Hälsoekonomiska utvärderingar inom tandvården

Hälsoekonomiska utvärderingar inom tandvården 4 november 2016 Vad kostar tandvården? Den svenska tandvårdsmarknaden omsätter omkring 25 miljarder kronor per år (Källa TLV) Staten, 5 miljarder: ATB, 1 miljard STB, endast lite Högkostnadsskydd, 4 miljarder Landstingen, ca 4 miljarder: Barntandvård, sjukhustandvård och äldretandvård Privat, resten (ca 16 miljarder) Vad är en alternafvkostnad? Den efska plajormen för prioriteringar inom svensk sjukvård (och tandvård) Behandling A 3 2 1 0 1 2 3 4 5 ALTERNATIVKOSTNAD = Utnyttjandet av resurser på ett visst sätt innebär att avstå från den nytta man kunde ha fått om man använt samma resurser på något annat sätt. Behandling B Människovärdesprincipen Alla människor har lika värde och samma rä4 oberoende av personliga egenskaper och funk9oner i samhället. (SOU 1995:5, s. 115) Behovs- och solidaritetsprincipen Resurserna bör satsas på den människa eller verksamhet som har de största behoven. (SOU 1995:5, s. 115) Kostnadseffek9vitetsprincipen Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig rela9on mellan kostnader och effekt, mä4 i förbä4rad hälsa och höjd livskvalitet, epersträvas. (SOU 1995:5, s.115) Några exempel på frågor för beslutsfa3are 1. Är det kostnadseffekfvt at Fllhandahålla kariesprevenfva program Fll barn? 2. Vad är den långsikfga kostnadseffekfviteten av fullständig och ofullständig bortagning av djup karies? 3. Vad är de hälsoekonomiska konsekvenserna av hemtandvård för äldre i särskilda boenden? 4. Hur påverkar ersätningssystemet och organisatoriska aspekter tandvården? Hälsoekonomiska utvärderingar Fördelning av kostnader inom hälso- och sjukvården Kostnader i relation till effekter av teknologier Ta fram underlag för beslutsfattare Tvärvetenskap 1

Hälsoekonomiska utvärderingar Kostnader i analysen Direkta kostnader Indirekta kostnader Behandling A Kostnader Effekt Klinik Personal Material etc Lokaler/overhead Produktionspåverkan Informell vård (närståendes insatser) Övriga direkta kostnader Behandling B Kostnader Effekt Patientkostnader (resekostnader etc) Kommunala insatser (färdtjänst etc) Vad menar vi med effekt? Antal förhindrade karierade tandytor (DMFS) kostnad per förhindrad DMFS Antal patienter som inte får hjärtinfarkt kostnad per förhindrad hjärtinfarkt Överlevnad kostnad per vunnet levnadsår Överlevnad plus livskvalitet kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) Kostnadsnyttoanalys (CUA) KostnadseffekFvitetsanalys (CEA) Inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER) Kostnader A Kostnader B Effekter A Effekter B ICER = C/ E 1 000 kr 500 kr 0,8 DMFS 1,0 DMFS Är detta kostnadseffektivt? = 2 500 kr förhindrad DMFS Vad betyder det at en behandling är kostnadseffekfv? Den är kostnadseffektiv i relation till en annan behandling (eller i relation till ingen behandling) Ger mer hälsa för en rimlig kostnad (eller mer hälsa utan högre kostnad) Det krävs ett gränsvärde för vad vi är beredda att betala för ökad hälsa KostnadseffekFvitetsplan (cost-effecfveness plane) A Dominerad C X Δ Kostnader B 0 D X Acceptanskurva Δ Effekter Är det etiskt att vara ekonomisk? X X Dominant 2

23 SEPTEMBER 2016 QALY kvalitetsjusterade levnadsår Full hälsa, 1 QALY = Antalet levnadsår multiplicerat med värdet (nyttan) av hälsotillståndet (QALY-vikt) under dessa år Användning av QALY i tandvården 21 patienter som fick ortognatisk kirurgi. QALY-vikten mättes vid fem tillfällen. QALY-vikten mäts på en kardinal skala 1=full hälsa, 0=död Död, 0 Varje steg är lika mycket värt Ref: Cunningham et al, Br J Oral and Maxi Surg (2003) 41, 32-35 Exempel, KostnadsnyToanalys Behandling A = 20 år * 0,8 = 16 QALY Behandling B = 20 år * 0,78 = 15,6 QALY 150 000 75 000 16 QALY 15,6 QALY = 187 500 QALY Är detta kostnadseffektivt? Värdet av QALY Finns inget definitivt (teoretiskt) värde av QALY För att hjälpa beslutsfattare kan ett värde bestämmas Socialstyrelsen: < 100 000 kr = låg kostnad / vunnet QALY 100 000 500 000 kr = måttlig kostnad / vunnet QALY 500 000 1 000 000 kr = hög kostnad / vunnet QALY > 1 000 000 kr = mycket hög kostnad / vunnet QALY Storbritanniens tröskelvärde 20 000-30 000 / vunnet QALY TLV: Inget uttalat värde (i princip mellan 100 000 kr och 1 miljon kr) Metoder för at skata QALY-vikter Direkta metoder Standard Gamble (SG) Time Trade-Off (TTO) RaFng Scale (RS) 4 MAJ 2016 Indirekta metoder MulF-aTribute uflity measures, ex EQ-5D & SF-6D, CHU-9D (OHIP?) EQ-5D Markera, genom a3 kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Di3 hälsogllstånd i dag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem at tväta eller klä mig själv Jag kan inte tväta eller klä mig själv Huvudsakliga akgviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fri8dsak8viteter) Jag klarar av mina huvudsakliga akfviteter Jag har vissa problem med at klara av mina huvudsakliga akfviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga akfviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måtliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 3

EQ-5D-beräkning av QALY (TTO) Diemension Koefficient Konstant 0,081 Rörlighet Nivå 2 0,069 Nivå 3 0,314 Hygien Nivå 2 0,104 Nivå 3 0,214 Aktiviteter Nivå 2 0,036 Nivå 3 0,094 Smärtor Nivå 2 0,123 Nivå 3 0,386 Oro Nivå 2 0,071 Nivå 3 0,236 Exempel Rörlighet = 2 Hygien = 1 Aktiviteter = 2 Smärtor = 2 Oro = 3 Hälsotillstånd (2, 1, 2, 2, 3) QALY-vikt = 0.186 6 APRIL 2016 Kostnadsintäktsanalys (Cost Benefit Analysis) Både kostnader och effekter värderas i kronor Effekter värderas med betalningsvilja Analysen bygger starkast på ekonomisk teori Sällan använd, problem med att skatta betalningsvilja Risk för bias Korrelerat med betalningsförmåga N3 0,269 Source, Dolan et al (1995) QALY-vikt (Sverige) = 0.516 4 MAJ 2016 Osäkerhet i hälsoekonomiska analyser StaFsFsk signifikans (ex 95%) brukar krävas för at påvisa klinisk effekt Hälsoekonomiska analyser har ona en annan utgångspunkt enersom de onast ses som beslutsunderlag, osäkerhet studeras genom Bayesiansk stafsfk Beslut måste fatas vid en given Fdpunkt, oavset hur säker man är på resultatet Välj den behandling som maximerar det förväntade värdet av uoallet (vilket inte kräver stafsfsk signifikans) Exempel: Kostnaden per vunnet QALY är beräknad Fll 250 000 kronor och det är 80% sannolikhet at resultatet befinner sig under 500 000 kronor per vunnet QALY 4 MAJ 2016 Hälsoekonomiska utvärderingar och tandvård Egentligen inte mer komplicerat inom tandvården än inom övriga sjukvårdsområden Snarare är det så att få har efterfrågat dessa analyser tidigare... Aspekter att tänka över Vilka kostnader ska inkluderas? Vilka effekter ska inkluderas? Vad är lämpligt effektmått? Vad är relevant jämförelsealternativ? Empiriska studier eller modeller Empirisk studie (RCT) Insamling av hälsoekonomiska data i samband med kliniska data Ofta kort sikt och inte real world data Beslutsmodell SynteFserar data från flera olika källor Extrapolerar Fll längre sikt Synar Fll at belysa et beslutsproblem uffrån bästa Fllgängliga informafon, inte at ersäta empiriska studier Ekonomiska konsekvenser av prevenfon av karies - exempel på behov av modell Införa informationskampanj? Kort sikt: kostnader för kampanjen, ingen skillnad i karies Lång sikt: kostnader för kampanjen, eventuellt lägre kariesförekomst, bättre livskvalitet samt sparade resurser i form av minskat tandvårdsbehov Slutsats: Utan en beslutsmodell som tar hänsyn till längre sikt kan felaktiga beslut fattas 4

Exempel, kariesprevenfva åtgärder (1/4) Vilken/vilka av följande preventiva åtgärder är kostnadseffektiva? - Fluorsköljning - Fluortabletter - Fluorgel - Fluorlackning - Fissurförsegling Vilka kostnader borde inkluderas? Vilket effektmått borde användas? Exempel från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 Hälsoekonomiskt vetenskapligt underlag Exempel, kariesprevenfva åtgärder Kostnader: (2/4) Rotbehandling Ingen karies Emalj Dentin Tandförlust Fyllning Behandling Tandläkare, sköterska, hygienist Extra kostnader för kliniken Patientkostnader Produktivitetsförluster Effekter: Förhindrade DMFS Decayed, missing and filled surface Förhindrade tandförluster (ej smärta, oro, tuggförmåga etc) Exempel, kariesprevenfva åtgärder (3/4) Kariespreventiva åtgärder jämfört med endast fluortandkram Kostnad per förhindrad DMFS Kostnad per förhindrad tandförlust Fluorsköljning 1 610 kr 710 213 kr Fluorlackning 1 765 kr 778 287 kr Fissurförsegling 2 553 kr 1 125 991 kr Fluorgel 8 361 kr 3 693 668 kr Fluortabletter 33 369 kr 14 716 762 kr Tröskelvärden, kostnad per förhindrad DMFS Exempel, kariesprevenfva åtgärder (4/4) Resultat (kostnadseffektsplan), Fluorsköljning jämfört med ej fluorsköljning Ökad kostnad vid fluorsköljning 6000 5000 4000 3000 2000 Exempel på gräns för kostnadseffektivitet (1000 kr per förhindrad DMFS) Kostnad Kostnadseffektivitet < 1 000 Låg 1 000 2 000 Måttlig 2 000 5 000 Hög > 5 000 Väldigt hög 1000 0-1 0 1 2 3 4-1000 -2000 Antal förhindrade DMFS genom fluorsköljning Hur ska det hälsoekonomiska underlaget påverka beslut? Viktigt att etiska plattformen följs! Ta hjälp av Nationella Modellen för Prioriteringar! NaFonell modell för prioritering Människovärdesprincipen Behovs-solidaritetsprincipen KostnadseffekFvitetsprincipen Prioriteringsobjekt Prioritering Tillstånd + Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad PaFentnyTa/ effekt på hälsa KostnadseffekFvitet Rangordning Hälsoproblemet som ska åtgärdas Hälso- och sjukvårdsåtgärd som ska åtgärda hälsoproblemet Aktuellt hälsofllstånd Risk för framfda ohälsa Effekt på aktuellt hälsofllstånd Effekt på framfda risk för ohälsa NyTa/effekt på hälsa i relafon Fll kostnader Direkta kostnader 1=högst 2 3 4 5 6 Risk för Indirekta kostnader 7 Tillståndets biverkningar, 8 varakfghet komplikafoner av 9 åtgärden 10=lägst Evidensgrad Evidensgrad Konsekvenser 5

SystemaFsk översikt av hälsoekonomiska studier Hur gör man en systematisk översikt av hälsoekonomiska studier? Vad är det vi vill veta? Var ska vi leta? Hur ska vi leta? Är studierna relevanta? Är studierna av god kvaliltet? Hur presenterar vi resultaten? Vilken typ av hälsoekonomiska studier är vi intresserade av för at svara på frågan? Studier av resursförbrukning: Jämförande resursförbrukningsstudier (t.ex. resursanvändning som mäts inom en RCT) ParGella hälsoekonomiska studier Kostnadsanalyser som jämför 2 olika strategier Fullständiga hälsoekonomiska studier KostnadseffekFvitetsanalyser KostnadsnyToanalyser Cost-benefitanalyser Granskning av bias i hälsoekonomiska studier Steg 1 Granskning av hälsoekonomiska studier Om de fullständiga ekonomiska analyserna baseras på enstaka empiriska studier av effekter Granska först risk-of-bias i de studier som genererat effektdata Steg 2 Granska den övergripande metodologiska kvaliteten på varje inkluderad fullständig eller partiell ekonomisk analys (med granskningsmallar för ekonomiska analyser) Granskningsmallar för hälsoekonomiska studier Vad är en relevant studie? 6

Vad är en studie av hög kvalitet? RäT analysform Evidens för effekt Fångar alla relevanta kostnader och effekter Lämpligt FdsperspekFv Korrekt stafsfsk analys Känslighetsanalyser Modeller Adekvat och transparent modellstruktur God kvalitet på använda data Granskning av data i modeller Glöm inte at granska de data som används i modellerna. Gärna baserat på systemafska översikter Cooper et al (2005) har rangordnat olika typer av evidens PresentaFon av resultat PresentaFon av resultat Vad är viktigt att presentera? Möjlighet att bedöma relevans! Problemformulering Land Setting År Kvalitet Etc Separata kostnader och effekter (ej endast ICER) Ofta relevant att presentera resursförbrukning i andra enheter än monetära enheter, ex antal vårddagar Osäkerhet (känslighetsanalyser, PSA etc) Exempel på presentafon av hälsoekonomiska data SammanfaTning Beslut måste alltid fattas! Hälsoekonomiska analyser är ett verktyg för beslutsfattande Viktigt att prioriteringar utförs öppet och demokratiskt Mycket forskning behövs. Avseende hälsoekonomi ligger tandvården efter! 7

Tack Thomas.Davidson@liu.se Centrum för Utvärdering av Medicinsk Teknologi (CMT) samt Prioriteringscentrum samt HTA-O www.liu.se 8