1. Syfte och omfattning Efter ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) 1 januari 2010 ska landsting och kommun tillsammans upprätta en individuell plan om det behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Lagkravet innebär att en samordnad individuell plan ska upprättas för alla enskilda som har behov av insatser från både landsting och kommun, oavsett om det handlar om öppen- eller sluten vård. Skyldigheten omfattar alla som har behov av hälso- och sjukvård och socialtjänstens insatser, även de som får dessa behov tillgodosedda av privata vårdgivare eller andra enskilda aktörer som landstinget och kommunerna har slutit avtal med (3 HSL och 2 kapitel 5 SoL). Det räcker att en av huvudmännen gör bedömningen att en individuell plan behövs för att skyldigheten ska inträda för båda parter. Den gemensamma planeringen ska bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde, anhöriga och/eller rättslig företrädare och klargöra det samlade behovet av insatser. 2. Allmänt Samordnad individuell plan gäller vuxna och barn i offentlig och privat verksamhet oavsett typ av svårigheter eller omfattningen av dessa. Lagstiftaren betonar särskilt vikten av en plan när det gäller personer med psykisk sjukdom och samtidigt missbruk allvarlig psykisk sjukdom med funktionshinder ungdomar med omfattande psykosociala behov personer med demenssjukdom och med behov av somatiska insatser Den samordnade individuella planen ska klargöra vilka insatser som den enskilde behöver, vem som ska samordna insatserna samt vilka insatser respektive huvudman ska ansvara och betala för. Det kan vara insatser från flera verksamheter och yrkesföreträdare. 1
För personer med sammansatta behov är det angeläget att de sociala, medicinska, psykiska och fysiska behoven, inklusive habilitering, rehabilitering och hjälpmedel, bedöms och tillgodoses ur ett helhetsperspektiv. Den individuella planeringen är lika viktig, oavsett var den initieras. Båda huvudmännen har ett likalydande ansvar för att vid behov erbjuda och upprätta en samordnad individuell plan för att samordna insatserna kring den enskilde. Den huvudman som uppmärksammar ett behov ska inleda planeringen av vad som behöver göras. I samråd med den enskilde ska kontakt tas med andra berörda aktörer som har ansvar för de insatser som behövs för att den enskildes behov ska tillgodoses. En samordnad vårdplanering ska påbörjas utan dröjsmål. När en enskild eller någon av huvudmännen begär en planering för att upprätta en samordnad individuell plan är den andra huvudmannen skyldig att delta. Landsting eller kommun (hälso- och sjukvård och socialtjänst) är skyldiga att kalla till planering. Andra aktörer, som till exempel försäkringskassa, arbetsförmedling, förskola, skola och frivilligorganisationer bör också kallas om den enskildes behov så kräver. 3. Ansvar och roller Rutinen är fastställ av Ledningsgruppen för samordning av länets hälso- och sjukvård och socialtjänst. Berörda socialchefer/förvaltningschefer i respektive kommun samt landstingets centrumchefer ansvarar för att göra innehållet i denna rutin känd och tillämpad. Berörda medarbetare inom landstinget och länets kommuner ansvarar för att känna till och tillämpa innehållet i denna rutin. 4. Initiering av samordnad individuell plan Den huvudman som uppmärksammar behov av samordning tar initiativ till SIP. Nej Motivering av pat. Samtycke? Dokumentera Nej Ja Initiering Samtycke? Kallelse Kartläggning Planeringsmöte Ja Nej Upphävande? Ja Uppföljning Samtycke återkallas 2
5. Samtycke Initiativtagaren ansvarar för att samtycke till att utlämna patientuppgifter erhålls från den enskilde. Den enskilde bör stödjas och motiveras till att lämna samtycke. Om inte samtycke ges ska detta dokumenteras. Nytt samtycke ska inhämtas om nya aktörer kommer att delta i samverkansprocessen. 6. Kallelse till SIP Ansvarig att kalla till ett samverkansmöte är den yrkesutövare inom landstinget eller kommunen som uppmärksammat att behov av samordnade insatser föreligger. Av kallelsen ska det framgå om samtycke till mötet har erhållits från den enskilde. Kallelsen till mötet ska skickas utan dröjsmål när behov identifierats. Hos båda huvudmännen ska mötet ha högsta prioritet. Den som blir kallad är skyldig att delta och ansvarar för att ta med berörda medarbetare från respektive verksamhet. Kallelsen skickas till den enskilde och anhörig om den enskilde så medger god man förvaltare eller ombud berörda medarbetare inom landsting och kommun andra aktörer som landsting eller kommun slutit avtal med eventuellt andra myndigheter som till exempel arbetsförmedling, försäkringskassa och kriminalvård. 7. Kartläggning Huvudmännen ska kartlägga behov av insatser tillsammans med den enskilde. 8. Planeringsmöte Den samordnad individuella planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående och andra aktörer som kan ha betydelse för den enskildes behov, ska ges möjligheter att delta om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Hänsyn bör tas så att antalet deltagare inte blir för stort i mötet med den enskilde. Ålder och mognadsnivå är avgörande för om ett barn bör/kan eller ska delta. Ställningstagande görs i varje enskilt fall och med barnets bästa i fokus. Om samverkan berör ett barn/ungdom som är anhörig, bör barnet delta i samverkansmötet. Särskild hänsyn ska tas till barnets ålder, mognad och förmåga. Den som kallat till samverkansmötet ansvarar för att hålla i mötet och att sammanställa planen. Om det bedöms lämpligt kan samverkansmötet ske via videokonferens eller per telefon. 3
9. Planens innehåll Av planen ska framgå 1. vilken av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen 2. vem som uppmärksammat behovet av individuell plan 3. hur samtycke från den enskilde erhållits 4. hur barnperspektivet tagits tillvara i planen 5. vilka insatser som behövs 6. vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för 7. vilka åtgärder som ska vidtas av någon annan än landsting eller kommun till exempel arbetsförmedling, försäkringskassa eller andra, offentliga eller privata aktörer 8. vilka mål som finns för de planerade insatserna - på kort sikt - på längre sikt 9. hur de planerade insatserna ska följas upp, vem som ansvarar för uppföljningen, när uppföljningen ska göras samt vem som kallar till nytt möte om behov föreligger. 10. Samordningsansvarig och samordning Avgörande för vem som utses som samordningsansvarig är kopplat till vilket livsområde som är prioriterat. Fram till dess att en samordnad individuell plan är upprättad och en samordningsansvarig är utsedd, är den som initierat planeringen ansvarig i det enskilda ärendet Samordningsansvaret innebär att kalla till samordningsmöten dokumentera vilka som kallats till mötet föra mötesanteckningar säkerställa att den samordnade individuella planen alltid är aktuell ta fram kontaktuppgifter till de personer som är aktuella. Den samordnade individuella planen ska koordineras med andra befintliga planer. Om det sedan tidigare finns annan planering där föreskrivna krav är uppfyllda behöver inte någon ny samordnad individuell plan upprättas. 11. Justering av samordnad individuell plan Den som utsetts till samordningsansvarig tar ansvar för att den samordnade individuella planen godkänns av berörda parter och signeras. Signering ska ske utan dröjsmål och kan göras direkt i samband med mötet, eller senast 48 timmar efter planens i färdigställande. Efter signering lämnas en skriftlig kopia av den samordnade individuella planen till den enskilde och till medverkande parter. 4
12. Dokumentation Den samordnade individuella planen ska dokumenteras, enligt bifogad mall, och föras in i den enskildes patientjournal inom hälso- och sjukvården och i motsvarande dokumentation inom socialtjänsten. 13. Sammanställning och distribution Initiativtagaren sammanställer den samordnade individuella planen och lämnar ett exemplar till berörd huvudman och till den enskilde. 14. Uppföljning av samordnad individuell plan Uppföljning av den samordnade individuella planen ska göras. Utvärdering av de uppsatta målen ska ingå i uppföljningen. Vid uppföljningen fattas beslut om fortsättning eller avslut. Om den samordnade individuella planen upphävs ska samtycke återkallas. 15. Implementering och uppföljning Berörda socialchefer/förvaltningschefer i respektive kommun och landstingets centrumchefer ansvarar för att den samordnade individuella planen implementeras i den egna organisationen. Rutinen ska revideras årligen. Revideringen initieras av ledningsgruppen för samordning av länets hälso- och sjukvård och socialtjänst. Referenser Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 f Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 12 kap 2 Socialtjänstlagen (2001: 453) 2 Kap. 7 Gemensamma överenskommelser om samarbete och gemensam individuell planering mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Cirkulär 09:66, Sveriges kommuner och landsting. Socialstyrelsens meddelandeblad (nr 1/2010 Överenskommelse om samarbete) Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Socialstyrelsen, (januari 2012) Begreppsdiagram för individuella planer inom vård och omsorg, Socialstyrelsen Bilagor Bilaga 1 Samtycke Bilaga 2 Kallelse till samordnad individuell planering Bilaga 3 Mall samordnad individuell plan Bilaga 4 Tillämpningsföreskrifter Samordnad individuell plan Bilaga 5 Information till den enskilde i behov av individuell plan 5
. Bilaga. 4 Inledningsvis bör den enskilde få förklarat för sig varför en samordnad individuell plan upprättas. Den samordnade individuella planen ska ge en sammanhängande bild av den enskilde som underlag för samordningen. Personnummer Den enskildes personnummer. Efternamn Den enskildes efternamn. Förnamn Den enskildes förnamn. Adress Den enskildes gatuadress, postnummer och postort. Telefon Den enskildes telefonnummer. Vårdnadshavare/företrädare/god man/förvaltare Namn och telefonnummer till den enskildes vårdnadshavare/företrädare/god man/förvaltare. Viktiga personer Namnge de personer som är viktiga för den enskilde. Tolk språk Ange om behov av tolk finns och i så fall för vilket språk. Finns tolk sen tidigare och i så fall vem? Nuvarande insatser Beskriv nuvarande medicinska och psykiatriska behandlings/rehabiliteringsinsatser, sociala insatser, arbete/sysselsättning/skolgång samt insatser inom respektive livsområde. Livsområde Ange vilka behov och resurser den enskilde inom varje livsområde? Familj/anhörig/närstående Den enskildes familj, barn, boende i hemmet/umgängesbarn. Hälsa Den enskildes upplevda psykiska/fysiska hälsa. Boende Den enskildes boende, hemma i föräldrahemmet, i korridor, i lägenhet, eget hus etc. Fritid/intresse Den enskildes fritidsintressen, delaktighet i olika aktiviteter, idrott, träffpunktsverksamhet, organisationer etc. Beroende Har det förekommit eller finns riskbruk/missbruk? Skola/arbete/sysselsättning Studieomfattning, tidsbegränsning, utbildningsansvarig, arbetsgivare med mera. 6
Utvärdering tidigare plan Vad har hänt med det som bestämdes i förra planen? Vad har fungerat bra? Vad behöver justeras? Prioriterade utvecklingsområden Utvecklingsområden utifrån livsområden eller annan information som kommit fram som den enskilde önskar prioritera. Nuläge Mål Insatser/steg för att nå målen Ansvarig Tidsplan Datum för uppföljning Datum för när planen upprättades Godkännande av den samordnade individuella planen Underskrift av barnet/ungdomen och/eller vårdnadshavare, gode man, företrädare eller förvaltare. Samordningsansvarig Namnge den person inom landstinget eller kommunen som är samordningsansvarige. Samtycke Informera tydligt om skyldighet till sekretess samt att samtycke när som helst kan upphävas. 7
Bilaga. 3 Personnummer Efternamn Förnamn Adress Telefon Vårdnadshavare Företrädare/god man/förvaltare Vårdnadshavare Telefon/E-post Samordningsansvarig Enhet Telefon/E-post Ansvarig inom landstinget Enhet Telefon/E-post Ansvarig inom kommunen Enhet Telefon/E-post Ansvarig andra aktörer Enhet Telefon-/E-post Viktiga personer: Tolk språk: Nuvarande insatser: Namn: Enhet: Livsområde (behov och resurser) Familj/anhörig/närstående: Hälsa: Boende: Fritid/intresse: 8
Beroende: Skola/utbildning/arbete/sysselsättning: Övrigt: Utvärdering av tidigare plan: Prioriterade utvecklingsområden: Nuläge: Mål: Insatser/steg för att nå målen: Ansvarig: Tidsplan: Nuläge: Mål: Insatser/steg för att nå målen: Ansvarig: Tidsplan: Nuläge: Mål: Insatser/steg för att nå målen: Ansvarig: Tidsplan: Nuläge: Mål: Insatser/steg för att nå målen: Ansvarig: Tidsplan: Nuläge: Mål: Insatser/steg för att nå målen: Ansvarig: Tidsplan: Datum för uppföljning: Planen upprättades (datum) Planen gäller t.o.m.(datum) Godkännande av plan: Enskilde God man/förvaltare/företrädare Godkännande av plan: Vårdnadshavare Vårdnadshavare Samordningsansvarig landstinget/kommun Samverkansplan enligt Socialtjänstlagen 2001:453 (2 kap. 7 ) och Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (3 f ). Den enskilde ska ha en kopia och aktuell version av planen ska finnas hos alla berörda aktörer. 9
Bilaga. 5 - Sedan 1 januari 2010 ska kommuner och landsting erbjuda dig en samordnad individuell plan när det behövs för att dina behov ska bli tillgodosedda. Med hjälp av den samordnade individuella planen ska du vara delaktig och ha inflytande över de insatser som ges ska det bli bättre samordning av insatserna du få en överblick över din situation. Planeringen ska utgå från dina målsättningar och dina behov och du ska godkänna vilka som får ta del av planeringen. Du har möjlighet att få en samordningsansvarig, som ska ha den huvudsakliga kontakten med dig när det gäller den samordnade individuella planen. Du har rätt att ta med dig en närstående om du så önskar. Den samordnade individuella planen ska se till att du och dina närståendes erfarenheter tas tillvara ge stöd för och tillvarata dina intressen ha fokus på vad som behövs för att du ska klara din vardag alla insatser som behövs för att du ska återhämta dig och få ett bra liv är lika viktiga du kan framföra önskemål om vem du vill ska vara samordningsansvarig planen blir en form av kontrakt mellan dig och de som deltar i planeringen Viktiga områden vid planeringen kan till exempel vara hälsa, boende, sysselsättning, fritid och sociala relationer. Mötet ska hjälpa Dig att se vad som behövs, hur det ska gå till, och hur din plan ska följas upp. Om du har frågor kring den samordnade individuella planen och/eller vill få en planering tar du kontakt med den person inom kommunen eller landstinget som du har mest kontakt med. Om du av någon anledning inte kan eller vill delta, men har lämnat samtycke till att en samordnad planering ändå äger rum, kan till exempel en närstående eller en god man delta på mötet i ditt ställe. 10
Bilaga. 1 Den enskilde Jag tillåter att de aktörer som är aktuella i den samordnade individuella planen får ta kontakt och prata med varandra om saker som handlar om mig. Jag är medveten om att detta samtycke när som helst kan återkallas av mig genom att jag meddelar den som har samordningsansvaret för den samordnade individuella planen. den (Kommun/landsting) (Datum) Underskrift: Namnförtydligande: Vårdnadshavare/gode man/förvaltare/företrädare: Jag/vi tillåter att de aktörer som är aktuella i den samordnade individuella planen får ta kontakt och prata med varandra om saker som handlar om mig, barnet/ungdomen eller den jag företräder. Jag/vi är medveten om att detta samtycke när som helst kan återkallas av mig/oss genom att jag/vi meddelar den som har samordningsansvaret för den samordnade individuella planen. den (Kommun/landsting) (datum) Underskrift av vårdnadshavare: Namnförtydligande: Underskrift av vårdnadshavare: Namnförtydligande: Underskrift av godemannen/förvaltare/företrädare: Namnförtydligande: Den samordnade individuella planen ska utfärdas i två exemplar med kopia till den enskilde. 11
Bilaga. 2 Kallelse till samordnad individuell planering enligt Socialtjänstlagen 2 kap 7 och Hälso- och sjukvårdslagen 3 f. Mötesinformation: Datum: Klockslag: Plats: Samordning kring: Efternamn och förnamn Personnummer Adress Postadress Telefon (även riktnummer) Mobiltelefon Samtycke till informationsöverföring har medgivits Datum Syfte: Upprätta samordnad individuell plan Uppföljning av tidigare samordnad individuell plan Kallade till mötet: Namn Verksamhet Funktion/relation 12
Kallande verksamhet: Namn Funktion Verksamhet Telefon E-post Välkommen! 13