Diabetes typ 2 Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Primärvården, Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset. Kontaktperson Överläkare Jarl Hellman, Akademiska sjukhuset, 018-611 00 00 vx. jarl.hellman@akademiska.se Gäller från oktober 2011 Revideras senast i oktober 2013
Innehåll Inledning och kontaktpersoner 4 1. Diagnostiska kriterier och screening 5 2. Nyupptäckt diabetes mellitus 6 3. Behandlingsrekommendationer för typ 2 diabetes 7 Icke farmakologisk behandling 7 Behandling av hyperglykemi 8 Behandling av hypertoni 11 Behandling av dyslipidemi 11 4. Kontroller vid diabetes 12 5. Diabeteskomplikationer, diabetesfot 14
vårdprogrammets syfte är främst att tydliggöra ansvarsfördelning mellan primärvården och sjukhusens specialistvård då det gäller handläggning av typ 2 diabetes i Uppsala län. Här ges även rekommendationer om vid vilka komplicerande tillstånd som ansvaret bör övergå från en vårdnivå till en annan, samt hur samarbetet mellan olika instanser bör ske. Vårdprogrammet innehåller vidare kortfattade riktlinjer för diagnostik och behandling, med särskild tonvikt på den initiala handläggningen vid nyupptäckt diabetes, i syfte att skapa en enhetlig handläggning inom länet. Däremot ska vårdprogrammet inte ses som en lärobok i diabetologi. Programmet har tagits fram genom den centrala diabetesgruppen, Landstinget i Uppsala län, med representanter från primärvård, sjukhusens specialistvård och den kommunala hemsjukvården i Uppsala kommun. Behandlingsrekommendationer följer Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, Läkemedelsverkets rekommendationer från 2010 samt de riktlinjer som fastslagits av Läkemedelskommittén i Uppsala län. Synpunkter och förslag till förbättringar av vårdprogrammet kan riktas till någon av nedanstående personer: Kontaktpersoner Diabetessjuksköterska Krister Gustafsson, Gottsunda vårdcentral, Uppsala krister.gustafsson@lul.se Överläkare Jarl Hellman, Akademiska sjukhuset jarl.hellman@akademiska.se Distriktsläkare Jan Stålhammar, Eriksbergs vårdcentral, Uppsala jan.stalhammar@lul.se Diabetessjuksköterska Elisabeth Sörman, Bålsta vårdcentral elisabeth.sorman@privat.lul.se Diabetessjuksköterska Anja Vidmark, Akademiska sjukhuset anja.vidmark@akademiska.se
1. Diagnostiska kriterier Diabetesdiagnosen ställs genom något av följande kriterier: 1. fp-glukos x 2. 2. Slumpmässigt taget glukosvärde 12, 2 mmol/l (kapillärt) + typiska diabetessymtom. 3. OGTT (= peroral glukosbelastning) x 2 eller kombination av OGTT och fp-glukos. Diagnostik av diabetes, graviditetsdiabetes, nedsatt glukostolerans (IGT) samt förhöjt fasteglukos (IFG) enligt WHO p-venöst p-kapillärt Diabetes mellitus fp-glukos (mmol/l) >7,0 >7,0 OGGT 120 min (mmol/l) >11,1 >12,2 Graviditetsdiabetes fp-glukos (mmol/l) >7,0 OGGT 120 min (mmol/l) >10,0 Nedsatt glukostolerans, IGT fp-glukos (mmol/l) <7,0 <7,0 OGTT 120 min (mmol/l) 7,8 11,0 8,9 12,1 Förhöjt fasteglukos, IFG 6.1 6.9 6.1 6.9 Plasma-glukosscreening Riktad screening rekommenderas i följande sammanhang Förekomst av hypertoni, dyslipidemi, övervikt och bukfetma. Kvinnor som haft graviditetsdiabetes. Hjärtkärlsjukdom. Typ 2 diabetes hos föräldrar/syskon/barn. Fotsår. forts
Individer med påvisad nedsatt glukostolerans Peroral steroidbehandling (P-glukos eftermiddag eller efter måltid) Uppföljning och behandling vid nedsatt glukostolerans samt förhöjt fasteglukos (IGT och IFG) Samma råd för kost och fysisk aktivitet som vid manifest diabetes. Nytt fp-glukos och/eller HbA1c bör utföras efter något år. OGTT kan utföras i enstaka fall. Intensitet i kontakter bestäms främst av kardiovaskulär risk. En validerad alternativ metod att skatta risk för diabetes är findriscformuläret (www.diabetes.fi) Graviditetsdiabetes Graviditetsdiabetes innebär cirka 50% framtida risk för att utveckla manifest typ 2 diabetes och det är därför viktigt att följa upp dessa kvinnor i primärvård. Remiss utfärdas via Mödravården/ Specialmödravården. Förebyggande livsstilsråd är centralt, samma som vid manifest diabetes. Lämpligen följer man rent praktiskt upp med ett besök till diabetessjuksköterska alternativt husläkare cirka ett år efter förlossningen. Man bör då kontrollera faste-p-glukos, HbA1c, lipider, BMI, blodtryck samt diskutera kring den aktuella livsstilen. OGTT kan utföras i enstaka fall. 2. Nyupptäckt diabetes mellitus Minneslista för initiala åtgärder Strukturerad anamnes: symtomutveckling, ärftlighet, sociala förhållanden och livsstil, övriga sjukdomar och läkemedelsbehandling. Information till patienten och anhöriga om sjukdomen, kost, fysisk aktivitet, tobak alkohol, läkemedel. Remiss till ögonbottenscreening. Planering av återbesök (diabetessjuksköterska, dietist och läkare. Sjukgymnast?) Utbildning i egenvård.
Psykologiska synpunkter Den initiala handläggningen är mycket viktig för hur patienten uppfattar sin sjukdom och för hennes tilltro till sin förmåga att i framtiden själv kunna påverka dess behandling. Oftast krävs flera informationstillfällen. Klassifikation och differentialdiagnostik För typ 1 diabetes talar lägre ålder, hastigt insjuknande med törst, stora urinmängder och viktminskning, uttalad ketonuri och normal vikt. Diagnosen stärks om normalt blodtryck, normala P-lipider, låg C-peptidnivå och positiva ö-cellsantikroppar (i första hand anti-gad). För typ 2 diabetes talar högre ålder, övervikt, typ 2 diabetes hos nära släkting, långsamt insjuknande med diskreta symtom. Diagnosen stärks vid samtidig bukfetma, hypertoni och lipidrubbning (metabolt syndrom). Vårdnivå vid nyupptäckt diabetes Barn och ungdomar under 18 år handläggs vid Akademiska barnsjukhuset. Ungdomar över 18 år och andra fall av sannolik typ 1 diabetes samt yngre vuxna med misstänkt typ 2 diabetes remitteras till mottagningen för metabola sjukdomar, Akademiska sjukhuset eller medicinskt centrum vid Lasarettet i Enköping. De flesta medelålders och äldre med typ 2 diabetes handläggs i primärvård. Personer med allmänpåverkan till följd av sjukdomen remitteras till akutmottagningarna vid Akademiska sjukhuset eller Lasarettet i Enköping. Indikation för att remittera till mottagningen för metabola sjukdomar, Akademiska sjukhuset och medicinskt centrum vid Lasarettet i Enköping är att man trots insatser i primärvården inte når behandlingsmålen eller vid snabb progress av diabeteskomplikationer. 3. Behandlingsrekommendationer för typ 2 diabetes Icke farmakologisk behandling Livsstilsförändringar, främst rörande fysisk aktivitet och kost med målet viktminskning, samt tobaksstopp. Kostrådgivning vid diabetes ges i första hand av diabetessjuksköterska och dietist. Särskilt prioriterade fall med kraftig
övervikt (BMI >35) kan remitteras till överviktsenheten på Samariterhemmets vårdcentrum.vårdprogrammen för fetma hos barn och vuxna finns på Navet och på www.akademiska.se/vardprogram. Vid förskrivning av FaR kan landstingets friskvårdslots hjälpa till att hitta lämplig aktivitet i friskvården. Mer information finns på www.rf.se/uppland under fliken FaR eller kontakta hälsoplanerare på Primärvårdens FFoU-enhet. Högt alkoholintag medför högt energiintag. Hög alkoholförtäring vid samtidig behandling med insulin och/eller insulinfrisättande medel medför risk för hypoglykemi. Stegräknare kan vara ett komplement. Se även Fyss på www.fyss.se. Landstinget kan erbjuda hjälp att sluta röka/snusa, individuellt eller i grupp. Närmare information ges på Primärvårdens vårdcentraler eller FFoU-enhet. Farmakologisk behandling av hyperglykemi Generellt behandlingsmål är ett HbA1c kring 52 mmol/mol. Behandlingsmålet för den enskilde patienten bör dock utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk. Beakta risken för överbehandling av äldre och multisjuka personer. I första hand ges Metformin. I andra hand ges Sulfonylurea (SU) och/eller insulin. Metformin Evidens för sänkt kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Låg behandlingskostnad. Ger inte viktökning eller hypoglykemi i monoterapi. Gastrointestinala biverkningar kan vara begränsande. Kan ge laktatacidos. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion (P-kreatinin >120 140 µmol/l beroende på ålder, kön och kroppskonstitution). Observera! Sätt ut metformin tillfälligt vid magsjuka, hög feber och allmänpåverkan. Intravenös röntgenkontrastundersökning vid samtidig behandling med metformin Patienten ska vara väl hydrerad inför undersökningen. Mät P-kreatinin innan undersökning. Normal njurfunktion: Röntgenundersökning möjlig utan dröjsmål. Gör uppehåll med metformin. Återuppta behandling 48 timmar efter undersökning om nytt P-kreatinin är normalt.
Nedsatt njurfunktion: Sätt ut metformin 48 timmar före kontrastundersökning, och återinsätt tidigast 48 timmar efter undersökning om njurfunktionen (P-kreatinin) är oförändrad. Överväg om patientens njurfunktion tillåter fortsatt behandling med metformin. Sulfonylurea, SU Påbörjas med låg dos som kan ökas. Låg behandlingskostnad. Risk för hypoglykemi särskilt vid hög ålder eller lågt HbA1c. Ger viktökning. Glimepirid och glipizid är jämförbara kliniskt och kostnadsmässigt. Ges i regel som endos före frukost. Repaglinid Något snabbare insättande och kortvarigare effekt än SU och ges till måltider. Den kliniska effekten av att kapa den postprandiella hyperglykemin på mikrooch makrovaskulära komplikationer är ännu inte visad. Ger viktökning. Hög behandlingskostnad. DPP4-hämmare Ger mindre förbättring av HbA1c än metformin. Långtidssäkerhet ännu ej utredd. Hög behandlingskostnad. Viktneutralt. Ingen ökad risk för hypoglykemi i monoterapi eller i kombination med metformin. Kan ges i kombination med metformin/su, glitazoner och för sitagliptin även i kombination med insulin. GLP 1-agonister Injektionsbehandling. Gastrointestinala biverkningar begränsande. Långtidssäkerhet ännu ej utredd. Hög behandlingskostnad. Kan ge viktnedgång. Ingen ökad risk för hypoglykemi i monoterapi eller i kombination med metformin. Kan ges i kombination med metformin/su som alternativ till insulin vid bevarad C-peptid. Alfaglukosidashämmare Måttlig glukossänkande effekt. Gastrointestinala biverkningar. Hög behandlingskostnad. Glitazoner Glukossänkande effekten jämförbar med metformin och SU. Kan kombineras med SU eller metformin men bör inte kombineras med insulin. Hög behandlingskostnad. Ger viktökning. Risk för hjärtsvikt, makulaödem och frakturer.
Insulinbehandling Terapisvikt med perorala medel vid typ 2 diabetes: Inled med medellångverkande (NPH) insulin till kvällen som tillägg. Dosökning med ledning av fp-glukos. Vaksamhet för nattliga hypoglykemier. Om behandlingsmålen inte uppnås på grund av nattliga hypoglykemier kan långverkande insulinanaloger övervägas (ger högre behandlingskostnad). Insulinbehandling vid typ 2 diabetes är initalt oftast en stödjande terapi men många utvecklar en uttalad insulinbrist på sikt, vilket kan utvärderas med S-C-peptid. Mix-insulin kan ges som 1-, 2- eller 3-dos regim med eller utan peroral behandling. Kan användas vid mer uttalad behandlingssvikt/insulinsvikt, som alternativ till basal bolusregim. C-peptid som vägledning Måltidsstimulerat C-peptid 45 min efter frukost (P-glukos ska vara >7 mmol/l) Kommentar <0.7 nmol/l Insulinbrist 0.7 1.5 nmol/l Relativ insulinbrist särskilt vid fetma 1.5 4.0 nmol/l Insulinresistens Poliklinisk insulininställning Daglig egenkontroll av fp-glukos vid start av nattinsulin. Läkare/diabetesansvarig sjuksköterska ska vara tillgängliga för telefonkonsultation och ha god erfarenhet och kompetens i insulinbehandling. Insulinbehandling och förbättrad glukoskontroll medför minskad glukosförlust i urinen. Vid oförändrad kost leder det till viktuppgång. Insulininsättning måste alltid kombineras med information om kost och fysisk aktivitet. 10
Farmakologisk behandling av hypertoni Målvärdet är generellt 130/80 mm Hg. Målet ska anpassas till ålder och/eller grad av njurskada. Blodtryck 130 139/80 85 mm Hg: livsstilsförändringar (samt kontroll av saltintag) initieras/förstärkas innan farmakologisk behandling påbörjas. Blodtrycksbehandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptor blockerare (ARB), betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika ger en likvärdig riskreduktion för insjuknande och död när de används som förstahandsmedel vid typ-2 diabetes. ACE-hämmare, betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika är mycket kostnadseffektiva blodtryckläkemedel. ARB kan användas vid intolerans för ACE-hämmare. ACE-hämmare (eller ARB) bör ingå som blodtrycksbehandling vid typ 2 diabetes och är även förstahandsbehandling vid manifest mikroalbuminuri. Kombinationsbehandling Kombinationsbehandling oftast nödvändigt för att nå målen. Kombinationer av ovanstående läkemedel i väljs första hand. Fasta kombinationer av RAAShämmare och tiazider kan underlätta för patienterna. Kombinationen ACEhämmare och ARB bör undvikas. Farmakologisk behandling av dyslipidemi Behandlingsmål: P-LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. Alla patienter ska har råd om kost, särskilt inriktad på energireduktion, fettmängd, fettkvalitet och fiberinnehåll samt fysisk aktivitet. Förstahandsmedel Simvastatin. Vid otillräcklig behandlingseffekt kan mera potenta statiner eller kombination med andra lipidsänkande läkemedel övervägas. 11
4. Kontroller vid diabetes På mottagningen Prov/undersökning Nyupptäckt 1:a återbesök Årskontroll Längd X Vikt X X X BMI X X X Midjemått X X fp-glukos X X X** B-HbA1c X X X U-prov(prot/glukos/ketoner) X X Mikroalbuminuri X X P-kreatinin X X P-kalium/P-natrium X X*** P-lipider X X**** Hb X X S -C-peptid* X Anti-GAD (vid misstänkt typ 1) X ALAT ev. GT X X B12 kontrolleras vid metformin BT X X X Fotstatus X X Ögonscreening (remiss vid debut) X EKG X X NDR.nu X Diabetes Incidens Studien (DISS) Nyupptäckt diabetes 15 34 år X * Vid misstanke om typ 1 diabetes eller vid peroral terapisvikt. ** Ej vid insulinbehandling eller om patienten har egna prover. *** Vid behandling med diuretika eller ACE-hämmare/ARB **** Eventuellt kontroll vartannat/vart tredje år vid normala värden. 12
Egenkontroll Insulinbehandlade patienter ska genomföra systematisk egenmätning av blodglukos. Riktad egenmätning av blodglukos ska erbjudas till personer med typ 2- diabetes som inte behandlas med insulin vid speciella situationer såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte. Systematisk egenmätning av blodglukos ska inte göras på personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin. 5. Diabeteskomplikationer Retinopati Patientansvarig läkare ansvarar för att remiss skickas till initial ögonundersökning på alla nyupptäckta diabetiker, som därefter följs upp på länets ögonmottagningar på Akademiska sjukhuset, i Enköping och i Tierp. Neuropati Neuropati uppträder i flera olika former vid diabetes, och indelas i perifer polyneuropati, autonom neuropati och mononeuropatier. Utredning Kontroll av B12. Noggrann anamnes (symtom på autonom neuropati och känselstörningar) och klinisk undersökning av beröringssinne (monofilamenttest) och/eller vibrationssinne (stämgaffel). Kontroll av blodtryck i liggande och stående, inklusive pulsreaktion. Mätning av nervledningshastigheter vid behov görs på avdelningen för klinisk neurofysiologi, Akademiska sjukhuset. Sexuella problem vid diabetes Sexuella problem är vanliga och är kopplade till förekomsten av andra senkomplikationer. För specialistkonsultation hänvisas till urologmottagningen, Akademiska sjukhuset. 13
Specifik neuropati Remiss till: Smärtsam neuropati. Centrum för smärtbehandling, Akademiska sjukhuset. Blåsdysfunktion. Urologmottagningen, Akademiska sjukhuset. Gastropares. Magtarmmottagningen, Akademiska sjukhuset. Den diabetiska foten Screening och prevention Fötter ska inspekteras och undersökas årligen. Vid tecken på neuropati/ angiopati minst varje halvår. Ge akt på: Generellt ödem, behåring, färg, temperatur, svullnader, rodnader/tryckmärken, torrhet, sprickor, förhårdnader, liktornar, deformering, felställningar, fotpulsar (ankeltryck med Doppler vid behov). Undersök även känsel med monofilament (5.07/10 gram), vibrationssinne (stämgaffel C 128). Vid nyupptäckta sår Glukoskontroll (HbA1c) Klinisk undersökning enligt ovan Infektion? => sårodling Blodstatus, SR, CRP, LD och ALP vid osteitmisstanke Slätröntgen av fotskelett osteit? Ultraljud eller CT vid misstanke om osteit. Fotsårsbehandling Glukoskontroll. Tillfällig insulinbehandling vid kost- eller tablettbehandlad diabetes överväges. Ödem. Ska behandlas. Eventuell kompressionsbehandling efter cirkulationsundersökning. Om möjligt högläge. Överväg diuretika under en period. Cirkulation. Ultraljudsdoppler. Nedsatt cirkulation om kvoten ankel/arm = < 0,9. Ankeltryck < 50 mm Hg talar för uttalad ischemi. Vid kritisk ischemi överväg kontakt direkt med kärlkirurg! Infektion. Sårodling efter rengöring/revision. Vid feber blododling. Förstahandspreparat flukloxacillin (Heracillin ) 1 1,5 g x 3 eller klindamycin (Dalacin ) 300 mg x 3. Lokalbehandling. Använd dokumenterade sårvårdsprodukter enligt landstingets sårvårdsprogram som finns på Navet under Stöd i arbetet/vårdprogram. 14
Diabetesfotmottagningen, sårcentrum, kirurgmottagningen, Akademiska sjukhuset Vid diabetesfotmottagningen ombesörjs ingrepp, avlastning, skoåtgärder, gipsning och sårbehandling. I teamet ingår ortoped, infektionsläkare, diabetessjuksköterska, diabetesfotterapeut, ortopedskotekniker. Kärlkirurg och hudläkare tillgängliga vid behov. Kontakta diabetesfotmottagningen vid misstänkt nedsatt eller snabb försämring av cirkulationen kraftig deformering behov av tryckavlastning djupa infektioner. Fotterapeuter Lista över fotterapeuter med C-länsavtal återfinns på allmänhetens sida på landstingets webbplats. Sökvägen är: www.lul.se via fliken Vård hälsa och tandvård. Därefter Privata vårdgivare med avtalvård och därefter rubriken Fotterapeuter. Terapeuterna presenteras kommunvis. 15
Vårdprogrammet finns på www.akademiska.se /vardprogram och på landstingets intranät Navet under område Sjukvård, i A Ö-listan. Häften beställs från blarummet@akademiska.se, 018-611 30 07. Tryck: Landstingstryckeriet, november 2011