Medicinskt programarbete Regionalt vårdprogram Schizofreni och andra psykossjukdomar Stockholms läns landsting 2008
Regionalt vårdprogram Schizofreni och andra psykossjukdomar Huvudförfattare Lena Flyckt ISBN 91-85211-52-4 Utgåva II Detta regionala vårdprogram är en uppdatering och omarbetning av det tidigare vårdprogrammet Patienter med psykos, speciellt schizofreni, som publicerades 2003, ISBN 91-85209-17-1
Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm syftar till att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet utförs av sakkunniga inom respektive område på uppdrag av Centrum för Vårdutveckling, Forum och i samverkan med berörda producenter, patientorganisationer och beställare. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Fokusrapporterna ska lyfta fram och belysa angelägna förbättrings- och utvecklingsområden. De ska också beskriva metoder och verktyg att använda i arbetet med att förbättra och utveckla hälso- och sjukvården. - 2 -
Innehåll Innehåll...3 Förord...5 1. Inledning...7 2. Sammanfattning...10 Psykos Vad innebär det?...10 Psykos Hur vanligt är det?...10 Psykos Vad behöver vi göra?...11 Behandlarallians...11 Anpassning av behandlingen till sjukdomsförloppet...12 Vad kostar det att implementera vårdprogrammet?...14 Rekommendationer och riktlinjer i sammanfattning...14 Utmaningar för framtidens psykosvård...15 3. Kartläggning...17 Förekomst...17 Vårdkonsumtion...20 Tvångsvård...20 Kostnader...20 Könsskillnader...21 Levnadsvillkor...21 4. Risk och skyddsfaktorer breda hälsofrämjande åtgärder...22 Föräldrars sjukdom...22 Faktorer under fosterlivet...23 Faktorer under uppväxten...24 Hur kan denna kunskap användas för preventivt arbete?...25 Vad kan psykiatrin göra?...26 5. Risktillstånd för psykos...28 Vad kan psykiatrin göra?...29 6. Anamnes, diagnostik, utredning och uppföljning...30 Anamnes...30 Diagnostik...31 Utredning och uppföljning...35 7. Nyinsjuknade i psykos Behandling och omhändertagande...43 Bakgrund...43 Fas-specifika behandlingsrekommendationer...43 Rekommendationer för utformning och arbetssätt avseende vård av nyinsjuknade...49 Behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin...53-3 -
8. Vård av långtidssjuka psykotiska patienter... 55 Fas-specifik behandling vid vård av långtidssjuka psykotiska patienter... 55 Läkemedelsbehandling... 58 Psykosociala behandlingsinsatser... 68 Verksamma pedagogiska insatser som patient- och anhöriginformation och utbildning... 74 När psykiatrisk öppenvård inte räcker till... 77 Remission och återhämtning... 86 9. Stigmatisering... 89 10. Brukarinflytande... 91 Brukarråd... 91 Brukarrevision... 91 Inflytandeprojektet... 92 11. Samverkan... 93 Kommunens ansvar... 94 Exempel på en framgångsrik modell för samverkan... 97 Primärvård... 102 Beroendevård... 103 Tandvård... 104 12. Kvalitetsindikatorer... 106 Kvalitetsindikatorer och kvalitetsregister... 106 Kvalitetsindikatorer för psykossjukdom... 107 13. Evidensgradering... 109 Synpunkter från RSMH... 111 Bilagor (endast i nätversion www.viss.nu)... 114 Referensförteckning (endast i nätversion www.viss.nu)... 114-4 -
Förord Psykos är ett tillstånd då verklighetsuppfattningen förändras och i varierande grad medför psykossjukdom nedsatt funktionsförmåga avseende psykologisk funktion, social samvaro och arbetsförmåga. Över hälften av dem som drabbas av en psykos får ett långvarigt sjukdomsförlopp i form av schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Schizofreni är en av våra svåraste folksjukdomar, som drabbar cirka en procent av befolkningen. Också hälften av de personer som drabbas av andra psykossjukdomar löper stor risk för funktionshinder i ett långtidsperspektiv. Forskning ger stöd för en indelning av sjukdomen i flera faser som skiljer sig i åt vad gäller vårdbehov, risker, sjukdomsförlopp och behandling. I korthet kan dessa faser beskrivas som risktillstånd för psykos, nyinsjuknad i psykos och långvarigt sjuk och funktionshindrad. Syftet med det regionala vårdprogrammet Schizofreni och andra psykossjukdomar är att beskriva och rekommendera åtgärder som är specifika för de olika faser av psykossjukdom som patienterna kan befinna sig i. Psykiskt funktionshindrade behöver, för att må bra och ha en god livskvalitet, insatser från både kommun och landsting. Hälso- och sjukvårdsansvaret innebär att den enskilde ska tillförsäkras vård och stöd utifrån sina behov och med en ambitionsnivå som stämmer med tillgänglig kunskap. Det regionala vårdprogrammet behandlar enbart hälso- och sjukvårdansvaret. Detta regionala vårdprogram, Schizofreni och andra psykossjukdomar, är en uppdatering och omarbetning av det tidigare vårdprogrammet om Patienter med psykos, speciellt schizofreni, som publicerades 2003. Det regionala vårdprogrammet Schizofreni och andra psykossjukdomar har tagits fram genom en omfattande process där såväl särskilt sakkunniga som erfaren vårdpersonal från de flesta berörda yrkesgrupper i hela länet deltagit. Vårdprogrammet har utformats och sammanställts av docent Lena Flyckt och en mindre arbetsgrupp i specialitetsrådet för psykiatri under ledning av professor Anna Åberg-Wistedt. Vårdprogrammet har efter remiss till berörda verksamhetschefer och RSMH antagits av Stockholms medicinska råd i mars 2008. - 5 -
Vår förhoppning är att vårdprogrammet nu aktivt införs och tillämpas i vårdarbetet av alla de som i sin dagliga gärning möter patienter som drabbats av schizofreni eller annan psykossjukdom. Stockholm i april 2008 Mona Boström Landstingsdirektör Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör - 6 -
1. Inledning Syfte Psykos är ett tillstånd då verklighetsuppfattningen förändras och i varierande grad medför psykossjukdom nedsatt funktionsförmåga avseende psykologisk funktion, social samvaro och arbetsförmåga. Psykiskt funktionshindrade behöver, för att må bra och ha en god livskvalitet, insatser från både kommun och landsting. Detta regionala vårdprogram om schizofreni och andra psykossjukdomar är avgränsat till hälso- och sjukvårdsansvaret. Hälso- och sjukvårdsansvaret innebär att den enskilde ska tillförsäkras vård och stöd utifrån sina behov och med en ambitionsnivå som stämmer med tillgänglig kunskap (SOU 2006:100 Ambition och ansvar) Det kommunala ansvaret beskrivs kortfattat i kapitel 11. Över hälften av dem som drabbas av en psykos får ett långvarigt sjukdomsförlopp i form av schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Också bland dem som drabbas av övriga psykossjukdomar förekommer svåra funktionsstörningar i ett långtidsperspektiv. Det regionala vårdprogrammet ska därför tillämpas i samtliga fall av psykossjukdom. Psykiatrins ansvar omfattar psykossjukdomens alla faser. Syftet med det regionala vårdprogrammet Schizofreni och andra psykossjukdomar är att beskriva och rekommendera åtgärder som är specifika för de olika faser av sjukdomen som patienterna kan befinna sig i. De olika faserna är: prodromalfasen (d v s risktillstånd för psykos), perioden av obehandlad psykos, den akuta fasen av första insjuknandet, stabiliseringsfasen och den stabila remissions- och återhämtningsfasen. Arbetsgruppen har valt detta angreppssätt för att forskningen visat gynnsamma effekter på långtidsprognosen av fasspecifika behandlinginsatser. Forskningen ger stöd för indelning i sjukdomsfaser utifrån skillnader mellan faserna vad gäller vårdbehov, risker och sjukdomsförlopp. Tidig upptäckt och behandling i prodromalfasen kan innebära uppskjuten sjukdomsdebut och lindrigare förlopp (1). - 7 -
Om perioden av obehandlad psykos reduceras genom tidig upptäckt och behandling kan sjukdomsförloppet bli lindrigare (2). Handläggningen i akuta fasen är avgörande för om en förtroendefull kontakt (allians) mellan patient och psykiatrisk behandlare etableras. Alliansen kan vara avgörande för att förhindra återinsjuknande, suicid osv i efterförloppet (3, 4). Under stabiliseringsfasen är risken för återinsjuknande, suicidförsök och suicid större än under den stabila remissionsfasen, vilket bör beaktas vid utskrivning från heldygnsvård (5, 6). Under den stabila remissionsfasen kan aktiva rehabiliteringsinsatser inledas som syftar till en återgång till ett normalt liv eftersom risker för återinsjuknande, suicidförsök etc. är mindre under denna period (7). Kapitelindelningen i vårdprogrammet följer de olika faserna i sjukdomsförloppet för psykossjukdom nämligen: Risk- och skyddsfaktorer - breda hälsofrämjande åtgärder, kapitel 4. Risktillstånd för psykos, kapitel 5. Nyinsjuknade i psykos - behandling och omhändertagande, kapitel 7. Vård av långtidssjuka psykotiska patienter, kapitel 8. Det regionala vårdprogrammet för schizofreni och andra psykossjukdomar avser både barn, ungdomar och vuxna eftersom sjukdomsbild och behandlingsprinciper i stora delar är desamma. Målgrupp Det regionala vårdprogrammet riktar sig främst till vårdpersonal inom den psykiatriska vården. Programmet kan även läsas av patienter, närstående och patient- och anhörigföreningar samt personal inom socialtjänsten. Innehållet är också tänkt att kunna användas av politiker och beställare. Den svärtade texten i vårdprogrammet riktar sig till främst till vårdpersonal och är text som särskilt ska uppmärksammas. Arbetsgrupp och förankring Det omarbetade programmet har efter remiss till patient- och anhörigföreningar och verksamhetschefer i psykiatri tagits fram av: - 8 -
Lena Flyckt, docent, överläkare, Psykiatri Nordöst, ordförande i programgruppen fr.o.m. juli 2007, Christina Dalman, M.D, Ph.D, Epidemiologiska enheten, Centrum för folkhälsa, Karolinska institutet, Charlotte Pollack, vårdsak, utvecklingssjuksköterska, Psykiatri Sydväst, Tord Forsner, sjuksköterska, Norra Stockholms Psykiatri. Övriga i arbetsgruppen har varit: Anders Berntsson, chefsöverläkare, Psykiatri Nordöst, Gunilla Bruus, mentalskötare, Psykiatri Nordöstm, Margareta Egeberg, överläkare, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Stockholm, Lars Erdner, psykolog, Norra Stockholms Psykiatri, Annelie Eriksdotter, överläkare, Södertälje, SNS, ordf i programgruppen t.o.m. juli 2007, Claes Hollstedt, chefsöverläkare, Psykiatri Sydväst, Rut Janzon, enhetschef, Psykiatri Sydöst, Guy Karlsson, vårdadministratör, Psykiatri Södra, Nils Lindefors, professor, verksamhetschef, Psykiatri Sydväst, Anna-Marie Ling, sjuksköterska, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Stockholm, Agneta Palmstierna, enhetschef, Barn och ungdomspsykiatriska kliniken, Stockholm, Ann-Sofie Edlund, leg arbetsterapeut, Österängs rehabiliteringsenhet, Södertälje Sjukhus. Arbetet har skett under ledning av Anna Åberg-Wistedt, ordförande i psykiatrirådet. Redaktör för vårdprogrammet har varit Eva Huslid, projektledare, Medicinska program och kunskapsstöd. Arbetsgruppen tackar RSMH för inkomna synpunkter (kapitel 14) och Helena Forslund, Södertälje kommun, som skrivit avsnittet om kommunernas ansvar och samverkan (kapitel 11). - 9 -
2. Sammanfattning Psykos Vad innebär det? Psykos är ett tillstånd då verklighetsuppfattningen förändras. Vid psykos ses i olika grad tecken på hallucinationer och vanföreställningar. Den psykossjuke kan ge ett osammanhängande intryck i tal och handling. Psykos innebär i varierande grad också en nedsatt funktionsförmåga avseende social samvaro, arbetsförmåga och psykologiskt fungerande. Schizofrenibegreppet är smalare än psykosbegreppet. Schizofreni markerar ett mer långvarigt tillstånd och orsakar ett stort lidande. Schizofreni är en av våra svåraste folksjukdomar. Över hälften av dem som drabbas av psykos får ett långvarigt sjukdomsförlopp, t ex schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Noteras bör att övriga psykossjukdomar i ett långtidsperspektiv också kan medföra svåra funktionsnedsättningar för cirka hälften av de drabbade. Vid långvarig psykossjukdom förekommer i allmänhet episoder av återinsjuknande och däremellan lugnare perioder, med varierande grad av kvarstående symtom och funktionsnedsättning. Schizofrenisjukdom innebär tyvärr inte bara ett allvarligt hot mot psykisk hälsa. Cirka 5 % av de schizofrenidrabbade dör i förtid p g a självmord (1). Psykos Hur vanligt är det? Hur stor livstidsrisken är att insjukna i psykossjukdom saknas det tillförlitliga data på, men uppskattningsvis är livstidsrisken dubbelt så stor för psykossjukdom som för schizofrenisjukdom. Andelen personer som någon gång under sitt liv insjuknar i schizofreni är cirka 1 på 100. År 2005 var det cirka 0,7 procent av befolkningen som hade vårdkontakt p g a psykossjukdom, vilket motsvarar cirka 10 000 personer i Stockholms län. Schizofreni drabbar män i något högre grad än kvinnor. Debuten sker dessutom tidigare för män, de har ofta mer negativa symtom och något sämre långtidsprognos. - 10 -
Psykos Vad behöver vi göra? Behandling av patienter med psykossjukdom har som mål att förbättra funktion, minska symtom och förebygga återfall. På grund av en stor variabilitet i insjuknande och sjukdomsuttryck måste det initiala omhändertagandet vid förstagångsinsjuknande anpassas till den enskildes behov. På grund av tillståndets natur är ett professionellt omhändertagande redan från början mycket viktigt. En lugn och trygg miljö liksom kontinuitet i vårdkontakterna underlättar för den drabbade och dennes anhöriga. Viktigt är att tidigt delge kunskap om vad som händer och om redskap för att kunna leva så väl som möjligt med psykos. En specifik utredning utgör grund för diagnostik och vägleder val av behandling, men utgör också en källa för information och diskussion i mötet med patient och anhöriga. I allt väsentligt är individens behov likartade vid upprepade episoder av återinsjuknande. Dock är det vid det första insjuknandet som mycket av patientens och de anhörigas förtroende (eller misstroende) gentemot sjukvårdsorganisationen grundläggs. Behandlarallians Grunden för all behandling och rehabilitering är att en god behandlarallians baserad på ett tillitsfullt samarbete mellan patienten och behandlaren/ psykiatrikern kommer till stånd. För att åstadkomma en förtroendefull kontakt är det viktigt att aktivt fråga vilka aspekter av livskvalitet som patienten värdesätter och vilka mål patienten vill uppnå både som resultat av behandlingsplanen och, i vidare mening, som livsmål. Ett respektfullt, empatiskt och lyhört bemötande är ofta en förutsättning för att patientens önskemål och tankar skall komma till uttryck. Vid psykossjukdom är det av yttersta vikt att nå en behandlarallians redan vid första insjuknandet eftersom patientens första upplevelse av mötet med psykiatrin kan vara avgörande för prognosen. En skrämmande sjukhusmiljö och/eller ett okänsligt bemötande kan få till följd att patienten helt tar avstånd från psykiatrisk behandling. Detta får ofta till följd att han/hon återinsjuknar och, inte sällan, tvångsåtgärder måste tillgripas. Forskningen visar att ett gott bemötande med en lyhörd inställning till patientens önskemål leder till en bättre prognos med färre återinsjuknanden (2-4). - 11 -
Patientens beredskap att ta till sig fakta om sjukdomen och dess behandling ökar då en god behandlarallians uppnåtts. En ökad sjukdomsinsikt hos patienten har visat sig vara en faktor av stor betydelse för att förbättra prognosen och minska risken för återinsjuknande (5 7). Både behandlarallians och sjukdomsinsikt skulle därför kunna användas som evidensbaserade kvalitetsmått på god psykiatrisk vård. Anpassning av behandlingen till sjukdomsförloppet Psykiatrin kan bidra redan i ett förebyggande skede t ex genom att föra ut kunskap om riskerna med cannabismissbruk. Att identifiera personer med risktillstånd för psykos och ge stödbehandling till dessa är en annan förebyggande metod. Behandlingen måste anpassas till var patienten befinner sig i sjukdomsförloppet. Olika skeden av sjukdomen skiljer sig åt avseende mål och metoder. Ett sätt att visualisera sjukdomsförloppet redovisas i figur 1. Kapitelindelningen i vårdprogrammet följer denna modell. - 12 -
Inga symtom Risktillstånd för psykos Nyinsjuknad i psykos Långtidssjuka M E T O D Breda hälsofrämjande åtgärder (Primärprevention) God mödra- och förlossningsvård, aktsamhet vad gäller svår stress, infektioner och näringsbrist vid graviditet, stödgrupper för barn till psykiskt sjuka, motverka cannabismissbruk. Stöd vid risktillstånd (Primär/sekundärprevention) För identifiering av risktillstånd: utbildning av personal i skola, primärvård, ungdomsmottagningar. Behandling av personer med risktillstånd: Stödsamtal, psykoterapi, i vissa fall medicinering. Tidig behandling Team träffar patienten inom ett par dygn. Utredning i samråd med patient och närstående. Låga doser neuroleptika. Krisstöd. Behandling i patientens naturliga miljö. Slutenvård i hemlik miljö. Stresshantering. Långtidsbehandling Farmakologisk underhållsbehandling. Evidensbaserade psykosociala behandlingsmetoder. Multidisciplinärt team. Behandlingsplanering i samråd med patient och närstående. Kontroll av somatisk hälsa. M Å L Förhindra sjukdom Skjuta upp alternativt förhindra sjukdom Förkorta DUP* Remission, behandlarallians, krisstöd Normalisering, förbättra funktionsförmågan Figur 1. Illustration över sjukdomsförloppet i psykossjukdom. Definitioner av preventionsnivå enligt Folkhälsovetenskapligt lexikon, Urban Janlert, 2000, Natur och Kultur, Stockholm. DUP d v s Duration of Untreated Psychosis - 13 -
Vad kostar det att implementera vårdprogrammet? Den vård som rekommenderas i vårdprogrammet för patienter med långvarig psykossjukdom kommer i ett övergångskede vara kostnadsdrivande eftersom modellen förutsätter vidareutbildning av vårdpersonal t.ex i case management. En omstrukturering av vården mot öppnare vårdformer i samverkan med socialtjänsten och med mindre enheter för heldygnsvård kan komma att kräva mer resurser initialt. Erfarenheter från vårt eget län visar att kostnaderna på sikt snarare minskar när modellen är genomförd. En kostnadsanalys av Södertäljemodellen, en samarbetsmodell med integrerad samverkan mellan kommun och landsting, visade att kostnaderna för vården av långtidssjuka psykospatienter minskade (se kapitel 11). Omfördelning av personal till den öppna vården p g a minskat behov av heldygnsvård ledde till att landstingets kostnader för öppenvård ökade, men inte lika mycket som kostnaderna för heldygnsvården minskade. Socialtjänstens kostnader ökade då fler patienter befann sig utanför sjukhuset och behövde stöd. Total sett blev dock den samhälleliga nettokostnaden lägre än innan modellens införande till följd av mindre heldygnsvård för psykospatienterna. Även för förstagångsinsjuknade psykospatienter finns belägg för att behandling enligt vårdprogrammet inte blir dyrare, snarare tvärtom. Det s.k. Fallskärmsprojektet, vars behandlingsmodell ligger till grund för rekommendationerna för förstagångsinsjuknade psykospatienter, kostade under de första tre åren sammantaget mindre än sedvanlig psykosvård (8). Rekommendationer och riktlinjer i sammanfattning Multiprofessionellt öppenvårdsbaserat team enligt ACT-modellen med case management (evidensgrad 1, se kapitel 8 och 13), och så långt möjligt tillgång till hemlik, småskalig enhet för vård dygnet runt. Tillämpning av evidensbaserade psykosociala behandlingsmetoder (multiprofessionellt team, arbetsinriktad rehabilitering, familjeinterventioner, psykopedagogiska insatser m.m.). - 14 -
Kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling. Regelbunden uppföljning av såväl suicidrisk som somatisk hälsa Barn med föräldrar som lider av psykisk sjukdom samt invandrare ska uppmärksammas. Tillämpning av psykopedagogiska insatser för patient/anhöriga som leder till mätbart ökad sjukdomsinsikt hos patienten. Ett bemötande och omhändertagande som leder till mätbart ökad behandlarallians mellan patient och närmaste behandlare. Delaktighet av patient och närstående vid vårdplanering. Samarbete med stöd- och vårdaktörer i närområdet. Information om riskerna för psykosutveckling vid cannabismissbruk. Rekommendationerna kan endast förverkligas när en behandlarallians etablerats mellan behandlaren och patienten samt hans/hennes närmaste nätverk. Behandlarallians grundläggs genom ett empatiskt stödjande förhållningssätt, delaktighet och en god vårdmiljö. Utmaningar för framtidens psykosvård Utveckling behövs inom följande områden: Strategier för omhändertagande vid risktillstånd för psykos. Tillsammans med intresseorganisationerna finna former för att motverka stigmatisering av psykiska sjuka Vårdstruktur med integrerad behandling enligt ACT-modellen där öppenvården har en övergripande roll. Syftet är att stödja behandlarkontinuiteten, betona öppenvården som navet i vårdplaneringen, underlätta samarbetet med socialtjänsten och överbrygga gapet mellan öppenvård och heldygnsvård. Samhällsbaserade team som arbetar tillsammans över huvudmannaskapsgränserna med patientens hela problematik d v s där även kommunala insatser som boende, boendestöd, sysselsättning etc. omfattas. Dessa samhällsbaserade team kan då svara för att samtliga psykiatriska, medicinska och sociala insatser kommer till stånd och blir genomförda enligt Nationell psykiatrisamordnings slutbetänkande (9). - 15 -
Ytterligare en utmaning för framtiden är att psykiatrin i samverkan med socialtjänsten utvecklar gemensamma metoder och uppföljningsmått. Integrera forskning och utveckling i den kliniska vardagen bl.a. genom systematisk användning av kvalitetsregister. De psykiatriska vårdenheterna/klinikerna som utbildningscentra bör lyftas fram. - 16 -
3. Kartläggning Förekomst Schizofreni är en allvarlig och ofta långdragen sjukdom som kan medföra svåra funktionshinder (1). Sjukdomen drabbar unga människor och den vanligaste insjuknandeåldern är i 20 30 årsåldern (2). En sammanvägning av alla studier om antal nyinsjuknade i världen visar att cirka 15 personer per 100 000 invånare insjuknar i schizofreni under ett års tid (3). Variationerna är dock stora mellan olika områden på jorden och i Stockholms län är motsvarande siffra högre (pågående studie Psykiatrisk epidemiologi, Epidemiologiska enheten, Centrum för folkhälsa). Inom länet finns också stora variationer och högst är antalet insjuknade per år i socialt utsatta områden. Eftersom sjukdomen ofta är långvarig (1) är antalet personer som under ett år har kontakt med vården relativt högt. Statistik om förekomst för hela Stockholms läns landsting är tillgänglig via vårddatabaser och sammanställs regelbundet vid Centrum för folkhälsa, Epidemiologiska enheten, Psykiatrisk epidemiologi. År 2005 hade 0,7 % av befolkningen i Stockholms läns landsting (cirka 10 000 personer) sjukvårdskontakt (psykiatrisk öppenvård och/eller slutenvård) p g a psykossjukdom (ICD-10 F20 F29) (bild 1). Om man istället gör beräkningar för undergruppen schizofreni (ICD-10 F20) är antalet personer ungefär hälften så stort cirka 5 600 personer (bild 1). En antydan till ökning av antalet personer ses under de senaste åren (bild 1). Variationer mellan olika geografiska områden (kommuner och stadsdelar) är stora (bild 2). Andelen personer som vårdas med psykosdiagnos är störst i Rinkeby (1,3 %) men även i Farsta, Hässelby-Vällingby och Vantör har mer än 1 % av befolkningen kontakt med psykiatrin under år 2003 p g a psykossjukdom (diagnostiserad under åren 1997 2004). Minsta andelarna ses i Vaxholm, Vallentuna och Lidingö där mindre än 0,4 % av befolkningen har vårdkontakt p g a psykossjukdom. Att förekomsten är relativt hög i vissa delar av Stockholm kan ha flera förklaringar. Det är klarlagt att uppväxt i storstäder (4) och i socioekonomiskt belastade miljöer (5) liksom eget cannabismissbruk (6) är riskfaktorer för psykossjukdom. Att immigrera till ett annat land är också en riskfaktor (7, 8) - 17 -
och man ser i Stockholm att förekomsten är hög i invandrartäta områden. Den höga förekomsten kan också bero på att personer i högre grad kommer till vård jämfört med andra länder d v s att mörkertalet är mindre i Stockholms läns landsting. En studie som syftar till att förklara skillnaderna mellan olika kommuner och stadsdelar pågår. Förutom ovan nämnda riskfaktorer kan också diagnostiska svårigheter vid kulturella skillnader, åldersstrukturen och att utflyttning från mentalsjukhusen skedde till närliggande områden ha betydelse. % 1,0 0,8 0,6 0,4 Icke affektiv psykos Schizofreni 0,2 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Bild 1. Andel av befolkningen i Stockholms läns landsting, 18 64 år, som har kontakt med öppen- och/eller slutenvård p g a icke affektiv psykossjukdom inkl. schizofreni (ICD-10 F20 29), respektive schizofreni (motsvarande ICD-10 F20), år 2000 2005. Diagnos angiven året före, under året eller året efter vårdkontakten. - 18 -
Regionalt vårdprogram Psykos % 2,0 1,5 1,34 1,16 1,14 1,12 1,0 0,5 1,00 0,95 0,92 0,88 0,86 0,85 0,84 0,80 0,79 0,74 0,73 0,71 0,70 0,70 0,69 0,69 0,67 0,63 0,61 0,60 0,59 0,56 0,54 0,53 0,53 0,51 0,50 0,44 0,44 0,43 0,43 0,42 0,37 0,30 0,25 Rinkeby Farsta Hässelby-Vällingby 0,0 Vantör Kista Bromma Botkyrka Spånga-Tensta Skarpnäck Kungsholmen Liljeholmen Skärholmen Enskede-Årsta Hägersten Maria-Gamla stan TOTAL Nynäshamn Katarina Sofia Upplands-Väsby Norrmalm Sundbyberg Huddinge Solna Upplands-Bro Sigtuna Ekerö Täby * Haninge Österåker * Nacka Sollentuna Danderyd * Älvsjö Värmdö Tyresö Järfälla Lidingö * Vallentuna * Vaxholm * OBS! i totalen ingår inte de kommuner med * *) Datamaterialet för dessa kommuner är bearbetat på avvikande sätt pga. annat registreringssystem Bild 2. Andel personer, 18 64 år, som fått en psykosdiagnos (ICD-10 F20 29) under åren1997 2004 i öppen- och/eller slutenvård och har kontakt med vården år 2003 i respektive stadsdel/kommun. Södertälje och Norrtälje utgår p g a att dataregistreringen ej är kompatibel. - 19 -
Regionalt vårdprogram Psykos Ett annat sätt att mäta förekomst är livstidsrisken för att insjukna i schizofreni d v s andelen som någon gång under sitt liv drabbas av schizofreni. Denna siffra varierar också vid olika mätningar (0,5 1,6 %) men en användbar tumregel är att omkring 1 % d v s cirka 1 person per 100 drabbas under sin livstid (9). Vårdkonsumtion Personer med psykossjukdom (cirka 10 000 personer i länet) har ett stort behov av vård; såväl kroppslig som psykiatrisk. Cirka 45 % av alla psykiatriska slutenvårdsdygn under ett år (125 000 vårddygn) och 35 % av alla öppenvårdsbesök i psykiatrin (230 000 besök) nyttjas av personer med psykossjukdom (data från Psykiatrisk epidemiologi, Epidemiologiska enheten, Centrum för folkhälsa). Bland personer med psykossjukdom har cirka tre fjärdedelar öppenvårdskontakt och en fjärdedel av patientpopulationen vårdas i heldygnsvård under ett år. Andel i heldygnsvården har minskat under åren. Tvångsvård Användningen av tvångsvård har minskat, av det enkla skälet att psykiatrins slutenvårdsplatser radikalt har minskat de senaste 15 åren. Å andra sidan noteras i en rapport från Europakommissionen 2002 att Sverige ligger högst i Europa avseende procentuell andel tvångsvård av alla psykiatriska slutenvårdsepisoder under ett år och att Sverige kommer på fjärde plats efter Finland, Tyskland och Österrike vad gäller tvångsintagningar per 100 000 invånare och år. Kostnader Vårdkostnaderna i Stockholms läns landsting för personer med psykossjukdom har beräknats till 930 miljoner kronor år 2004 (data från Psykiatrisk Epidemiologi, Epidemiologiska enheten, Centrum för folkhälsa). Denna siffra innefattar endast öppen- och slutenvård inom den psykiatriska vården. Medicinkostnader är inte inkluderade. Inte heller kostnader för arbetslöshet, sjukpensionering och ökad kroppslig sjukdom. Studier har visat att kostnaderna då blir cirka tre gånger högre (10), d v s 2 790 miljoner kronor i Stockholms län under ett enda år. För en majoritet av personer med schizofreni är behandlingen livslång. Det blir därför viktigt att undvika återfall i - 20 -
akuta psykotiska symtom. Beräkningar visar att kostnaderna för en patient som får återfall är över fyra gånger högre än för en patient som inte fått något återfall (11). Könsskillnader Schizofreni drabbar i något högre grad män än kvinnor (12). Debuten sker dessutom tidigare hos män, vanligen i 20 25 årsåldern. Hos kvinnor kommer insjuknandet oftast mellan 25 och 30 års ålder (13). Män insjuknar således generellt tidigare än kvinnor, har lägre premorbid funktionsnivå innan sjukdomsdebut, mer negativa symtom och något sämre långtidsprognos medan kvinnor har ett mer uttalat affektivt inslag i symtombilden (11 14). Levnadsvillkor Psykossjuka är i högre grad än andra drabbade av hjärtkärl sjukdomar, allvarliga infektioner och tidig död inklusive självmord. Detta förklaras i varierande grad av sjukdomen i sig, medicineringen eller de sociala konsekvenser som sjukdomen medför i form av ekonomiska svårigheter och negativa levnadsvanor (rökning, mathållning, missbruk). De sociala livsvillkoren är ofta hårda. En färsk rapport (15) visar att merparten som slutenvårdats p g a psykossjukdom är ensamstående: 76 % av männen, 68 % av kvinnorna. Andelen förtidspensionerade är hög: 45 % av kvinnorna och 51 % av männen. En minoritet har arbete: 14 % av kvinnorna och 10 % av männen. En aktuell fråga är förekomst av våldsdåd bland personer med psykossjukdom. En färsk svensk undersökning visar att den etiologiska fraktionen, d v s andelen av våldsamma brott som begås av personer med psykossjukdom, är cirka 5 %. Detta betyder att en tjugondel av våldsbrotten begås av personer med psykossjukdom (17). Om man begränsar undersökningen till personer som begått väldigt allvarliga våldbrott d v s mord eller dråp (inklusive försök därtill) hade 10 20 % en psykossjukdom (16, 17). Cirka hälften av dessa hade schizofreni (18). Viktigt att notera är att 47 % av alla förövare till mycket allvarliga våldsbrott hade en missbruksdiagnos (18). Samtidigt är missbruk överrepresenterat bland personer med psykossjukdom (19). Denna samsjuklighet är viktig att uppmärksamma i kampen med att minska våldsbrott. - 21 -
4. Risk och skyddsfaktorer Breda hälsofrämjande åtgärder Orsakerna till schizofreni är till stor del okända. Det finns en relativt stark ärftlig komponent; bland enäggstvillingar får båda tvillingarna sjukdomen i cirka 40 50 % av paren (1). Detta betyder, å andra sidan, att det finns en ansenlig del av sjukdomsförekomsten som beror på omgivningsfaktorer eftersom det i 50 60 % av fallen endast är en tvilling som insjuknar. De sjukdomsfall som har ett samband med omgivningsfaktorer skulle potentiellt kunna förebyggas om man fick en ökad kunskap om vilka riskfaktorer som kan bidra till uppkomsten av psykossjukdom eller vilka faktorer som kan ge ett skydd. Mycket forskning görs inom detta område, både vad gäller faktorer som påverkar barnet redan i fosterlivet och levnadsförhållanden under uppväxten. På senare år har exempelvis cannabismissbruk beskrivits som en bidragande faktor till att insjukna i schizofreni (2). Målet med forskning kring risk/friskfaktorer är att kartlägga omgivningsfaktorers betydelse för sjukdomsutveckling och därmed kunna utveckla förebyggande program så att sjukdomsdebut kan förhindras. Föräldrars sjukdom Barn till föräldrar med schizofreni har en ökad risk för störd psykosocial utveckling och för egna emotionella, somatiska och sociala problem (3). De har en cirka tio gånger förhöjd risk att själva utveckla schizofreni (4). Detta beror på ärftliga faktorer men också på emotionella och sociala faktorer i barnets omgivning. Det finns finska studier av adoptivbarn, som kan tolkas som att uppväxtmiljön kan utgöra ett skydd mot genombrott av schizofrenisjukdom hos barn med ärftlighet för sjukdomen (5). Att ha goda stödfunktioner runt barnen, exempelvis inom förskolan, kan vara av betydelse. Vuxenpsykiatrin har ett särskilt ansvar eftersom man där har kontakt med föräldrarna. Det är viktigt att se till att barnen får eget stöd och kunskap om förälderns sjukdom och behandling. - 22 -
Faktorer under fosterlivet Perinatala riskfaktorer Förutom föräldrarnas psykiska störning finns det en rad andra riskfaktorer. Epidemiologisk forskning har visat att graviditets- och förlossningsskador ger en ökad risk för schizofreni (6). Det finns studier som tyder på att den ökade risken har samband med flera olika slags faktorer; såväl tillväxthämning som prematur födsel och syrebrist vid förlossningen (7). Redan idag är mödra- och förlossningsvården av mycket hög kvalitet i vårt land och detta förblir det bästa skyddet även för framtiden. Ett observandum är dock den ökande andelen barn som föds långt före beräknad förlossning. Näringsbrist Studier av svältkatastrofer i Kina och Holland har visat att svält under graviditeten kan leda till ökad risk för psykossjukdom hos barnet i vuxen ålder (8, 9). Svälttillstånd under graviditet är mycket sällsynta i vårt land men sambandet skulle t ex kunna bero på vitaminbrist. I en nyligen publicerad studie fann man att folsyrabrist under graviditeten kan ha ett samband med framtida psykosutveckling hos barnet (10). Om dessa resultat kan beläggas i andra studier bör man överväga folsyratillskott i kosten. Livsmedelverket rekommenderar ökat intag av folsyra tidigt i graviditeten framför allt genom folsyrerik kost som spenat, linser, bär och rotfrukter. Stress Allvarlig stress hos mamman under graviditeten kan medföra en ökad risk för barnet att senare i livet utveckla psykotiska symtom (11, 12). Hur orsakssambanden ser ut är ännu oklart men inget hindrar att vi redan idag intar en aktsam och respektfull inställning till graviditet och hur fostret kan komma att påverkas. Infektioner Studier har visat att infektioner både med virus (exempelvis Influensavirus) och med Toxoplasma Gondii under graviditeten kan ha ett samband med utvecklandet av psykossjukdom hos barnet senare i livet (13, 14, 15). Här kan rådgivning och vaccinationer vid planerad graviditet vara en möjlighet till prevention. - 23 -
Äldre fäder Ett vetenskapligt väl belagt samband finns mellan hög pappaålder och risk för schizofreni hos barnet (16, 17). Däremot har moderns ålder mindre betydelse (15, 16). Forskarna tror att detta kan bero på störningar i spermiernas utveckling hos äldre fäder. Eftersom föräldrar i dagens samhälle blir allt äldre, framförallt i Stockholm, är det av intresse att följa den framtida forskningen inom området. Faktorer under uppväxten Socioekonomiska faktorer De faktorer som studerats under uppväxten kan vara svårare att påverka ur ett preventivt perspektiv p g a att de är mer ospecificerade och snarare bör angripas på en politisk nivå. En svensk studie (18) har visat att socioekonomiska belastningsfaktorer under fosterliv och barndom, exempelvis att föräldrarna mottar socialbidrag, är en risk faktor för framtida psykossjukdom hos barnet. Denna risk kvarstår även när man tagit hänsyn till ärftliga faktorer. Migration Såväl första som andra generationens invandrare har enligt flera studier förhöjd risk att insjukna i schizofreni och andra psykoser (19). I en svensk kohortstudie fann man att den ökade risken i hög grad förklarades av socioekonomiska faktorer (20). En förhöjd risk kvarstår dock för invandrare från Finland, Öst- och Sydeuropa även efter att man tagit hänsyn till socioekonomiska förhållanden. Livshändelser och trauma Litteraturgenomgångar visar samband mellan trauma i barndomen, särskilt sexuella men även fysiska eller emotionella övergrepp, och psykotiska symtom som vuxen (21). Särskilt gäller detta symtom som hörselhallucinos med kritiska och befallande röster (21). Mekanismerna är oklara. Storstad Att växa upp i storstad utgör också en ökad risk för framtida psykossjukdom (22). Risken ökar med antalet år man lever i en storstad (23). Här är det svårt att förstå de bakomliggande orsakssambanden men i stora städer finns mer - 24 -
sociala problem, infektionsrisken är högre liksom stressen och förekomst av missbruk. Cannabis En mycket viktig riskfaktor som det är praktiskt möjligt att påverka är cannabismissbruk. Flera studier visar en förhöjd risk att utveckla schizofreni efter cannabisbruk (2, 24). Stora delar av forskarvärlden har varit skeptisk till detta samband och tolkat resultaten såsom självmedicinering. Nyare forskning tyder dock på att så ej är fallet. Det finns också stöd för att fortsatt cannabisbruk efter psykosdebut förvärrar prognosen (25). Hur kan denna kunskap användas för preventivt arbete? Det är viktigt att understryka att de direkta orsakssambanden mellan de ovan beskrivna riskfaktorerna och psykossjukdom är oklara men det är sannolikt att man genom att brett åtgärda faktorer som visat sig ha samband med psykosutveckling indirekt eller direkt kan påverka sjukdomsförekomsten. Det är också tänkbart att de ovan beskrivna riskfaktorer har samband med en allmän psykisk sårbarhet och inte specifikt med psykossjukdom (26 29) vilket kan vara ett ytterligare argument för preventiva insatser. Många av de riskfaktorer som hitintills beskrivits för psykossjukdom opererar under fostertiden. Redan idag är mödra- och förlossningsvården av mycket hög kvalitet i vårt land och detta förblir det bästa skyddet även för framtiden. Det är dock viktigt att bära i minnet att det ofödda barnet är mycket utsatt och att graviditet är ett sårbart tillstånd som kräver respekt och aktsamhet exempelvis vad gäller stress/belastning, infektionsexponering och eventuell vitaminbrist. Ett observandum är också den ökande andelen barn som föds långt före beräknad förlossning (prematura barn) som kan behöva särskilt stöd. Under uppväxten ligger möjligheterna till förebyggande arbete på en mer samhällelig och politisk nivå eftersom exempelvis socioekonomiska förhållanden, belastning och utanförskap är beskrivna riskfaktorer. Det är viktigt att bära med sig kunskapen om att immigration, i så väl första som andra generationen, utgör en risk för framtida psykossjukdom och att vara uppmärksam på detta i vården. Att sprida kunskap om psykossjukdom i invandrartäta områden är viktigt för att komma in tidigt i sjukdomsprocessen. - 25 -
En faktor som är mer direkt åtgärdbar är cannabismissbruk. Här är det viktigt att psykiatrin sprider kunskap om sambandet med psykossjukdom till vårdgrannar, skolan och politiker. Det är av yttersta vikt att vi i vårt land har en kritisk hållning till cannabismissbruk. Återigen är kausaliteten inte fastslagen men mycket pekar på att vissa människor är genetiskt mer sårbara än andra för att utveckla psykos vid cannabismissbruk (30). Vilka dessa personer är kan ej identifieras men manar till aktsamhet på bred front. Dessutom är det visat att personer med psykos som använder cannabis har en sämre prognos (25). Vad kan psykiatrin göra? Psykiatrin träffar personer när de redan har symtom så frågan är vad man kan göra preventivt? En viktig del är att vara kunskapsspridare till övriga verksamheter och samhället i stort om de samband med olika omgivningsfaktorer som vi idag känner till. - 26 -
På ett mer konkret plan i den dagliga verksamheten ska följande beaktas: Barn med föräldrar som lider av psykisk sjukdom Dokumentera om det finns hemmavarande barn under 18 år. Anmäla till socialtjänsten enligt 14 kap 1 SoL när förälder vårdas enligt LPT. Tala med barnen om förälderns sjukdom. Stödja föräldrarna t ex genom att hjälpa till med ansökan hos socialtjänsten om stödinsatser för familjen. Verka för att socialtjänsten i samarbete med BUP och vuxenpsykiatrin ordnar stödgrupper för barn och ungdomar med psykiskt sjuka föräldrar. Invandrare Verka för utbildning om invandrarkulturer till psykiatrins personal. Ge möjlighet till konsultation med landstingets transkulturella team. Garantera tillgång till professionella tolkar vid språksvårigheter. Öka kontakter med invandrarmiljöer (invandrarföreningar, religiösa samfund, kvinnoföreningar etc) för att sprida kunskap om psykiska störningar och vägar till vård. Trauma Systematiskt fråga personer med psykos om tidigare trauma. Detta är viktigt både för att reducera stress och lindra symtombördan i den akuta psykotiska fasen och för att möjliggöra adekvat behandling. Cannabis Föra ut kunskap om den ökade risken för psykossjukdom vid cannabismissbruk. Uppmärksamma och fråga om drogvanor i samband med misstänkta psykotiska symtom Utveckla smidiga samarbetsformer med olika samverkanspartner kring den enskilde patienten med psykossymtom och missbruk. - 27 -
5. Risktillstånd för psykos Det har under det senaste årtiondet vuxit fram ett ökat forskningsintresse kring möjligheten att tidigt upptäcka och behandla såväl personer med förstagångspsykotiska tillstånd som de med symtom och/eller funktionsnedsättningar i prodromalfasen d v s befinner sig i risktillstånd för psykos. Avsikten är att på detta sätt kunna lindra eller uppskjuta psykosförloppet eller i bästa fall helt undvika psykostillståndet. Dagens forskningsläge tyder på att man kan lindra och skjuta upp sjukdomen, men huruvida man kan undvika psykossjukdom är ännu inte fastställt. Insjuknandet i långvariga psykoser hos unga personer, föregås ofta av psykiska symtom och/eller funktionsnedsättning under flera år. Prodromala symtom kan uppträda så tidigt som fem år före debuten av psykos (1, 2). De första symtomen är av ospecifik natur, såsom rastlöshet, depressivitet, oro och minskad energi. Därefter tillkommer koncentrationssvårigheter och efter hand tendens till tillbakadragenhet som tecken på försämrad social interaktionsförmåga. Specifika psykosnära symtom kan föreligga under hela prodromalfasen men ökar i intensitet året före psykosgenombrottet. Studier från olika delar av världen talar för att man genom att identifiera och behandla personer med ökad risk för schizofreni och andra långvariga psykoser kan skjuta upp och lindra förloppet. Det är viktigt att notera att man enbart vänder sig till personer som själva söker hjälp på grund av psykiatriska symtom (3, 4). Ett utvecklingsprojekt i norra Stockholms psykiatri (s.k. TUPP-projektet) har visat att genom utbildning och information till vårdgrannar och lättillgängligt krisstöd har man kunnat nå och behandla patienter med prodromalsyndrom och intervenera mycket tidigt i psykosförloppet (5).. Om resultaten i nu pågående internationella studier visar fortsatt goda resultat bör detta leda till en ökad satsning på tidig upptäckt av denna riskgrupp genom utbildning om tidiga symtom, t ex inom barn- och ungdomspsykiatri, skolhälsovård och primärvård samt socialtjänst. Förutsättningen för detta är dock att det finns kompetens och resurser för att snabbt möta och behandla dessa ofta skygga unga människor och deras familjer när de söker hjälp och att det finns möjligheter för uppföljning över tid. - 28 -
Vad kan psykiatrin göra? Psykiatrins ansvar är att: Utarbeta och genomföra utbildnings- och informationsinsatser om tidiga symtom vid schizofreni till den egna psykiatriska organisationen, främst till akutinstanser och till den psykiatriska öppenvården. Göra anpassade utbildningsinsatser till vårdgrannar och samverkanspartner som primärvård, socialtjänst, BUP samt skolhälsovård. Ge möjlighet till snabb remiss/hänvisning/telefonanmälan/ egenanmälan, möjlighet till informella konsultationer med namngivna personer eller enheter. Ge behandling anpassad till riskgruppen. - 29 -
6. Anamnes, diagnostik, utredning och uppföljning Anamnes Vid misstanke om psykossjukdom bör en grundlig anamnes tas som underlag för diagnostik och utredning. Anamnesen ger vägledning om de somatiska, neurologiska, endokrina, toxiska eller drogutlösta tillstånd som måste uteslutas innan primär psykiatrisk diagnos ställs (se nedan under rubriken Utredning ). Anamnesen ger också vägledning för val av vårdnivå och eventuella risker som kräver ställningstagande. Anamnesen ska omfatta upplysningar och intervjuer med både patient och närstående. Tabell 1. Anamnes vid misstanke om psykossjukdom Sjukdomsförlopp vid förstagångsinsjuknande med psykossymtom Har det funnits problem, t ex nedsatt funktionsförmåga, isolering, innan de första psykossymtomen märktes? Hur länge har eventuella problem funnits och hur har de yttrat sig? När uppträdde det första psykotiska symtomet? Finns korta eller längre episoder av ökad respektive minskad aktivitet? Finns en varaktig nedstämdhet? Tidigare eller aktuellt suicidförsök? Finns tidigare eller aktuellt missbruk? Har det förekommit hot, våld eller våldsamt beteende? Vilket var det första psykotiska symtomet? Finns en aktuell kris- eller stressituation - 30 -
vid återinsjuknande i psykossjukdom Finns en utlösande faktor krisreaktion? Finns en mer långvarig psykosocial stress (t ex isolering, hög expressed emotion ) Har antipsykosmedicineringen avbrutits eller sänkts? Finns ett missbruk överkonsumtion av droger eller alkohol? Vilka/vilket var det första symtomet/besväret? Har den somatiska hälsan försämrats? Psykosocial situation Har patienten barn som han/hon sammanbor med? Boende (ensamboende, sambo/gift, bor i ursprungsfamilj etc) Ekonomi (försörjningskälla, ev skulder, sköter själv ekonomin etc) Utbildningsnivå (grundskola, studentexamen, yrkesutbildning) Arbete/sysselsättning? Socialt nätverk (har nära vänner eller bekanta, hur ofta träffar patienten dessa?) Har patienten kontakt med/stöd/hjälp av ursprungsfamiljen (vilka, hur ofta?). Tidigare psykiatrisk kontakt Barn- och ungdompsykiatri, psykiatrisk klinik, primärvård. Inhämta patientens tillstånd att begära journalkopia. Hereditet Psykossjukdom, depressioner, bipolär sjukdom, annan psykisk sjukdom Suicid, Diabetes Missbruk/beroende Somatisk sjukdom Finns någon tidigare eller aktuell somatisk sjukdom Tidigare och aktuell medicinering Preparatnamn, styrka, doser Diagnostik Diagnostiken underlättar kommunikationen mellan vårdgivare, den inringar sjukdom(ar) med liknande förlopp och behandling samt ger viss vägledning - 31 -
om prognos. Det finns dock andra grunder för indelningar som fenomenologiska och dimensionella som kan komma att få större betydelse ju mer forskningen påvisar avgränsningar mellan tillstånd. En diagnostisk kategoriindelning (schizofreni, schizofreniform, schizo-affektiv, kort reaktiv psykos, vanförställningspsykos, affektiv psykosis) innebär inte en given prognos i det enskilda fallet. Forskning visar att en tredjedel av patienterna med schizofrenidiagnos och ungefär hälften av dem som fått en annan psykosdiagnos har ett gynnsamt långtidsförlopp. Karakteristika hos patienten redan innan insjuknandet såsom utbildningsnivå, premorbid funktion, kön och social förmåga tycks bättre predicera långtidsförlopp än diagnos (1, 2). De symtom som finns vid psykossjukdom indelas i positiva, negativa och kognitiva. Allmänna psykiatriska symtom såsom depression och ångest kan också finnas och är ibland de första symtom som leder till att patienten söker vård. Det är därför viktigt att fråga om psykossymtom vid depressionseller ångestsymtom hos en ung person som söker vård. Avgränsningen mellan schizofrenisjukdomen och övriga psykossjukdomar är ofta svår speciellt vid första insjuknandet. Under första året av en psykossjukdom kan symtombilden förändras, stämningssvängningar kan tillkomma liksom funktionsnedsättning. Det är därför lämpligt att avvakta några månader innan en specifik diagnos ställs. En schizofrenispektrum diagnos (schizofreniform, schizo-affektiv psykos och schizofreni) är dock möjlig att ställa i det tidiga förloppet av psykossjukdom eftersom denna vida diagnos-gruppering är stabil redan under första året enligt tillgänglig forskning (3, 4). Diagnosen schizofreni förutsätter både en viss varaktighet av specifika symtom och att patientens sociala, yrkesmässiga och praktiska funktionsnivå är påverkade (tabell 2). För kriterie- och symtombaserad diagnostik används ICD-10 (The 10th revision of the International Classification of Diseases, WHO; (5) eller DSM-IV (The 4th edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association; (6). Enligt DSM-IV sker diagnostisering enligt fem axlar vilket diagnostisering enligt ICD-10 inte gör. Axel I beskriver kliniska syndrom, Axel II personlighetsstörninger, Axel III somatiska sjukdomar av betydelse för det kliniska syndromet, Axel IV akuta och kroniska psykosociala stressfaktorer och - 32 -
Axel V funktionsförmåga. En viktig skillnad mellan diagnossystemen är att DSM IV kräver sex månaders varaktighet av symtomen (7) Tabell 2. Symtom vid psykossjukdom Symtomgrupp Symtom Beskrivning Positiva Hallucinationer Upplevelser av syn, hörsel, smak, lukt eller beröring som inte äger rum i verkligheten Vanföreställningar Tankestörningar Okorrigerbar övertygelse av telepatisk, religiös, övernaturlig art eller i form av förföljelsemani, storhetsidéer Uppluckrad tankeverksamhet. Avsaknad av logiska samband mellan ämnen. Blockerad eller bristfällig tankeverksamhet, vilket kan leda till reducerad talförmåga. Negativa Anhedoni Känslomässig avflackning, lustlöshet Kognitiva Ambivalens Apati Otillräcklig perceptuell förmåga Bristande abstraktionsförmåga Uppmärksamhet/ vigilans Svårt att minnas Bristande exekutiva funktioner Viljelöshet Håglöshet Svårigheter att uppfatta och tolka sinnesintryck Svårigheter att förstå samband och överföra erfarenheter till en ny situation. Uppfattar inte snabbt det som händer i omvärlden. Otillräckliga minnesfunktioner Svårigheter att planera och ta initiativ.. - 33 -
Tabell 3. Diagnoskriterier enligt DSM IV och ICD-10. Symtom Kortvarig Schizofreni Schizofreniformt psykos i syndrom Minst ett av följande symtom under minst en dag: Minst två av följande symtom alt. ett ii under 1 mån (ICD-10), 6 månader (DSM IV) iii : Minst två av följande symtom alt. ett ii under 2 v - 1 mån (ICD 10 ) eller minst 1 mån men < 6 månader (DSM IV): Schizoaffektivt syndrom Minst två av följande symtom alt. ett ii under minst 1 mån (ICD 10, DSM IV) Vanföreställnings syndrom Följande symtom under minst 3 mån (ICD-10), 1 mån (DSM IV) Vanföreställningar X X X X X Hallucinationer X X X X Desorganiserat tal X X X X Påtagligt desorganiserat eller katatont beteende X X Negativa symtom X X X Dessutom ska följande vara uppfyllt: Påtaglig påverkan på social eller yrkesmässig funktion föreligger. Förstämningssyndrom, substansintag och somatisk ohälsa som orsak utesluts. X Dessutom ska följande vara uppfyllt: Påtaglig påverkan på social eller yrkesmässig funktion föreligger Förstämningssyndrom, substansintag och somatisk ohälsa som orsak utesluts. X Dessutom ska följande vara uppfyllt: Samtidig förekomst av förstämningsepisod; mani, depression eller blandform Varaktigheten av psykos överskrider förstämningsepisoden med minst 2 veckor. Organisk eller toxisk orsak utesluts. Dessutom ska följande vara uppfyllt: Inga andra psykossymtom (ev. känsel och lukt hallucinationer) Ingen påtaglig påverkan på funktionsnivån. Ev förstämningsepisod har kortare varaktighet. i Postpartumpsykos utgör ett specialfall av kort psykos som debuterar inom tre månader efter en förlossning. Tillståndet uppträder vid 1 2 av 1000 förlossningar och är av varierande natur. I en del fall kan psykosen utgöra en del av en schizofren sjukdom, i andra fall - en manodepressiv, schizoaffektiv sjukdom eller enbart efter förlossning. ii Endast ett symtom erfordras om det rör sig om bisarra vanföreställningar eller om hallucinationerna består av en röst som ständigt kommenterar personens beteende eller tankar, eller av två eller flera röster som samtalar med varandra. iii Enligt ICD-10 krävs att symtomen skall ha funnits minst en månad. DSM-IV kräver minst sex månaders varaktighet. - 34 -