Omvårdnadsprocessen: Bedömning Assessment SJUKSKÖTERSKANS PROFESSION OCH VETENSKAP, HT-12 ANNELI JÖNSSON, SJUKSKÖTERSKA, UNIV.ADJUNKT, DOKTORAND Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Socialstyrelsen (2005) Sjuksköterskan ska ha förmåga att: självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning (omvårdnadsanamnes, status, mål), omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder Disciplinen omvårdnad Kunskap om Hälsa Fridfull och värdig död Ett gott liv trots sjukdom eller funktionshinder 1
Omvårdnadens fokus Ohälsa Sjukdom Funktionshinder Människans reaktion och tolkning av sjukdomen Bedömning Assessment Utvärdering Evaluation Diagnos Diagnosis Genomförande Implementation Planering Planning Bedömning (eng. Assessment) An identification by a nurse of the needs, preferences, and abilities of a patient. Assessment follows an interview with and observation of a patient by the nurse and considers the sign and symptoms of the condition, the patient s verbal and nonverbal communication, medical and social history, and any other information available. It is the first step of the nursing process. (Cinahl thesaurus) 2
Bedömningsfasen Bedömning Syfte Aktivitet Samla, organisera, validera och dokumentera patientdata Att etablera en databas om patientens svar på hälsoproblem eller ohälsa (illness) och om förmågan att bemästra. Samla in hälsohistoria Undersöka kroppen Gå igenom journalen Gå igenom litteraturen Konsultera närstående Konsultera annan personal Uppdatera vid behov och organisera, validera samt dokumentera. Fas i omvårdnadsprocessen Kritiskt tänkande (eng. critical thinking) Kritiskt tänkandeaktiviteter Bedömning Tillförlitliga observationer Skilja på viktig och oviktig data Validera data Organisera data Kategorisera data i relation till ett ramverk Uppmärksamma antaganden Notera luckor i data Datainsamling Vad måste jag veta om patienten för att kunna ge en god och säker vård? Vilken information är relevant? Hur trovärdig är den data jag samlat in? Vad baseras informationen på? 3
Att använda sina sinnen Sinne Syn Lukt Hörsel Beröring Data Allmänt intryck(kroppskonstitution, vikt, positionering, klädsel), tecken på oro/obehag, mimik, kroppsspråk, hudfärg, hudskador, rörelseinskränkning, icke-verbal kommunikation, religiösa/kulturella attribut Kroppslukt, andedräkt Hjärt- och lungljud, tarmljud, kommunikationsförmåga, orientering till person, tid, rum, berättelsen om hur man mår Temperatur, fukt, styrka i händer och fötter, puls, knölar, bölder etc. Datainsamling Information Observationer Primär källa Symtom Subjektiv data Sekundär källa Tecken Objektiv data Var får vi information ifrån? Primär källa - Patienten Sekundär källa Närstående Vårdpersonal: Läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arb.terapeut Labdata Journalanteckningar Röntgen, endoskopier, etc. 4
Symptoms and Signs a sign is defined as an objective manifestation of disease that can be determined by a physician: a symptom is subjective evidence of a disease reported by the patient. ( Encyklopedia Britannica, 2006) Personcentrerad vård Vi fokuserar på personen med en sjukdom, inte sjukdomen i en person. Subjektiva och objektiva data Subjektiv data - symtom Jag känner mig svag hela tiden när jag anstränger mig Jag känner mig magsjuk. Patienten anger krampsmärtor i buken. Objektiv data - tecken BT 90/50. Puls 104. Blek hudfärg. Kräkning, 100 ml, grönaktig vätska. Buken är spänd och lätt uppblåst. Aktiva tarmljud hörs i alla fyra kvadranter. Jag är andfådd Rena lungljud bilateralt. Dämpad i högra, nedre loben. Hustrun säger: Han verkar inte så ledsen idag Jag vill träffa sjukhusprästen innan operationen Patienten gråter under samtalet Bibeln ligger uppslagen på sängbordet. Ett litet silverkors ligger på bordet. Omvårdnad utifrån patientens symtom och tecken Sjuksköterskans bedömningsprocess HUVUD- LÄRANDE OMRÅDE Symtom illabefinnande Sjuksköterskans möte med patienten Sjuksköt obs/ us Reflektion Analys Omvårdnadsåtgärder Utvärdering Smärta Andnöd Trötthet Nedsatt rörelseförmåga Medvetandeförändringar Patientens berättelse Lidande Kommunikation av symtom Dialog Delande Vad ser, hör och känner ssk Vilka frågor ställer ssk Vilka objektiva tecken finns Evidensbaserade omv.åtgärder i relation till: - patientens tillstånd - upplevelse/symtom Omvårdnadsamtal Utvärdering i relation till uppsatta mål Välbefinnande Objektiva tecken Minnesstörning Vilka mätningar gör ssk Delaktighet Oro och ångest Reflektion/analys utifrån Lindring Eliminationsförändringar patientens berättelse och insamlad data Hopp Tröst Omvårdnadsdiagnos YRKE 5
Olika typer av bedömning Typ Tid Syfte Exempel Initial bedömning Problemfokuserad Inom t.ex. fem timmar efter ankomst Pågående och integrerad En fullständigt underlag Uppdatering av status Ankomstbedömning T.ex. timdiures eller vätskebalans Akut Vid akut fysiologisk eller mental kris Identifiera livshotande tillstånd eller förbigångna problem Akut bedömning av andning och cirkulation Långtidsutvärdering Flera månader efter den första bedömningen Jämföra aktuellt status med baseline data Omvärdering i samband med byte av vårdgivare Forsberg, 2011 Bedömningsinstrument Visuell analog skala (VAS) Modifierad Nortonbedömning Sårklassifikation Aktivitetsbedömning (Katz ADL-index) Fallriskbedömning Nutritionsbedömning (BMI, MNA) Vakenhetsgrad (RLS, GCS) Känsla av sammanhang (KASAM) Forsberg, 2011 Bedömning av smärta Patientens beskrivning av smärta VAS (visuell analog skala) Pharmacia 1995 Pain-O-Meter Gaston-Johansson 1996 Observation av patientens beteende Rastlöshet, grimaser, rörelsemönster, gråt Objektiv bedömning av smärta Förhöjt blodtryck och puls, onormal svettning (www.infomedica.se) Edvard Munch, Skriet, 1893 6
Organisera data Prioritera: Vad behöver jag ta itu med akut? Vad kan vänta? Använda modeller t ex: Hendersons 14 grundläggande behov Maslow s behovshierarki Roys adaptionsmodell Validera data Värdera och verifiera insamlad data: Dubbelkolla om ett värde är väldigt onormalt Är bedömningsinstrumentet korrekt använt? Jämföra subjektiv och objektiv data Förtydliga eventuella tvetydiga eller vaga uttalande Data ska inte bestå av egna slutsatser Använd referenser (faktaböcker, journaler, forskning) för att förklara fenomen Och så ska vi dokumentera den insamlade data vi organiserar data 7
Dokumentation, därför att: Lagar och författningar styr oss inom Hälso- och sjukvård Det bidrar till patientsäkerhet Det garanterar kvalitet och kontinuitet i vården Informationskälla Sjuksköterskan tydliggör sin profession Patientjournalens innehåll: Patientens identitet: namn o personnummer Bakgrunden till vården Vilken medicinskdiagnos patienten har Vidtagna och planerade åtgärder Vilken information som lämnats till patienten Ställningstagande till behandlingsalternativ Förnyad medicinsk bedömning Datum och signatur på den som gjort anteckningen En patient en journal Omvårdnads del Medicinsk del Psykosocial del Rehabiliterings del 8
Omvårdnadsdokumentation 1860 1960 1990-talet Florence Nightingale Virginia Henderson individuell vårdplan VIPS Välbefinnande Integritet Prevention Säkerhet Omvårdnadsprocessen 1. Bedömning 2. Diagnos 3. Planering 4. Genomförande 5. Utvärdering VIPS 1. Omv.anamnes Omv.status 2. Omv.diagnos 3. Omv.mål Omv.åtgärder 4. Genomförande 5. Omv.resultat Omv.epikris 9