VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse Riktlinje hantering lex Maria Förslag till beslut Socialnämnden godkänner föreslagen riktlinje för hantering av lex Maria. Ärendet i korthet Riktlinje för hantering av lex Maria ärenden inom socialtjänsten. Riktlinjen är anpassad till nytt system för IT-stöd samt det kvalitetsledningssystem som är under utveckling inom socialtjänsten. Bakgrund Under våren 2014 har en ny riktlinje för avvikelsehantering utarbetats. Denna riktlinje som beskriver hanteringen av lex Maria ärenden är en fortsättning av arbetet att vidareutveckla de riktlinjer vi har inom verksamheten. I arbetet har genomlysning gjorts där processer har tydliggjorts, ansvar och roller har klargjorts mm. För att få en process som är funktionell har dessutom ett antal nya rutiner kopplade till delar av processen utarbetats. Handlingar 1. Riktlinje hantering lex Maria Gunilla Åhlander Socialchef Vildana Zorlak Avdelningschef Ska expedieras till: Akten 186 86 VALLENTUNA TFN 08-587 850 00 FAX 08-587 850 88
DATUM UTSKRIFT 2014-05-27 SIDA 1/8 KAPITEL SYST. UTVECKLINGSARBETE AVSNITT LEX MARIA R GILTIGT INOM SOCIALTJÄNSTEN VALLENTUNA KOMMUN GODKÄNT DATUM 2014-06-17 DOKUMENTANSVARIG MARIE BLAD GODKÄNT AV SOCIALNÄMNDEN REVIDERAD Riktlinje lex Maria Socialtjänsten Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning 2 Bakgrund... 2 3 Syfte... 2 4 Begreppsförklaring... 2 5 Vilka verksamheter omfattas av riktlinjen... 3 5.1 Kommunal verksamhet... 3 5.2 Verksamhet som bedrivs av annan vårdgivare... 3 6 Roller och ansvar... 3 6.1 Vård- och omsorgspersonal... 3 6.2 Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal... 3 6.3 Verksamhetschef... 4 6.4 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)... 4 6.5 Socialchef... 4 7 Händelser som bör eller ska föranleda en lex Maria anmälan... 4 8 Olika faser i processen... 5 9 Processflöde... 6 9.1 Inträffad händelse/avvikelse... 6 9.2 Händelseanalys/ lex Maria rapport... 6 9.3 Lex Maria anmälan till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO)... 6 10 Information till patient eller närstående... 7 11 Tidsramar... 7 12 Hantering av dokument och handlingar... 7 13 Egenkontroll... 8 14 Sammanställning av ärenden... 8 15 Riskanalys och revidering... 8 15.1 Processägare/processledare... 8 TORGGATAN 11 186 86 VALLENTU NA @VALLENTUNA.SE
DATUM UTSKRIFT 2014-05-27 SIDA 2/8 2 Bakgrund Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) är alla vårdgivare skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. All personal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och till att rapportering sker om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av vårdskada. Alla vårdgivaren har också enligt lex Maria (SOSFS 2005:28, SOSFS 2013:3) skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). 3 Syfte Det primära syftet med lex Maria utredning är att analysera händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada och så långt som möjligt klarlägga händelseförlopp och hitta faktorer som påverkat händelsen. Vidare är det också att ge underlag för beslut om åtgärder för att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller begränsa effekterna om det inte går att förhindra helt. Vid en lex Maria anmälan till Inspektionen för Vård och Omsorg ges också en möjlighet att få en allvarlig vårdskada, eller risk för sådan, belyst på ett sakligt och objektivt sätt. Den drabbade patienten eller dennes närstående får också så långt som möjligt klarhet i vad som faktiskt inträffat och varför händelsen har uppstått. 4 Begreppsförklaring Begrepp Vårdgivare Avvikelse Avvikelsehantering Tillbud Vårdskada Allvarlig vårdskada Förklaring Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om hälsooch sjukvård som de har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. En avvikelse är en icke förväntad händelse. Med avvikelse inom hälso- och sjukvård menas en negativ händelse som medfört eller skulle kunna medföra vårdskada eller risk för vårdskada. Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera avvikelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. Ett tillbud är en händelse som kunnat medföra vårdskada, vilken hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Vid ett tillbud har således något inträffat men utan konsekvenser av händelsen. Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade satts in vid kontakt med hälso- och sjukvården. Vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov eller att patienten har avlidit. @VALLENTUNA.SE
DATUM UTSKRIFT 2014-05-27 SIDA 3/8 Händelseanalys Lex Maria rapport Lex Maria utredning Lex Maria anmälan Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) Aktiviteter som syftar till att klarlägga förhållanden, analysera händelsen och identifiera orsaker till denna. Initial rapport som uppmärksammar på händelse som bedöms vara vårdskada eller tillbud till vårdskada. Fördjupad utredning som genomförs utifrån Lex Maria rapport om beslut fattas om detta. Anmälan till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) om inträffad händelse som bedöms vara allvarlig vårdskada eller tillbud till allvarlig vårdskada. Sjuksköterska som har ett särskilt medicinskt ansvar i kommunal hälso- och sjukvård enligt 24 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 5 Vilka verksamheter omfattas av riktlinjen 5.1 Kommunal verksamhet Riktlinjerna gäller för samtliga särskilda boenden för äldre som bedrivs av Vallentuna kommun. 5.2 Verksamhet som bedrivs av annan vårdgivare Alla näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård är som vårdgivare skyldiga att upprätta och följa riktlinjer/rutiner kring avvikelsehantering och lex Maria. Detta omfattar verksamheter som har entreprenadavtal med Vallentunas kommun. Samtliga externa vårdgivare som utför hälso- och sjukvårds insatser åt Vallentuna kommun är också skyldiga att informera kommunens Medicinskt ansvarig sjuksköterska om inkomna lex Maria rapporter, utredningar och bedömningar. Detta ska regleras i upprättade avtal. 6 Roller och ansvar 6.1 Vård- och omsorgspersonal All personal som arbetar inom vård och omsorg är skyldiga att bidra till en hög patientsäkerhet. De ska känna till och följa gällande riktlinjer och rutiner för avvikelsehantering och rapportering. Förutom att registrera avvikelse i avvikelsesystemet ska vård- och omsorgpersonal vidta nödvändiga omedelbara åtgärder och rapportera till närmaste chef snarast möjligt. 6.2 Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av vårdskada ansvarar hälso- och sjukvårdspersonal (sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut) för att nödvändiga omedelbara åtgärder vidtas samt rapporterar vidare till verksamhetschef snarast möjligt. Hälso- och sjukvårdspersonal ska aktivt medverka vid händelseanalys @VALLENTUNA.SE
DATUM UTSKRIFT 2014-05-27 SIDA 4/8 och skriva lex Maria rapport i samverkan med involverad omsorgspersonal och verksamhetschef. De ska också dokumentera i avvikelsesystem och omvårdnadsjournal samt medverka till riskbedömning och riskförebyggande åtgärder i syfte att höja patientsäkerheten. 6.3 Verksamhetschef Verksamhetschef inom respektive verksamhet har ansvar för att riktlinjen finns tillgänglig i form av gällande rutiner och instruktioner samt att samtliga medarbetare har kännedom och kunskap om dessa. Om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av vårdskada ansvarar verksamhetschefen för att en händelseanalys görs, att åtgärder vidtas och att dokumentation av händelsen sker i avvikelsesystem och omvårdnadsjournal. Vidare ansvarar verksamhetschef över återkoppling av resultat till verksamheten, att riskbedömning görs och riskförebyggande åtgärder har vidtagits för att höja patientsäkerheten. 6.4 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Varje vårdgivare ska utse en ansvarig person som anmäler allvarlig vårdskada till Inspektionen för Vård och Omsorg (SOSFS 2013:3). Vallentuna socialnämnd har utsett Medicinskt ansvarig sjuksköterska som ansvarig för anmälan. Medicinskt ansvarig sjuksköterska följer händelseanalysen, gör bedömning om ytterligare utredning behövs, tar beslut om anmälan samt ansvarar för att anmälan görs. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar också för att ärendet diarieförs i ärendesystemet och att socialchef är informerad om lex Maria rapport inkommer och anmälan görs. Vidare ansvarar Medicinskt ansvarig sjuksköterska för att återkoppla beslut från IVO till verksamhetschef, socialchef samt patient eller dennes närstående. 6.5 Socialchef Socialchefen har det övergripande ansvaret att ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete följs, utvärderas och utvecklas inom kommunens socialnämnd. Socialchefen ansvarar för att hålla socialnämnden informerad om en lex Maria rapport inkommer, om lex Maria anmälan görs samt om beslut från IVO. 7 Händelser som bör eller ska föranleda en lex Maria anmälan Följande är exempel på händelser som bör föranleda en anmälan: Fallskador som lett till allvarliga konsekvenser för patienten och som föranletts av brister i samband med undersökning, vård eller behandling. Förväxlingar, felaktiga föreskrivningar, feldoseringar eller felexpedieringar. Sådana där läkemedel är inblandade om de föranlett eller borde ha föranlett aktiva behandlingsåtgärder eller överföring av patienten till en annan vårdenhet. Utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos, vård, behandling eller rehabilitering som varit motiverad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. @VALLENTUNA.SE
DATUM UTSKRIFT 2014-05-27 SIDA 5/8 Felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicintekniska produkter eller annan utrustning som tekniska försörjningssystem, nödkraftaggregat och informationssystem. Tidigare okända eller mindre kända skador eller risker vid tillämpningen av metoder eller rutiner som är i allmänt bruk. Sådana som förorsakats av brister i arbetsrutiner i vårdens organisation eller i samarbetet mellan olika vårdenheter. Vårdrelaterade infektioner, eller Handling som av behandlingsansvarig yrkesutövare bedömts som försök till självmord och som föranletts av brister i undersökning vård eller behandling Följande är händelse som ska föranleda en anmälan: Om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till bårdgivarens kännedom. 8 Olika faser i processen Avvikelser Avvikelsehantering är en del i det löpande kvalitetsarbetet och samtliga avvikelser dokumenteras och följs upp i systemet för avvikelsehantering. Lex Maria rapport/ utredning Ett mindre antal avvikelser leder vidare till rapporter som uppmärksammar på händelse som bedöms vara vårdskada eller tillbud och föranleder utredning. Lex Maria anmälan En andel av rapporterna går efter utredning vidare till IVO om inträffad allvarlig vårdskada eller tillbud till allvarlig vårdskada. @VALLENTUNA.SE
DATUM UTSKRIFT 2014-05-27 SIDA 6/8 9 Processflöde Bilden ger en översikt över flöde, beslut och befattningshavares roller i processen. 9.1 Inträffad händelse/avvikelse Om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av vårdskada ska omdedelbara åtgärder vidtas för att minimera effekten av det inträffade. Närmaste chef och hälso- och sjukvårdspersonal ska uppmärksammas på händelsen samt att den registreras som avvikelse enligt gällande rutiner för avvikelsehantering. 9.2 Händelseanalys/ lex Maria rapport Hälso- och sjukvårdspersonal vidtar eventuella omedelbara åtgärder och informerar verksamhetschef om inträffad händelse. Verksamhetschef är skyldig att påbörja en händelseanalys snarast möjligt samt rapportera till avdelningschef för utföraravdelning samt medicinskt ansvarig sjuksköterska. Medicinskt ansvarig sjuksköterska tar del av utredningen i samverkan med verksamhetschef och hälso- och sjukvårdspersonal. Vid vissa händelser kan samverkan med utredare inom socialtjänstlagen behöva ingå för att bedöma och i samråd avgöra om händelsen ska anmälas enligt lex Maria eller lex Sara. Utredning och beslut dokumenteras i avvikelsehanteringssystem och omvårdnadsjournal. Medicinskt ansvarig sjuksköterska informerar socialchef om inkommen lex Maria rapport och ansvarar för att ärendet diarieförs i ärendesystemet. 9.3 Lex Maria anmälan till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) Medicinskt ansvarig sjuksköterska fattar beslut utifrån utredningen om händelsen föranleder en lex Maria anmälan samt ansvarar för att anmälan skickas till IVO. @VALLENTUNA.SE
DATUM UTSKRIFT 2014-05-27 SIDA 7/8 En anmälan ska innefatta händelseförloppet, vilka omedelbara åtgärder som vidtagits samt vilka orsaker till händelsen som har identifierats. Det ska också ingå en riskbedömning, det vill säga sannolikheten för att liknande händelser ska inträffa igen, tänkbara konsekvenser och vilka riskförebyggande åtgärder som har vidtagits utifrån riskbedömningen. Om det av patientsäkerhetsskäl är angeläget att händelsen snabbt kommer till IVO kännedom ska anmälan göras omedelbart för att sedan kompletteras så snart som möjligt. Anmälan ska dock vara IVO tillhanda senast inom två månader från det att händelsen inträffat. Medicinskt ansvarig sjuksköterska håller socialchefen informerad vid en lex Maria anmälan. 10 Information till patient eller närstående Patienten ska underrättas om en händelse som har medfört en vårdskada föranlett en lex Maria anmälan, om det inte finns hinder för det enligt offentlighets- och sekretesslagen eller patientsäkerhetslagen. Patienten ska också ha möjlighet att beskriva sin upplevelse av händelsen i anslutning till anmälan. Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående som ska ha möjlighet att beskriva sin upplevelse av händelsen. En anteckning om att patienten eller närstående har informerats om lex Maria anmälan ska göras i omvårdnadsjournalen. Det ska också antecknas om information inte har lämnats och i så fall anledningen till detta. Efter beslut från IVO ansvarar Medicinskt ansvarig sjuksköterska för att patient eller närstående snarast möjligt får information om och kopia av beslutet. 11 Tidsramar Processen för avvikelserapportering, händelseanalys, lex Maria rapport och anmälan ska ske så skyndsamt som möjligt. Vid upptäckt av vårdskada eller risk för vårdskada ska nödvändiga åtgärder vidtas omedelbart till patient likaså rapportering till tjänstgörande hälso- och sjukvårdspersonal. Registrering i avvikelsesystem och omvårdnadsjournal ska ske inom tjänstgörande pass. Stödord och tidpunkter skrivas ned så snart som möjligt av personal som underlag för vidare utredning. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska informeras om inträffad vårdskada utan dröjsmål. Händelseanalys ska påbörjas inom så nära inpå händelsen som möjligt. Vid lex Maria anmälan ska denna vara inlämnad senast inom två månader från det att händelsen inträffat. 12 Hantering av dokument och handlingar Handlingar och dokument som rör lex Maria utredning och anmälan är journalhandlingar och ska diarieföras samt arkiveras enligt gällande rutin och kommunens dokumenthanteringsplan. Journalhandlingarna går under sekretess. @VALLENTUNA.SE
DATUM UTSKRIFT 2014-05-27 SIDA 8/8 13 Egenkontroll Tillämpningen av processen kommer att följas upp med olika typer av egenkontrollaktiviter inom ramen för socialtjänstens kvalitetsledningssystem. Utfall av genomförd egenkontroll presenteras i de kvalitetsrapporter som kommer att sammanställas. 14 Sammanställning av ärenden Sammanställning av ärenden ska ske löpande för att utläsa trender som indikerar generella brister i verksamheten. Denna sammanställning presenteras återkommande i de kvalitetsrapporter som kommer att finnas i socialtjänstens kvalitetsledningssystem. Ansvar för denna sammanställning har processledaren för denna process. 15 Riskanalys och revidering För denna riktlinje med därtill hörande processer och rutiner ska det årligen göras en riskanalys och utvärdering inom ramen för det systematiska kvalitetsledningssystemet. Processledaren enligt nedan har i uppdrag att genomföra riskanalysen, som sedan värderas av processägaren som tar ställning till eventuella revideringar. 15.1 Processägare/processledare Roll Befattning Namn Processägare Avdelningschef, Verksamhetsstöd Uppgift person dokumenteras i ledningssystemet. Processledare Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Verksamhetsstöd. Uppgift person dokumenteras i ledningssystemet. @VALLENTUNA.SE