bl e n de d t r e at m e n t

presenterar bl e n de d t r e at m e n t Fem texter om psykoterapi med smartphone-stöd Av: Niklas Laninge

i n n e h å l l 3. Vad är blended treatment? 6. Blended treatment ett fält som växer 10. Hoas resa 14. Framtidsspaning med Gerhard Andersson 18. Många appar men få med vetenskapligt stöd 20. Efterord Livvy är en smartphoneapplikation skapad av Hoa s Tool Shop. Den används av personer som går i kognitiv beteendeterapi tillsammans med deras psykolog Läs mer på Livvy.com

Va d ä r Bl e n de d T r e at m e n t? Så kan psykoterapi kompleteras och effektiviseras med hjälp av appar.

4 Arbetar man med kognitiv beteendeterapi (KBT) så kommer man att arbeta med så kallade hemuppgifter, det vill säga aktiviteter som patienten utför mellan sessionerna. Oavsett om man som psykolog är mer intresserad av att ändra tankar (kognitioner) eller om man tror att inre förändring sker via beteenden så är hemuppgifter centralt. Så länge som det har funnits KBT så har det funnits kreativa psykologer och patienter som nyttjat olika typer av verktyg för att komma ihåg, utföra och redovisa sina hemuppgifter. En person som vi pratade med nyligen hade exempelvis blivit ombedd av sin terapeut att dokumentera sin sömn. Varje gång hon vaknade så skulle hon skriva ner det på ett papper. Personen som var en erfaren smartphoneanvändare förslog att hos istället skulle använde appen Sleep Cycle som faktiskt mäter hur man sover genom att din telefon samlar in hur du rör dig under natten. Ett mer traditionellt förfarande är att just ge sin patient olika typer av stenciler. En klassiker är ett så kallat aktivitetsschema som man får i början av en depressionsbehandling. I aktivitetsschemat ska patienten sedan skriva ner

5 allt han eller hon gör under en vecka, timme för timme. Den som utfört sådana hemuppgifter får sig ofta en tankeställare. Problemet är att det är få som faktiskt orkar släpa med sig pappret i en hel vecka och som dessutom kommer ihåg att fylla i vad de gör varje timme. Psykologisk behandling kan alltså kompletteras på många sätt, och har gjorts så sedan länge. Det är därför ingen idé att tala om Blended treatment som ett nytt fenomen, traditionell KBT har alltid varit en form av Blended treatment bara mer eller mindre strukturerad sådan. Med vår applikation Livvy erbjuder vi ett digitalt verktyg som stödjer både patienten och psykologen på ett strukturerat sätt innan, under och efter hela behandlingen. Vi har skapat ett verktyg som är flexibelt nog att passa både kreativa patienter som den beskrivet här ovan men även de som inte är benägna att komma på hur hemuppgifterna ska se ut.

6 Sammanfattning»» KBT bygger på att förändring sker mellan sessionerna»» Hemuppgifter, ett av de viktigaste momenten inom KBT, sker ofta med hjälp av någon form av stöd (digitalt som analogt).»» Blended treatment handlar om att komplettera terapeuten med digitala verktyg som hjälper klienten innan, under och efter behandlingen.

Bl e n de d t r e at m e n t et t vä x a n de fä lt Forskningen på blandade terapiformer ökar för varje år som går.

8 Hösten 2011 började Hoa Ly sina doktorandstudier vid Linköpings universitet. Kort därefter fick Hoa, tillsammans med professor Gerhard Andersson ett anslag på hela 1,2 miljoner kronor från Vetenskapsrådet. Pengarna fick de för att testa om KBT-behandling mot depression kan bli billigare om vanlig face-to-face-behandling kompletteras med en smartphone-app, och samtidigt upprätthålla samma goda kvalité som traditionell KBT-behandling. Fältet kallas för blended treatment, blandad i det avseende att behandlingen består av face-to-face-sessioner och av ett digitalt komplement i form av en app. I januari 2014 bestämde EU att satsa hela 5.8 miljoner Euro på blended treatment. Självklart är Gerhards forskargrupp med Hoa i teamet, en av de aktörer som är med i projektet. Utöver Linköping universitet är ytterligare 11 universitet från lika många länder runt om i Europa mer i projektet för att undersöka om psykologisk behandling kan göras mer kostnadseffektiv med hjälp av digitala komplement. Om du reagerar på ordet kostnadseffektiv så är det

9 inte så konstigt. I dagens förbättrings- och effektiviseringssamhälle har ordet nästan blivit ett skällsord, en synonym för att skära ner och ta bort människors jobb. Dock vill jag vända på det och förklara varför detta begrepp är så viktigt: 1. Eftersom resurser inte är oändliga, så är det viktigt att de spenderas så att de gör mest nytta, alltså störst effekt till lägst kostnad. Vi har till och med visat att vårt blended treatment-format uppnår samma effekt som en full behandling, men till ungefär hälften av kostnaden. 2. Vi kallar det blended treatment för att terapeuten fortfarande är en central del av behandlingen. Det handlar snarare om att ge terapeuten verktyg för att kunna ge bra behandling till fler. 3. I vissa vårdupptagningsområden får man vänta i över sex månader på att få vård för depression, en sjukdom som drabbar mellan 14 och 20 procent av Sveriges befolkning. Det är dessutom en sjukdom med extremt hög självmordsrisk, drygt hälften av alla som dör av självmord uppfyller kriterier för egentlig depression, och ytterligare en stor andel uppvisar depressiva drag. Det är med andra ord viktigt att dessa får hjälp snabbt.

Hoa s r e sa: f r å n t e l e f on e r i Tok yo t i l l vä r l dsu n i k f or sk n i ng Hur Hoa Ly kom på att terapi borde kompleteras med mobiltelefoner.

11 Sommaren 2006 sitter Hoa Ly i en tunnelbanevagn i Tokyo. Resan från Yoyogi-stationen ska ta honom till Keio University där han för tillfället läser nationalekonomi. Resan är en stereotyp bild av hur det ser ut i Tokyos tunnelbanestystem: trångt, knäpptyst och allas blickar är klistrade vid deras mobiltelefoner. Visst stämmer beskrivningen även in på tunnelbanelivet i Stockholm men tänk på att detta var för åtta år sedan och dessutom ett år innan Apple lanserade sin iphone. Nog för att Hoa hade sett folk som spelade mobilspel även hemma i Sverige men detta var något helt annat. Folk var som trollbundna vid sina mobiler, och det gällde oavsett hur gamla de var eller vilket kön de hade. Här såddes fröt till vad som senare skulle bli det digitala verktyg vi lanserar i vår. När Hoa kom hem från Tokyo tog han upp sina psykologstudier och ganska snart inpå var det dags för examensarbete. Precis som många psykologer med intresse för KBT hade Hoa fattat tycke för komponenten beteendeaktivering. Detta är en central del i många depressionsbehandlingar som just innebär att terapeuten och patienten hittar olika former av aktiviteter som kan aktivera

12 patienten. Aktiviteterna ska alltid vara kopplade till terapins mål och bör också vara knutna till patientens värderingar. Just denna form av beteendeaktivering blandat med minnena from tunnelbanefärden i Tokyo gav Hoa en idé: tänk som man skulle ge patienter ett mobilbaserat verktyg som hjälper dem att leva efter sina värderingar och tänk om de skulle vara lika engagerade i verktyget som de var i mobilspelen. För att realisera sin idé behövde Hoa hjälp. Han behövde någon som skulle kunna skapa detta verktyg. iphonen hade nu lanserats och så även iphone 3G men det här med appar var det få som kunde skapa. Till slut kom Hoa i kontakt med Hyper Island vars elever gick med på att skapa en enklare prototyp som Hoa skulle kunna testa i sitt examensarbete. Samma år gick Hyper Island ut med att de skulle starta världens första apputvecklar-utbildning. Detta är alltså bara fem år sedan! Prototypen var långt ifrån någon av de snygga, friktionsfria appar som är vardagsmat på AppStore eller Google Play idag, men den gjorde jobbet - den visade att

13 folk faktiskt vill arbeta med sitt mående med hjälp av sina telefoner. Prototypen gav också Hoa en doktorandtjänst vid Linköpings universitet där han under tre år testat och utvärderat det verktyg som vi nu kommer att lansera. Hoa har testat det både som ett självhjälpsverktyg för depression men också som ett komplement vid face-to-face-behandling. Smartphone-appen har visat sig göra behandlingen lika effektivt som vid en full KBT-behandling, samtidigt som patienter och terapeuter som använt den upplever att de får en närmare, mer frekvent kontakt med varandra. En förklaring till det kan vara att patienterna har en del av behandlingen i telefonen, ständigt tillgängligt och på så sätt också känner att behandlingen är mer närvarande i vardagen.

F r a m t i ds spa n i ng m e d prof e s sor Ge r h a r d A n de r s son Gerhard Andersson är professor vid Linköpings universitet och en pionjär inom fältet internetdistribuerad terapi.

15 Du var bland de första som intresserade dig för internetbehandling, vilken kritik fick du utstå i början? Inte så mycket faktiskt, men en gång för länge sen introducerades vi på Läkarstämman med orden Nu ska vi få veta hur vi ska bli av med jobbet. Annars var det oväntat positivt i början. Många inklusive media slogs av att det verkade vara en bra idé. Vad är skillnaden mellan hur man arbetar med internetbaserad terapi idag jämfört med när du började? Tekniken har förstås blivit bättre och det är snyggare utseende nu. Sen har internet blivit mer mobilt, inte minst genom smartphones. Men mycket är ganska likt exempelvis att vi gärna ser att det finns en behandlare som ger stöd när man går igenom internetbehandling. Vilka är dina förhoppningar med blandformer i terapi, så kallad blended treatment? Jag tror detta kommer att ske nästan av sig själv. Vi interagerar ju med informationsteknologi dagligen så varför skulle inte det vara en del av en terapi? Däremot vill jag gärna se att det leder till bättre behandlingar och inte

16 bara ses som ett litet tillägg. I verksamheter finns det ett behov av att dokumentera insatser så där tror jag definitivt att nätbaserade patientskattningar kommer att behövas. Om du skulle våga dig på en (järv) framtidsspaning, hur ser psykologisk behandling ut om 10 år? Det kanske ser rätt likt ut men med framtidens teknik som en del. Jag är inte säker men jag tror att vi kommer att få upp ögonen för att psykologisk behandling (och särskilt KBT) också är utbildning. Den delen är dåligt undersökt och tänker man på terapi utifrån den aspekten öppnar sig nya möjligheter.

M å nga be h a n dl i ngsa ppa r m e n få m e d v et e nsk a pl igt stöd Blended treatment växer men få av de digitalastöden har utvärderats vetenskapligt.

18 Vi började vår resa för fyra år sedan. Då hade vi en vision om att smartphones som vi älskade så mycket en dag skulle bli en naturlig del av psykologisk behandling. Vi hade alla bakgrund från psykologprogrammet och noterade att hemuppgifte denna centrala aspekt i KBTbehandling, distribuerades på ett minst sagt opraktiskt vis. Vi ville få in denna aktivitet i patienters telefon, en rätt unik idé 2010. Idag ser det dock annorlunda ut. Söker man på depression i AppStore så stöter man på mängder av appar som lovar att hjälpa dig att bli fri från din depression. Hur många av dessa kan verkligen hålla det de lovar? Skrämmade nära noll var min hypotes. Det är inte lätt att navigera sig kring vad som funkar så gissa om jag blev glad när jag fick tag i artikeln Smartphones for smarter delivery of mental health programs: a systematic review publicerad i Journal of medical internet research. Författarna ville göra en systematisk översikt över alla appar som deltagit i forskningsstudier mellan 2008 till 2013. Totalt hittade de åtta (!) artiklar som utvärderat fem

19 (!) appar som riktat in sig på depression, ångest, stress eller missbruk. Fyra av dessa appar testades ett med stöd från terapeuter som försöksdeltagarna hade kontakt med via mejl. Samtliga studier visade goda resultat och minskade både depression, ångest och missbruksproblem. Så betyder detta att vi bör ge tummen upp till alla appar som utger sig för att ta sig an ovanstående problem? Självklart inte. Författarna lyfter fram att det finns indikationer på att appar kan vara ett bra komplement i en behandling, framförallt eftersom de gör behandlingen mer tillgänglig. Viktigare är dock att de poängterar att väldigt få av de appar som finns tillgängliga har genomgått någon form av klinisk testning och bedömning. Det är därför central att tillhandahålla allmänheten med information om vilka appar som faktiskt kan funka och i sådana fall för vad och under vilka omständigheter. Artikeln hittar du här, apparna som testades var Mobilyze!, DBT Coach, Mobile Stress Management, och Get Happy Program.

e f t e ror d Tack för att du laddat hem vårt korta häfte om Blended treatment. Hoppas att det väckte ditt intresse för fältet. Är du psykolog får du givetvis höra av dig om du vill börja använda vår applikation Livvy. Appen är till för dig som arbetar med kognitiv beteendeterapi och ska hjälpa dina patienter att ta med sig behandlingen utanför sessionen och in i deras vardag. Livvy är givetvis gratis.

Tack! Vill du börja använda Livvy eller vill du tipsa din psykolog om oss så nås vi via: www.livvy.com niklas@hoastoolshop.com 0707 51 45 45