BESLUT 6, P /112b//0/ Inspektionen förvårdochomsorg 2015-12-01 Dnr 8.5-8061/2015-7 1(10) Avdelning mitt Håkan Hult hakan.hultgivo.se Region Örebro län Box 1613 701 16 ÖREBRO Vårdgivare Region Örebro län Ärendet Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Örebro Beslut Region Örebro län ska säkerställa: Att man identifierar, beskriver och fastställer de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet avseende bedömningar, prioriteringar, dokumentation och kommunikation vid psykiatriska akutmottagningen. Att berörd personal följer verksamhetens processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. En skriftlig redovisning av vilka åtgärder vårdgivaren vidtagit utifrån de ställda kraven ska vara IVO tillhanda senast den 22 januari 2016. Av redovisningen ska därutöver framgå med vilken frekvens och omfattning som egenkontroll kommer att ske för att säkra verksamhetens kvalitet. För planerade åtgärder ska en tidsplan tillsammans med uppgift om vem som är ansvarig för genomförandet bifogas. Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har efter myndighetens genomförda riskanalys öppnat egeninitierade verksamhetstillsyner för att granska de psykiatriska akutmottagningama inom Uppsala- Örebro sjukvårdsregion. Bakgrunden är de klagomål och lex Maria-anmälningar som inkommit till IVO och där IVO bedömt att det finns ett samband mellan de bedömningar och prioriteringar som skett vid psykiatriska akutmottagningar och anmäld händelse. Inspektionen för vård och omsorg Telefon 010-788 50 00 Fax +46 010-788 56 46 Box 423 registrator.orebro@ivo.se Org nr 202100-6537 H > 701 48 Orebro www.ivo.se
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8061/2015-7 2(10) I verksamhetstillsynema har IVO granskat bedömning, ansvar, kommunikation och prioritering vid de psykiatriska akutmottagningama. Resultatet av verksamhetstillsynerna kommer att sammanställas i en rapport. Underlag Faktauppgifter gällande bemanning, antal sökande/dygn och antal sökande fördelat per veckodag Vårdgivarens dokument: Riktlinjer för Psykiatrisk jourverksamhet Komplettering till Riktlinjer för Psykiatrisk jourverksamhet Bakjoursuppdrag Rutin för överrapportering mellan bakjourer Rutin avseende intermediärberedskap Överenskommelse om bemanning av jour Arbetsmaterial gällande nya riktlinjer för psykiatrisk akutmottagning Arbetsmaterial gällande lokal arbetsbeskrivning Kopior av 20 patientjournaler avseende akutmottagningsbesök och 40 anteckningar från telefonrådgivning vid akutmottagningen Inspektion den 20-21 oktober 2015 Redovisning av tillsyn verksamhetstillsynen har IVO inhämtat faktauppgifter, patientjoumaler och dokument från vårdgivaren. Patientjournaler har granskats gällande psykiatriska akutbesök och telefonrådgivning. En inspektion har genomförts den 20 till den 21 oktober 2015 där intervjuer har genomförts. Intervjuade personalkategorier var primärjour, bakjour, dag- och nattsjuksköterska samt dag- och nattskötare. Vid intervjuema ställdes frågor i systematisk frågeform kring dokumentation, bedömningar, samverkan och kommunikation, prioritering, anmälningsskyldighet avseende minderåriga bam samt avvikelserapportering. En återföring och dialog har skett med ledningen för verksamheten utifrån iakttagelser som IVO gjort vid intervjuema med personal.
Inspektionen för vård och omsorg Drir 8.5-8061/2015-7 3(10) Begärda dokument Faktauppgifter Av faktauppgiftema framgår att på den psykiatriska akutmottagningen tjänstgör dag- och kvällstid fyra omvårdnadspersonal varav minst en sjuksköterska. Dagtid tjänstgör också två kuratorer och en vårdplatskoordinator. Under vardagsnättema tjänstgör tre omvårdnadspersonal där sjuksköterska ibland är kopplad till annan enhet. Under heignätter tjänstgör tre omvårdnadspersonal och kopplad sjuksköterska. Primärjourema tjänstgör under tre olika arbetspass: klockan 08.00-16.30, 12.00-21.00 eller 21.00-08.00. Bakjouren tjänstgör vardagar mellan 08.00-16.45 eller 16.45-08.00 och på helger 09.00-16.45 eller 16.45-09.00. Den psykiatriska akutmottagningen dygn. Journalgranskning har i medeltal 22 besökare per Journalgranskning av mottagningsbesök gjordes utifrån följande: Vilkenlvilka yrkesfunktioner som bedömde patienten, om kontaktorsak framgick, om bedömning och åtgärd framgick samt om uppgifter tagits om minderåriga barn. Av de begärda och granskade journalerna från mottagningsbesöken går det tydligt att utläsa vilken personalkategori som haft kontakt med patienterna. Kontaktorsakerna framgår i samtliga joumaler. Det framgår att patientema i första skedet haft kontakt med omvårdnadspersonal. Av de flesta anteckningar utförda av primärjouren framgår att de på något sett rådgjort med bakj ouren kring de beslut som fattats. Vissa anteckningar visar att primärjour och bakjour tillsammans har träffat patienten. Av vissa anteckningar framgår att bakjouren har konsulterats utan att det framgår hur konsultationen skett. Det framgår endast av ett fåtal anteckningar att en självmordsriskbedömning har skett och då oftast av primärjouren. Detta även då kontaktorsaken har varit just självmordsintentioner. Omvårdnadspersonalen redogör oftast för de svar patienten gav när frågan om självmordstankar och självmordsplaner gavs. Av samtliga anteckningar framgick vilken åtgärd som vidtagits utifrån besöket. Vårdförloppet gick att följa i samtliga journaler. I 6 av 20 granskade journaler framgick om man frågat efter hemmavarande minderåriga bam. Journalgranskning av telefonrådgivning gjordes utifrån följande:
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8061/2015-7 4(10) Vilken yrkesfunktion som hanterade telefonsamtalet samt om kontaktorsak, bedömning och åtgärd framgår. Av samtliga journalanteckningar framgår namn och yrkesfunktion på den som hanterat telefonrådgivningen. Rådgivningen har hanterats av skötare, sjuksköterskor, kurator, läkare, sjukvårdsbiträden och läkarstuderande. I 38 av 40 journaler framgick kontaktorsaken och vilken åtgärd som vidtagits. I några journaler har inte råd lämnats utan personal har mest lyssnat på patienten. I några få fall har patient eller närstående ringt gällande läkemedelsbiverkningar eller önskemål om mer läkemedel där samtalet i sin helhet har hanterats av skötare eller sjukvårdsbiträde. Vårdgivarens dokument Av dokumentet riktlinjer för psykiatrisk jourverksamhet framgår att primärjouren vid icke kontorstid svarar för den första läkarkontakten på mottagningen och vänder sig vid behov samt för inläggningar till respektive bakjour. Av samma dokument framgår att bakjouren har det yttersta ansvaret för jourverksamheten och har verksamhetschefs och chefsöverläkares befogenhet. Bakjourer har 30 minuters inställelsetid. Vid hög belastning (förväntad väntetid på mer än tre timmar) ska primärjouren ta kontakt med bakjouren och få assistans. Av dokumentet komplettering till riktlinjer för psykiatrisk jourverksamhet framgår att vid förväntad väntetid på mer än tre timmar ska tjänstgörande sjuksköterska (alternativt delegerat till annan personal) vid mottagningen kontakta bakjouren. Bakjouren ska då komma till mottagningen och hjälpa till att förkorta väntetiden. Bakjouren ska infinna sig både på primäijourens och på jourpersonalens begäran. Av dokumentet administrativ lathund för bakjour med chöl-delegation framgår att bakjouren ska möta patienten och delta i handläggningen av ärenden, dels där primärjouren bedömer att patienten ska bedömas av en specialist och dels när personal bedömer att kön blir för lång och genomströmffingstiden inte kan hållas. Av dokumentet komplettering till riktlinjer för psykiatrisk jourverksamhet framgår också att tjänstgörande sjuksköterska ansvarar för prioritering av sökande vid jourmottagningen. Vidare anges att ankomstsamtalet samt övrig tillgänglig information utgör grunden för beslut om vilken omhändertagandenivå patienten behöver. Efter samråd inom arbetsgruppen och vid behov även med jourläkare kan patienten
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8061/2015-7 5(10) efter samtal med omvårdnadspersonal träffa läkare. eller kurator gå hem utan att Intervjuer Bedömningar och prioriteringar De intervjuade angav att några av de som bemannar telefonrådgivningen inte har tillräcklig kompetens för uppgiften. Det saknas redskap för att veta om rätt frågor ställs och oftast är det skötare som bemannar telefonen. Vidare framkom att det finns brister gällande dokumentationen av telefonrådgivningen. Det angavs att omvårdnadspersonal ska göra en första bedömning där också kontaktorsak, anamnes och status ska ingå. Det framkom dock olika bilder från intervjuema gällande vilka bedömningar som skulle göras. Personal angav att en självmordsriskscreening skulle göras vid ankomstsamtalet. Om självmordsriskscreeningen visade en viss poäng skulle patienten bedömas av läkare för en mer strukturerad självmordsriskbedömning. Det framkom också att personal ibland inte dokumenterade resultatet av självmordsriskscreeningen om den visade på låga skattningsresultat. Intervjuerna visade att det oftast är skötare som möter patienten inledningsvis och ansvarade för ankomstsamtalet. Av intervjuerna framkom en oklarhet gällande vem som ska fatta beslut om att en patient som söker på akutmottagningen behöver träffa läkare eller inte. Det framkom också att dokumentationen av de genomförda ankomstsamtalen ser olika ut beroende på vem som träffat patienten. Intervjuerna visar att de flesta känner till att de har kriterier som styr prioriteringen av de som söker på akutmottagningen. Intervjuerna ger däremot en spridd bild av vem som ansvarar för den prioritering som sker. Vissa anger att sjuksköterska har ansvaret men att det inte är tydligt uttalat medan andra gav en bild av ett gemensamt ansvar. Kommunikation Intervjuerna visar att det i mycket hög utsträckning fanns personal på plats att konsultera för att få stöd i den bedömning som gjorts. Det framkom att den intema rapporteringen mellan olika personalkategorier ibland kunde bli bristfällig på grund av att det var många sökande samtidigt på mottagningen. En orsak som angavs var att man inte hann dokumentera innan man skulle träffa en ny patient. Den intervjuade bakj ouren ville ha rapport om allt som primärjouren var inblandad i innan beslut fattades. ST-läkare gavs däremot lite mer frihet att själva fatta beslut. Bakjouren ställer följdfrågor till primärj ouren vid konsultationen för att säkerställa att primärjouren
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8061/2015-7 6(10) frågat om allt. Om inte en klar bild framträder åker bakjouren in till psykiatriska akutmottagningen och gör en egen bedömning. Avvikelserapportering Vid intervjuerna framkom att personalen aktivt skriver avvikelserapporter. Det framkom också att det fanns en samsyn på att återkopplingen av avvikelser var undermålig. Övrigt Intervjuerna gav en bild av en verksamhet med bekymmer kring brist på personal och brist på tillgång till slutenvårdsplatser. Det framkom kritik från de intervjuade gällande arbetsmiljön där mycket hot och våld förekom. Aterföring och dialog med ledningen för psykiatrin Bedömning och prioritering Vid intervjuerna framkom att några av de som bemannar telefonrådgivningen inte hade tillräcklig kompetens för uppgiften. IVO efterfrågade hur ledningen säkerställer att de som hanterar telefonrådgivningen har tillräcklig kompetens för att ställa relevanta frågor. Ledningen framförde att det mest är skötare som bemannar telefonerna eftersom de är flest till antalet. De vikarier som används (läkarstudenter och socionomer) inom mottagningsarbetet är noggrant utvalda och det råder höga krav på dessa. Vidare angav ledningen att det finns en känsla i huset om att vikarier plockas in utan att det finns en tanke bakom. Ledningen uttryckte att personal inte alltid följer det som angivits i de fastställda rutinerna och förvånades över IVO: s fynd från journalgranskningen. Exempel på detta var att IVO i sin granskning noterat att personal inte dokumenterade GAF skattning (skattningsskala för mätning av funktion och symtom) av patienterna. Vidare visade granskningen att endast vid 5 av 20 journaler hade personal utfört en s.k. NGASR (screeningsformulär för självmordsrisk) trots att det i rutinen anges att det ska utföras på samtliga patienter. Ledningen angav också att det är svårt att ha koll på att samtliga rutiner efterföljs. Vidare framfördes att det inte går att söka ut genomförda NGASR ijoumalsystemet utan det krävs att man går in manuellt i varje enskild journal. Verksamhetschefen angav också att de inte har tillgång till en stab som kan göra de egenkontroller som behövs.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8061/2015-7 7(10) Ledningen angav att ca 95-97% av alla besök på mottagningen ledde fram till ett läkarbesök. Vidare angavs att syftet med rutinerna som styr innehållet i ett ankomstsamtal är att minska ner antalet läkarbesök. Verksamhetschefen ansåg att det är rimligt att personal vågar och har kompetens för att fatta beslut så fårre patienter behöver träffa läkarna. Då intervjuerna visade att olika personal som tjänstgör på akutmottagningen kunde fatta egna beslut om prioritering ställdes frågan till ledningen hur de säkerställer att det blir patientsäkra prioriteringar. Verksamhetschefen var övertygad om att all personal vid behov kontaktade sjuksköterska. Vidare angavs att personal ständigt tittar till patienterna i väntrummet. De har enligt ledningen blivit bättre på att ha koll på blodtryck, puls och saturation (syremättnad i blodet) hos patienterna. Kommunikation Enligt verksamhetschefen har det informerats muntligt till personalen om att rutinen, gällande att bakj ouren ska komma in om den förväntade väntetiden överstiger tre timmar, inte längre är aktuell. Det är dock inte ändrat i de skriftliga rutinerna. Orsaken till förändringen förklardes med att det varit en orimligt hög belastning för bakjourerna. De ska dock infinna sig vid akuta situationer. För att möta detta har ledningen, där det är möj ligt, försökt att sätta in dubbla primärjourer. Intervjuerna gav en bild av att personal uppfattade att verksamhetens rutiner var otydliga och att de inte alltid följdes. Ledningen angav att personal vill utföra arbetet som man alltid har gjort. Verksamheten har gått igenom gällande rutiner vilka finns tillgängliga på intranätet. Verksamhetschefen angav att det är svårt att följa upp att rutinerna efterlevs av personal. En journalgranskning har genomförts en gång på våren och en gång under sommaren 2015. Den egenkontroll av journaler som verksamheten har gjort visade att ca 30 % av de inlagda patienterna inte hade någon tidigare öppenvårdskontakt. Vidare visade granskningen att många patienter flyttades mellan olika avdelningar och att det saknades vårdplaner. Det saknades också rutiner för utskrivning och för kommunikation med andra samverkansparter som t.ex. socialtjänsten. Chefsöverläkargruppen följer fortlöpande dokumentationen av tvångsvårdsåtgärder i journalen. Vid intervjuerna angavs att återkopplingen av rapporterade avvikelser var undermålig. Verksamhetschefen sa att det inte går att återkoppla varje enskild avvikelse utan det handlar mer om samlade processer. Det framkom att merparten av de rapporterade avvikelserna handlar om arbetsmiljön för personalen.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8061/2015-7 8(10) Intervjuema gav också en bild av att det fanns brister i samverkan mellan personal och ledningsfunktioner. Verksamhetschefen angav att under det senaste året har försök gjorts gällande att skapa allianser med medarbetama. Ledningen var dock övertygad om att det trots detta finns patientfokus i allt arbete. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 2 a och 2 e hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap.1 och 7 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL 3 kap. 6 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården 4 kap. 2-4, 5 kap. 2 och 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Bedömning IVO har vid sin tillsyn funnit brister gällande psykiatriska akutmottagningens ledningssystem vad avser bedömningar, prioriteringar, dokumentation, kommunikation och egenkontroll. Det finns en diskrepans mellan verksamhetens dokument beträffande vad som ska ingå i ett ankomstsamtal på akutmottagningen och vad IVO vid journalgranskningen fann att personal gjort och dokumenterat. Vårdgivarens dokument anger att samtliga patienter ska GAF- skattas. IVO fann inte någon genomförd och dokumenterad GAF- skattning vid joumalgranskningen. Vidare anges att på samtliga patienter ska en självmordsriskscreening göras i samband med ankomstsamtalet. IVO fann att detta var gjort i 5 av 20 granskade journaler. Det är vårdgivarens skyldighet att följa upp att personal inom den egna verksamheten har kännedom om verksamhetens fastställda arbetsmetoder och följer dessa. Det finns också en diskrepans mellan verksamhetens dokument och vad intervjuad personal angav beträffande vem som ansvarar för prioriteringen på den psykiatriska akutmottagningen. Ledningen framförde vid återföringen att de var övertygade om att personal kontaktade sjuksköterska även om denne var kopplad till mottagningen. En tydlighet gällande vem som ansvarar för prioritering anser IVO vara av betydelse för kvaliteten och patientsäkerheten i verksamheten. Att personalen inte har en samstämmig bild av vem som ansvarar för
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8061/2015-7 9(10) prioritering visar på brister i vårdgivarens ledningssystem vid psykiatriska akutmottagningen. Vid tillsynen framkom även att överrapporteringen mellan personal ibland kan bli bristfållig när det råder en hög arbetsbelastning vid akutmottagningen. IVO belyser att bristande överrapportering kan innebära att viktig information inte förs vidare till den läkare som i nästa led möter patienten. Enligt 2e HSL ska det, där det bedrivs hälso- och sjukvård, finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. IVO fann också vid tillsynen att personal inte alltid dokumenterade de självmordsriskscreeningar som utförts då resultatet visade på låg risk för självmord. Enligt SOSFS 2008:14 ska patientjournalen utöver vad som krävs enligt patientdatalagen (2008:355) innehålla uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar samt undersökningsresultat. IVO vill i sammanhanget påtala att även en låg indikation för självmord är en viktig information för den fortsatta vården och ska således dokumenteras. Det är vårdgivarens skyldighet att se till att väsentliga uppgifter om patienten dokumenteras. IVO kan konstatera att det inom verksamheten endast har gjorts sporadiska egenkontroller och då avseende hur journaldokumentationen såg ut. IVO vill i sammanhanget påtala vårdgivarens ansvar att på ett systematiskt sätt kontrollera att berörd personal har kännedom om och följer vårdgivarens fastställda rutiner. Kontrollen av fastställda rutiner syftar också till att kontinuerligt bedöma om rutinen är ändamålsenlig och bidrar till en hög vårdkvalitet. IVO påtalar vårdgivarens ansvar, enligt 3 kap. 1 PSL, att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. Enligt 4 kap. 2-4 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Av 5 kap. 2 SOSFS 2009:11 framgår att egenkontroll ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. IVO påtalar i sammanhanget att det är vårdgivarens ansvar att se till att berörd personal följer verksamhetens processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Mot bakgrund av ovanstående begär IVO att vårdgivaren inkommer med en redovisning såsom anges i beslutet. Utöver ovanstående har IVO noterat att verksamhetens dokument anger att bakj ouren ska kallas in till akutmottagningen när den förväntade väntetiden överstiger tre timmar för en bedömning. Vid intervjuema framkom att vissa bakj ourer inte följer detta. Ledningen angav vid
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8061/2015-7 10(10) återföringen med IVO att detta inte längre gäller och att verksamhetschefen har kommunicerat ut förändringen muntligt till personalen. IVO vill i sammanhanget påtala vikten av aktuella och uppdaterade rutiner för säkra verksamhetens kvalitet. När det gäller kompetensen kring verksamhetens telefonrådgivning vill IVO i sammanhanget erinra om 2 e HSL som anger att där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. Enligt 7 kap. 4 PSL ska IVO inom ramen för tillsyn lämna råd och ge vägledning samt förmedla kunskap och erfarenhet som erhålls genom tillsynen. I den aktuella tillsynen har diskussioner förts om bedömning och ansvar i samband med arbetet på psykiatriska akutmottagningen. Med anledning av det bifogas ett principbeslut dnr 8.5-41117/2013 daterat 31 mars 2015, fattat av IVO:s generaldirektör Gunilla Hult Backlund, som rör anställning av läkare med vikariatsförordnande enligt SOSFS 2000:6. Beslut i detta ärende har fattats av inspektören Marie Herbring. I den slutliga handläggningen har utredaren Sofia Palmft och inspektören Herman Pettersson deltagit. Inspektören Håkan Hult har varit föredragande. För Inspektionen för vård och omsorg Håkan Hult Bifogas: Kopia av IVO:s beslut dnr 8.5-41117/2013