Infektioner hos äldre, 12 januari 2012 Erik Eliasson, överläkare, docent Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Äldre exponeras för alltfler mediciner pga av samtidigt förekommande, behandlingsbara tillstånd. Risken för ogynnsamma läkemedelsinteraktioner ökar. Njurarnas eliminering av läkemedel kan vara påtagligt försämrad. Risken för biverkningar ökar med ökande ålder, liksom känsligheten. 2
Exempel på antibiotikarelaterade biverkningar där risken är högre hos äldre Försämrad njurfunktion av aminoglykosider Hörsel- eller balansnervskador av aminoglykosider Blodbildspåverkan av trimsulfa CNS-biverkningar av fluorokinoloner 3
Läkemedlets kemi påverkar dess fördelning, kliniska effekt och elimination Vattenlösliga Betalaktamer, tex meropenem Aminoglykosider, tex gentamicin Glykopeptider, tex vankomycin mfl Fettlösliga Makrolider, tex erytromycin Tetracykliner, tex doxycyklin Rifamyciner, tex rifampicin mfl
Metalljoner som Ca, Fe, Mg, Zn i bla antacida eller bifosfonater minskar dramatiskt upptaget av perorala fluorokinoler vid samtidigt intag Sverige jan-april 2010 nästan 18000 receptförskrivningar till samma patient på metalljon och kinolon eller tetracyklin Nästan 4000 ciprofloxacin och kalcium Holm, Mannheimer et al., 2012, opubl. Metaller minst 4 tim före eller 2 tim efter verkar krävas för opåverkat upptag Ogawa & Echizen, Drugs 2011 5
Njurfunktion och ålder GFR/1,73 m 2 (ml/min) 120 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Ålder (år)
Variation i åldersrelaterad nedgång i KreaCL Lindeman 1985 7
Olika mått på njurfunktion/gfr SBU-utredning pågår om vad som är bäst i olika situationer Iohexol-clearance invasivt Kreatinin plasmavärde Kreatinin-clearance beräknat/skattat/estimerat eller dygnsurin Cystatin C plasmavärde, inkl. skattning av GFR Koncentrationsbestämningar av läkemedel som filtreras av njuren 8
Olika mått på njurfunktion/gfr SBU-utredning pågår Iohexol-clearance, invasivt Kreatinin bör inte vara styrande för dosval! 1. Äldre patienter med låg muskelmassa kan ha påtagligt sänkt njurfunktion trots normalt Krea 2. Hos samma patient med oförändrad muskelmassa kan Krea avspegla förändringar i GFR över tid Kreatinin-clearance beräknat enligt Cockcroft-Gaults formel 1. Vanligaste bakgrunden till dosråd i Fass. 2. Andra formler sämre dokumentation 3. Kroppsytenormering (ml/min/1,73m2) bör undvikas för läkemedelsdosering. Istället absolut Krea-CL i ml/min 4. Beräkning kan göras på fass.se under läkemedelsfakta, fakta för förskrivare, beräkningsverktyg. Kön, ålder, vikt, serumkreatinin Cystatin C är ett relativt mått på GFR som ännu inte används för dosering av läkemedel 9
Olika mått på njurfunktion/gfr SBU-utredning pågår Iohexol-clearance, invasivt Kreatinin bör inte vara styrande för dosval! 1. Äldre patienter med låg muskelmassa kan ha påtagligt sänkt njurfunktion trots normalt Krea 2. Hos samma patient med oförändrad muskelmassa kan Krea avspegla förändringar i GFR över tid Kreatinin-clearance enligt Cockcroft-Gaults formel ofta användbart 1. Vanligaste bakgrunden till dosråd i Fass. 2. Andra formler sämre dokumentation 3. Kroppsytenormering (ml/min/1,73m2) bör undvikas för dosering. Istället absolut Krea-CL i ml/min 4. Beräkning kan göras på fass.se under läkemedelsfakta, fakta för förskrivare, beräkningsverktyg. Cystatin C är ett relativt mått på GFR som ännu inte används för dosering av läkemedel 10
Olika mått på njurfunktion/gfr SBU-utredning pågår Iohexol-clearance, invasivt Kreatinin bör inte vara styrande för dosval! 1. Äldre patienter med låg muskelmassa kan ha påtagligt sänkt njurfunktion trots normalt Krea 2. Hos samma patient med oförändrad muskelmassa kan Krea avspegla förändringar i GFR över tid Kreatinin-clearance enligt Cockcroft-Gaults formel ofta användbart 1. Vanligaste bakgrunden till dosråd i Fass. 2. Andra formler sämre dokumentation 3. Kroppsytenormering (ml/min/1,73m2) bör undvikas för dosering. Istället absolut Krea-CL i ml/min 4. Beräkning kan göras på fass.se under läkemedelsfakta, fakta för förskrivare, beräkningsverktyg. Cystatin C ger ett relativt mått på GFR Bra för initial bedömning av njurfunktion vid lättare nedsättning Sämre dokumentation för äldre, liksom i relation till läkemedelsdosering 11
Hur man sänker dygnsdosen Samma dos-storlek men förlängt dosintervall Mindre dos-storlek men oförändrat dosintervall Vad som är mest lämpligt kan skilja mellan olika preparat 12
Farmakinetik-farmakodynamik (PKPD) sambandet mellan läkemedelskoncentration och effekt Noreddin and Haynes, 2007 13
Gemensamt för betalaktamer : (dvs penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer) Tid av dosintervallet med koncentration över bakteriens MIC anses viktigast. Eftersträva minst 50% av dosintervallet över MIC? Vid sänkt njurfunktion kan man justera med förlängt dosintervall. Minskad dosmängd men bibehållet dosintervall förefaller dock likvärdigt. Ex Fass Meronem : KreaCl Dos iv >50 1g x 3 26-50 1g x 2 10-25 0,5 g x 2 <10 0,5g x 1
Apropå dosrekommendationer i Fass; vankomycin vankomycin µg/m 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 12 20-åring; GFR 110 ml/min 1 g x 3 timmar vankomycin µg/ml 50 40 30 20 10 0 0 12 65-åring; GFR 75 ml/min 1 g x 2 vankomycin µg/ml 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 12 timmar timmar 80-åring, kärlsjuk; GFR 35 ml/min 1 g x 1
Aminoglykosider gentamicin, amikacin, tobramycin, netilmicin Koncentrationsberoende baktericid effekt medan Njur/oto-toxicitet relaterar till total exponering behandlingstidens längd (flera veckor) underliggande njursjukdom hög ålder höga dalvärden
Aminoglykosider i serum till njurfriska; doserade endos/dygn (4,5 mg/kg) eller tredos (1,5 mg/kg x 3) µg/ml 5 2 h postdos µg/ml 5 2 h postdos 0 8 16 24
Nedsatt njurfunktion - utdragen eliminering. Hur långt dosintervall fungerar? Hur låga doser fungerar? µg/ml Fulldos 5 2 h postdos? µg/ml Sänkt dos 5 2 0 8 16 24 h postdos
Koncentrationsbestämning infektionsläkemedel Farmlab Karolinska - provtagningsanvisningar www.karolinska.se/lab Aminoglykosider Glykopeptider Betalaktamer Antivirala netilmicin amikacin gentamicin tobramycin Tuberkulostatika isoniazid etambutol rifampicin rifabutin vankomycin teikoplanin Antimykotika flukonazol itrakonazol vorikonazol posakonazol (caspofungin) ceftazidim cefuroxim cefepim cefotaxim kloxacillin flukloxacillin piperacillin meropenem Övriga sulfametoxazol trimetoprim ciprofloxacin aciklovir ganciklovir oseltamivir ribavirin (tenofovir) atazanavir lopinavir ritonavir efavirenz nevirapin darunavir
Viktiga slutsatser 1. Varierande njurfunktionsnedsättning hos äldre 2. Ökad biverkningskänslighet 3. Skattat Krea-CL i ml/min vanligast vid dosråd 4. Dosintervallsförlängning vanligen adekvat för att reducera dygnsdosen 5. Koncentrationsbestämningar kan vara direkt vägledande för dosering av antibiotika 20