ÖREBRO LÄNS LANDSTING



Relevanta dokument
Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter

Resultat överbeläggningar och utlokaliserade patienter mars 2016

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter november 2014

Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter januari 2015

Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter juli 2014

Avvikelsehantering, generell rutin

Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter september 2013

Resultat överbeläggningar och utlokaliserade patienter december 2015

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Resultat överbeläggningar och utlokaliserade patienter september 2016

Sektor stöd och omsorg

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Bättre flöde i vården Ett nationellt projekt för ökad tillgänglighet, patientsäkerhet, vårdkvalitet och effektivitet

Säkerhetskulturtrappan från A till E ETT DIALOGVERKTYG FÖR VERKSAMHETER ATT KARTLÄGGA OCH UTVECKLA SITT ARBETE MED PATIENTSÄKERHET

Socialstyrelsen Höstmöte SFVH Enheten för patientsäkerhet Agneta Holmström

Framtidens vårdinformationsstöd (FVIS) - Vad vill regionerna med de nya systemen?

MEDICINTEKNISKA PRODUKTER RIKTLINJE FÖR MEDICINTEKNISKA PRODUKTER

Regelverk för avvikelsehantering i Region Skåne

Dokumentnivå Anvisning

Klicka på Nytt ärende och välj ärendetyp (se nedan) genom att klicka på rätt ärendetyp.

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Avvikelsehantering. för all vård- och omsorgspersonal, handläggare samt ansvariga chefer inom äldreomsorg, funktionsnedsättning och daglig verksamhet

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Säkerhet i vården - att bygga broar! Inger Nordin Olsson Förvaltningsövergripande Chefläkare, PhD 16/

Granskning av landstingets avvikelsehantering i Avans

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Avvikelsehantering statistikproduktion

Samverkansgrupp för Psykiatrin i Halland

Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal. Eva Larsson, systemadministratör

Kunskapsutveckling om och effektivisering av rehabilitering för personer med psykisk ohälsa

Aktion Avvikelse. 1 Aktion Avvikelse Sjukhusläkarföreningen och Göteborgs läkarförening

Överbeläggningar och utlokaliseringar augusti 2013

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Användning av medicintekniska produkter inom Hälsooch sjukvården på Gotland

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.

Överbeläggningar och utlokaliseringar juni 2013

Överbeläggningar och utlokaliseringar juli 2013

Patientsäkerhetsberättelse

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Patientsäkerhetsberättelse

Östra Göteborg. Protokoll LSG Lokal samverkansgrupp/skyddskommitté Sektor Äldreomsorg samt Hälso- och sjukvård

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Dokumentnamn: Rapportering av avvikelse Administrativt PM Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

FormPipe Kvalitetsledning

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

SOCIALFÖRVALTNING DNR SN MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för hantering av avvikelser

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

2. Ledningssystem Handbok för läkemedelshantering

Uppföljning av patientsäkerhetskultur Svarsfrekvens PSK % 2016 Region Norrbotten

Anmälan avvikelse och reklamation

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Rutin för avvikelsehantering inom hemvården och handikappomsorgen

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

PROJEKTDIREKTIV. Gemensam Folktandvårdsorganisation i Jämtland, Västernorrland, Västerbotten och Norrbotten

Lyckade införanden av patientöversikter - och effekterna när man inte lyckas

Handlingsprogram avvikelsehantering

Ledningssystem för kvalitet i Socialtjänst

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Integrerat ledningssystem. Landstinget Gävleborg. Revisionsrapport. Mars 2011 Lars-Åke Ullström David Emanuelsson

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

Handlingsprogram för avvikelsehantering

LEDARUTVECKLING ÖVER GRÄNSERNA. Cecilia Drehmer - Mönsterås Maria Larsson - Hultsfred Jonas Hjalmarsson - Hultsfred

Datum. En handlingsplan är en grundförutsättning för att få ta del av de olika prestationsbundna statliga bidrag som films.

Krisstödsrutin. för social- och omsorgsförvaltningens anställda

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

Easyresearch - Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete. Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Manual för avvikelse och reklamation i websesam

Direktiv. Medicinteknisk utrustning för hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter. Medicinsk utrustning Hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter

Kränkande särbehandling

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?

Utvecklingsplan för god och jämlik vård. Revisionspromemoria. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Vård- och omsorgsnämndens kvalitetsinriktning

Patientsäkerhetsberättelse 2011 för Lingberga, verksamhetsår 2010, Carema Care

Transkript:

Avvikelsehantering offentlig sektor

Vi som har jobbat med nya avvikelsemodul Viveka Pålhed, objektsansvarig ÖLL Samuel Hofgren, IT-systemansvarig ÖLL Kristina Björkman, objektspecialist LVN Jonas Sjölander, IT-systemansvarig LVN Margitha Lindblom, systemförvaltare LG Ann-Catrin Olofsson, systemförvaltare VLL Samarbetat med Nationellt sammansatt Registergrupp Landstingens läkemedelskommittéer Specialister inom olika kompetensområden

Landstingens fokus är PATIENTSÄKERHET

Vad är en avvikelse? En avvikelse är en icke förväntad händelse som medfört eller hade kunnat medföra en skada på patient, medarbetare, utrustning, lokaler, organisation mm. Till hjälp för att avgöra om en avvikelseanmälan ska göras kan du besvara följande frågor. 1. Hade jag planerat att det som hände skulle ske? 2. Vill jag att det som hände ska hända igen?

En avvikelse uppstår om en verksamhet inte når upp till kvalitet, d v s inte efterlever krav och mål i föreskrifter eller beslut personalen inte arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet Identifierade avvikelser ska utredas och åtgärdas leda till att processer och rutiner ses över för att med stöd av dem säkra att inträffade avvikelser inte inträffar på nytt

Fyra avvikelsetyper Negativ händelse Händelse som medfört vårdskada, arbetsskada eller annan skada t ex på organisation, utrustning och besökande Tillbud Händels som skulle kunnat medföra vårdskada, tillbud inom arbetsmiljö eller händelser som skulle kunnat medföra en annan skada t ex på organisation, utrustning eller besökande Risk Möjlighet att en negativ händelse/olycksfall ska inträffa Patient-/kundklagomål Ett uttryck av missnöje från patient, anhörig eller kund med avsikt att få till stånd en förändring

Lika men ändå olika Alla har Platina som avvikelsehanteringssystem Utvecklat/anpassat efter egna behov Jobbade på liknande sätt men inte riktigt lika Dyrt med egen anpassning Liknande anpassningar Fick ett uppdrag av kanslichefer att titta på om vi kunde samarbeta och enas om en standardprodukt.

Nationellt samarbete Gemensam nationell standardprodukt Gemensam utveckling Gemensam statistik Samma avtal Spara pengar Vi började sommaren 2010 och har jobbat med: Ta fram projektdirektiv Att komma överens om en arbetsprocess Skriva användningsfall och GUI-fall Intervjua partners Tittade på Life Science Västerbotten Västernorrland Gävleborg Örebro län

Samabete med FormPipe Våren 2012 sa FormPipe att de var intresserade av att ta fram en ny standardmodul för avvikelsehantering tillsammans med landstingen Ny vändning i projektet Gemensamt skrivet avtal men skrevs under separat av landstingen Våren 2013 fick vi en projektledare från FormPipe Blod, svett och tårar (nästan) och väldigt mycket skratt hårt arbete övertyga varandra och FP förankring på hemmaplan brainstorming hos FP få ner allt på pränt vad har vi glömt bort gör om gör rätt otaliga video- och telefonmöte förstå projektplan på engelska utveckling i Ukraina

Vägen har varit lång och krokig men rolig Det har varit svårt: att ibland komma överens förstå projektplan och visningar på engelska att köra huvudet i väggen Det har varit lätt att tro på vår slutprodukt skratta när det var som tyngst samarbeta med duktiga och kreativa människor vara stolt över det vi har gjort och trott på Skulle vi göra om det? JA

Kvalitetssäkrad standardprodukt Fyra landsting jobbar på samma kvalitetssäkrade sätt i en standardprodukt utformad efter de regler och förordningar offentlig sektor måste följa Vinn/vinn-situation för landstingen och Formpipe

Rapportera via Lemoon Rapportören vet inte att de är inne i Platina och vi behöver inte länka mellan intranät och Platina. Några nyheter: Arbetsskada Rapportören kan direkt kryssa i om det är en arbetsskada. Avvikelsen behandlas då av närmaste chef (enligt gällande regler) Läkemedel Rapportören kan kryssa i inblandade läkemedel och välja utifrån given ATCkodlista samt fritextruta för enskilt läkemedel

Funktioner i systemet

Det fortsatta samarbetet Förvaltningsgrupp Alla som använder Platina avvikelsehantering erbjuds att delta i förvaltningsgruppen för framtida utveckling. All utveckling bestäms gemensamt Kostnaderna delas mellan de som deltar Vill man ha en specifik anpassning betalar man själv och det anses som en anpassning och ingår inte i standardprodukten Styrgrupp som man rapporterar till Alla är välkomna att delta! Eller veta mer om vårt arbete, kontakta någon ur arbetsgruppen

Mera frågor!