INKONTINENSVÅRD. Tillsyn av insatser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården

INKONTINENSVÅRD Tillsyn av insatser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården

Utgivare Rapporten är utgiven av Länsstyrelsen Västra Götalands län och Socialstyrelsen Länsstyrelsens konstaktuppgifter Rapport 2006:91 ISSN 1403-168X Adress: Södra Hamngatan 3, 403 40 Göteborg Telefon: 031-60 50 00 Fax: 031-60 51 41 Rapporten finns att hämta på www.o.lst.se under rubriken Publikationer Socialstyrelsens kontaktuppgifter Artikelnummer 2006-109-30 Rapporten kan beställas via Socialstyrelsens kundtjänst: Socialstyrelsen, 120 88 Stockholm Rapporten finns också att hämta på www.socialstyrelsen.se/publicerat

Inkontinensvård Tillsyn av insatser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården Rapport 2006:91 Artikelnr. 2006-109-30

INNEHÅLL Förord 5 Sammanfattning 6 Inledning 8 Bakgrund 9 Syfte 11 Mål 11 Metod 11 Resultat 13 Mål och riktlinjer 13 Arbetsrutiner och förhållningssätt 14 Dokumentation 1 Inkontinens 15 Kompetens 17 Fysisk miljö 18 Bedömning 19 Diskussion 20 Slutsatser 21

FÖRORD Socialstyrelsen och länsstyrelserna genomför regelbundet verksamhetstillsyner av valda områden inom socialtjänstens äldreomsorg och den kommunala hälso- och sjukvården. Vissa tillsynsaktiviteter genomförs i samverkan. Avsikten med denna typ av verksamhetstillsyn är att få en gemensam och övergripande bild av en avgränsad del av socialtjänstens äldreomsorg och den kommunala hälso- och sjukvården. Under 2006 har en i förväg aviserad granskning genomförts vid 12 särskilda boenden för äldre inom Västra Götalands län. Avsikten med denna tillsyn var att granska hur inkontinensvården tillämpas i särskilda boende samt att granska hur självbestämmande och valfrihet respekteras så att de boende får en skälig levnadsnivå. Granskningen gällde även hur personalen arbetar med hygienfrågor, hur den enskildes toalett- och duschvanor beaktas samt användning av inkontinenshjälpmedel. Vidare undersökte man om kvaliteten är i enlighet med lagar, förordningar och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Denna rapport har avgränsats till granskning av inkontinensvården kring urininkontinens. Således berör inte denna tillsyn vården kring faecesinkontinens. Vidare benämndes inkontinenshjälpmedel som blöjor i de enkäter som boende på äldreboendena besvarat. Detta är en följd av resultat av en pilotstudie där det framgick att de tillfrågade äldre personerna inte kände till begreppet inkontinenshjälpmedel. Denna rapport utgör återföring till de berörda kommunerna av iakttagelserna som gjordes vid granskningen och kan också ses som ett stöd för fortsatt förbättringsarbete. Varje kommun har även fått ett enskilt tillsynsbeslut. Granskningen är gjord på uppdrag av enhetscheferna vid Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Göteborg och Länsstyrelsen Västra Götalands läns socialenhet. Granskningen har utförts av tillsynsläkare Görel Sundbeck, byrådirektörerna Kerstin Almqvist och Anita Bontell från Socialstyrelsen samt socialkonsulenterna Elisabeth Björheden, Britt Johansson och Carina Sannestål vid Länsstyrelsen Västra Götaland län. Göteborg 2006-11-20 Göran Mellbring Medicinalråd Socialstyrelsen i Göteborg Bengt Andersson Socialdirektör Länsstyrelsen Västra Götaland 5

SAMMANFATTNING I slutbetänkandet av Utredningen om bemötande av äldre SOU 1997:170 sägs att rätten till en trygg vård och omsorg är grunden för allt vård- och omsorgsarbete. För att den enskilde ska kunna uppleva trygghet fordras att insatserna utformas individuellt. Socialstyrelsens studie om inkontinensvård Inkontinensvården i ordinärt och särskilt boende, artikelnummer: 2003-103-1, visade att i de personalgrupper som uppmärksammat frågan om inkontinensvård också finns ett ökat intresse för att arbeta individuellt inom detta område. En prevalensstudie genomfördes den 17 mars 2004 om infektioner, antibiotikabehandling, sår, inkontinensprodukter och förekomsten av inneliggande katetrar (KAD) hos äldre inom samtliga kommunala särskilda boendeformer i Västra Götalandsregionen. Studien genomfördes av enheterna för Vårdhygien på Kärnsjukhuset i Skövde, Södra Älvsborgs sjukhus Borås, Sahlgrenska universitetssjukhus, Sahlgrenska Göteborg och NU sjukvården Uddevalla sjukhus. Syftet med denna tillsyn var att granska hur inkontinensvården tillämpas i särskilda boende samt att granska hur självbestämmande och valfrihet respekterades så att de boende fick en skälig levnadsnivå. Granskningen gällde hur personalen arbetade med hygienfrågor, hur den enskildes toalett- och duschvanor beaktades, användning av inkontinenshjälpmedel m.m. och om kvaliteten var i enlighet med lagar, förordningar och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Målet var att identifiera utvecklingsområden som skulle vara verksamheterna till hjälp i deras kvalitetsarbete så att de kan vidta åtgärder för att förbättra omsorgen, omvårdnaden och hälso- och sjukvården. Tillsynen genomfördes gemensamt av Socialstyrelsen och Länsstyrelsen med hjälp av enkäter med strukturerade frågeformulär. Vid tillsynsbesöken genomfördes strukturerade intervjuer, granskning av dokumentation samt observationer på äldreboendena. Enhetschefer på de 12 granskade äldreboendena besvarade enkäten med övergripande frågor om verksamheten på äldreboendet. Den enskildes perspektiv har tillvaratagits genom frågor i enkäter om deras möjligheter till självbestämmande och hur integritet beaktades inom området för personlig hygien och eventuell inkontinensvård. Svarsfrekvensen varierade mellan 14 till 70 procent. Resultatet visade att de boende på de granskade äldreboendena överlag var nöjda med sin inkontinensvård. Dock visade granskningen även att de boende hade begränsade möjligheter att själva påverka hur inkontinensvården skulle utformas. En eller flera sjuksköterskor hade förskrivningsrätt på de olika äldreboendena. Inkontinensprodukterna var individuellt förskrivna. Däremot var det oftast omsorgspersonalen som föreslog vilka inkontinenshjälpmedel som skulle beställas. Flera sjuksköterskor påtalade att de i dag arbetade mer konsultativt mot personalgrupper. De fick förlita sig på att det som omsorgspersonalen föreslog var det rätta. Omsorgspersonalen som arbetade närmast de boende var med andra ord en viktig del i den individuella utprovningen. Det är därför viktigt att de känner till det upphandlade sortimentet för att kunna jämföra produkter angående utprovning, storlek och specifika egenskaper. Vid jämförelse med studien 2003 och prevalensstudien 2004 framkom att det fortfarande är ovanligt med någon annan behandling än blöjor vid inkontinensproblem för 6

personer som bor på särskilda boenden. Underlaget utifrån denna granskning är dock för litet för att några säkra slutsatser ska kunna dras. Socialstyrelsen och Länsstyrelsen kan dock konstatera att tendensen kvarstår med att få personer med inkontinensproblem utreds. Den vård och behandling som erbjuds är till stor del fortfarande enbart blöjor. Kompetens, attityd och inställning hos de verksamhetsansvariga och vård- och omsorgspersonalen är avgörande för de boendes möjligheter att få genomgå en utredning för rätt diagnos och vård eller behandling. 7

INLEDNING Att klara av sina dagliga toalettbesök betraktas som en självklarhet för de flesta av oss. Alla vill ha möjlighet att själva få välja var, när och hur vi går på toaletten. När vi är barn får vi lära oss att toalettbesök tillhör en privat del av livet och som vi ska klara av i avskildhet. Inskränkningar i våra valmöjligheter kan ofta få både sociala och hygieniska konsekvenser. Inkontinens innebär att en person har svårighet att hålla urin och/eller avföring. Urininkontinens är ett av våra stora folkhälsoproblem. Det förekommer i alla åldrar, är vanligare hos kvinnor än män, och antalet drabbade ökar med stigande ålder. Inom äldreomsorgens särskilda boenden i Sverige har 50 80 procent av de boende problem med urininkontinens. Oftast är detta förenat med andra sjukdomar. Ofrivilligt urinläckage kan medföra ett betydande lidande för den enskilde och kan ge upphov till begränsningar i den enskildes livsföring. Orsakerna är ofta flera, anatomiska, neurologiska, metabola, farmakologiska eller kognitiva och sociala. En noggrann utredning är därför nödvändig för korrekt diagnos, vård och behandling. Urininkontinens kan förhindras, förebyggas eller lindras. Personal inom vård och omsorg måste ges kunskaper om vilka möjligheter till utredning, vård och behandling som den enskilde kan erbjudas. Dessutom måste de ha kunskaper om vilka hjälpmedel som finns att tillgå. 8

BAKGRUND I både hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, och socialtjänstlagen (2001:453), SoL, finns bestämmelser om att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Till stöd för tillämpningen av bestämmelserna har Socialstyrelsen givit ut föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård (SOSFS 2005:12), samt ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11). I socialtjänstlagen (2001:453) anges att äldre som är i behov av insatser ska få hjälp till en skälig levnadsnivå. Verksamheten ska kunna erbjuda en god vård som tar hänsyn till den enskildes självbestämmande och integritet, trygghet och livskvalitet. Insatserna ska vara individuellt utformade och utföras i samråd med den enskilde. Socialstyrelsen genomförde en studie 2003 om inkontinensvård Inkontinensvården i ordinärt och särskilt boende. Artikelnummer: 2003-103-1. Denna rapport beskrev att den enskilda personen till viss del kunde påverka hur vården utformades. Men studien visade också att det fanns många personer vars behov av inkontinensvård inte blev tillgodosedda. Av studien framkom även att personalens inställning och bristande kunskaper påverkade den enskildes möjligheter till självbestämmande. Dessutom visade resultaten att de boende upplevde en rädsla över att personalen inte skulle hinna hjälpa dem i tid, vilket kan medföra läckage och obehag för den enskilde. De boende betraktades på detta sätt som inkontinenta utan att vara diagnostiserade och inkontinensprodukter förskrevs oftast slentrianmässigt. En av slutsatserna i studien var att kompetens, attityd och inställning hos verksamhetsansvariga och vård- och omsorgspersonal har stor betydelse. Dessa faktorer påverkar dels de inkontinentas möjlighet att få gå på toaletten i rätt tid, dels deras möjligheter att genomgå utredning för vård och behandling. Studien beskriver även genom ett antal fallbeskrivningar att personer som varit inkontinenta en längre tid kan förbättras genom så kallad toaletträning, med ett märkbart gott resultat. I slutbetänkandet av Utredningen om bemötande av äldre SOU 1997:170 sägs att rätten till en trygg vård och omsorg är grunden för allt vård- och omsorgsarbete. För att den enskilde ska kunna uppleva trygghet måste insatserna utformas individuellt. Det förutsätter att olika behov vägs samman och att en helhetssyn präglar bedömningen. Trygghet förutsätter också kontinuitet i vård och omsorg, och kontaktmannaskap som bygger på en ömsesidig god relation mellan den enskilde och personalen är ett sätt att förverkliga detta. Den enskilde måste kunna lita på att vård- och omsorgsinsatserna ges av lyhörd, kunnig och kompetent personal. De boende ska vara delaktiga i utformningen av de insatser som planeras och genomförs. Vidare har den enskilde rätt att få information om olika insatser och vara delaktig i planeringen och uppföljningen av dessa. En prevalensstudie genomfördes den 17 mars 2004 om infektioner, antibiotikabehandling, sår, inkontinensprodukter och förekomsten av inneliggande katetrar (KAD) hos äldre inom samtliga kommunala särskilda boendeformer i Västra Götalandsregionen. Studien genomfördes av enheterna för Vårdhygien på kärnsjukhuset i Skövde, Södra 9

Älvsborgs sjukhus Borås, Sahlgrenska universitetssjukhus, Sahlgrenska Göteborg och NU sjukvården Uddevalla sjukhus. Resultatet visade bland annat: Medelåldern i den undersökta gruppen, 17 477 vårdtagare, var 85 år. 68 procent av dessa var kvinnor. 67 procent hade inkontinensskydd på grund av urinläckage. 8 procent hade KAD. 5 procent behandlades med antibiotika. Odling hade gjorts hos 56 procent av dem som behandlades för urinvägsinfektion. Odlingsfrekvensen vid urinvägsinfektion varierade påtagligt mellan de fyra sjukvårdsområdena och var mellan 25 och 69 procent. En av slutsatserna i studien är att i denna grupp finns en riskmiljö för vårdrelaterade infektioner, vilket också medför risk för uppkomst och spridning av antibiotikaresistenta bakterier om de vårdhygieniska rutinerna är bristfälliga. Studien visade att antibiotikabehandlingen inte var rationell och att odlingsfrekvensen var låg. Studien talar för att all antibiotikabehandling av urinvägsinfektioner eller sårinfektioner bör föregås av odling. Prevalensstudien visade att användningen av inkontinensskydd var mycket utbredd. En frågeställning i studien var om det var handlade om bekvämlighetsblöja. De vårdhygieniska aspekterna på blöjanvändning behöver med andra ord klarläggas. KAD på inkontinensindikation förekom dock mycket sällan. I tillsynen menade Socialstyrelsen och Länsstyrelsen att begreppet bekvämlighetsblöja syftar på ett inkontinensskydd som används i stället för att den boende får den hjälp som han eller hon behöver. Detta beror på bristande arbetsrutiner, personalresurser eller otillräcklig kunskap. Trots att 68 procent av de boende på särskilda boenden var kvinnor, och fler kvinnor än män hade inkontinensproblem, så erbjuds män i högre grad medicinsk utredning och annan behandling än blöjor. 10

SYFTE Syftet med tillsynen var att granska hur inkontinensvården tillämpades i särskilda boende samt att granska hur självbestämmande och valfrihet respekteras så att skälig levnadsnivå uppnås. Granskningen gällde hur personalen arbetar med hygienfrågor, hur den enskildes toalett- och duschvanor beaktas, användning av inkontinenshjälpmedel m.m. och om kvaliteten är i enlighet med lagar, förordningar och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Syftet var att genom en stödjande och granskande tillsyn av äldrevården kunna identifiera utvecklingsområden göra de ansvariga vårdgivarna medvetna om dessa utvecklingsområden stimulera till att förbättra kvalitet i verksamheten. MÅL Målet var att identifiera eventuella utvecklingsområden som ska vara verksamheterna till hjälp i deras kvalitetsarbete så att de kan vidta åtgärder för att förbättra omsorgen, omvårdnaden och hälso- och sjukvården. METOD Tillsynen gjordes med hjälp av enkäter och strukturerade frågeformulär. Vidare genomfördes tillsynsbesök gemensamt av Socialstyrelsen och Länsstyrelsen. Den enskildes perspektiv har tillvaratagits på så sätt att man har ställt frågor om deras möjligheter till självbestämmande och hur integriteten beaktas inom området för personlig hygien och eventuell inkontinensvård. Granskningen har skett på de 12 äldreboendena genom olika metoder: 1. Enkät till berörda enhetschefer före tillsynsbesöket, för att skapa en bild av den aktuella organisation och de insatser som erbjuds inom inkontinensvården. 2. Socialstyrelsen och länsstyrelsen har besökt de utvalda verksamheterna. Vid besöken intervjuades en sjuksköterska och representanter från omsorgspersonal utifrån strukturerade frågeformulär. 3. Enkät till samtliga boende på äldreboendena. 4. Samtal med enhetschefen samt inhämtande av material. 5. Observation av ett slumpmässigt urval av hygienutrymmen. 6. Granskning av de aktuella verksamheternas mål, riktlinjer, PM eller liknande som gäller hygien, toalett- och duschvanor, blöjanvändning m.m. 7. Granskning av social dokumentationen och dokumentation i patientjournaler kring inkontinensvård. Dessa handlingar valdes slumpvis ut vid besöken. Resultaten presenterades dels genom enskilda beslut till varje kommun, och dels genom en sammanfattande rapport av samtliga besök som Socialstyrelsen och Länsstyrelsen genomfört. 11

Den gemensamma rapporten kommer att presenteras på Socialstyrelsens hemsida (www.sos.se) och Länsstyrelsens hemsida (www.o.lst.se). Granskningen har skett på följande äldreboenden: Agamemnon, Borås stad, Centrum Backadalen, Göteborgs stad, Backa Gerdas Gård, Göteborgs stad, Högsbo Håvestensgården, Färgelanda kommun Kullingshemmet, Vårgårda kommun Landala hus, Göteborgs stad, Centrum Lilldalshemmet, Tjörns kommun Ranrikegården, Kungälvs kommun Solängen, Vänersborgs kommun Södergård, Vara kommun Toftaåsen, Göteborgs stad, Tynnered Vallehemmet, Skara kommun Urvalet har skett utifrån ett antal faktorer som tidigare tillsyner, typ av kommun (storstad, större tätort, mindre tätort eller landsbygd) samt geografisk spridning. 12

RESULTAT Socialstyrelsens och Länsstyrelsens utgångspunkter: En förutsättning för ett självständigt liv är en bra bostad. De äldre ska ha ett fullvärdigt boende, vilket innebär minst ett rum, eget hygienutrymme samt köksdel. Undantag görs för demensboende, där det inte finns något krav på köksdel (Boverkets byggregler BBS 1993:57 och BFS 2002:19). Ett individuellt förhållningssätt ska prägla verksamheten och innebär bland annat att verksamheten ska utgå från den enskilde. Den boende/närstående ska delta i planeringen och det ska tydligt dokumenteras vilka insatser som ska ges. Insatserna ska vidare utföras med respekt för den enskildes integritet och självbestämmande. Ett särskilt boende ska enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god hälsooch sjukvård åt dem som bor där. Inom verksamheten ska man följa Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1994:22, om behörighet att förskriva kostnadsfria förbrukningsartiklar m.m. samt SOSFS 2001:5, om behörighet att förskriva förbrukningsartiklar vid vissa inkontinenstillstånd. Mål och riktlinjer På samtliga äldreboenden fanns övergripande mål och riktlinjer för kommunens äldreomsorg. Övervägande delen av de personalgrupper som deltog i intervjuerna uppgav att målen var kända för dem. Målen innehöll formuleringar i likhet med att personalen ska ge en god vård, skapa möjligheter till god livskvalitet, samt att den enskilde ska bli bemött med respekt för självbestämmande och integritet. Ett fåtal äldreboenden hade brutit ned målen till mer konkreta mål för verksamheten. Det finns dock sällan mål som rör hygien. På några äldreboenden pågick arbeten med att ta fram en inkontinensplan och rutiner omkring hygienfrågor. Personalen på samtliga äldreboenden uppgav att de ofta diskuterade frågor som rörde den enskildes värdighet och integritet. De påtalade att deras arbetssätt var individuellt mot den boende. Tillsynen visade att rutinerna runt hygienfrågor ofta var muntliga. Några uppgav dock att de hade informationspärmar som innehöll rutiner för hälsooch sjukvård där hygienfrågor ingick, men dessa pärmar förvarades i regel hos sjuksköterskan. Enkätundersökningen visade att den boende och/eller de närstående hade liten kännedom om hur man kunde lämna synpunkter och klagomål rörande inkontinensvården. Av enkätsvaren från sju äldreboenden kunde man utläsa att en tredjedel av de boende inte visste om det var möjligt att framföra klagomål. Från fem äldreboenden svarade hälften av de boende att de vände sig till omsorgspersonalen, sjuksköterskan eller chefen för att framföra sina klagomål. Några få svarade att de hade vetskap om att de kunde lämna in skriftliga klagomål. 13

Arbetsrutiner och förhållningssätt Samtliga personalgrupper uppgav att det var den enskildes behov som styr hur de får sina toalett-, dusch- och hygienbehov tillgodosedda. Det var sällan som de boende fick vänta på hjälp. Flertalet säger att det dock kan förekomma viss väntan på kvällen, natten och helgen när bemanningen är lägre eller när boende delar på samma hygienutrymme. Det fanns personalgrupper som sade att de inte har tillräckligt med personal och detta påverkade hur snabbt den boende kunde få hjälp. Det fanns flera personalgrupper som uppgav att deras arbetssätt var sådant att de prioriterade när de boende behövde gå på toaletten. De beskrev att de utvecklat ett sätt att tolka de boende som inte kunde uttrycka sig i tal, t.ex. när personer med demenssjukdom var i behov av toalettbesök. Många av den intervjuade personalen uppgav att de försökte arbeta rehabiliterande. De försökte bland annat att prova ut enklare inkontinensskydd för att den enskilde skulle kunna klara sig så självständigt som möjligt. Personalen på vissa enheter hade uppmärksammat att personer med demenssjukdomar kunde ha svårt att hitta till toaletten, eller öppna dörrar när dörrarna såg annorlunda ut, som t.ex. vik- och skjutdörrar. Dörren fick därför stå på glänt och lampan vara tänd inne på toaletten för att den boende skulle hitta. Det förekom att de gemensamma och de boendes egna toaletter var markerade med välkända symboler för underlätta för den boende. Några personalgrupper beskrev även att de tänker på de små rehabiliterande momenten som att t.ex. dra ner och upp byxan. En personalgrupp uppgav att de hade förbättrat personkontinuiteten genom att inte arbeta med arbetsrotation (arbeta på flera enheter). De försökte i stället minska antalet personer runt den enskilde. Några personalgrupper ansåg att det var viktigt att den boende fick sitta på toaletten även om han eller hon använde inkontinenshjälpmedel. Vidare var det viktigt att den boende klär av och på sig i det gemensamma hygienutrymmet när sådant används. Många sjuksköterskor på de olika boenden som besöktes berättade att de i dag arbetade som konsultsköterskor. Detta innebar att de hade ett utvidgat ansvarsområde för flera enheter inom kommunen. Sjuksköterskorna uppgav att de inte kunde ha samma kontroll på de boendes medicinska status som tidigare, utan måste i högre grad lita på att personalen gjorde en god bedömning och tog kontakt med dem vid behov. Enkätsvaren visar att de flesta av de boende kunde gå på toaletten när de önskade. Övervägande delen av de tillfrågade ansåg att de kunde sitta på toaletten i avskildhet i lugn och ro. Ett mindre antal personer på några boenden uppgav att de inte kunde gå på toaletten när de ville och att de oroades över att inte hinna till toaletten i tid. De flesta ansåg att det var mycket viktigt att inte åka avklädd till toaletten genom allmänna utrymmen om de inte hade egen toalett i sin lägenhet. Dokumentation På samtliga äldreboenden genomfördes någon form av ankomstsamtal. På de flesta boende fanns också utsedda kontaktpersoner. Samtliga besökta boenden hade upprättat någon form av genomförandeplan (omvård- 14

nadsplan, arbetsplan eller individuell vårdplan) enligt socialtjänstlagen SoL. Planerna skilde sig åt i utformning. Det varierade också i vilken utsträckning personalen använde planerna som ett arbetsverktyg i vardagen. Oftast var det kontaktpersonen som ansvarade för att genomförandeplanen blev upprättad och hölls aktuell. Vid ett äldreboende hade omsorgspersonalen inte tillgång till genomförandeplanen, eftersom denna förvarades inlåst hos enhetschefen. På några av äldreboenden var genomförandeplanerna tydliga och väl ifyllda och den boendes behov och önskemål rörande hygienfrågor framkom. På de flesta äldreboenden var dock genomförandeplanerna sparsamt ifyllda och på en del planer saknades helt uppgifter om den boendes hygien-, toalett- och duschvanor. I många planer saknades mål för insatsen, och information om hur insatsen skulle genomföras. Vidare fanns inga uppgifter om den enskilde varit delaktig i upprättandet av planen eller när en uppföljning skulle genomföras. Löpande anteckningar förekom, men det varierade hur dessa anteckningar var förda. Flera personalgrupper framförde att de hade bristande kunskaper om hur de skulle upprätta social dokumentation. Det fanns också några personalgrupper som ansåg att de fick dålig information om personerna när de flyttade in. Många personalgrupper framförde dock att de hade bra kunskap om den enskildes behov. De ansåg att de arbetade individuellt och gav muntliga rapporter till varandra i personalgruppen. På flera boende fanns inkontinenskort som beskrev vilket skydd den boende använde. De boendes insatser under natten beskrevs dock sällan i genomförandeplanerna. När detta fanns beskrivet angavs det oftast på den boendes inkontinenskort som t.ex. byte av inkontinensskydd eller hjälp till toaletten. Flera personalgrupper uppgav att de arbetade med toalettassistans, men vid granskning av den dokumentation som fanns tillgänglig var det svårt att utläsa i vilken omfattning träningen genomfördes. På det flesta av de granskade boendena hade inte den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan upprättat några individuella omvårdnadsplaner för den boende enligt hälso- och sjukvårdslagen. I hälften av de granskade patientjournalerna framgick den enskildes inkontinensproblem tydligt, samt vilken diagnos, vård och behandling som var ordinerad. Inkontinens Personalen på de olika boendena uppskattade att hälften till nästan alla av de boende redan hade någon form av inkontinenshjälpmedel när de flyttade in. Enhetscheferna uppgav att nästan tre fjärdedelar till i stort sett alla av de boende använde sig av någon form av inkontinenshjälpmedel. På två äldreboenden redovisade man att andelen som använde sig av inkontinenshjälpmedel på boendet hade ökat kraftigt från inflyttningen. Samtliga enhetschefer uppgav att det inte fanns några skriftliga rutiner som säkerhetsställde att personalen gör en ny utprovning av inkontinenshjälpmedel när en person flyttar in. Det fanns inte heller några skriftliga rutiner som beskrev att den enskilde ska ges information om vilka hjälpmedel som finns tillgängliga. 15

På samtliga äldreboenden utom ett gjordes inga medicinska utredningar av inkontinens om den boende inte hade några allvarliga medicinska problem. I de fallen tog sjuksköterskan kontakt med läkare. Vid samtliga äldreboende hade några personer KAD (kateter i urinblåsan) och dessa var alla ordinerade av läkare. Hur ofta ingår följande behandlingar i inkontinensvården på er enhet? Alltid/ Ibland Sällan/ Totalt ofta aldrig Hjälpmedel absorberande produkter 12 12 Hjälpmedel övriga produkter (KAD, uridom) 12 12 Träning (t.ex. bäckenbottenträning eller blåsträning) 12 12 Läkemedel 7 5 12 Dokumenterad toalettassistans 3 4 5 12 Kirurgisk behandling 12 12 Annat 0 0 12 12 På frågan om personalen befarade att det förekom bekvämlighetsblöja svarade några av personalgrupperna att en del använder blöja av trygghetsskäl. En personalgrupp menade att de uppmärksammade att vid byte är blöjan torr tre gånger av fyra. Flera personalgrupper uppgav att de arbetade med toalettassistans för de personer som önskade eller som personalen bedömde skulle kunna klara sig utan inkontinensskydd helt eller delar av dagen. Vid granskningen av den boendes dokumentation var det dock svårt att utläsa i vilken omfattning toaletträning eller -assistans genomfördes, hur individuellt den utfördes, hur urvalet går till, tidsplan för träning (veckor, månader eller år) osv. Det framgick av flera enkätsvar från de boende att de personer som har toalettassistans var mycket nöjda med detta. Några enskilda var dock missnöjda med hur toalettassistansen genomfördes. I de flesta personalgrupper var det omsorgspersonalen som valde ut inkontinenshjälpmedlet till den enskilde. Först därefter kontaktades sjuksköterskan. På sju av tolv äldreboenden uppgav personalen att de boende kunde påverka och delta i valet av hjälpmedel. De uppgav även att de gav information till de boende om inkontinenshjälpmedel. 16

Vem eller vilka ansvarar för nedanstående arbetsuppgifter på er enhet? Angett i antal personer. Kontakt- Inkontinens- Ssk Pers. Boende person ombud Utprovar inkontinenshjälpmedel 9 4 4 2 Beslutar om vilket ink. hjälpmedel den enskilde får. 3 2 8 3 1 Beställer inkontinenshjälpmedel 0 6 9 1 Följer upp ordinerade hjälpmedel. 7 2 2 3 Dokumenterar ordination och uppföljning 1 4 9 3 Beställer till förråd. 0 3 7 0 Ansvarar för att sprida kunskap om inkontinensvård/ nyheter inom området 2 8 7 1 I enkätsvaren var det dock få av de boende som svarade att de fått information om inkontinenshjälpmedel eller att de hade kunnat påverka valet av dessa. Få uppgav att personalen frågade hur hjälpmedlet fungerade. Det fanns några som svarade att de hade kunnat klara sig utan hjälpmedlet om det funnits mer personal. Kompetens I enkätsvaren uppgav de flesta enhetschefer att de ofta är tillgängliga för att handleda personalen i det dagliga arbetet. Vidare svarade de att det alltid fanns en sjuksköterska tillgänglig. Det fanns dock några chefer som uppgav att de sällan kunde handleda sin personal beroende på att deras arbetssituation var orimlig. De ansvarade för alltför stora personalgrupper. På samtliga äldreboenden fanns inkontinensombud som fick regelbunden utbildning i inkontinensvård. På flera enheter fanns även inkontinensombud bland nattpersonalen. På två boenden svarade personalen att inkontinensombuden saknade fortbildning. Flertalet beskrev att utbildningen eller fortbildningen till stor del bestod av produktinformation från olika inkontinensföretag som gjorde besök på boendet eller att personalen åkte på deras mässor. Hälften av personalgrupperna sade att ombuden hade som uppgift att informera den övriga personalen. På några boende handledde inkontinensombuden resten av personalen i inkontinensfrågor. Det fanns dock personalgrupper som uppgav att de inte fick någon fortbildning. Flera påtalade att de behövde ökade kunskaper om inkontinensvård. Det fanns personalgrupper som ansåg att de hade god kunskap om inkontinensvård, men att det var viktigt att vara uppdaterad. 17

Två personalgrupper beskrev att de deltar i ett inkontinensprojekt tillsammans med Inkontinenscentrum i Västra Götalandsregionen. På samtliga boenden fanns en eller flera sjuksköterskor som hade förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel. På några få äldreboende var det sjuksköterskan som gav omsorgspersonalen handledning och information om inkontinensvård. Samtliga äldreboende hade läkarmedverkan, men det varierade mellan de olika kommunerna hur tillgängliga läkarna var. På ett äldreboende uppgav personalen att läkartillsynen skedde dagligen, men övervägande delen svarade att läkartillsyn skedde en gång per vecka. På ett äldreboende uppgav sjuksköterskan att läkarmedverkan skedde varannan vecka. Denna enhet upplevde stora problem eftersom det saknades läkare på vårdcentralen och man var hänvisad till tillfälliga lösningar. Fysisk miljö Vid åtta av de granskade äldreboendena hade de boende egen lägenhet eller ett rum med eget hygienutrymme. På några boende förekom det flerbäddsrum med delat hygienutrymme. Det förkom även egna rum där de boende var hänvisade till att dela toalett och duschutrymme med andra. På vissa boenden var toalettutrymmena trånga, vilket medförde att det inte gick att använda vissa tekniska hjälpmedel. Det förekom att de boende kläddes av i sitt rum och sedan lades på duschvagn och kördes genom korridoren till det gemensamma hygienutrymmet. Personal uppgav dock att det var viktigt att den boende inte blottades utan att de dolde personen med lakan. Enhetschefer uppgav att personal hade fått lov att duscha de boende på detta sätt utifrån en arbetsmiljöaspekt. De boende tillfrågades oftast inte om tillvägagångssättet utan detta var en arbetsmetod och rutin som personalen använde sig av. Av de toaletter som granskades var cirka hälften personligt inredda och intrycket var att den boende hade påverkat inredningen. På flera boende förvarades inkontinensskydd framme, men det fanns enheter där de olika hjälpmedlen fanns i skåp eller garderober. En personalgrupp uppgav att den boende kanske inte ville att inkontinenshjälpmedlen skulle förvaras synligt. På flera boende fanns inkontinenskort som beskrev vilket skydd den enskilde använde. Det förekom att dessa var placerade i hygienutrymmet eller på utsidan av garderobsdörren. Det fanns även äldreboende där den boendes avföringslista var väl synlig för utomstående. 18

BEDÖMNING Resultatet visade att de boende på de granskade äldreboendena överlag var nöjda med sin inkontinensvård. Granskningen visade dock att de boende hade begränsade möjligheter att själva påverka hur inkontinensvården skulle utformas. Socialstyrelsen och Länsstyrelsen konstaterar i bedömningen att det finns utvecklingsområden där verksamheterna genom olika insatser kan förbättra inkontinensvården som den enskilde erbjuds på äldreboenden. Kompetens, attityd och inställning hos verksamhetsansvariga, samt vård- och omsorgspersonalen kan påverka de boendes situation. Detta kan innebära att personer med inkontinensproblem dels ges möjlighet att få gå på toalettbesök i rätt tid, dels ges möjligheten till utredning för att få rätt vård och behandling. Det är angeläget att den enskilde får toalettassistans om han eller hon önskar det. Vidare måste personalen dokumentera och följa upp hur detta fungerar. Enhetschefen och sjuksköterskor bör även få ökade förutsättningar för att vara mer närvarande på enheten för att kunna handleda och vägleda personalen i deras arbete. De få medicinska utredningar som genomförs vänder sig oftast till män, trots att fler kvinnor har inkontinensproblem. Dessutom är det fler kvinnor som bor på särskilda boenden för äldre. På nio av äldreboendena bör man upprätta eller förbättra omvårdnadsplanerna enligt HSL. Denna plan ska ligga till grund för vård- och omsorgsarbetet på enheten. Omvårdnadsplaner måste finnas för att den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan ska kunna planera vård- och omsorgsarbetet på enheten utifrån den boendes individuella behov. I dessa planer bör även inkontinensvård ingå. På hälften av de granskade äldreboendena måste personalen mer aktivt efterfråga och dokumentera den enskildes självbestämmande i frågor som rör dennes vardag, såsom hygien. Det förekom även brister kring personalens förhållnings- och arbetssätt. På samtliga granskade boenden fanns genomförandeplaner enligt SoL, men på tio äldreboenden bör planerna förbättras. Planen ska innehålla konkreta mål som utgår från den enskildes behov och önskemål samt uppgifter om hur insatsen ska utföras. Planen ska kontinuerligt följas upp och omfatta hela dygnet. Den enskilde eller dess företrädare ska vara delaktig i utformningen av planen. Det är också viktigt att enhetscheferna vägleder personalen i hur dem ska dokumentera vården, och varför dokumentationen är nödvändig. På hälften av äldreboendena förvarades dokumenten i olåsta utrymmen. Enligt gällande lagstiftning ska all dokumentation förvaras så att obehöriga inte kan ta del av dem. På några äldreboende förekom flerbäddsrum, och även om de boende hade eget rum kunde det förkomma att de måste dela hygienutrymme med andra. En lägenhet eller ett rum på särskilt boende ska vara fullvärdigt, dvs. ett eget rum med toalett och dusch. Även vid korttidsboende är det önskvärt med eget rum med toalett och dusch. Den fysiska boendemiljön ska vara sådan att den enskildes integritet respekteras. 19

DISKUSSION En enkät lämnades ut till samtliga boende på de granskade äldreboendena. Svarsfrekvensen varierade mellan 14 till 70 procent. Kan den låga svarsfrekvensen på vissa enheter bero på att frågor om inkontinensvård sällan diskuteras med den enskilde eller har frågorna i enkäten upplevts som svåra att svara på? Få av de boende genomgick medicinska utredningar trots att inkontinens är ett symtom på en sjukdom som det finns goda möjligheter att behandla. Det var heller inte så vanligt att en ny utprovning skedde vid inflyttning. Män erbjöds dock oftare en medicinsk utredning än kvinnor. Kan orsaken vara bristande tillgång till läkare, ointresse för inkontinensfrågor eller okunskap kring möjligheter till vård och behandling? Kan livskvaliteten för de boende med inkontinensproblem förbättras genom att sjuksköterskor initierar fler medicinska utredningar, så att rätt diagnos, vård och behandling kan ordineras? Flera sjuksköterskor påtalade att de i dag arbetade mer konsultativt mot personalgrupperna. Omsorgspersonalen som arbetade närmast de boende var en viktig del i den individuella utprovningen. Personalen besökte återkommande produktmässor, där företagsrepresentanter visade sitt sortiment av inkontinensprodukter. Personalen upplevde att dessa kompetenshöjande åtgärder hade höjt kvaliteten på inkontinensvården. Några personalgrupper uppgav att urvalet av inkontinensprodukter begränsades genom upphandlingsavtal. En förutsättning för att den enskilde ska kunna påverka valet av inkontinenshjälpmedel är att de får information och ges möjlighet att prova olika hjälpmedel. Personalens kompetensutveckling inom området måste därför inriktas på att uppmärksamma andra behandlingsmetoder än enbart blöjor. Kvaliteten på inkontinensvården kan troligen förbättras genom att toalettassistans (som innebär individuellt schemalagda toalettbesök) erbjuds som behandling. Verksamhetsansvariga bör kontinuerligt diskutera arbetsrutiner och förhållningssätt tillsammans med vård- och omsorgspersonalen. Den enskildes självbestämmande i frågor som rör dennes vardag, såsom hygien, måste mer aktivt efterfrågas och dokumenteras. Genomförandeplanerna var i vissa delar bristfälligt förda och användes inte alltid som ett verktyg i det vardagliga arbetet. Genomförandeplanen bör vara ett arbetsverktyg för personalen när de ska utföra de överenskomna insatserna till den enskilde. I övervägande delen av de gruppintervjuer som genomfördes uppgav personalen att de hade den tid som krävdes för att utforma inkontinensvården på ett individuellt sätt. 20 Den bild som de granskade enheterna förmedlade till Socialstyrelsen och Länsstyrelsen var att inkontinensvården omfattade en individuell utprovning av ett förskrivet hjälpmedel. Vidare genomfördes regelbundna byten av dessa hjälpmedel men att toalettassistans förekom i mycket liten omfattning. En reflektion och frågeställning som framkommit under tillsynsbesöken var om inkontinenshjälpmedel kan vara så effektiva att den inkontinensvård som i dag erbjuds är att förskriva blöja utan utredning och diagnos. Om så är fallet bekräftas Socialstyrelsens och Länsstyrelsens farhågor om att så kallad bekvämlighetsblöja förekommer på de särskilda boendena för äldre.

SLUTSATSER Socialstyrelsen och Länsstyrelsen kan även i denna granskning konstatera att kompetens, attityd och inställning hos de verksamhetsansvariga och vård- och omsorgspersonalen är avgörande för de boendes möjligheter till att få genomgå utredning för rätt diagnos, vård eller behandling. Om vård- och omsorgspersonalen får ökade kunskaper inom sitt verksamhetsfält leder detta ofta till en efterfrågan på fortbildning. Härigenom ökar även motivation och engagemang för arbetet, vilket i sin tur även kan medföra ökad kvalitet inom inkontinensvården. Inkontinenscentrum i Västra Götaland har tagit fram Vårdprogram för urininkontinens hos äldre inom kommunalhälso- och sjukvård. I vårdprogrammet finns en beskrivning av olika ansvarsområden för olika befattningshavare. Här framgår vad verksamhetsansvarig, sjuksköterska, inkontinensombud, vård- och omsorgspersonal samt läkare ansvarar för inom inkontinensvården. I detta vårdprogram finns även riktlinjer för basal utredning, åtgärder och behandlingsmetoder. Vidare beskrivs utprovning av inkontinenshjälpmedel, kateterbehandling, utvärdering och uppföljning samt hur dokumentationen bör utformas. Socialstyrelsen och Länsstyrelsen påtalar att vårdprogram och riktlinjer bör användas som hjälp för de enheter som ännu inte arbetar på ett strukturerat sätt med inkontinensvården. Vid jämförelse med studien 2003 och prevalensstudien 2004 så framkom att det fortfarande är ovanligt med någon annan behandling än blöjor vid inkontinensproblematik för personer som bor på särskilda boenden. Underlaget från denna granskning är dock för litet för att några säkra slutsatser ska kunna dras. Socialstyrelsen och Länsstyrelsen kan dock konstatera att tendensen kvarstår med att få personer med inkontinensproblem utreds. Den vård och behandling som erbjuds är till stor del fortfarande enbart blöjor. 21

www.o.lst.se www.socialstyrelsen.se