rapport Läs mer Engelsk sammanfattning http://ltarkiv.lakartidningen.se Stora regionala skillnader i antalet utförda hjärtingrepp Olika klinisk praxis eller större risk för hjärtsjukdom på vissa håll i landet? TORBJÖRN IVERT, docent, överläkare, thoraxkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, ; registerförare, Svenska hjärtkirurgiregistret torbjorn.ivert@karolinska.se MANUELA ZAMFIR, fil dr, datamanager, kliniska forskningscentrum PER JOHNSSON, med dr, överläkare, hjärt- och lungdivisionen, Universitetssjukhuset i Lund TAGE NILSSON, med dr, överläkare, PCI-enheten, Centralsjukhuset, Karlstad; registerförare, Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret KJELL RÅDEGRAN, professor, överläkare, thoraxkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Under det senaste årtiondet har det i Sverige skett en betydande expansion av antalet nationella kvalitetsregister för specifika behandlingsområden inom sjukvården. Idag finns 57 sådana register, vilka genom omfattande arbete successivt utvecklats vad gäller täckningsgrad och kvalitet på data. Kompletta register med data från hela landet har medfört nya möjligheter att jämföra sjukvård i olika regioner. I denna artikel analyseras observerade skillnader i fördelning av utförda kranskärlsinterventioner och aortaklaffingrepp mellan länen i Sverige. Svenska register ger underlag för jämförelse hjärtkirurgi PCI Svenska hjärtkirurgiregistret skapades 1992. Det är sedan dess komplett och rikstäckande. Här registreras samtliga utförda hjärtoperationer på för närvarande åtta hjärtkirurgiska centra. Totalt finns uppgifter om närmare 12 ingrepp. Resultaten redovisas i en årsrapport som är öppen ned på kliniknivå. Korrekta uppgifter om patientens hemort erhålls från folkbokföringen genom personnumret. Regionala skillnader har under flera år påvisats för kranskärlsoperationer. År 24 utfördes närmare tre gånger fler ingrepp (>8/1 invånare) i s, s och s län än i och s län (<3/ 1 invånare). På motsvarande sätt registreras i Svenska koronarangiografioch angioplastikregistret (SCAAR) samtliga perkutana kranskärlsinterventioner (PCI). Även här har regionala skillnader påpekats. Under 24 utfördes dubbelt så många PCI/1 invånare i -/regionen som i. Helhetsbilden av invasiv behandling vid kranskärlssjukdom i Sverige visar att det år 24 utfördes mer än tre gånger fler kateterinterventioner (PCI) (16 67 patienter) än isolerade kranskärlsoperationer (5 139 patienter). Antalet behandlade»vi har påvisat signifikanta skillnader mellan länen vad gäller volymen patienter som behandlats invasivt för hjärtsjukdom. Dessa skillnader har påvisats under flera år, och våra observationer tycks inte vara slumpmässig variation.«patienter var 14 435 respektive 5 9, dvs ett antal patienter genomgick mer än en intervention under året. Det finns skillnader i indikationer för de två ingreppen. PCI kan utföras akut vid ST-höjningsinfarkt, medan indikationen för koronarkirurgi sällan är ett akut infarktinsjuknande. I den kirurgiska gruppen hade 42 procent genomgått en akut hjärtinfarkt inom 3 månader före operationen, men en akut operation utfördes hos enbart 21 patienter (4 procent). Jämförelser avseende volymerna i riket av de två metoderna har därför utförts (exkluderande PCI vid ST-höjningsinfarkt). Räknat på detta sätt var de 11 518 patienter som behandlades med PCI mer än dubbelt så många som de som kranskärlsopererades. Åldersstandardisering för varje län beräknades med direkt metod, där standardpopulation var befolkningen i hela landet år 24, vilken korrigerades för personer i åldersgrupperna <7 år, 7 79 och >8 år [1]. Alltför få patienter var unga, ytterligare subgruppering var därför inte meningsfull. Även för de patienter som genomgått aortaklaffkirurgi under 22 24 gjordes åldersstandardisering, och därefter gjordes beräkning länsvis per 1 invånare under perioden. Den länsvisa fördelningen av ingreppen visade en bild med stora skillnader. Beräknat per 1 invånare behandlades nästan tre gånger fler patienter med PCI i (238 patienter) än på (92 patienter) och i (88 patienter) (P<,1), och fyra gånger fler patienter kranskärlsopererades i (82 patienter) än i (21 patienter) (P<,1) (Figur 1). Ett mönster kunde skönjas så att i regioner med hög aktiv PCI-verksamhet som,,,,, och utfördes en lägre volym kranskärlsoperationer än i och ; totalt fanns ingen signifikant korrelation (Spearman r=,32; P=,15). Skillnader mellan länen i aortaklaffoperationer Liknande skillnader som för kranskärlsoperationer kunde påvisas även i fördelningen av aortaklaffopererade patienter. Eftersom klaffingreppen var färre än kranskärlsoperationerna, analyserades ackumulerade uppgifter under de tre åren 22 sammanfattat Svenska hjärtkirurgiregistret och Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret har visat stora länsvisa skillnader av 5 139 kranskärlsoperationer och 16 67 perkutana kranskärlsinterventioner (PCI) utförda 24 och av 4 632 aortaklaffoperationer utförda 22 till 24. Stor volym PCI i några län korrelerade till få kranskärlsoperationer. Aortaklaffoperationer per 1 invånare var mer än dubbelt så många i och och på som i och. Medianåldern var lägst i och, där relativt få patienter opererats. Kranskärls- och aortaklaffoperationer visade på likartad fördelning över länen. Detta kan tala för likartad etiologi vid koronarartärförträngning och aortaklaffskleros. 3934
till 24. Samtliga patienter, 18 år eller äldre, som genomgått ett aortaklaffingrepp inkluderades, oavsett om det utfördes en isolerad klaffoperation eller även annan samtidig hjärtkirurgi, t ex kranskärlsoperation eller kirurgi för annat klaffvitium, hjärtarytmi, byte av aorta ascendens på grund av aneurysm eller slutning av förmaksseptumdefekt. Totalt aortaklaffopererades 4 632 patienter. Figur 2 visar andelen samtidig klaffkirurgi och kranskärlsoperation bland dem som aortaklaffopererats i olika län (Figur 2). Totalt gjordes samtidig klaffkirurgi och kranskärlsoperation på 37 procent (1 725/ 4 632) av patienterna. Bland dem som genomgick aortaklaffkirurgi i utfördes samtidig kranskärlskirurgi hos nästan hälften av patienterna (47 procent) jämfört med 2 procent av patienterna från. Den länsvisa fördelningen av aortaklaffopererade patienter liknar den för kranskärlsoperationer med relativt få ingrepp i länen nära Mälarregionen och i och med ökande antal i, västra och norra Sverige (Figur 3). I och s län aortaklaffopererades ungefär 1 patienter per 1 innevånare, vilket kan jämföras med dubbla antalet i s, s, s,, s, s och s län. Relativt få hjärtinterventioner i Sverige Antalet kranskärlsinterventioner per 1 invånare i Sverige är mindre än hälften av de volymer som rapporterats från USA och även lägre än uppgifter från Norge, men på ungefär samma nivå som i Danmark och Finland (Tabell I). I Norge finns, i likhet med i Sverige, stora regionala skillnader. I Troms och Finnmarks fylken utfördes fler hjärtoperationer (16/1 ) än i Osloregionen (8/1 ). I dessa två nordliga fylken utfördes fler kranskärlsoperationer (115/ 1 ) än i svenska (8/ 1 ). Högst antal kranskärlsinterventioner i Europa har rapporterats från Tyskland. Betydligt lägre volymer utförs i länder nära Medelhavet. Volymen av utförda hjärtklaffoperationer är relativt lika i de nordiska länderna och flera länder i Europa, förutom Storbritannien som rapporterat få ingrepp. Många orsaker till regionala skillnader Mätningar inom sjukvården och jämförelser av antal utförda ingrepp inom olika regioner kan samvariera med faktorer som är svåra att analysera eller som är okända och som därför blir såväl komplexa som osäkra. Vi har påvisat signifikanta skillnader mellan länen vad gäller volymen patienter som behandlats invasivt för hjärtsjukdom. Dessa skillnader har påvisats under flera år, och våra observationer tycks inte vara slumpmässig variation. Vi vet inte vad som förklaras av varierande klinisk praxis eller om det existerar sfördelning av PCI och koronaroperationer 24 Behandlade patienter/1 3 25 2 15 1 5 Koronarkirurgi PCI (perkutan kranskärlsintervention) s Figur 1. Patienter per 1 invånare i Sveriges län som under år 24 behandlats med kranskärlskirurgi och/eller perkutan kranskärlsintervention (PCI). Ålderskorrektion har utförts, och akut perkutan kranskärlsintervention (PCI) vid hjärtinfarkt har inte tagits med. en har sorterats efter ökande antal kranskärlsoperationer. Kombinationsingrepp, procent 1 8 6 4 2 Andel kombinationsingrepp vid aortaklaffkirurgi Aortaklaff- och kranskärlsoperation (n=1 725) Isolerad aortaklaffkirurgi (n=2 97) Figur 2. sfördelning med procentuell andel samtidig kranskärls- och klaffkirurgi hos 4 632 aortaklaffopererade patienter under 22 till 24. reell skillnad i sjukdomsförekomst hos befolkningen. Demografiskt var medianåldern sex år lägre i län än i s, s, och s läns (Figur 4). Detta kan vara en förklaring till ett relativt lågt antal kranskärls- och aortaklaffingrepp hos en ung befolkning i. Våra beräkningar har ålderskorrigerats för varje län, och åldersskillnader är inte hela förklaringen; t ex har län en äldre befolkning men ändå inte högst andel ingrepp. Omfattningen av alternativ kateterbehandling med PCI vid kranskärlssjukdom påverkar storleken på den patientpopulation som opereras. I bl a och finns väl utbyggd»vi vet inte vad som förklaras av varierande klinisk praxis eller om det existerar reell skillnad i sjukdomsförekomst hos befolkningen.«3935
Patienter/1 25 2 15 1 5 Figur 3. Ålderskorrigerad länsfördelning per 1 invånare av 4 632 patienter som genomgått aortaklaffkirurgi under perioden 22 till 24. Medianålder hos befolkningen i Sveriges län Ålder, år 44 43 42 41 4 39 38 37 36 35 34 sfördelning av aortaklaffoperationer 22 24 Figur 4. Medianåldern hos befolkningen i Sveriges 21 län år 24. kvarts ligg PCI-verksamhet, vilket återspeglas i ett lägre antal kranskärlsoperationer. Indikationerna för PCI i landet varierar. Därmed varierar även volymen av vissa procedurer mellan nyetablerade kliniker och kliniker med lång erfarenhet vad gäller behandling av patienter med t ex trekärlssjukdom vid huvudstamsstenos, bifurkationsstenoser och andra ingrepp förenade med högre risk. Det finns väsentliga skillnader i hur patienter selekteras till att genomgå PCI eller kranskärlskirurgi. Ungefär 4 procent av alla PCI-ingrepp görs ad hoc direkt i samband med angiografin. Beslut om hjärtoperation fattas däremot nästan alltid efter diskussion vid en rond då klinisk bild, angiografi, ekokardiografi och risk med ingreppet kan värderas och vägas mot patientens vinst, dvs symtomlindring och överlevnad. Ischemisk hjärtsjukdom olika över landet. Den ojämna fördelningen i landet av kranskärlsingrepp kan emellertid också bero på regionala skillnader i förekomst av ischemisk hjärtsjukdom. Svenska hjärtkirurgiregistrets statistik över volymen av kranskärlsoperationer korrelerar väl till Socialstyrelsens statistik över skillnader i död i hjärtinfarkt [3]. Regionala skillnader i förekomst av ateroskleros skulle kunna grundas på multipla socioekonomiska bidragande orsaker, t ex etnicitet, påverkan av arbetsmiljö, mörkertid, livsstil, kost och rökning. Trots korrektion för olikheter i ålder är incidensen av hjärtinfarkt högre i Norrland än i [4]. Till viss del kan detta förklaras av skillnader i förekomst av övervikt och höga blodlipider. Även inom en så geografiskt begränsad yta som har stora skillnader i incidens av hjärtinfarkt konstaterats [5, 6]. Mer ovanliga hypoteser om orsaker till regionala skillnader i ischemisk hjärtsjukdom, 3936
med att addera ett kranskärlsingrepp till den planerade klaffoperationen. Det finns även patienter där huvudindikationen för operationen är symtomgivande kranskärlssjukdom, men där utredklinik och vetenskap TABELL I. Hjärtinterventioner per 1 invånare i Skandinavien, USA och några europeiska länder. (PCI = perkutan koronarintervention.) Land Kranskärlskirurgi PCI Kranskärlskirurgi + PCI Hjärtklaffoperationer Sverige 57 178 235 19 Danmark 1 59 158 217 22 Finland 2 79 146 225 25 Norge 3 72 243 315 27 USA 4 157 44 561 32 Tyskland 5 9 252 342 2 Belgien 5 78 185 263 24 Frankrike 5 32 158 19 28 Storbritannien 5 44 76 12 13 Spanien 5 23 86 19 2 Grekland 5 43 74 117 23 1 Dansk hjerteregister, 24. 2 Forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovården i Finland, 24. 3 Norsk cardiologisk selskap och Norsk thoraxkirurgisk forening, 24. 4 American Heart Association Open-heart surgery statistics, 23. 5 Ghosh P, Unger F. Cardiac surgery and catheter based coronary interventions in Europe 22 [2]. som dock inte kan värderas utifrån våra registerdata, har framlagts. Konsumtion av kokt kaffe, som varit vanligare i norra Sverige, påverkar blodlipider ogynnsamt och ökar risken för hjärtinfarkt [7]. Grundvattnets hårdhetsgrad, dvs halt av kalcium och magnesium, har diskuterats och även korrelerats till kardiovaskulär risk och hjärtinfarkt, med högre risk i de västra regionerna med mjukare dricksvatten [8]. Förvånande skillnader vad gäller klaffoperationer. Med viss förvåning konstaterade vi skillnader i landet vad gäller klaffoperationer. Intuitivt tycker vi att hjärtklaffsjukdom borde ha slumpmässig jämn prevalens och inte på samma sätt som kranskärlssjukdom påverkas av livsstil och yttre faktorer. Vägen fram till utförd hjärtklaffoperation kan vara en komplicerad kedja av händelser. Patienten måste söka för sina symtom, primärvården ta emot, korrekt diagnos ställas, graden av hemodynamisk påverkan fastställas, remissvägar fungera och kardiologisk utvärdering och angiografi utföras inom rimlig tid. Acceptans till hjärtkirurgi sker efter vägning av indikation mot eventuella kontraindikationer, och operationen måste utföras innan patienten avlider i sitt vitium. Patienter kan i olika delar av landet ha olika symtomtrösklar för att söka vid t ex andfåddhet. Även tät aortastenos kan initialt orsaka ringa symtom, men eftersom risken för plötslig död är hög bör patienten snarast remitteras till kirurgi [9]. Olika beslutsprocesser vid olika kliniker. Förutom regionala skillnader i befolkningen torde variationer i sjukvårdens struktur, behandlingstraditioner, följsamhet till riktlinjer och omfattning vad avser ekokardiografi kunna påverka patientflödet till de toraxkirurgiska klinikerna. Vid jämförelser mellan olika länder tillkommer, förutom skillnader i diagnostik och behandlingstradition, faktorer som varierande etiologi, t ex förekomst av infektioner och reumatisk feber. Ytterligare en svårvärderad komponent är volymen samtidig kranskärlskirurgi hos dem som skall genomgå klaffoperation. Vid Universitetssjukhuset i Lund revaskulariserar man medvetet aktivt vid hjärtklaffoperationer. Hos en patient som skall klaffopereras kan det ibland finnas gränssignifikanta koronarförträngningar, där kirurgen kan vara mer eller mindre liberal kvarts stå 3937
ningen visar gränsvärden för aortaklaffens funktion. Å ena sidan kan klaffen fungera under okänt antal ytterligare år, å andra sidan innebär en andra hjärtoperation en högre operationsrisk. Konsensus saknas om hur en sådan patient säkrast skall handläggas. Data i registret antyder att det vid dessa beslutsprocesser kan finnas skillnader mellan de toraxkirurgiska klinikerna, eftersom andelen kombinationsingrepp varierar. Summering Vi har konstaterat betydande länsvisa skillnader vad gäller volymerna av kranskärlsinterventioner men även av aortaklaffoperationer. I några, men inte alla, län balanseras stor volym PCI mot lägre antal kranskärlsoperationer, vilket talar för att indikationer för dessa ingrepp kan variera. Åldersskillnad är en sannolik förklaring till ett lägre antal ingrepp i - och sregionerna. Aortaklaffoperationerna korrelerade till fördelningen av utförda kranskärlsoperationer, vilket skulle kunna stödja en hypotes att förträngning av aortaklaff och kranskärl sker parallellt och kan ha liknande etiologi hos vissa patienter. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Kommentera denna artikel på www.lakartidningen.se REFERENSER 1. Rothman KI. Epidemiology: An introduction. Oxford: Oxford University Press; 22. p. 158-62. 2. Ghosh P, Unger F. Cardiac surgery and catheter based coronary interventions in Europe 22. Cardiovascular forum online. 24:1-19. http://www.ehi.at/journal/pdf/ 24_4_29_ehi_survey_ report.pdf 3. Socialstyrelsen. Statistikdatabaser. http://www.socialstyrelsen.se/ Statistik/statistikdatabas 4. Hammar N, Andersson T, Reuterwall C, Nilsson T, Knutsson A, Hallqvist J, et al. Geographical differences in the incidence of acute myocardial infarction in Sweden. Analyses of possible causes using two parallel case-control studies. J Intern Med. 21;249(2):137-44. 5. Stjärne MK, Fritzell J, De Leon AP, Hallqvist J. Neighborhood socioeconomic context, individual income and myocardial infarction. Epidemiology. 26;17(1):14-23. 6. Hammar N, Linnesjö A, Gustavsson A, Hallqvist J, Reutervall C, Sandberg E. Hjärtinfarkt i s län 198 95. : Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum; 1998. Rapport 1998:2. 7. Hammar N, Andersson T, Alfredsson L, Reuterwall C, Nilsson T, Hallqvist J, et al. Association of boiled and filtered coffee with incidence of first nonfatal myocardial infarction: the SHEEP and the VHEEP study. J Intern Med. 23; 253(6):653-9. 8. Nerbrand C, Svärdsudd K, Ek J, Tibblin G. Cardiovascular mortality and morbidity in seven counties in Sweden in relation to water hardness and geological settings. The project: myocardial infarction in mid-sweden. Eur Heart J. 1992; 13(6):721-7. 9. Cheitlin MD. Asymptomatic adult patients with aortic stenosis: should they ever have aortic valve replacement? Am Heart Hosp J. 25;3:243-6. kvarts ligg 3938