessa individer är det i dagsläget inte möjligt att fullt ut använda befintliga IT-system. De system som finns är väl anpassade för kriterieuttag, men för det begränsade urvalet som återstår behövs manuell bedömning. Primärvården på Gotland behöver därmed utveckla en egen metod som är funktionell med utgångspunkt från hanterbar mängd data, patientintegritet och precision. För att höja kvalitén och förenkla utvärderingen tidsmässigt är det intressant att följa arbetet med SKL s 82 kvalitetsindikatorer i Primärvårdskvalitet.se för att se om valet av kriterier för identifiering av mångbesökare kan förfinas. Primärvårdskvalitet.se tar in journaldata och levererar presentationer kontinuerligt vilket medger långsiktig uppföljning med nationella referenser. Kriterietestet i primärvården på Gotland bekräftar resultatet från FV integrerade vårdpilot att mångbesökare inte är en homogen grupp utan kan delas upp i liknade subgrupper som FV rekommenderar och att omhändertagandet för de olika grupperna bör se olika ut. Subgruppen med oklar diagnos bör ev. hanteras som en egengrupp alt. ingå i grupp D. Utgångspunkten för det fortsatta arbetet bör därmed vara att fastställa underkriterier utifrån FV s föreslagna subgrupper; A. Mångbesökare med en kronisk sjukdom B. Mångbesökare med två eller flera kroniska sjukdomar C. Mångbesökare icke-kroniska övergående sjukdomar D. Avsaknad av tydlig medicinsk diagnos Forum för välfärd (FV) rekommenderar olika typer av insatser för omhändertagande av mångbesökare exempelvis ökad integrering mellan primärvård och specialiserad vård när de gäller de kroniskt sjuka. Vidare rekommenderar FV att omhändertagandet av de mångbesökare som har större delen av sina vårdkontakter koncentrerade till primärvården i större utsträckning inkluderar andra vårdprofessioner än läkarprofessionen. I Hallands landsting har man sedan 2013 arbetat med att utveckla omhändertagandet av mångbesökare. Arbetssätt för omhändertagandet bygger på att skapa förtroende 7 (9)
mellan vårdgivare och vårdtagare, att vården initierar kontakt; exempelvis återkommande telefonsamtal till patienten för uppföljning och fånga behov, individuella vårdplaner och ett coachande förhållningssätt med fokus på att förse patienten med kunskap för att förstå sjukdomsbild, kunna tolka kroppssignaler samt verktyg för egenvård. Primärvården på Gotland har kommit en god bit på väg när det gäller exempelvis omhändertagande av psykisk ohälsa. Genom sitt arbete med att förkorta processen för patienter med psykisk ohälsa har primärvården redan påbörjat arbetet med ett differentierat omhändertagande. I princip har primärvården inrättat ett snabb-spår genom att nivåstrukturera omhändertagandet och använda rätt kompetens i olika led Ide fall där strukturer saknas behöver arbetssätten anpassas så att vården tillgodoser behoven hos de olika grupperna av mångbesökare. Egenregins arbete med att öka kontinuitet vid bokning och uppföljning för att höja kvalitet och patientnöjdhet kan antas ha stor betydelse för ett bättre och mer rationellt omhändertagande av mångbesökare. Mot bakgrund av det som framkommit under utredningen bör det fortsatta arbetet inriktas på att gruppera mångbesökare i primärvården enligt modellen från Forum för välfärd efter att de identifierats genom datauttag av patienter med >3 läkarbesök/ månad. För varje subgrupp behöver primärvården titta närmare på specifika behov hos respektive subgrupp har och hur strukturer och arbetssätt behöver vara utformade för att möta behoven för respektive subgrupp. Grupp A identifiera behov utforma arbetssätt utforma arbetssätt Grupp D identifiera behov Mång besökare Grupp B identifiera behov utforma arbetssätt utforma arbetssätt Grupp C identifiera behov 8 (9)
Arbetet med mångbesökare inom egenregi går vidare med: Identifiering av mångbesökare i primärvården: - Kontinuerligt månatligt uttag av patienter som har 3 eller fler läkarbesök där följande framgår: enhet, datum, besökstyp, diagnoskoder. - Fastställa vilka diagnoser som ska utgöra underkriterier utifrån vanligast förekommande diagnoser hos patienter som har minst tre läkarbesök per månad. - Det fortsatta arbetet med att fastställa metod för identifiering bör överväga att under en tid även inkludera besök till andra yrkesgrupper samt telefonkontakter i statistikuttagen. Det kan ge en mer komplett bild över omfattningen av det totala antalet vårdkontakter. Detta måste såklart ställas mot den mängd data som är rimlig att hantera. Uppföljning och åtgärder: - Uppföljning av om åtgärder för redan kända mångbesökare gör skillnad; patientnöjdhet och förändring av sökmönster. - Utifrån uppföljningen använda resultatet för att ta fram en modell för omhändertagande av mångbesökare i primärvården utöver de metoder som utredningen föreslår. Beslutsunderlag (-10-17)- omhändertagande av mångbesökare i primärvården egenregi HSN 191 Omhändertagande av patienter med besök på flera olika enheter HSN 500 Slutrapport Strukturutredningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Primärvårdschef Hans Brandström Beställarchef Rolf Forsman 9 (9)