AKKtiv inom Barn- och ungdomshabiliteringen

Forsknings- och utvecklingsenheten KORT RAPPORT Nr 3/2011 AKKtiv inom Barn- och ungdomshabiliteringen i Skåne

Verksamhet: Projektsansvarig enhetschef: Projektets medarbetare: Barn- och ungdomshabiliteringen Majlis Fransson Logoped Emma Gotthardsson, emma.gotthardsson@skane.se Logoped Kerstin Håkansson kerstin.hakansson@skane.se Logoped Emilie Nived emilie.nived@skane.se Handledare vid FoU-enheten: Utgivning: Forsknings- och utvecklingsledare Leg logoped, med dr Pernille Holck Augusti 2011, www.skane.se/habilitering/fou Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne Innehållsförteckning Inledning...3 Bakgrund...3 AKKtiv...3 Hanen...4 Syfte och frågeställning...4 Metod...5 Rekrytering av familjer...5 Föräldrautvärdering...6 Kursledarnas reflektioner...6 Resultat...6 Föräldrautvärdering - AKKtiv...6 Föräldrautvärdering - Hanen...8 Kursledarnas reflektioner...9 Tidsåtgång...11 Diskussion...11 Metodologiska överväganden...14 Implementering...14 Sammanfattning och slutsatser...14 Litteraturlista...16 Bilagor...17 2

Inledning Inom Barn- och ungdomshabiliteringen (Bou )i Region Skåne har logopeder sedan hösten 2003 hållit Hanen-utbildningar för föräldrar för att på så sätt ge dem redskap för att stötta sina barns kommunikationsutveckling. Våren 2009 fick vi under Kvalitetsdagarna för svensk barn- och ungdomshabilitering information om AKKtiv (Alternativ och Kompletterande Kommunikation Tidig InterVention), en svensk evidensbaserad föräldrautbildning i tidig intervention kring kommunikation och Alternativ och Kompletterande Kommunikation (Thunberg, Broberg Olsson & Ferm, 2009). Bakgrund AKKtiv AKKtiv är en föräldrautbildning i kommunikation och AKK. Utbildningen vänder sig till föräldrar som har barn med kommunikationssvårigheter i åldern 0-6 år (Claesson, 2009). AKKtiv fokuserar på barnets funktionella problem och vänder sig till en blandad diagnosgrupp. Projektet med att utveckla AKKtiv drivs av DART i Göteborg och består av två delar, ett forskningsprojekt och ett utvecklingsprojekt. Forskningsprojektet utvärderar effekten av AKKtiv medan utvecklingsprojektet utvecklar kursupplägget och tar fram kursmaterial (Thunberg, Carlstrand, Claesson & Rensfeldt Flink, 2011). Ansvariga för forskningsprojektet är Gunilla Thunberg (logoped/fil. dr.), Ulrika Ferm (logoped/fil. dr.) och Malin Broberg Olsson (psykolog/fil. dr.). Ansvariga för utvecklingsprojektet är Gunilla Thunberg, Britt Claesson (pedagog) och Anna Carlstrand (leg logoped) från DART, samt Anna Rensfeldt Flink (leg logoped) från Handikappförvaltningen i Göteborg. Ett flertal magisteruppsatser har skrivits om AKKtiv. AKKtiv-utbildningen bygger på insatser kring tidig intervention och består av två fristående delar. Del ett, KomIgång, består av föreläsningar, diskussioner och hemuppgifter och har som syfte att ge baskunskap och att pröva olika strategier och metoder. Kursen består av 8 tillfällen à 2,5 timmar. Kurstillfällena består av en föreläsning med färdigt föreläsningsmaterial med tillhörande filmexempel för att illustrera teorierna, en hemuppgift och ibland någon gruppövning. Hemuppgiften gås igenom gemensamt vid påföljande kurstillfälle. Föräldrarna uppmuntras att filma sitt barn hemma för att sedan visa filmen på kursen. I magisteruppsatsen Föräldrars sätt att kommunicera med sina barn före och efter KomIgångkommunikationskurs (Lennartsson & Sörensson, 2010) visas på evidens inom tre områden vad gäller tidig intervention för barn med kommunikativa funktionsnedsättningar och deras omgivning, nämligen insatser för att främja responsiv kommunikationsstil (t.ex. imitation av barnets ansiktsuttryck, sätta ord på och utvidga det barnet kommunicerar), miljömodifierande insatser (arrangera situationer som lockar barnet till kommunikation, t.ex. pausa i välkända rutiner) samt AKK-strategier (hjälpmedel, strategier och tekniker; refererat i Lennartsson och Sörensson, 2010). Del två, KomHem, ges till familjer som tidigare gått KomIgång och består av hembesök med filmning. Tillsammans med föräldrarna ställer kursledaren upp konkreta individuella mål i en given situation med syftet att ge fördjupad tillämpad kunskap. I dagsläget finns inte någon kursledarutbildning till AKKtiv-KomHem. 3

Kursledare har således hittills endast utbildats för den första delen, KomIgång, vilket även är den del som vi på Bou i Malmö har gett som föräldrautbildning. AKKtiv-kursledarutbildning ges på DART i Göteborg och materialet är på svenska. De som är ansvariga för kursledarutbildningen vill att den som anmäler sig till utbildningen har god kunskap om barns kommunikationsutveckling och om AKK, samt erfarenhet av att arbeta med barn med kommunikationssvårigheter. Det är önskvärt att man har minst två års erfarenhet inom området. De personalgrupper som hittills har gått kursledarutbildning har varit logopeder, pedagoger, arbetsterapeuter och en psykolog. Det ska alltid vara två kursledare som håller i föräldrautbildningen och minst en av dem ska vara logoped. Hanen Hanen-utbildningen består av 7-8 kurstillfällen, minst 17 timmar, samt 3-4 hembesök med filmningar och filmtolkning av kursledare i hemmet. I Skåne ges två olika Hanen-utbildningar, en som riktar sig till föräldrar med barn med sen språkutveckling, ITTT - It Takes Two To Talk, och en som riktar sig till föräldrar med barn med autismspektrumstörning, MTW - More Than Words. Inför kursstarten görs ett förberedande hembesök. Grupptillfällena består av information, övningar i grupp, diskussioner, rollspel samt filmvisningar både av färdigt kursmaterial och av filmer från hembesöken. Föräldrarna får hemuppgifter att arbeta med mellan grupptillfällena. Hanen bygger huvudsakligen på tre olika strategier: barnorienterade strategier (att följa barnets uppmärksamhetsfokus och låta barnet leda), samspelsorienterande strategier (att vänta in barnets svar) samt strategier som hjälper barnet att förstå relationen mellan språkets form, innehåll och användning (att benämna det som barnet gör; Girolametto, Pearcy & Weitzman, 1996, refererad i Holck, 2006). Hanen använder ett antal olika kommunikativa strategier som lärs ut till föräldrar, t.ex. OWL - Observe, Wait and Listen. Kursledarutbildning i Hanen-metodiken ges inte i Sverige. I dagsläget utbildas Skånes habiliteringslogopeder i England. Efter genomgången kurs blir man licensierad, och för att få leda Hanen-kurser behöver man hålla sin licens uppdaterad. Hanen har sitt ursprung i Kanada och kursmaterialet är på engelska. Materialet får inte översättas till svenska. Hanen har en tydligt uttalad tanke kring hur vuxna lär sig, och kurserna är strikt styrda för att underlätta inlärning. Hanenkursledaren ska vara logoped, men det tillåts att man har en hjälpledare som inte gått kursledarutbildning och som inte är logoped. Syfte och frågeställning Projektets syfte är att utifrån en föräldrautvärdering och utifrån kursledarnas professionella erfarenheter undersöka om AKKtiv-utbildningen kan vara ett alternativ eller komplement till den inom Bou i Region Skåne redan etablerade Hanenutbildningen. Vi önskar även att undersöka om AKKtiv kan ge en tidsvinst för habiliteringspersonalen, då vi genom AKKtiv samtidigt som vi ger en grundläggande utbildning i kommunikation kan introducera AKK och vara modeller kring AKKanvändande för flera familjer i grupp. 4

Metod Under hösten 2009 söktes och erhölls pengar från alternativa/kompletterande behandlingsmetoder år 2010 inom Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne för att göra ett projekt kring AKKtiv som ett alternativ eller komplement till Hanen. I mars deltog två erfarna logopeder, varav en tidigare gått kursledarutbildning i Hanen ITTT (Emma Gotthardsson) och en varit hjälpledare i en Hanenkurs (Emilie Nived), i en tvådagars kursledarutbildning i Göteborg. Planering inför en föräldrautbildning i Malmö gjordes under våren. Rekrytering av familjer I juni 2010 hölls en informationsträff för föräldrar i Malmö gemensamt med kursledare för Hanen, där både AKKtiv och Hanen presenterades. Inbjudan till informationsträffen lämnades till barn i lämplig åldersgrupp inom samtliga barnteam (barn 0-9 år) på Bou i Malmö. Teamen fick information från kursledarna, och uppmuntrades att förutom den skriftliga informationen ge en muntlig information till aktuella familjer. Teamen valde ut barn i rätt målgrupp, vars föräldrar sedan fick en inbjudan hemskickad. Information spreds även till närliggande enheter inom Bou i Skåne och fanns också i verksamhetens gemensamma kurskatalog. Föräldrarna fick under informationstillfället möjlighet att göra en intresseanmälan för deltagande i någon av utbildningarna, där de även fick ange om de kunde tänka sig att gå den andra utbildningen om deras förstahandsval inte kunde uppfyllas. Anmälan kunde även lämnas in efter informationsträffen. Det visade sig att den planerade Hanen-kursen inte fick tillräckligt med anmälningar. Två av AKKtivdeltagarna hade i första hand valt Hanen och överfördes till AKKtiv-kursen. Anhöriga till åtta barn började AKKtiv-kursen och anhöriga till sex av barnen (totalt nio personer) fullföljde kursen. Kursen genomfördes vid åtta tillfällen à två timmar under tidig höst 2010 (för kursöversikt se bilaga 1). Kurstillfälle 7 skulle enligt AKKtivs kursplan innebära att föräldrarna fick tillgång till varsin dator för att få möjlighet att tillverka eget grafiskt AKK-material. Denna möjlighet fanns inte i Malmö pga. brist på datorer. Kurstillfället ägnades istället åt individuell handledning i grupp kring de kommunikativa strategier som presenterats under kursen. Tabell 1. Information om deltagarna Barn Ålder Av föräldrar angiven diagnos Språk i hemmet Anhörig Deltagit antal tillfällen 1 22 mån Hjärnskada Svenska Mamma, pappa, 7 farmor 2 52 mån Autism Turkiska Pappa 7 Kommentar 3 34 mån Utvecklingsstörning Arabiska, Mamma 7 svenska 4 15 mån Downs syndrom Svenska Mamma 7 5 12 mån Downs syndrom Svenska Mamma, pappa 8 6 20 mån Cp-skada Svenska Mamma 4 Bortfall 7 15 mån Arabiska Pappa 1 Kom tillfälle 1 8 61 mån Danska, spanska Mamma, pappa 3 Kom tillfälle 1-3 5

Föräldrautvärdering Föräldrarna fick efter avslutad kurs fylla i två skriftliga utvärderingar, en som utarbetats för AKKtiv-kursledarutbildningen och en som används vid Hanenutbildningarna i Skåne. Dessa två utvärderingar har jämförts med utvärderingar från en Hanenkurs i Malmö genomförd 2009 som riktades till föräldrar med barn i samma ålder. Kurserna hade lika många deltagare och barnen var i liknande ålder. Kursledarnas reflektioner Kursledarna förde tidslogg över hur mycket tid som gick åt till planering, förberedelser och genomförande av AKKtiv-kursen. Tidsåtgången har jämförts med den tidslogg som fördes vid Hanen-utbildning i Malmö 2009. Under kursen har dessutom kursledarnas synpunkter skrivits ner. Efter avslutad kurs har kursledarnas synpunkter på AKKtiv-utbildningen jämförts med de erfarenheter två erfarna Hanen-kursledare har av att hålla kurser. Detta gjordes i en strukturerad diskussion med förberedda diskussionspunkter. Resultat Föräldrautvärdering AKKtiv De föräldrar som slutförde kursen fick fylla i de två skriftliga utvärderingarna. Samtliga föräldrar tillät att vi använde deras utvärderingar inom vårt projekt samt inom AKKtiv-projektet i Göteborg. Föräldrarna fyllde i vilken poäng de ville ge kursen som helhet samt i vilken utsträckning de överlag tyckte att gruppträffarna var användbara/nyttiga/till hjälp. Genomsnittlig poäng för kursen som helhet var 8,1 av 10 på en skala från 1-10 (där 10 är bäst), och genomsnittlig poäng för om gruppträffarna var användbara/nyttiga/till hjälp var 4,2 av 5 på en skala 1-5 (där 5 är bäst). Föräldrarna upplevde överlag att hemuppgifterna var bra. Kommentarer som kom var bl.a. de blev meningsfulla av att man diskuterade dem, inte alltid men det var värt att testa och meningsfulla men inte alltid så lätta att hinna med i vardagen. Tankarna om KomIgång-kartorna (grafiska kommunikationskartor) var delade. Kommentarer som föräldrarna gav var bl. a att vårt barn var kanske för litet, fungerar bättre med större bilder, kartorna var inte till så stor hjälp än. Kanske blir det nästa steg. Föremål har hjälpt mer samt kanske inte så värdefullt att få prova som insikten om att man kan kombinera olika AKK och att det inte kan bli fel att blanda. Flertalet föräldrar tyckte det var bra att få gå kursen när deras barn var små. De uttryckte t.ex. bra att få ta del av detta då barnet fortfarande är litet så man är mer vaksam på hans kommunikation och kan hitta former som kan passa honom och kursen kom i rätt tid, det var bra att gå kursen innan kommunikationssvårigheter uppkommer. Föräldrarna beskrev att de hade förändrat sitt sätt att kommunicera. Nästan samtliga föräldrar beskriver att de väntar in sina barn i större utsträckning än de gjorde innan de gått kursen. Andra kommentarer var: man är mer uppmärksam och 6

öppen i sättet att tolka hans kommunikation, jag väntar in och tolkar henne på olika sätt, använder föremål, valmöjligheter ger jag henne också, kommunikationen har blivit mer medveten, jag försöker vara tydligare och invänta svar, försöker också uppmuntra mer till kommunikation, mer observant och reflekterande, inväntande, min son kommunicerar säkert på samma sätt men jag har förändrats, mer dialog, lägre tempo, bekräftande, skapar mer tillfällen för kommunikation oss emellan samt nu använder vi både bilder och lite tecken. Endast en av föräldrarna beskrev att barnets sätt att kommunicera hade förändrats. Exempel på svar på denna fråga är: lite, olika ljudnivåer, nej, kanske för tidigt att avgöra. Alla föräldrar upplevde det positivt att träffa andra föräldrar i en liknande situation. Utöver detta upplevde föräldrarna som mest positivt: att man fått lära vilket utbud av AKK som finns, insikten kring variationen av AKK och möjligheten att kombinera samt filmerna och erfarenheter från övriga kursdeltagare, det mesta med utbildningen har varit saker man redan gör idag men nu tänker man mer på det och utnyttjar det, blir medveten om hur jag kommunicerar med mitt barn och bra med tydliga kursledare, få sätta sitt barns nivå på kommunikationstrappan (se bilaga 2). För mig var det också första mötet med andra barn med speciella behov. Det föräldrarna upplevde som negativt med kursen var framför allt KomIgångkartorna men även den pedagogiska nivån. Det man angav som förslag på förbättringar och förändringar var: att man kanske ska gå in lite mer individuellt på varje barn och analysera och se hur man kan utveckla och hjälpa, jag tycker att kursen kunde genomförts med färre tillfällen, att föreläsningarna kunde presenterats snabbare, det var också lite för mycket repetition, kanske små gruppuppgifter att kommunicera utan tal med AKK och anpassa KomIgång-kartorna till olika åldrar/nivåer, t. ex. fotografier, svart-vita symboler/ enstaka bilder/ många bilder. Vi utvärderade kurstillfälle 7 separat eftersom detta tillfälle inte följde AKKtivs kursplan. Kommentarer om kurstillfälle 7 var bl. a. bra att få tillfälle att prata utifrån sin egen situation och höra hur andra har det, det gav tillfälle att diskutera de specifika utmaningar man själv har, bra sätt att avsluta kursen med, ibland behövs det inte någon föreläsning men att kunna dela med sig om hur man har det och vad som skulle kunna förbättras är jättebra och man får ut mycket av det. Kanske skulle man ha fler tillfällen att bara diskutera och prata öppet och gärna mer av denna sort! Kanske en i början en i mitten och en i slutet, utökas till totalt tio gånger, diskutera varje barn/förälders situation. Slutligen beskrev en förälder att hon blev stressad av innehållet i boken, hon sa så mycket information, så mycket man ska göra. 7

Föräldrautvärdering Hanen Eftersom det inte fanns underlag för att ha en Hanen-utbildning parallellt med AKKtiv-utbildningen i Malmö valde vi att istället jämföra AKKtiv-kursens utvärderingar med utvärderingarna från en Hanen-kurs som hölls 2009. Denna utvärderades med en äldre utvärderingsblankett än den som användes vid AKKtiv-kursen i Malmö. Blanketterna var dock snarlika. Genomsnittlig poäng för Hanenkursen var 4,7 av 5 på frågan Som helhet, hur skulle du beskriva kursen? (där 5 står för mycket givande ). Hemuppgifterna upplevdes generellt som bra. På frågan Tycker du att du har ändrat ditt sätt att kommunicera med ditt barn efter att ha gått kursen? ger föräldrarna bl. a. följande svar: observerar henne så jag ska förstå vad hon försöker säga. Tolkar henne gjorde jag inte innan, jag pausar mer nu och inväntar enormt mycket mer. Framför allt klipper jag inte av henne så fort jag förstått vad hon säger, jag observerar längre tid, jag låter min flicka få mer tid och tolkar hennes små signaler. Jag använder ord för det hon gör och ser, vi försöker tillämpa de olika strategierna så mycket vi kan. Vi försöker också förbereda vår flicka på vad vi ska göra med hjälp av föremål, sång och att vi säger samma sak, jag har fått verktygen för att utveckla vårt sätt att kommunicera. Jag vet inte om min flicka har ändrat sig eller om jag blivit bättre på att OWL:a (Observe, Wait, and Listen) mer, att ge barnet tid att uttrycka sig och vänta längre, jag väntar mer när min pojke ska svara på frågor eller berätta något än jag gjorde tidigare. Jag anstränger mig mer för att ta reda på vad han säger eftersom jag lärt mig att han vill och kan berätta mycket mer än jag trodde. I Hanen-utvärderingarna beskriver föräldrarna konkret hur deras barn har utvecklats och kommunicerar. På frågan Tycker du att ditt barn har ändrat sitt sätt att kommunicera med dig under de tre senaste månaderna? svarar föräldrarna: mitt barn använder mer tecken nu, tecknade inte innan, ljudar mer nu än innan, pratar enormt mycket längre sekvenser. Mycket flitigare på teckenanvändning och använder längre meningar, hon uttrycker sina känslor tydligare genom sina ljud. Hon och jag har mycket mer ögonkontakt. Hon kan visa nej med kroppen, hon ler mer, hon börjar säga mamma hej. Hon är jätteglad för att sjunga och repetera sången och använder hela kroppen. Hon sträcker sig efter det hon vill ha, flickan har ändrat sitt sätt jättemycket. Jag tror att kursen kom i rätt tid för vår flicka. Hon mår bra nu och är mottaglig för allt vi har provat, flickan pratar mer, vissa ord har kommit, hon vill gärna läsa bok och leka tillsammans, hon tittar på mig för att be om något och min pojke pratar mer han ger sig inte så snabbt och fortsätter oftast tills jag förstått. Hans uttal har blivit lite bättre. På frågan vad som var mest givande uppgav föräldrarna bl.a. tyckte kursen var bra i sin helhet. Tycker att delarna hänger ihop med varandra vilket är bra, språkinlärningsdelen, jag tycker att filmningarna var väldigt givande, många gånger är man inte medveten om vad man gör men sen när man ser filmen kan man analysera det och vi hittade ett sätt att få vår flicka att svara på det vi gjorde. 8

Föräldrarna gav olika förslag på förbättringar: kursboken skulle varit på svenska, då hade man fått ut mer av den, mindre grupper och filmningen var nyttig och givande men ibland blir situationen lite krystad och lite väl tillrättalagd, men superlyxigt att få specialträning, det hade varit bra med mer tid för att analysera filmerna i grupp, svårt med barn på olika nivå, det var roligare att se de andras barn än Hanenfilmerna, fler kurstillfällen, för lite tid att dela åsikter och erfarenheter med andra föräldrar och vore bra att arbeta mer i smågrupper. Kursledarnas reflektioner För att kunna jämföra AKKtiv med Hanen fördes ett samtal mellan kursledarna för AKKtiv och två logopeder med lång erfarenhet av att hålla Hanen-kurser inom Bou i Region Skåne, Jessika Forsberg och Irene Eriksson. Vid en jämförelse framkommer det tydligt att Hanen har mer fokus på vuxenpedagogik än AKKtiv. Föräldrarna får analysera vilken kommunikationsstil de har. Kursledarna fångar föräldrarnas intresse och hjälper föräldrarna förstå varför ämnet är viktigt, t.ex. genom att visa filmer. Detta hjälper föräldrarna att hålla fokus på informationen som förmedlas. Föräldrarna får även hjälp med att överföra den nya kunskapen till vardagen, både vid hemuppgiften och i samband med filmningar och handledning i hemmet. Hembesöken är insprängda i kursen och hjälper föräldrarna se hur de konkret kan hjälpa barnen utifrån de olika kommunikativa strategier som lärs ut. Kursledarna har mandat att ta upp saker under filmningen som gåtts igenom under gruppträffarna. Föräldrarna förbereder sig under gruppträffarna inför filmning och får möjlighet till hjälp av kursledarna. Både i samband med hembesök och i samband med gruppträffar hjälper kursledarna föräldrarna att se när de gör rätt och stärker dem i detta. Kursledarna för Hanen-utbildningen säger: Fördelen är att kursen fångar upp de föräldrar som inte enbart lär sig teoretiskt. Nackdelen med Hanen är att vissa föräldrar har svårt att ta till sig materialet då det är på engelska. Materialet upplevs lättare att ta till sig för barn på tidig språklig nivå, då de engelska exemplen för barn på högre språklig nivå är svårare att korrekt översätta till svenska. AKK finns inte med som en egen del i utbildningarna men kursledarna upplever att de lätt kan lägga till egna exempel där AKK används. Hanen-kursledarna upplever materialet som väldigt omfattande och att man behöver lägga tid på att förbereda sig och göra materialet till sitt eget för att kursen ska bli bra. AKKtiv har tagit fram svenskt material som hjälper föräldrarna att se hur de kan stötta sitt barns kommunikation. I början av kursen får föräldrarna analysera barnets kommunikativa nivå och placera in barnet på rätt nivå i en kommunikationstrappa (bilaga 2). Trappan består av 5 steg och delas upp i partnerberoende kommunikation och självständig kommunikation. Partnerberoende kommunikation delas i sin tur upp i spontana handlingar och medvetna handlingar. Självständig kommunikation delas upp i medveten kommunikation, symbolkommunikation samt symbolkombination. Trappan beskriver både barnets färdigheter på en viss nivå och vilka kommunikativa strategier som hjälper barnet på denna nivå. Trappan är till stor hjälp för föräldrarna för att se hur de kan hjälpa sitt barn till nästa trappsteg. Ibland var begreppen som används i trappan inte samma som de som 9

används inom habiliteringen i Skåne, varför extra exempel och omskrivningar behövdes. T.ex. behövdes extra förtydliganden av begrepp som konsekventa responser - handlingar och bädda för triangeln, kryp in i barnets synfält, gör dig delaktiv i barnets utforskande. I AKKtiv sker kunskapsöverföringen framför allt genom föreläsningar. I AKKtiv-materialet finns också många filmer som illustrerar de fakta som presenteras. Filmerna är på svenska och inspelade i svenska miljöer vilket underlättar igenkänningen för föräldrarna. Varje kurstillfälle avslutas med en hemuppgift som gås igenom gången efter. Föräldrarna har även möjlighet att filma sitt barn och visa för övriga deltagare. Endast en deltagare valde att göra detta under kursen. En del av föreläsningarna, t.ex. de om spegelneuron och teorier om lekutveckling, upplevdes av kursledarna vara på en hög teoretisk nivå. Det blev vid vissa tillfällen många nya och okända begrepp för föräldrarna som kursledarna upplevde var svåra för föräldrarna att ta till sig. Exempelvis förekommer uttrycken föräldrarespons på barnets kommunikationsfokus, utvidgning spegling och delad avsikt, utan förklaring i kommunikationstrappan. Kursledarna upplevde även att materialet var svårt att ta till sig framförallt för de deltagare som inte hade svenska som modersmål. Föräldrarna föreföll ibland ha svårt att föra över kunskapen till sin egen vardag. Föreläsningsformen gjorde att det var svårt för kursledarna att agera modell vad gäller hur man kommunicerar och använder AKK till barn på olika kommunikativ nivå En stor fördel med AKKtiv är att fokus från början ligger på Alternativ och Kompletterande Kommunikation. Några begrepp som används under föreläsningarna i AKKtiv-kursen, framförallt vad gäller AKK, är annorlunda än det synsätt som är vedertaget bland logopeder vid Skånes Bou. När man i föreläsningsmaterialet ger exempel på olika AKK nämner man kroppskommunikation, tecken, föremål, foton, ritade bilder och symboler samt talande hjälpmedel. Generellt ser logopeder vid Skånes Bou talande hjälpmedel som ett redskap och inte som ett eget AKK-sätt. Vi ser talande hjälpmedel/samtalsapparater som hjälpmedel som kan användas tillsammans med grafisk kommunikation. Ett annat exempel som belyser skillnaden i tankesätt kring AKK är att man i vissa filmer i AKKtiv-materialet inte tydligt skiljer på bilder som kommunikation, schema och samtalsstöd. Under kursen får alla föräldrar chans att prova på grafisk kommunikation, vilket vi upplever som positivt. Föräldrarna får låna hem kommunikationskartor, så kallade KomIgång-kartor. Kartorna som lånas ut finns i en lättare och en svårare variant. För de familjer som deltog i kursen var båda kartorna för svåra för samtliga barn, vilket gjorde att föräldrarna hade svårt att se nyttan av att använda kartorna. Dock var föräldrarna positiva till att använda mer individualiserad AKK. AKKtiv-kurserna vänder sig till en bred målgrupp och därför är föreläsningarna allmänt hållna. Detta är en fördel då kursen passar barn på olika utvecklingsnivåer och med olika kommunikativa problem. Det är samtidigt en nackdel då kursen ibland inte upplevdes ha tillräckligt fokus på det individuella barnets kommunikationssvårigheter. Föräldrarna föreföll därför ibland ha svårt att förstå hur informationen som presenterades under föreläsningarna berörde deras eget barn och 10

egna vardag. Kursdeltagarnas barn var små eller på tidig kommunikativ nivå, de flesta placerade sig på nivån Medvetna handlingar, vilket gjorde att mycket av informationen som gavs under kursen inte var aktuell för föräldrarna i dagsläget. Det krävs att kursledarna har stor erfarenhet av habiliteringsarbete för att kunna hitta på förtydligande exempel som konkretiserar teorierna i föreläsningarna. Vi gick den första AKKtiv kursledarutbildningen som riktade sig till personer utanför Västra Götalandregionen. När vi i augusti startade vår föräldrautbildning var kursboken ännu inte färdig. Vi fick dock tillgång till en tidig version som delades ut till föräldrarna. Vi fick både föreläsningsmaterialet och filmerna precis före kursstarten. Vi upplevde som kursledare att materialet inte kändes färdigt och helt genomarbetat, t.ex. fanns inte en plan för när filmerna skulle visas under föreläsningarna. Det var också svårt och tidsödande att i datorn hoppa mellan föreläsningsanteckningarna och filmerna. Ett helt kurstillfälle handlade om lek och lekutveckling och skulle enligt kursledarmaterialet hållas av en pedagog. Detta kunde vi inte genomföra eftersom vi är två logopeder som gått kursledarutbildningen. Att plocka in en utomstående pedagog som inte gått kursledarutbildningen kändes inte aktuellt. AKKtiv-boken som vi endast hade i kopieform utvärderades inte i föräldrautvärderingen. Tabell 2. Sammanfattning av utmärkande drag i Hanen och AKKtiv som framkom vid diskussion mellan Hanen-kursledare och AKKtiv-kursledare Hanen Tydligt pedagogiskt upplägg. Hemuppgift som föräldrar får hjälp av kursledare att konkret planera och sedan genomför själva. Tydlig koppling mellan teori och hur föräldrarna praktiska ska göra. Föräldramaterialet är på engelska. Fokus är på samspel, kommunikation och språk. Filmning och handledning i hemmet av kursledare samt visning av film på kurstillfällen. Filmning i samband med hembesök inför och under kurs ger kunskap om barnet samt direkt individuell handledning. AKKtiv Färdiga PowerPoint föreläsningar. Hemuppgift som föräldrar planerar och genomför Själva. Få praktiska övningar gör det svårt för kursledaren att vara modell. Föräldramaterialet är på svenska. Fokus är på samspel, kommunikation och språk samt mer uttalat på AKK. Föräldrar får filma själv och visa på kurstillfällen. Begränsad förkunskap kring barnen ger svårighet att handleda och stötta kring det individuella barnet. Tidsåtgång Under kursen räknade vi antal timmar vi lade ner på förberedelser och genomförande av AKKtiv-kursen. Totalt lade vi ner 64 timmar/logoped. Motsvarande siffra för Hanenkursen är 120 timmar/logoped. Diskussion AKKtiv-utbildningen är bred och riktar sig till olika diagnosgrupper. Bredden i innehållet upplevs både som en fördel, då målgruppen blir stor och det är lättare att skapa en grupp, och samtidigt som en nackdel eftersom vissa föräldrar hade svårt att känna igen sig själva och sitt barn i utbildningen. Många föräldrar beskrev att de ville ha riktade råd och konkret handledning kring hur de kan använda de metoder som beskrivs i kursen till sitt eget barn. 11

Som kursledare hade vi velat ha fler tillfällen till att vara konkreta modeller för att visa olika strategier och AKK-sätt, och på så sätt illustrera de teorier som gås igenom på föreläsningarna. Föreläsningarnas upplägg underlättar inte för att behålla och rikta föräldrarnas uppmärksamhet, de var långa och inte alltid tillräckligt kopplade till familjernas behov. Vi efterlyser fler sätt än de illustrativa filmerna för att fånga och behålla föräldrarnas intresse under föreläsningarna. Vi efterlyser även ett mer interaktivt upplägg för att underlätta för föräldrarna att ta till sig teorierna på ett djupare plan, t.ex. i form av praktiska övningar och rollspel. Vi tycker att idén att låna hem AKK-material är mycket bra. Att fokus ligger på att föräldrarna ska prova AKK istället för att barnen ska prova är väldigt bra och nyskapande. Föräldrarna får på så sätt möjlighet att upptäcka och uppleva AKK på ett annat sätt än under de mer traditionella föreläsningarna. I vår målgrupp blev det naturligt fokus på multimodal AKK, där familjerna även provade på tecken, kroppskommunikation och att kommunicera med föremål i hemmet. Endast en förälder valde att ta med en egen film på sitt barn. Eventuellt hade detta varit annorlunda om vi hade lånat ut kameror som man gör vid AKKtivutbildningarna i Göteborg. Vi hade istället en förhoppning om att föräldrarna skulle filma med sina egna mobilkameror. En annan möjlig orsak till att föräldrarna inte tog med film kan vara att de tidigare gjort ett val mellan AKKtiv- och Hanen-utbildningarna och då aktivt valt den utbildning som innehöll mindre filmning. Vi upplevde att det var bra att ha en hemuppgift som hjälpte föräldrarna att komma igång med att använda den kunskap vi gått igenom vid kurstillfället. Vi hade velat lägga mer fokus på att förbereda hemuppgiften individuellt och konkretisera för familjerna vad de skulle göra rent praktiskt. Familjerna med barn på tidig kommunikativ nivå och med barn med autismspektrumstörning hade särskilt svårt att se hur de praktiskt skulle gå till väga i hemmet. AKKtiv-kursen har ett naturligt fokus på AKK som genomsyrar hela utbildningen. Detta ser vi som mycket positivt. Dock upplevde vi det som problematiskt att AKK-perspektivet skiljer sig åt mellan det som uttrycks i utbildningsmaterialet och de teorier som förespråkas inom Bou i Skåne. Vi ser exempelvis inte talande hjälpmedel som ett kommunikationssätt utan som ett komplement till övrig AKK, ett komplement som ger ytterligare en dimension eftersom det tillför en auditiv kanal. Vi strävar alla efter att ge barn tillgång till alla AKK-sätt som behövs och alla redskap som underlättar kommunikation. Här ser vi talapparater som ett redskap för att förstärka den kommunikativa funktionen vid grafisk kommunikation och för att motivera barnet vid inlärning av grafisk kommunikation. I Hanen-kusen finns inte AKK som ett eget moment. Vi ser på utvärderingarna att föräldrarna som gått Hanen-kursen ändå har tagit till sig kunskap om AKK och hur de ska använda AKK för att förstärka barnens kommunikation. Troligtvis har föräldrarna kunnat ta till sig detta tankesätt tack vare de erfarna kursledarnas exempel. 12

Vi upplevde att kommunikationstrappan i AKKtiv var ett bra redskap för att konkret illustrera barns språkutveckling. Vi ser även att trappan har en funktion att fylla i en logopeds vardagliga arbete på habiliteringen som en teoretisk bas och en kunskapsgrund att utgå från. Dock är vissa begrepp i trappan svåra och inte de som vanligtvis används i samtal med föräldrar på Bou i Skåne. Strategierna att räva (dvs. att först arrangera en situation som du tror att barnet kommer att reagera på, sedan vänta och förvänta, sist tolka och bekräfta) och TVT (Titta-lyssna, Vänta-förvänta, Tolka-bekräfta) upplevdes som meningsfulla för föräldrarna och som ett konkret sätt att kunna stötta barnens kommunikationsutveckling. I efterhand känner vi att vi skulle ha gett mer exempel på hur man rävar med barn på tidig nivå. Det är en stor fördel att filmerna som ingår i kursmaterialet är aktuella och på svenska. Det underlättar igenkänning och ger konkreta och realistiska exempel på olika sätt att förhålla sig till sitt barn och stimulera kommunikationen. Föräldrarnas kommentarer i samband med filmvisning avslöjade att alla föräldrar kunde känna igen sig i något av de barn och/eller någon av de familjer som visades. AKKtiv KomIgång upplevs av såväl föräldrar som kursledare som teoretisk, och ställer stora krav på kursledarna för att göra innehållet konkret och begripligt för föräldrarna. Vissa delar upplevde vi som så teoretiska att de inte var relevanta för föräldrarna att känna till för att stimulera sitt barn i vardagen. Ett exempel på detta är beskrivningarna kring spegelneuron som gås igenom kurstillfälle två. Detta hade föräldrarna svårt att ta till sig, medan däremot kollegorna inom Bou upplevde det som intressant. De anteckningssidor som skulle hjälpa kursledarna att beskriva teorierna var inte alltid till hjälp. Ett helt kurstillfälle handlade om lek och lekutveckling. Vi upplevde inte att föräldrarna i vår grupp hade någon praktisk nytta av att känna till vissa av dessa teorier och skulle istället önska större fokus på hur man lockar till kommunikation i lek. Filmerna till detta kurstillfälle visar dock fina exempel på kommunikation i vardagen. Som tidigare nämnts hade vi inte möjlighet att genomföra det kurstillfälle där man praktiskt skulle tillverka AKK-material, och tiden ägnades istället åt att diskutera och handleda kring alla barnen. Detta tillfälle uppskattades mycket av föräldrarna och även av kursledarna. Det kändes viktigt att få teorierna att landa i familjernas egen vardag. Föräldrarna uttryckte att de gärna hade haft fler tillfällen till att prata med kursledarna och varandra kring sina barn, utan någon föreläsning. Även i Hanen-utvärderingarna uttryckte föräldrarna ett behov av mer tid för att utbyta erfarenheter med varandra. Vi upplevde att det var viktigare att ge individuell handledning och att hjälpa föräldrarna med hur de konkret kan skapa en god kommunikativ miljö i hemmet än att ge dem kunskap om hur de ska tillverka grafiskt AKK-material. Den individuella handledningen kändes extra nödvändig eftersom utbildningen riktar sig till barn med olika diagnoser. Vi såg under utbildningen ett behov av att även fokusera mer på hur man stimulerar barn som saknar tydlig vilja att kommunicera och som har svårt att rikta sin kommunikation. Föräldrarna till dessa barn hade svårare att veta hur de skulle implementera kunskapen som presenterades under AKKtiv-kursen. 13

I utvärderingarna ser vi en tydlig skillnad på hur föräldrarna som gått AKKtiv och föräldrarna som gått Hanen beskriver sina barn. De föräldrar som gått Hanen kan i kursutvärderingen konkret beskriva hur deras barn har utvecklats och hur de själva har förändrat sitt sätt att kommunicera. Föräldrarna som gått AKKtiv beskriver hur de själva förändrat sin kommunikation men beskriver inte någon förändring hos sina barn. Detta kan bero på att det ingår hembesök med individuell handledning och filmning i Hanen-utbildningen, vilket gör barnets kommunikation mer synlig för föräldrarna. Det kan också vara så att barnen till föräldrarna som gått Hanen inte har förändrat sitt sätt att kommunicera men att föräldrarna istället har hittat nya verktyg för att tolka och beskriva sina barn. Tiden för både AKKtiv- och Hanen-utbildningen är kort, vilket innebär att de flesta barn troligtvis inte hinner utvecklas så mycket under kursernas gång. För att se en reell utveckling behöver man följa barnen under längre tid, vilket görs inom ramen för DARTs utvärdering av AKKtiv. Om föräldrarna som gått AKKtiv KomIgång även fått möjlighet att gå kursens fortsättning AKKtiv KomHem är det möjligt att även de skulle ha kunnat beskriva förändringar i sitt barns kommunikation. Metodologiska överväganden Vi hade behövt mer tid för att anpassa materialet för att kunna ge exempel som bättre hade passat de föräldrar som deltog i vår kurs. Vi hade också behövt göra ett hembesök före kursstarten för att kunna guida föräldrarna till att kunna hitta rätt nivå på kommunikationstrappan, kunna ge relevanta exempel för att förtydliga föreläsningarna samt för att kunna stötta föräldrarna i hur de konkret kan göra med sitt barn. I Malmö finns många olika kulturer och många olika sätt att förhålla sig till barn och språktillägnande/språklig socialisation, något som man som logoped i Malmö måste anpassa sig till. (Salameh, 2010). Ett initialt hembesök skulle kunna ge mer kunskap om detta och underlätta i skapandet av en gemensam referensram kring kommunikation. Implementering För att AKKtiv-utbildningen ska passa för Bou i Skåne skulle vi vilja göra en anpassning av metoden utifrån våra behov och sedan utvärdera den. Vi hoppas att detta ska bli möjligt efter diskussion och erfarenhetsutbyte med AKKtivs upphovskvinnor i Göteborg. Sammanfattning och slutsatser Inom Bou i Skåne genomförs olika föräldrautbildningar i AKK som har utarbetats på respektive enhet. Det vi såg som en stor fördel med AKKtiv-utbildningen är att den presenteras som ett färdigt material som därför inte borde kräva lika mycket förberedelser. Det befintliga kursmaterialet kräver dock mycket förberedelsetid. Om kursen ska ges igen anser vi dessutom att materialet skulle behöva kompletteras ytterligare med egna övningar, rollspel mm. för att bättre förstås av föräldrarna. Behovet av fler praktiska övningar uttrycktes även av föräldrarna. Vi har genomfört AKKtiv i den form som vi uppfattat är dess befintliga form. Dock var det ibland svårt att veta vilken som var den befintliga formen eftersom det, t.ex. i kursledarmaterialet, inte är markerat var man ska visa filmerna. 14

Vår slutsats är att AKKtiv KomIgång inte kan ersätta Hanen. Det är positivt att man kan introducera AKK till flera familjer i grupp genom AKKtiv KomIgång, men i sitt nuvarande format anser vi att AKKtiv KomIgång-utbildningen är för teoretiskt inriktad för att passa in i habiliteringens utbud i Region Skåne. Med mer tid för erfarenhetsutbyte och till individuell anpassning av kursinnehållet utifrån den enskilda familjens särskilda behov, fler praktiska övningar och större möjligheter för kursledaren att vara modell skulle AKKtiv KomIgång vara ett användbart komplement till Hanen. Att delar av det tankesätt kring AKK som presenteras i AKKtiv materialet inte helt stämmer överens med det dominerande tankesättet vid Bou i Skåne ger en extra problematik. Om kursen ska ges igen behöver den omarbetas till viss del för att passa in i den AKK-terminologi som används i Skåne. En ny kursomgång skulle därför kräva ännu mer tid för planering än de 64 timmar som har avsatts per kursledare. När det gäller en eventuell tidsvinst är det svårt att uttala sig eftersom AKKtiv KomIgång och Hanen ITTT har olika fokus och innehåll samt skilda pedagogiska tankesätt. Det hade förmodligen varit mer rättvisande att jämföra AKKtiv KomIgång och AKKtiv KomHem med Hanen ITTT. Detta var som tidigare nämnts inte möjligt eftersom kursledarutbildning i AKKtiv KomHem i dagsläget inte erbjuds. 15

Litteraturlista Claesson, B. Presentation: http://www.dart-gbg.org/anpassningar/iddagarna_2009.pdf Girolametto, L., Pearcy, P. & Weitzman, E. (1996). Interactive focused stimulation for toddlers with expressive vocabulary delays. Journal of Speech and Hearing Research, 39 (2): 1274-1283. Holck, P. (2006). Hanen föräldraprogram- en utvärdering, FoU-enheten Habilitering & Hjälpmedel, nr 1/2006. ISBN 01-7261-054-9. Lennartsson, E. & Sörensson, K. (2010). Föräldrars sätt att kommunicera med sina barn före och efter KomIgång-kommunikationskurs, Magisteruppsats i logopedi, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, sektionen för klinisk neurovetenskap och rehabilitering, enheten för logopedi, Göteborgs universitet. Salameh, E. K. (2010). Språkstörning i kombination med flerspråkighet. Specialpedagogisk tidskrift 3. Thunberg, G., Broberg Olsson, M., Ferm, U. Utvärdering av AKKTIV - AKK. Tidig intervention till föräldrar som har barn med omfattande kommunikationssvårigheter. http://www.habiliteringschefer.se/kvaldagar/2009/files/posters/97.pdf http://www.dart-gbg.org/anpassningar/id-dagarna_2009.pdf Thunberg, G., Carlstrand, A., Claesson, B. & Rensfeldt Flink, A. (2011). KomIgång en föräldrakurs om kommunikation och kommunikationsstöd. Vänersborg: Västra Götalandsregionen. Internetkälla: www.hanen.org 16

Bilaga 1. Kursöversikt till kursdeltagare Varje kurstillfälle börjar kl 9. Om ni har frågor eller har missat ett tillfälle är ni välkomna kl 8.45 då vi är på plats. Vi bjuder på fika. Tillfälle Innehåll 1 Presentation av kursledare och kursens syfte Presentation av kursdeltagare Presentation av kursupplägg Kursregler Presentation: Kommunikation Övning i helgrupp Introduktion av hemuppgiften 2 Genomgång av hemuppgift Presentation: Kommunikationsutveckling Introduktion av hemuppgiften 3 Genomgång av hemuppgift Presentation: Att vara kommunikationspartner till sitt barn Videoexempel Övning i helgrupp Introduktion av hemuppgiften 4 Genomgång av hemuppgift Presentation: lek Filmexempel Introduktion av hemuppgift 5 Genomgång av hemuppgift Presentation: AKK Filmexempel Introduktion av hemuppgift 6 Genomgång av hemuppgift Presentation: Hur får man AKK att fungera i verkligheten? Gruppövningar Introduktion av hemuppgift 7 Genomgång av hemuppgift Fortsättning: Hur får man AKK att fungera i verkligheten? Avrundning och önskemål inför sista gången Introduktion av hemuppgift 8 Genomgång av hemuppgift Genomgång/samtal enligt gruppens önskemål Presentation: Rätten att kommunicera Kursutvärdering Om ni har frågor ring: NN tel xxx eller NN tel xxx. För anmälan till kurs ring habiliteringens reception xxx senast den 13/8 2010. 17

Bilaga 2. Självständig kommunikation Partnerberoende kommunikation *var nära barnet sök ögonkontakt *Imitation & turtagning *Upprepa *Respons på handling samma varje gång *Kropp och röst viktigare än ord Spontana handlingar *Naturliga reaktioner: inifrån och utifrån *Intresse för ansikte, röst, händer -imiterar spontant *Barnet är här&nu inget minne *Gör barnet uppmärksam på dig och en ska *Tänk en triangel kryp in i i barnets sfär, titta vad barnet gör och delta i barnets lek *Ge respons - med ord, tecken, bild. *Tolka handlingar som begäran, kommentar, fråga, neka, uppmärksamma Medvetna handlingar *Uppmärksammar antingen en person eller omgivning. *Lär sig hantera minnen här&nu *Utforskar omgivningen börjar förstå orsak-verkan *Respons på barnets kommuniktions-fokus med fler ord, symboler, tecken och kommunikativa funktioner * Räva gör något oväntat t ex stanna upp i en sång Medveten kommunikation *Kan nu styra sin uppmärksamhet och hanterar flera minnen samtidigt med här&nu *Kommunikationstriangel skapas *Delad uppmärksamhet dvs. uppmärksammar både någon annan och något i omgivningen. *Respons på barnets kommunikationsfokus: spegla och utvidga *Verben i fokus bygg meningar med symboler: tal, tecken, bilder pratapparat * Delad avsikt * Pekning *Symbolförståelse något står för något annat * Begrepps-förståelse Kan uttrycka ca 50 symboler * Respons på barnets kommunikations-fokus: spegla och utvidga * klassisk vuxenträning då barnet anv. 3-4 ord/mening Symbolkommunikation Symbolkombination * Meningsbyggnad * Ordböjning * Flera kommunikativa funktioner * Ordförrådet ökar både det aktiva och passiva Utv. påverkas av barnets förutsättningar vg motorik, sensorik, perception och kognition men också tillgång till samspelmöjligheter och AKK 18