BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Karlstad

Transkript

1 BESLUT exp2,65-- iz Inspektionen förvårdochomsorg Dnr / (9) Avdelning mitt Gunnar Hägglund gunnar.hagglundgivo.se Landstinget i Värmland Karlstad Vårdgivare Landstinget i Värmland Ärendet Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Karlstad Beslut Landstinget i Värmland ska säkerställa: Att man identifierar, beskriver och fastställer de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet avseende egenkontroll, bedömningar, dokumentation och kommunikation vid psykiatriska akutmottagningen. Att berörd personal följer verksamhetens processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. En skriftlig redovisning av vilka åtgärder vårdgivaren vidtagit utifrån de ställda kraven ska vara IVO tillhanda senast den 29 januari Av redovisningen ska därutöver framgå med vilken frekvens och omfattning som egenkontroll kommer att ske för att säkra verksamhetens kvalitet. För planerade åtgärder ska en tidsplan tillsammans med uppgift om vem som är ansvarig för genomförandet bifogas. Bakgrund IVO har efter myndighetens genomförda riskanalys öppnat egeninitierade verksamhetstillsyner för att granska de psykiatriska akutmottagningarna inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Bakgrunden är de klagomål och lex Maria-anmälningar som inkommit till IVO och där IVO bedömt att det finns ett samband mellan de bedömningar och prioriteringar som skett vid psykiatriska akutmottagningar och anmäld händelse. I verksamhetsfillsynerna har IVO granskat bedömning, ansvar, kommunikation och prioritering vid psykiatriska akutmottagningarna. Inspektionen för vård och omsorg Telefon Fax Box 423 registrator.orebro@ivo.se Org nr orebro

2 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) Resultatet av verksamhetstillsynerna kommer att sammanställas i en rapport. Underlag Faktauppgifter gällande bemanning, antal sökande/dygn och antal sökande fördelat per veckodag Kopior av 20 patientjournaler avseende akutmottagningsbesök och 330 anteckningar från telefonrådgivning vid akutmottagningen Vårdgivarens dokument: Rutin för jourverksamhet inom allmänpsykiatrisk slutenvård Arbetsinstruktion för telefonrådgivning vid psykiatriska akutmottagningen, Karlstad Arbetsbeskrivning för den som följer med på samtal Arbetsbeskrivning medicinansvarig sjuksköterska Rutin för handläggande av utagerande/hotfull patient på psykiatriska akutmottagningen Arbetsbeskrivning för observationsplatser Rutin för observationsplatser Rutin för inläggning allmänpsykiatrisk slutenvård Rutin för övervakning av patient på aiman klinik Inspektion den 6 7 oktober 2015 Vårdgivarens i övrigt inkomna material: Verksamhetens presentation av "Arbete med standardiserad utskrivningsprocess" Redovisning av tillsyn I verksamhetstillsynen har IVO inhämtat faktauppgifter, patientjournaler och dokument från vårdgivaren. Patientjournaler har granskats gällande psykiatriska akutbesök och telefonrådgivning. En inspektion har genomförts den 6 till den 7 oktober 2015 där intervjuer har genomförts. Intervjuade personalkategorier var primärjour, bakjour, dag- och nattsjuksköterska, dag- och nattskötare. Vid intervjuerna ställdes frågor i systematisk frågeform kring dokumentation, bedömningar, samverkan och kommunikation, prioritering, anmälningsskyldighet avseende minderåriga barn samt avvikelserapportering. En återföring och dialog har skett med ledningen för verksamheten utifrån iakttagelser som IVO gjort vid intervjuerna med personal.

3 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) Begärda dokument Faktauppgifter Av faktauppgifterna framgår att på den psykiatriska akutmottagningen tjänstgör dag- och kvällstid minst två sjuksköterskor och tre skötare. Under nätterna tjänstgör två sjuksköterskor och tre skötare. Av de tjänstgörande sjuksköterskornabemannar en telefonrådgivningen. En sjuksköterska tillsammans med skötare ansvarar för vården av patienter som kvarstannar för observation såsom ett förlängt akutbesök. Som primärjour tjänstgör underläkare, AT-läkare eller ST-läkare. Mellan klockan 13 och 19 finns två primärjoursläkare på plats, övrig tid finns en primärjoursläkare. Vardagar dagtid finns en specialistläkare på plats, övrig tid finns specialistläkare i beredskap med 30 minuters inställelsetid. Den psykiatriska akutmottagningen har i medeltal drygt 14 besökare per dag. Journalgranskning Journalgranskning av mottagningsbesök gjordes utifrån följande: Vilken/vilka yrkesfunktioner som bedömde patienten, om kontaktorsak, bedömning och åtgärd framgår samt om uppgifter tagits om minderåriga barn. Vid akutbesök har journalanteckningar gjorts av flera olika personer. I flera av journalerna är dessa anteckningar inte i kronologisk ordning. En kort anteckning med prioritering "gul" eller "grön" har i de flesta fall gjorts av skötare där det inte framgår vilken bedömning som ligger till grund för den gjorda prioriteringen. Vid hälften av akutbesöken har en omvårdnadspersonal även gjort en anteckning där orsaken till besöket anges. Vid flertalet av akutbesöken finns även en journalanteckning av omvårdnadspersonal med en sammanfattning av besöket. Uppgifter om hemmavarande barn finns i flera fall. I en av anteckningarna framgår att orosanmälan diskuterats och skickats till socialtjänsten. I flertalet av besöken anges med en åtgärdskod att strukturerad självmordsriskbedömning har utförts. I några av dessa anteckningar saknas en bedömning av självmordsrisken. Vid de akutbesök som de granskadejournalanteckningarna avsåg hade patienten i de flesta fall träffat ST-läkare. Av flertalet av läkaranteckningarna framgår att omvårdnadspersonal deltagit när läkaren samtalat med patienten. I några anteckningar framgår att primärjoursläkaren kontaktat bakjour under akutbesöket. 1ett par anteckningar som

4 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) vikarierande underläkare gjort framgår inte om kontakt tagits med bakjour. Journalgranskning av telefonrådgivningen gjordes utifrån följande: Vilken yrkesfunktion som hanterade telefonsamtalet samt om kontaktorsak, bedömning och åtgärd framgår. Anteckningarna från telefonrådgivningen är dokumenterade av sjuksköterska förutom några enstaka som dokumenterats av läkare eller av skötare. I flertalet av anteckningarna finns en beskrivning av det som patienten uppgett i samtalet och åtgärd eller rådgivning går att utläsa. I en del av anteckningarna går det även tydligt att utläsa vilken bedömning som sjuksköterskan gjort och i ett fåtal finns en dokumenterad självmordsriskbedömning. Vårdgivarens dokument I rutinen för jourverksamhet anges att primärjouren är medicinskt ansvarig för de patienter som kommer till psykiatriska akutmottagningen. Vidare anges att bakjouren kan kontaktas och att bakjouren har det medicinska ansvaret när primärjour begär hjälp. Bakjouren ska vid behov ge handledning till primärjour. I bakjourens arbetsuppgifter ingår bland annat att vara tillgänglig för telefonkonsultationer när primärjour behöver råd och vid behov komma in till mottagningen. Vidare anges att primärjour i samråd med bakjour ordinerar behandling samt i samråd med bakjour fattar beslut om "patienten kan skrivas hem" eller läggas in på avdelning I instruktionen för telefonrådgivning anges att samtliga inkommande samtal, där rådgivning och/eller hänvisning till vårdcentral eller psykiatrisk mottagning getts, ska journalföras. Vid rådgivning/hänvisning ska särskild vikt läggas vid bedömning av självmordsrisk. I arbetsbeskrivningen för medicinansvarig sjuksköterska anges att sjuksköterskan har det medicinska ansvaret för triagering, men att skötare kan ta emot patienten och utföra kontroll av vitalparametrar. Intervjuer Bedömningar och prioriteringar Av intervjuerna framkom att det oftast är en skötare som utför ankomstsamtalet med patienten och gör en faktainsamling samt utför kontroll av vitalparametrar. Dessa uppgifter utgör sedan grunden för triagering och prioritering bland de sökande. En sjuksköterska är ansvarig för prioriteringen.

5 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) Det gavs en samstämmig bild av att det är primärjouren som gör den första bedömningen av patientens tillstånd och vårdbehov. I primärjourens bedömning ingår en självmordsriskbedömning. Personalen uppgav olika uppgifter avseende om de hade direktiv för hur bedömningar och rådgivning per telefon skulle dokumenteras. Vidare så framkom önskemål om utbildning i och tydligare direktiv för telefonrådgivningen. Personalen gav samstämmiga uppgifter om att de ställde frågor till patienter om de hade hemmavarande minderåriga barn. Personalen var medveten om sin skyldighet att anmäla till socialtjänsten vid oro om att ett barn far illa. Kommunikation Det gavs en samstämmig bild av att det vid behov av stöd i bedömningar i hög utsträckning finns annan kompetens tillgänglig. Bakjouren var på plats under vissa tider, men under andra tider fanns bakjouren tillgänglig via telefon. Det uppgavs även vara mycket personbundet avseende vilket stöd som bakjour gav. Bakjouren avgör själv behovet av att komma in till mottagningen och exempelvis träffa patienten. Det framkom en otydlighet avseende vid vilka tillfållen som primärjour ska kontakta bakjouren. Vidare så gavs en samstämmig bild av att överrapportering ibland kunde bli bristfällig när det rådde en hög arbetsbelastning vid mottagningen. Avvikelserapportering De flesta av de intervjuade uppgav att de har skrivit avvikelser kring händelser inom verksamheten och att de sedan kunnat följa ärendet i avvikelsehanteringssystemet. Återkoppling av inkomna ärenden sker på arbetsplatsträffar. Aterföring och dialog med ledningen vid psykiatrin Bedömning och prioritering IVO ställde frågor kring vilka yrkesgrupper som ska göra den första bedömningen vid akutbesök. Ledningen uppgav att omvårdnadspersonalen ska göra en bedömning och att en bedömning ingår i triageringen. Vidare uppgav ledningen att flera av personalen kan känna sig begränsade i att tydliggöra sin bedömning på grund av att de tidigare fått kritik för de bedömningar de gjort då dessa inte överensstämt med läkarens bedömning. Avdelningschefen har sagt till personalen att det är bra om de gör en bedömning samt dokumenterar den.

6 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) I verksamhetens självmordspreventiva program anges att det ska göras en samlad bedömning av självmordsrisken. Det ska då även framgå vilka skattningsskalor man använt. Ledningen uppgav vidare att det flnns en utvecklingspotential för att få till bedömningar. Ledningen uppgav att under varje arbetspass har en sjuksköterska till uppgift att göra triage och prioritera. Däremot kan skötare utföra kontrollen av vitalparametrarna. Då det i patientjournalerna inte alltid framgår att skötare har samrått med sjuksköterska om triageringen tog ledningen till sig att ändra så att det av journal framgår vilken sjuksköterska som tagit triageringsbeslutet. Med anledning av att IVO vid intervjuerna fått motsägelsefulla uppgifter om triagering utfördes eller ej angav ledningen att det kan bero på oklarheter kring begreppet triage. Ledningen angav att alla patienter blir triagerade och att all mottagningspersonal arbetar med det. Verksamheten har påbörjat utbildning för att inom kort utvidga den nuvarande triageringsmtinen. Den ska bland annat kompletteras med fler somatiska moment såsom andningsfrekvensoch temp. Vidare angav ledningen att anamnesupptagande är en nödvändig del i triageringen och att patientens sökorsak måste anges för att kunna registrera in patienten i liggaren. Ledningen uppgav att primärjour ska bedöma de sökande och sedan kontakta bakjouren i varje patientärende. Ansvaret är likadant oavsett vilken läkare som är primärjour. Ledningen uppgav att verksamheten inte klarar av att enbart ha legitimerade läkare som primärjour. Under 2016 kommer verksamheten att ha ett ökat antal ST-läkare och möjligen kan de inför 2017 klara att bemanna akutmottagningen dygnet runt med legitimerad läkare. Introduktionsprogrammet för sjuksköterskor vid mottagningen omfattar en månad och för skötare två veckor. Ledningen uppgav att de säkerställer kompetensen hos hyrsjuksköterskor genom att närmaste chef tar referenser, att enhetschefen har samtal med dem samt att de går bredvid i tre nätter. Systematiskt kvalitetsarbete Vidare diskuterades hur verksamheten kontrollerar att självmordsrisken bedöms vid telefonrådgivningen och att telefonrådgivningen sker på ett patientsäkert sätt. Ledningen uppgav att sjuksköterskoma har en lång introduktionstid och att de kontinuerligt handleder varandra vid telefonrådgivning. Ledningen uppgav att de inte haft en egenkontroll av hur rådgivningen på telefon utförs.

7 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) Enligt ledningen har verksamheten inte gjort någon utvärdering av telefonrådgivningen eller av triageringssystemet på akutmottagningen. Vidare uppgavs att ingen uppföljning sker av att primärjouren kontaktat bakjouren i varje ärende, men varje morgon är det en jourrond där nattjour rapporterar av och dagjoursläkarna deltar. Förslag fanns att även nattbakjouren ska kunna delta i morgonmötet t.ex. via videolänk om denne befinner sig på en öppenvårdsmottagning i länet. Verksamhetschefen påtalade att studierektorn, för AT-läkare, har god kontroll på de läkare som gör AT. De icke legitimerade läkarna är alltid knutna till en handledare (en överläkare) och bedömning av dem sker kontinuerligt. Genom tät kontakt med studierektor, avdelningschefer, handledare mfl ansåg sig verksamhetschefen ha en god bild av hur det fungerar. Avvikelserapporter skrivs i de fall läkare inte följer det som är sagt. Studierektorn gör även en utvärdering av AT-läkarnas psykiatriplacering och AT-läkarna har då framfört att de oftast får ett gott stöd av bakjourerna. Ledningen uppgav att det finns brister i hur tillgängliga de gällande rutinerna är i ledningssystemet. Ett utvecklingsarbete pågår för landstingets dokumentationshanteringssystem. På prov har en e-pärm för ledningssystem på Ipad tagits fram som fanns tillgänglig för chefer och läkare. Nya rutiner tar avdelningschefen upp på arbetsplatsträffar samt sänder dem via e-post till all personal. Övrigt Med anledning av att det i verksamhetens dokument fanns olika uppgifter om vem som har det medicinska ansvaret frågade IVO hur det medicinska ansvaret har fördelats och tydliggjorts. Ledningen uppgav att bakjouren har det yttersta medicinska ansvaret. I ett dokument med arbetsbeskrivning anges att en av sjuksköterskorna, under varje arbetspass, har medicinskt ansvar vilket avser en arbetsledande roll t.ex vid akuta situationer. Vårdgivaren tog till sig att det var otydligt och de ska förtydliga instruktionerna avseende det medicinska ansvaret. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 2 a och 2 e hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap. 3 och 6 patientdatalagen (2008:355), PDL 3 kap. 1, 6 kap. 1-2 och 7 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL 4 kap. 2-4, 5 kap. 2 och 7-8 samt 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

8 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) Bedömning IVO har vid sin tillsyn funnit brister gällande psykiatriska akutmottagningens ledningssystem vad avser egenkontroll, bedömningar, dokumentation och kommunikation. Ledningen har uppgett att primärjoursläkare ska kontakta bakjouren i varje patientärende. Vid intervjuerna framkom att detta inte är känt hos all berörd personal. I flera av de granskade journalerna framgick inte att bakjour kontaktats. Detta avsåg även akutbesök då primärjouren var en olegitimerad läkare. IVO noterar att ledningen uppgav att ingen uppföljningsker gällandeatt primärjourenkontaktat bakjouren i varje ärende. IVO noterar även att verksamheten inte genomfört någon egenkontroll avseende telefonrådgivningen vid psykiatriska akutmottagningen. Vid granskningen av dokumentationen från telefonrådgivningen har IVO noterat brister avseende dokumentation av självmordsriskbedömningar. Det finns en skillnad mellan vad omvårdnadspersonalen uppger och vad ledningen uppger avseende egna bedömningar av patientens tillstånd. Ledningen framförde till IVO att omvårdpersonalen ska göra en bedömning och att en bedömning ingår i triageringen. Även om de motsägelsefulla uppgifterna om triagering och bedömning kan bero på oklarheter kring begreppet triage så framstår det som att ledningens uppdrag till vårdpersonalen på denna punkt inte är tydligt känd hos all berörd personal. Ledningen har uppgett att patientens sökorsak ska dokumenteras som en del i triageringen. IVO konstaterar att i omkring hälften av de granskade journalerna från akutbesök fanns inte sökorsaken beskriven i relation till triageringsbedömningen. I flera fall är det också svårt att i journaldokumentationen följa vårdförloppet på mottagningen. IVO framför att det av 3 kap. 6 PDL framgår att en patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård. Vid tillsynen framkom även att överrapporteringen mellan personal ibland kan bli bristfållig när det råder en hög arbetsbelastning vid akutmottagningen. IVO belyser att bristande överrapportering kan innebära att viktig information inte förs vidare till den läkare som i nästa led möter patienten. Enligt 2 e HSL ska det, där det bedrivs hälso- och sjukvård, finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. Ovanstående bedömning visar brister gällande psykiatriska akutmottagningens ledningssystem vad avser egenkontroll, bedömningar, dokumentation och kommunikation. IVO påtalar vårdgivarens ansvar, enligt 3 kap. 1 PSL, att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. Enligt 4 kap.

9 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (9) 2-4 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Vidare påtalar IVO att det är vårdgivarens ansvar att se till att berörd personal följer verksamhetens processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Vårdgivaren har enligt 5 kap. 2 och 7-8 SOSFS 2011:9 skyldighet att utöva egenkontroll med den frekvens och i den omfattning som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Mot bakgrund av ovanstående begär IVO att vårdgivaren inkommer med en redovisning såsom anges i beslutet. Enligt 7 kap. 4 PSL ska IVO inom ramen för tillsyn lämna råd och ge vägledning samt förmedla kunskap och erfarenhet som erhålls genom tillsynen. I den aktuella tillsynen har diskussioner förts om bedömning och ansvar i samband med arbetet på psykiatriska akutmottagningen. Med anledning av det bifogas ett principbeslut dnr /2013, fattat av IVO:s generaldirektör Gunilla Hult Backlund den 31 mars 2015, som rör anställning av läkare med vikariatsförordnande enligt SOSFS 2000:6. Beslut i detta ärende har fattats av enhetschefen Peder Karlsson. I den slutliga handläggningen har inspektörerna Herman Pettersson och Håkan Hult deltagit. Inspektören Gunnar Hägglund har varit föredragande. För Inspektionen för vård och omsorg dunnar Hägglund Bifogas: kopia av IVO:s beslut dnr /2013