Regionala riktlinjer för vårdhygien inom kommunal hälso- och sjukvård i Norrbottens län
Förord Regionala riktlinjer för vårdhygien införs för att en god vårdhygienisk kvalitet skall upprätthållas inom den kommunala hälso- och sjukvården i Norrbottens län. Vårdhygienens övergripande målsättning är att förebygga infektioner hos vårdtagare och hindra smittspridning mellan vårdtagare till personal och omvänt. Vårdgivare, den nämnd som har hälso- och sjukvårdsansvaret i kommunen, ansvarar för att personal har kunskap och rutiner i arbetet så att smittspridning undviks. De regionala riktlinjerna utgörs av två dokument dels regionala riktlinjer dels kunskapsdokument om basala hygienrutiner och vårdrelaterade infektioner. De har utformats med hjälp av litteratur i ämnet och regelverk. Arbetsgruppen för regionala riktlinjer har valts av MAS-gruppens representanter i Norrbottens län. Riktlinjerna med kunskapsdokument har granskats av smittskyddsläkare Kia Karlman och hygiensköterska Kristina Johansson, båda vid Sunderby Sjukhus, hygien-sköterska Carola Wallstål Piteå Älvdals sjukhus, distriktsläkare Staffan Wikström Övertorneå. Arbetsgruppen: Lars-Göran Avenius Ulla Fredriksson Anna-Lena Lundmark Siv Nilsson Estrid Olofsson MAS, Övertorneå kommun MAS, Bodens kommun (tidigare Pajala kommun) MAS, Arjeplogs kommun MAS, Bodens kommun Hygienansvarig sjuksköterska, Bodens kommun Dokumentet sammanställt år 2004 i maj av hygienansvarig sjuksköterska Estrid Olofsson. Arbetsgruppen vill framföra tack till alla som medverkat i arbetet med riktlinjerna, kunskapsdokumentet och granskat textmaterialet. Giltighet Riktlinjerna med kunskapsdokument tas i bruk i Norrbottens län år 2004.
1. Inledning. 4 1.1 Regionala riktlinjer för vårdhygien.. 5 1.2 Definition 5 1.3 Vårdhygien. 5 Sida 2. Basala hygienrutiner.. 6 2.1 Smittvägar 6 2.2 Mottaglig individ. 6 3. Vårdrelaterade infektioner... 7 3.1 Urinvägsinfektioner 7 3.2 Magsjukeutbrott.. 7 3.3 Blodsmitta... 8 3.4 Resistenta bakterier. 8 3.5 Registrering 8 3.6 Anmälan om vårdrelaterade infektioner. 8 4. Lagstiftning och föreskrifter. 9 5. Organisation för vårdhygienisk verksamhet.. 9 6. Befattningshavares ansvarsområden i vårdhygien 10 6.1 Verksamhetschef. 10 6.2 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). 10 6.3 Arbetsledare/enhetschef.. 10 6.4 Omvårdnadsansvarig sjuksköterska 10 6.5 Hygienansvarig sjuksköterska 10 6.6 Hygienombud. 11 7. Utbildning. 11 8. Uppföljning/utvärdering. 11 Bilagor: Referenser bilaga 1 Registreringsblankett bilaga 2
1. Inledning I den kommunala hälso- och sjukvården förekommer avancerade vårduppgifter som kräver god grundläggande kunskap om vårdhygien och smittspridning. Vårdhygien är åtgärder som förhindrar uppkomsten av vårdrelaterade infektioner. Risken att smittas är störst för människor med bl.a. nedsatt immunförsvar. En av de mest utsatta grupperna att drabbas av infektioner och infektioner av resistenta bakterier är äldre människor över 80 år. Totalt beräknas närmare tio procent av alla de som ligger på sjukhus i dag ha en eller flera vårdrelaterade infektioner. Det uppskattas att vårdrelaterade infektioner orsakar eller bidrar till 2 500 dödsfall årligen i Sverige enligt rapport år 2003 från socialstyrelsen (Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete). Det visar sig att brister i vårdhygien kommer som nummer två av fem områden med bristande patientsäkerhet. Det är därför viktigt att vårdarbetet bedrivs på ett sådant sätt att smittspridning inte sker från vare sig infekterade personer eller friska smittbärare. Personal med varierande kunskap eller ingen utbildning är en relativt vanlig situation inom den kommunala hälso- och sjukvården. En konsekvent vårdhygienisk arbetsteknik är sättet att motverka vårdrelaterade infektioner och smittspridning. För att uppnå en god vårdhygienisk kvalitet bör det finnas tillgång till hygiensköterska/hygienansvarig sjuksköterska inom den kommunala hälso- och sjukvården i Norrbottens län.
1.1 Regionala riktlinjer för vårdhygien Riktlinjerna för vårdhygien med kunskapsdokument vänder sig i första hand till vårdpersonal och ledningsansvariga som arbetar med vård och omvårdnad i den kommunala hälso- och sjukvården. Uppgiften är att vårdpersonalen skall ha kunskap i vårdhygien och basala (grundläggande) hygienrutiner. Det förutsätter att det finns hygienansvariga sjuksköterskor i varje kommun som samverkar med ledningsansvarig och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i vårdhygieniska frågor och som har ansvar för bl.a. vårdhygienisk rådgivning och undervisning. Syftet med riktlinjerna för vårdhygien och kunskapsdokumentet är att öka kvaliteten i omvårdnaden genom att vårdpesonalen får fördjupade kunskaper i vårdhygien, bl.a. om smittspridning, smittämnen, vårdrelaterade infektioner, resistenta bakterier och arbetsteknik enligt basala hygienrutiner. I en institutionsliknande hemmiljö sker spridning av bakteriestammar lätt. Smittspridning kan ske både från sjuka personer och från friska smittbärare. Vårdpersonalen skall kunna vårda infekterade och infektionskänsliga vårdtagare samt använda sådana rutiner så att smittspridning förhindras. Det gäller även resistenta bakterier som MRSA (metacillin resistenta staphylococcus aureus). Viktigt är att riktlinjerna för vårdhygien och kunskapsdokument förankras i verksamheten. Målet med vårdhygien är att vårdpersonal får kontinuerlig utbildning och handledning i att förebygga infektioner hos vårdtagare, hindra smittspridning mellan vårdtagare och hindra smittspridning från vårdtagare till personal och omvänt. 1.2 Definition Vårdhygien är åtgärder som förhindrar uppkomsten av vårdrelaterade infektioner. Med vårdrelaterade infektioner avses varje infektionstillstånd som drabbar vårdtagare till följd av vård, undersökning eller behandling. Med vårdrelaterad infektion avses även infektionstillstånd som vårdpersonalen ådragit sig till följd av arbetet. 1.3 Vårdhygien Vårdhygien ur smittskyddssynpunkt handlar om hur man skyddar vårdtagare från smittämnen som kan komma från andra vårdtagare, personal eller miljö. Det handlar även om att motverka att vårdpersonalen smittas genom sitt arbete. Mikroorganismer, såsom bakterier, virus och svamp är små partiklar. De kan inte ses med blotta ögat, men kan under vissa omständigheter ge infektioner hos oss människor. För att skydda oss mot denna fara kan vi använda oss av olika hygieniska metoder. I vårdhygien ingår basala hygienrutiner, metoder för desinfektion (rengöring), sterilisering, infektionsregistrering, rutiner bl.a. vid blodsmitta, städning under och efter utbrott av magsjuka, hantering av rentvätt och smutstvätt, avfallshantering och farligt avfall, isoleringsvård (vård i eget rum/lägenhet) samt om vårdrelaterade infektioner. Detta beskrivs i kunskapsdokumentet.
2. Basala hygienrutiner Basala hygienrutiner är ett arbetssätt med rutiner och arbetsteknik som skall konsekvent tillämpas i alla vårdsituationer och av all vårdpersonal. Basala hygienrutiner består av tre huvudkomponenter. Konsekvent handhygien = handdesinfektion på föreskrivet sätt, före rent och efter orent arbete, även när handskar använts. Handskar användes vid kontakt med urin, avföring, blod och sekret. Plastförkläde/skyddsrock används vid direkt kroppskontakt med vårdtagare eller vårdtagares säng. Under arbete med vård och omvårdnad av boende, hantering bl.a. av smutstvätt, hantering av avfall och vid toalettbesök tillförs hela tiden nya mikroorganismer på händer och underarmar. Därför är det viktigt att utföra handdesinfektion så ofta att inte mikroorganismer överförs mellan vårdtagare eller till utrustning, materiel, livsmedel, annan personal eller besökare. Förutom att vara noggrann med handhygien skapar man också barriärer genom att använda handskar i plast/vinyl och plastförkläde/skyddsrock i vissa arbetsmoment. 2.1 Smittvägar För att förebygga smitta och hindra smittspridning behövs kunskaper om smittvägar liksom om basala hygienrutiner. Med smittvägar menas på vilket sätt mikroorganismer överförs mellan människor. Smitta kan överföras genom direkt eller indirekt kontakt (kontaktsmitta) med infekterad hud eller slemhinna. Luftsmitta (via andningsvägar) i luft finns både droppar, aerosoler, damm partiklar och hudfragment som kan vara bakteriebärande. Vatten och födoämnen kan fungera både som smittkälla och smittväg för t.ex. magsjukeutbrott. Blodsmitta innebär att mikroorganismer från en individ överförs till en annan via blod eller kroppsvätskor med blodinblandning t.ex. vid stick- och skärskada hos vårdpersonal. 2.2 Mottaglig individ Mottagligheten för mikroorganismer varierar stort mellan individer. En del personer utvecklar sjukdom med symptom, andra blir symptomfria smittbärare medan ytterligare andra vare sig blir sjuka eller smittbärare utan förblir helt opåverkade. En person kan vara mottaglig i olika grad vid skilda tillfällen. Faktorer som påverkar mottaglighet är bl.a. Ålder och kön. Underliggande sjukdom och näringstillstånd. Behandling med cytostatika, steroider och andra immunosuppressiva mediciner. Strålbehandling. Sår, eksem. Främmande kropp såsom invasiva katetrar, proteser mm. Smittdosens storlek (den mängd som avges från smittkällan t.ex. från person med akut infektionssjukdom).
3. Vårdrelaterade infektioner Den medicinska vården blir allt mer avancerad och komplicerade ingrepp utförs. De som är svårt sjuka blir därmed mer utsatta för risker för att få vårdrelaterade infektioner. Resurskrävande vård och behandling flyttas allt mer från sjukhus till hemmen eller särskilda boenden hos kommunerna. Svårt sjuka och de med stort omvårdnadsbehov finns idag inom särskilda boenden och de är en av den mest utsatta gruppen att drabbas av infektioner. Spridning av mikroorganismer med nedsatt känslighet (resistenta bakterier) befaras öka på grund av bl.a. bristande hygienrutiner hos vårdpersonalen. De vanligaste vårdrelaterade infektionerna är urinvägsinfektioner eller tarminfektioner (magsjukeutbrott). Ofta förorsakade av smittöverföring genom direkt eller indirekt kontaktsmitta. Basala hygienrutiner är vår viktigaste smittförebyggande åtgärd. 3.1 Urinvägsinfektioner Definition: Bakteriuri (avsöndring av bakteriehaltig urin) kan vara symptomlös eller förenad med symptom från urinröret, prostata, bitestiklar, urinblåsa och ibland från den ena eller båda njurarna (värk, ömhet, feber). Delas ofta in i nedre (blåskatarr och urinrörskatarr), övre (njurbäckeninflammation) och urosepsis (blodförgiftning utgången från urinvägarna). Vid nedre urinvägsinfektion förekommer täta trängningar och ibland blodig urin. Vid njurbäckeninflammation tillkommer feber och ibland ont i korsryggen. Vid urosepsis har personer hög feber och frossa oftast med muskelvärk. Den vanligaste bakterien som förorsakar urinvägsinfektion är E coli, cirka 50 %. Vårdrelaterade urinvägsinfektioner orsakas ofta av felaktiga hygienrutiner och kan smitta som direkt eller indirekt kontaktsmitta. 3.2 Magsjukeutbrott Orsakas vanligen av virus eller bakterier. Smittsamhet och symptom varierar beroende på vilket smittämne det är som orsakar utbrottet. Vid magsjukeutbrott är det viktigt med livsmedelshygien och basala hygienrutiner för att förhindra smittspridningen. Sjuka och smittade vårdtagare ska hållas avskilda från ej smittade. Calicivirus är vanligaste orsaken till magsjukeutbrott inom vård, skola, omsorg. Virus kan smitta från person till person, men även från smittat livsmedel t.ex. sallad, tårtor, skurna produkter. Årliga magsjukeutbrott inträffar under hela året, kallas ibland för vinterkräksjuka. Såväl vårdtagare, personal som besökare kan drabbas. Den kan vara mycket smittsam och är smittsam även 1-2 dygn efter att symptomen upphört. Inkubationstiden är 12-48 timmar. Oftast börjar den akut med kräkningar och diarré. Kräkningar och diarré innehåller stora mängder virus därför är smittsamheten mycket stor. 3.3 Blodsmitta Avses sjukdomar som kan spridas via blodkontakt t.ex. stick av förorenade kanyler eller blodstänk på skadad hud, på slemhinnor eller i ögon. Vanligaste smittämnen när det gäller blodsmitta är hepatit B och hepatit C. Hepatit (inflammation i levervävnad), gulsot kan vara ett sjukdomstecken.
Hepatit B: Är ett virus som smittar flera veckor före sjukdomsdebut. Smittan sprids genom infekterade kroppsvätskor och kan även spridas från kanyler. Ungefär 5 % vuxna blir kroniska smittbärare. Ju yngre en individ är som smittas av hepatit B, desto större risk för att utveckla kronisk hepatit. Risk för levercancer uppträder efter lång sjukdomstid. Smittväg för hepatit B är blod och sexuell kontaktsmitta. Vårdpersonal som har hand om vårdtagare med känd hepatit B skall erbjudas vaccination. Hepatit C: Är ett virus med hög risk för kronisk infektion. Normalt innebär påvisbara antikroppar att man bedöms som smittsam. De smittade som har kronisk hepatit, får leverskador och kan utveckla levercirrós eller levercancer. Smittväg för hepatit C är blodsmitta och sexuell kontaktsmitta. Vaccin mot hepatit C finns ännu inte utvecklat Vi vet aldrig om en vårdtagare bär på blodsmitta eller ej, därför skall vinylhandskar alltid användas vid hantering av blod och andra kroppsvätskor som urin, avföring. Betrakta alltid blod som smittrisk. Används goda rutiner så är risken för smitta mycket liten. Vanligaste smittvägen i vården är stick och skärskador 3.4 Resistenta bakterier MRSA har utvecklat resistens (motståndskraft) mot de pencilliner och pencillinliknande antibiotika som vanligen används mot staphylococcinfektioner. Svåra Staphylococc-infektioner kan då enbart behandlas med ett fåtal, ofta mycket dyra intravenösa antibiotika med besvärande biverkningar, t.ex. vancomycin. MRSA, sprids framförallt inom och mellan vårdinrättningar. Vissa MRSA-stammar har egenskaper som gör att det sprids mycket lätt. När väl MRSA har etablerats t.ex. på ett boende kan de vara utomordentligt svåra att bli av med. För personalen blir arbetet med MRSA-vårdtagare mer tidskrävande, det binder upp personalen en större andel av tiden. MRSA patienter karakteriseras av att vara åldriga, en femtedel av alla svenska MRSA-fall är över 80 år. Det är personer som behöver mycket sjukvård. Det viktigaste är att förhindra smittspridning. Därför måste alltid basala hygienrutiner konsekvent tillämpas i alla vårdsituationer. 3.5 Registrering Syftet med registrering är att tidigt upptäcka infektionsfrekvens på enhet/boende. Registreringen kan ses som en kvalitetssäkring och en trygghetskontroll för vårdtagaren. Kvalitetssäkring kan utgöra utgångspunkt för förbättringar, att ändra olämpliga rutiner och bidra till att basala hygienrutiner efterlevs bättre. På enheter där man infört rutin att registrera alla uppkomna infektioner visar undersökningar att antalet infektioner minskar och att man i ett tidigt skede kan avgöra om infektionsfrekvensen är onormalt stor. Utifrån den lokala statistiken kan omvårdnadsansvarig sjuksköterska och hygienansvarig sjuksköterska tillsammans med MAS, betydligt enklare vidta åtgärder och avgöra om en anmälan enligt Lex Maria är aktuell. Registrering och återrapportering uppfyller socialstyrelsens krav på ett väl fungerande kvalitetssystem enligt SOSFS 1996:24. Registrering skall utvärderas, en åtgärd som bör ske varje månad. 3.6 Anmälan om vårdrelaterade infektioner Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2002:4), avser vårdrelaterade infektioner som ej är förväntade men återkommer gång på gång eller som uppkommer betydligt oftare än vad som förväntas i det enskilda fallet.
4. Lagstiftning och föreskrifter De formella kraven finns i lagar och föreskrifter. I hälso- och sjukvårdslagen, HSL, (SFS 1982:763) 2 anges att hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och bedrivas med hjälp av den personal, de lokaler och utrustning som behövs för att upprätthålla den goda kvaliteten. (SFS är Svensk författningssamling.) Lag (SFS 1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, upptar bl.a. att vårdpersonalen har ett eget ansvar som är förenligt med god och säker vård. SOSFS (Socialstyrelsens författningssamling, 1996:24) säger att det måste finnas ett kvalitetssystem som på olika sätt säkerställer att den goda kvaliteten uppnås och upprätthålls i verksamheten. Avvikelsehantering (SOSFS 2000:4). Med avvikelse, d.v.s. tillbud eller skada, avses en icke förväntad händelse som har medfört eller skulle kunna medföra risk eller skada för vårdtagare. Avvikelse omfattar vårdrelaterade infektioner eller relaterad till den medicinska behandlingen eller omvårdnaden. Rutiner skall finnas för avvikelsehantering. Lex Maria (SOSFS 2002:4) föreskriver anmälningsskyldighet bl.a. om förekomst av vårdrelaterade infektioner. Arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160). Med hjälp av arbetsmiljölagstiftningen kan smittskyddsarbetet bedrivas preventivt på arbetsplatserna. AFS (Arbetsskyddsstyrelsens författningssamling) 1991:2 Vid smittfarligt arbete skall arbetstagaren ges instruktion som behövs för att arbetet ska kunna utföras på ett betryggande sätt mot smitta. AFS 1990:18 Arbetsgivaren skall tillse/bekosta skyddsutrustning som skyddskläder, handskar och desinfektionsmedel. Om arbetsgivare i sin riskbedömning kommer fram till att personalen behöver vaccineras mot vissa sjukdomar, skall arbetsgivaren erbjuda och bekosta vaccinet. AFS 1986:23 Innehåller allmänna föreskrifter och skydd mot blodsmitta för särskilt riskutsatta arbeten. Smittskyddslagen (SFS 1988:1472). Lagens syfte är att förhindra att smittspridning sker. Landstingen utser en smittskyddsläkare som planerar, organiserar och leder smittskydds-arbetet. Patienternas rättigheter och skyldigheter regleras i lagen. 5. Organisation för vårdhygienisk verksamhet MAS har övergripande ansvar för vårdhygienen inom kommun. Hygienansvarig sjuksköterska, bör ha en lång praktisk erfarenhet, ca 5 år, som sjuksköterska. Utbildning som innefattar inriktning mot smittskydd, vårdhygien, utredning/forskningsmetodik, pedagogik, erfarenhet av utvärdering och uppföljningsarbete. Hygienombud, vårdpersonal med intresse för vårdhygien, behövs inom varje enhet/boende. Primärvårdens läkare med intresse för smittskyddsfrågar samverkar med MAS och hygienansvarig sjuksköterska. MAS/hygienansvarig sjuksköterska samverkar med landstingets hygiensköterska och smittskyddsläkaren. Varje kommun utformar den vårdhygieniska verksamheten utifrån de lokala förutsättningarna.
6. Befattningshavares ansvarsområden i vårdhygien Ytterst ansvarig för vårdhygien är vårdgivaren. Samverkan skall ske mellan samtliga yrkeskategorier i de frågor som rör vårdhygien 6.1 Verksamhetschef Skall upprätthålla kraven på hög säkerhet och god kvalitet. Kvalitetssystem skall finnas. Se till att personalens kompetens upprätthålls. Tillse att ändamålsenlig utrustning finns och används. Främja kostnadseffektivitet 6.2 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Har övergripande ansvar för vårdhygien inom kommunens särskilda boenden. Skall upprätta och revidera rutiner. Kontinuerligt följa upp infektioner som kan uppstå eller redan har uppstått. Vid infektioner med stor smittspridning skall MAS hantera avvikelserapporter med hög prioritet. Se till att personalen får fortlöpande utbildning i vårdhygien. Tillse att gällande författningar och föreskrifter finns tillgängliga och efterlevs. 6.3 Arbetsledare/enhetschef Bemannar tjänster med utbildad personal. Se till att nyanställda och vikarier får utbildning i vårdhygien. Medverkar till att aktuella lagar, författningar, rutiner och annat informationsmaterial finns tillgängligt. Tillse att nödvändig och ändamålsenlig utrustning finns. Uppföljning av metoder för desinfektion och kontroll av utrustning. Tillhandahålla lokala skriftliga rutiner för städning och tillse att de tillämpas och följs upp. Se till att personal med smittsamma infektioner inte arbetar i det direkta vårdarbetet eller med mathantering. 6.4 Omvårdnadsansvarig sjuksköterska Tillse att åtgärder vidtas vid vård av infekterad vårdtagare för att undvika smittspridning och att de basala hygienrutinerna följs. Ta kontakt med hygienansvarig sjuksköterska och smittskyddsläkare vid behov. Skall informera, undervisa och handleda vårdpersonal, studerande och anhöriga om basala hygienrutiner. Registrera, utvärdera och följa upp infektioner. 6.5 Hygienansvarig sjuksköterska Skall ge vårdhygienisk/infektionsprofylaktisk rådgivning, information och undervisning till vårdpersonal, ledningsansvariga, nyanställda och studerande. Skall kontinuerligt följa upp basala hygienrutiner, infektioner och registrering. Samordna och utveckla vårdhygieniskt hälso- och sjukvårdsarbete.
Bedriver utvecklingsarbete anpassat till lokala förhållanden och behov. Inhämta nya rön, nya kunskaper inom vårdhygien och ta del av forskningsresultat samt medverka i utvecklingsprojekt. 6.6 Hygienombud Informera och instruera vårdpersonal, nyanställda och studerande på arbetsplatsen om basala hygienrutiner. Arbeta förebyggande för att förhindra smittspridning samt rapportera till omvårdnadsansvarig sjuksköterska, hygienansvarig sjuksköterska och arbetsledare. 7. Utbildning Målet med utbildningen är att ge grundläggande kunskaper om vårdhygien och basala hygienrutiner med dess betydelse för alla som arbetar inom den kommunala hälso- och sjukvården. Ämnesområden De vanligaste sjukdomsalstrande mikroorganismerna, deras uppbyggnad, förökning spridningssätt samt smittämnens förmåga att förorsaka sjukdom. Smitta, smittspridningsvägar och försvarsmekanismer hos människan. Utveckling och motståndskraft hos mikroorganismer. Vårdrelaterade infektioner. Basala hygienrutiner och bl.a. rutiner vid hantering av rentvätt, smutstvätt, livsmedel, sondmatning, magsjukeutbrott, städrutiner under och efter utbrott, desinfektion, blodsmitta, stickoch skärskador, resistenta bakterier, avfallshantering, farligt avfall, personlig hygien och arbetskläder. Utbildning/uppföljning skall ske kontinuerligt minst en gång per år för all vårdpersonal och ledningsansvariga. 8. Uppföljning/utvärdering Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) tillsammans med hygienansvarig sjuksköterska har ansvaret för att riktlinjerna för vårdhygien och att basala hygienrutiner efterlevs och är välkända för alla anställda inom kommunens hälso- och sjukvård. Detta sker genom utvärdering årligen eller vid behov. Rapporten över utvärderingen lämnas till förvaltningsledningen. Utvärdering och uppföljning regleras lokalt utifrån varje kommuns förutsättningar och rutiner. Det är viktigt att upprätthålla kunskap om vårdhygien och basala hygienrutiner hos all vårdpersonalen även hos vikarier och timanställda.