AKTUELL KUNSKAP RAPPORT FRÅN

AKTUELL KUNSKAP RAPPORT FRÅN Kloka Listan Forum 2008 1

Ny utveckling gör en medveten läkemedelsförskrivning allt viktigare Den mycket kraftiga ökningen av molekylära mål för läkemedel kräver en medveten läkemedelsbehandling för största patient nytta. Med det budskapet öppnade Läksaks ordförande professor Lars L Gustafsson Kloka Listan Forum 2008. Ett forum som till stor del kom att handla om den allt större komplexitet som karaktäriserar arbetet med läkemedel idag. Årets Kloka Listan Forum var det åttonde i ordningen, vilket innebär att Kloka Listan fyller sju år i år. Enligt Lars L Gustafsson sker detta med bakgrund av framförallt ny molekylär kunskap som gör en medveten läkemedelsförskrivning allt viktigare. Tidigare, när det endast fanns några hundra molekylära mål för läkemedel, var det mycket lättare att utveckla och också använda läkemedel. På grund av genomisk revolution och ny molekylär och klinisk kunskap har vi nu uppemot 50 000 molekylära mål. Detta ställer ökande krav på att vi med hjälp av Kloka Listan använder vanliga, vardagliga läkemedel på absolut bästa sätt, sade han. Göran Stiernstedt, biträdande landstingsdirektör för Stockholms läns landsting, pekade också på det allt större fokus som läggs på läkemedel, mycket på grund av den ökande andelen av de totala sjukvårdskostnaderna dessa står för. Han menade att ett medvetet arbete med användningen av läkemedel, som det Kloka Listan har kommit att Göran Stiernstedt biträdande landstingsdirektör inledde årets Kloka Listan Forum. bli något av en symbol för, därför är väldigt viktigt. För att lägga grunden till ett fortsatt arbete i den riktningen håller landstingsledningen just nu på att ta fram en ny läkemedelsstrategi, berättade han. Han pekade ut framförallt IT-utveckling, ökad nationell samverkan samt forskning och utveckling som områden han tror att det kommer att läggas mycket fokus på de närmaste åren. När det gäller IT menade han att det behövs en fortsatt stark utveckling och även en fortsatt integration med övriga system, samt en fast central styrning av IT-frågorna. 2

Paul Hjemdahl och Åsa Andersson. Inger Wahlberg och Anita Berencreutz. Lars L Gustafsson, ordförande, Läksak. Läkemedel ingår som en central del i den fortsatta strategin, och det närmaste halvåret kommer många riktlinjer för det här jobbet att dras upp, sade han. Angående nationell samverkan sade sig Göran Stiernstedt se en mycket tydlig tendens till att samarbetet mellan landstingen förstärks, vilket inte minst gäller läkemedelsområdet. Han menade att det idag finns en sund insikt om vinsterna med en bättre samordning. Som exempel nämnde han det senaste landstingsdirektörsmötet, där det fanns en stor samsyn om behovet av en gemensam nationell organisation för användandet av särläkemedel. Även när det gäller forskning och utveckling menade Göran Stiernstedt att det krävs en fungerande samverkan, fast i detta fall i högre utsträckning mellan landstingen och industrin. Samverkan med industrin står inför en omorientering och de närmaste åren kommer det vara intensivt fokus på att hitta nya former för samverkan. Det är viktigt med bra relationer mellan landstingen och industrin, samtidigt som rollerna måste förbli tydliga, sade han. Ytterligare ett utvecklingsområde som Göran Stiernstedt nämnde var utvecklandet av incitament i det interna styrsystemet. Det ska löna sig att hantera läkemedel på ett rationellt sätt. Att utveckla rätt incitament är inte alltid det vi är bäst på i landstingsvärlden, men vi har börjat göra det och vi kommer att fortsätta, sade han. Avslutningsvis berättade Göran Stiernstedt att en översyn av organisationen för läkemedelsarbetet just har startats. I och med det arbete som har inletts med till exempel en ny läkemedelsstrategi och fortsatt decentralisering av budgetansvar vill vi också se att vi har rätt organisation för det arbetet. Det ska ses som en möjlighet att bli ännu bättre, poängterade han. Råd i Kloka Listan som belystes i Lars L Gustafssons öppningstal: Välj medellångverkande humaninsulin vid nyinsättning av bas insulin till patienter med diabetes mellitus typ 2. Välj ACE-hämmare i första hand framför angiotensinreceptorblockerare (ARB), även vid nedsatt njurfunktion. Kjell Nyman. Eva Andersén Karlsson, P.O. Kaiser, Helena Almer och Jonas Larsson. Göran Holm, Rolf Tryselius och Sigurd Vitols. Astrid Lundvall förevisade janusinfo.se 3

Björn Wettermark Carl-Olav Stiller. Ann Eriksson och Lars Wester. En genomgång av året som gått Anna Granath och Karin Toll. Maria Samuelsson Almén ses samtala med kollegor. Maria von Witting och Åke Pehrsson. Kristina Jarl, Daniel Schmidt och Björn Wettermark. År 2007 karaktäriserades av en restriktiv förskrivning av flera nya läkemedel, men även av ökade läkemedelskostnader och ett stort förbättringsutrymme i förskrivningen av bland annat ARB och statiner. Det sa Björn Wettermark, medicine doktor, apotekare vid Läkemedelscentrum. Förra året ökade läkemedelskostnaderna med 7,1 procent i Stockholms län, och även om det framförallt är specialläkemedel som står för ökningen så har även kostnaderna för basläkemedel stigit för första gången på flera år. Detta beror bland annat på att inga stora patent gick ut 2007, och kommer inte heller göra det i år, sade Björn Wettermark. Glädjande var dock att den kraftiga marknadsföringen som gjorts för vissa läkemedel under året inte avspeglades särskilt mycket i användandet. Nyinsätt ningarna av läkemedel mot övervikt Acomplia, till exempel, visade bara en inledningsvis ökning för att sedan gå tillbaka till tidigare nivåer, trots att läkemedlet fick stor publicitet i både Aftonbladet och Expressen. Anmärkningsvärt är att en fjärdedel av dem som fått Acomplia även fått antidepressiv behandling före, under eller efter, vilket ju är en direkt kontraindikation för läkemedlet, sade han. När det gällde genomslaget för Kloka Listan och Kloka Råden visade Björn Wettermark att alla förutom ett av de 15 mest använda receptförskrivna läkemedlen under förra året fanns med på Kloka Listan. Följsamheten till Kloka Råden var också god, med några undantag. Framförallt finns det ett stort förbättringsutrymme när det gäller förskrivningen av angiotensinreceptorblockerare (ARB) och simvastatin. Mindre än en tredjedel av de patienter som nyinsatts på ARB i Stockholms län har tidigare provat ACE-hämmare, vilka framhålls som förstahandsval i Kloka Listan. Detta placerar SLL på näst sista plats bland samtliga landsting när det gäller att välja ACE-hämmare före ARB. Stockholms län har dessutom den allra lägsta andelen patienter som provat simvastatin av dem som nyinsatts på atorvastatin eller rosuvastatin. Björn Wettermark avslutade med att konstatera att när Kloka Listan nu går in på sitt åttonde år når den vad som brukar betecknas som mognadsfasen i ett läkemedels livscykel. Vi har lyckats öka följsamheten ganska kraftigt under flera år, men för att kunna möta utmaningen att ligga kvar här uppe krävs kanske lite nya grepp, sade han. 4

Fler skulle kunna behandlas till en lägre kostnad med bättre hypertonibehandling Med en bättre hypertonibehandling skulle man kunna behandla en halv miljon fler än vad man gör idag, till en lägre sammanlagd kostnad. Det menade Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi samt ordförande i Läksaks expertgrupp hjärt- och kärlsjukdomar. Varje år behandlas 900 000 patienter för hypertoni till en kostnad av 1,7 miljarder kronor. Med en bättre behandling skulle en halv miljon fler kunna behandlas för en kostnad som är 200 miljoner kronor lägre enligt beräkningar från SBU, sade Paul Hjemdahl, som menade att även hjärtsvikt idag är underbehandlat. Några råd som han pekade ut som viktiga för en god behandling av hjärt- kärlsjukdom var bland annat att fokusera på livsstil i förebyggande syfte och att behandla blodtryck bättre. Han underströk också vikten av att välja ACE-hämmare i första hand framför angiotensinreceptorblockerare (ARB), även vid nedsatt njurfunktion. ARB ger inte en bättre behandlingseffekt än ACE-hämmare, men är ändå 15-25 gånger dyrare. ARB bör därför endast sättas in vid intolerans mot ACE-hämmare. Och Atacand är den ARB som rekommenderas eftersom det kan sänka blodtrycket effektivare än övriga ARB, sade han. Förutom att öka andelen ACEhämmare förordade Paul Hjemdahl även en större total förskrivning av RAAS-blockerare. Stockholms län har den lägsta förskrivningen av RAAS-blockerare i landet och är näst sämst när det gäller förskrivningen av ACE-hämmare. Han rekommenderade dessutom att de förskrivs i högre doseringar än idag vid hjärtsvikt (se måldoser i Kloka Listan). Lika många patienter får ARB som ACE- hämmare i Stockholms län trots att få rimligen har ACEhämmarintolerans. Med tanke på att ACE-hämmare är likvärdiga med ARB, men mycket billigare, finns det ingen anledning till detta, sade han. Han avslutade med att uppmana till en mer rationell förskrivning av Paul Hjemdahl, ordförande i Läksaks expertgrupp hjärt-kärl-sjukdomar. RAAS-blockerare eftersom det skulle kunna spara mer än 100 miljoner kronor årligen. Pengar som han menade kan användas för mer angelägna ändamål inom sjukvården. 5

Simvastatin rekommenderas för prevention av hjärt-kärlsjukdom Rickard Malmström, docent och specialistläkare i klinisk farmakologi, fortsatte på temat hjärt-kärlsjukdom, men med fokus på statinbehandling. Han framförde i sitt föredrag Kloka Listans rekommendation att använda simvastatin för prevention av hjärtkärlsjukdom hos högriskpatienter. Simvastatin är mycket väldokumenterat och effektivt. Kloka Listans rekommenderade måldos på 40 milligram per dag kostar 260 kronor per patient och år. Det kan jämföras med Lipitor, som kostar 6 100 kronor per patient och år för en dos på 80 milligram. Och eftersom det fortfarande inte finns några studier som visar att 80 milligram atorvastatin, det vill säga Lipitor, ger mer gynnsamma effekter än 40 milligram simvastatin är det simvastatin som i nuläget rekommenderas, sade Rickard Malmström. Han underströk dock att det inte betyder att detta är enda statin och dos till alla patienter, och att annan behandling kan behövas vid till exempel avancerade lipidrubbningar, interaktioner och biverkningar. Avancerade och familjära lipidrubbningar kan behöva höga doser av enskilda, eller kombinationer av olika, lipidsänkande läkemedel för optimal effekt på lipider, sade han. Att 40 milligram är den rekommenderade måldosen för simvastatin beror på att denna dos är den bäst dokumenterade, förklarade Rikard Malmström. Även 24 och 27 milligram är dokumenterade doser, men 10 milli- Rickard Malmström gram är inte dokumenterad. Att 10 milligram ändå förskrivs nästan lika ofta som 40 milligram innebär att det finns utrymme för att öka förskrivningen av dokumenterade doser simvastatin, menade han. Han påpekade dock att inte alla ska ha 40 milligram, utan att tolerabiliteten ska styra. Måldos är inte heller detsamma som startdos. Om man kan förutse en lägre tolerabilitet bör man börja med en lägre dos och sedan eventuellt höja den i ett senare skede, sade han. Rickard Malmström avslutade med att säga att man oftast inte ska göra någonting när patienten inte når målnivåer med 40 milligram simvastatin, eftersom det inte är visat att det skulle ge minskad hjärt-kärlsjuklighet. Han tyckte ändå att kolesterolvärden bör följas upp, bland annat eftersom patientens motivation att fortsätta med behandlingen ökar när den ser att dess kolesterolvärden sjunker. 6

Eva Andersén Karlsson, ordförande i Läksaks expertgrupp endokrinologiska och metabola sjukdomar. Bättre metabol kontroll fokus på insulinbehandling Eva Andersén Karlsson, docent, överläkare och verksam vid Verksamhetsområde Medicin, Södersjukhuset talade om vikten av bättre metabol kontroll och delgav auditoriet det kloka rådet att välja medellångverkande human insulin vid nyinsättning av basinsulin till patienter med diabetes mellitus typ 2. Eva Andersén Karlsson belyste vikten av att motivera patienten vid diabetes mellitus, övervikt eller hypertoni till livsstilsförändringar som bas för kardiovaskulär prevention. Alla patienter med diabetes mellitus bör få råd om livsstilsfaktorer lämplig kost, daglig fysisk aktivitet, viktkontroll, rökstopp samt råd om att hålla midjemåttet mindre än eller lika med 88 cm för kvinnor och mindre än eller lika med 102 cm för män. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c lika med eller mindre än 6 procent men målet ska anpassas individuellt. Vid nydiagnostiserad diabetes mellitus typ 2 och åren därefter kan målet sättas lägre, ned till mindre än eller lika med 5 procent. Vid längre diabetesduration och vid insulinbehandling är risken för hypoglykemi en begränsande faktor och ska därför beaktas. Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes mellitus. Förutom glukoskontroll är det viktigt med blodtrycksbehandling (målblodtryck mindre än eller lika med 130 mmhg) och här refererar vi till njuravsnittet. ACEhämmare är förstahandsmedel och vid ACE-hämmarintolerans rekommenderas irbesartan (Aprovel). I Kloka Listan 2007 rekommenderas som första perorala medel vid typ 2 diabetes Metformin, i andra hand Glibenklamid eller Glimepirid. Ytterligare humaninsulin upp taget i Kloka Listan 2008 Med anledning av att sortimentet för Insulatard begränsas under 2008 upptas ytterligare ett medellångverkande humaninsulin Humulin NPH på Kloka Listan som har större sortimentsbredd, lägre kostnad och finns i cylinderampuller. Förskrivningen i SLL av långverkande insulinanaloger ökar kontinuerligt men dessa insuliner är andrahandsalternativ och ska användas med stor återhållsamhet, endast till patienter med ofta förekommande nattliga hypoglykemier, inte uppnår behandlingsmålet för HbA1c på grund av återkommande hypoglykemier som kan relateras till användningen av NPH-insulin, eller har särskilt stora symtomgivande plasmaglukossvängningar. Såväl Läkemedelsverket som Cochrane har manat till stor återhållsamhet med långverkande insulinanaloger innan vi har dokumenterat långtidsnyttan. 7

Michael Lagerkranser och Christina Lindahl Nilsson. Daniel Schmidt och Lajla Olsson. Göran Wiklander och Lars-Olof Hensjö. Carl-Olav Stiller, ordförande i Kloka Listan utskottet. Ingegerd Odar-Cederlöf, Bo Ringertz och Kjell Nyman. Christer von Bahr och Marianne Jägestedt. Förskrivningen av läkemedel mot alkohol - beroende bör ökas Johan Franck, docent, överläkare, Beroendecentrum Stockholm och ordförande för Läksaks expertgrupp psykiatri, förordade i sitt föredrag en ökad förskrivning av läkemedel mot alkoholberoende. Såväl akamprosat som naltrexon har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar, menade han. Enligt rekommendationer från Läkemedelsverket kan disulfiram, akamprosat och naltrexon användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med sedvanligt omhändertagande som innefattar medicinska råd och stöd. Trots det används dessa preparat i jämförelsevis liten utsträckning i vården idag. Fastän det är ungefär lika stor prevalens för alkoholberoende som för depression skrivs antidepressiva läkemedel ut ungefär 50 gånger oftare än läkemedel mot alkoholism i vårt landsting. Förskrivningen av läkemedel mot alkoholberoende bör därför ökas, sade Johan Franck. Enligt kliniska prövningar medför behandling med akamprosat eller naltrexon att 10-12 procentenheter fler håller sig nyktra under behandlingstiden, vilket är ett bättre resultat än andra typer av behandlingar uppvisat, berättade han. Av sju behandlade patienter uppnår en alkoholfrihet och Johan Franck, ordförande för Läksaks expertgrupp psykiatri. flera kan minska sitt drickande signifikant. Effekterna har också visat sig vara stabila över tid. Behandling av alkoholberoende kan dessutom ofta ske i primärvården, menade Johan Franck. Det är framförallt narkotikamissbrukare och personer med psykiska störningar eller som är socialt dysfunktionella som bör remitteras till psykiatrisk vård eller hänvisas till socialtjänsten. Riskbrukare och alkoholister som har en grundläggande social kompetens bör dock vårdas i primärvården eftersom beroendevården inte är dimensionerad för att ta hand om alla personer som har alkoholproblem. Det är då också viktigt att målet för behandlingen sätts i samråd med patienten. Målet kan till exempel sättas som minskad total konsumtion eller färre tillfällen med intensiv konsumtion, som ett första steg mot alkoholfrihet. Behandlingen bör kombineras med uppföljning och ske under en längre tid eftersom detta är en kronisk sjukdom, sade han. Mot bakgrund av det Björn Wettermark sagt i sitt föredrag om att behandling av alkoholberoende ofta avbryts av patienten, betonade Johan Franck även vikten av att inte ge upp när patienten tar ett återfall. Inducerar man alkoholfrihet hos patienten leder det ofta till en god cirkel, sade han. 8

Jan Persson, ordförande i Läksaks expertgrupp analgetika och reumatologiska sjukdomar. Rikard Wicksell Komplettering av dagens smärt behandling För att bättre kunna behandla smärta krävs det att vi kompletterar den rådan de synen på smärtbehandling med ett beteendemedicinskt perspektiv. Att som idag enbart fokusera på den neuronala transmissionen och moduleringen är inte tillräckligt. Det menade Jan Persson, medicine doktor, överläkare vid anestesi- och intensivvårdskliniken Karolinska Universitetssjukhuset och ordförande i Läksaks expertgrupp analgetika och reumatologiska sjukdomar. Bland patienter med kronisk smärta anser 45 procent att smärtan är otillräckligt kontrollerad, och en betydande andel av den långvariga smärtan vet man än idag inte vad den beror på. Skulle det ha funnits en Kloka Listan för tusen år sedan skulle dess rekommendationer för behandling av s.k. vävnadsskadesmärta se ut ungefär som de gör i dagens upplaga. Nu som då tar man ofta endast hänsyn till det rent fysiska, men människan kan inte enbart förstås i dessa termer. Studier har till exempel visat på att man kan både öka och minska obehagskomponenten, och även den sensoriska komponenten, i smärtupplevelsen genom hypnotiska suggestioner. Vår föreställningsvärld, som till stor del styrs av språket, spelar därmed uppenbarligen en stor roll. Detta innebär att vi måste ändra vårt sätt att arbeta inom smärtvården, men kanske även inom vården i stort, sade han. Även Rikard Wicksell, psykolog och doktorand, Karolinska Universitets sjukhuset, tog fasta på betydelsen av den kognitivt-beteendemässiga aspekten inom smärtvården. Rikard Wicksell har tillsammans med sin handledare Gunnar L. Olsson, Karolinska Universitetssjukhuset, inlett ett samarbete med Jan Persson och smärtavdelningen på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge för att utveckla och implementera en modell baserad på kognitiv beteendeterapi. I dessa fall är det viktigt att jobba med patientens förhållningssätt till sin egen situation, berättade han. Eftersom smärtintensiteten i sig ofta inte räcker för att förklara patientens funktionsbegränsningar och bristande livskvalitet måste även andra dimensioner lyftas in i förklaringsmodellen. Idag lever vi till exempel med antagandet att det är onormalt att inte vara välmående. Detta trots att större delen av befolkningen någon gång drabbas av långvarig smärta, depression, ångest eller psykiatrisk problematik. Vi har också föreställningen att obehag till varje pris måste undvikas. Detta medför att patienter kan undvika att utföra aktiviteter som kan göra dem bättre eftersom dessa aktiviteter ofta innebär ett visst obehag. Patienten blir dessutom många gånger passiviserad i vårdsituationen och blir därmed mindre benägen att aktivt bemöta sin situation, framhöll Rikard Wicksell. Dessa antaganden och förhållningssätt måste i hög grad bytas ut för att hindra att patienten låses in i sin situation, menade han. Inom vår modell görs detta bland annat genom att exponera patienten för tidigare undvikta situationer och upplevelser och att få denne att acceptera det den inte kan förändra. Man måste få patienten att prioritera de långsiktiga konsekvenserna framför de kortsiktiga. Enligt våra studier har både den upplevda smärtan och begränsningen som denna utgör minskats rejält hos ungdomar som behandlats enligt denna modell. En liten studie som vi gjort på vuxna visar att smärtupplevelsen inte påverkats, men att livskvaliteten däremot tydligt förbättrats, sade Wicksell. 9

Att bedöma smärta hos patienter med kommunikations hinder För att kunna behandla smärta är det nödvändigt att patienten kan kommunicera att den har ont. Detta kan ofta vara svårt för till exempel små barn eller personer som lider av demens, något som kräver en särskild lyhördhet från vårdpersonalens sida. Patienter som lider av demens får, förutom ett utarmat talspråk och stelare kroppsspråk, även en förändrad kroppsuppfattning. Detta medför att de får svårigheter att känna igen delar av kroppen och än mindre kan peka på den del av kroppen där det gör ont. Det sade Kristina Jarl, överläkare på Brommageriatriken och ordförande i Läksaks äldreutskott. Hon pekade till exempel på nytillkomna beteendeförändringar som eventuella tecken på smärta som bör uppmärksammas. VAS-skalan kan även i lämpliga fall användas för smärtanalys. Man bör dessutom undersöka patienten och leta efter tecken på skador, samt lyssna på anhöriga, läsa på i gamla journaler och vara frikostig med röntgen, sade hon. Vid valet av läkemedelsdos är det inte alltid nödvändigt att omedelbart börja med maxdos. Istället kan det vara en bra idé att starta försiktigt efter principen go low and slow, menade hon. Leena Jylli, medicine doktor och verksam som specialist sjuksköterska på Karolinska Universitetssjukhuset, fortsatte på temat genom att tala om barn som inte kan kommunicera sin smärta. För små barn kan man till exempel använda en ansiktsskala, det vill Leena Jylli säga bedöma barnets smärta utifrån dess ansiktsuttryck. För barn som inte kan kommunicera verbalt kan man även titta på aktivitet och barnets tröstbarhet och avledbarhet. Framforskade, systematiska parametrar bör användas för att garantera en så jämn bedömning som möjligt, sade hon. När det gäller barn som inte kan kommunicera på grund av till exempel funktionshinder finns checklistan Beteende, Observation & Skattning av Kristina Jarl» För små barn kan man till exempel använda en ansiktsskala, det vill säga bedöma barnets smärta utifrån dess ansiktsuttryck.«smärta (BOSS). Enligt denna ska man under en viss tid observera tecken på ljud, socialt beteende, ansiktsuttryck, aktivitet, kropp/extremiteter och fysiologi, och sedan gradera dessa. Preliminära resultat visar på att högre värden getts vid smärtbedömning när BOSS använts och att dessa också varit stabila. Detta tyder på att BOSS kan vara ett hjälpmedel vid bedömning av smärta hos barn med funktionshinder, sade Leena Jylli. 10

Björn Beermann Mats Kalin Bo Ringertz Henrik Almkvist Olika perspektiv på kvalitet i läkemedelsanvändningen Kvalitet i läkemedelsanvändningen var temat för dagens tredje föreläsningsblock. Ämnen som berördes var bland specialläkemedel, patientsäkerhet samt beställarens roll för klok läkemedelsanvändning. Björn Beermann, professor, Läkemedels verket, öppnade föreläsningsblocket med ett föredrag om nya special- och särläkemedels nytta och risker. Han påpekade bland annat att special- och särläkemedel är dyra och ofta har osäker kostnadseffektivitet. Sällsynta sjukdomar är dessutom mer förekommande i vissa delar av landet än andra, vilket innebär att kostnaderna för specialläkemedel kan utgöra en tung börda för län med hög prevalens av ärftliga sjukdomar. En nationell finansiering av specialläkemedel skulle kunna vara ett sätt att lösa detta problem på, sade han. Även Mats Kalin, professor, Karolinska Universitetssjukhuset, talade om specialläkemedel i sitt föredrag, med utgångspunkt i den förskrivande läkarens ansvar. Mot bakgrund av den mycket snabba kostnadsökningen för bland annat cancerläkemedel menade han att den enskilde läkaren har som ansvar att ge varje patient bästa möjliga behandling utan att använda resurser så att behandlingen för andra patienter försämras. Eftersom det är orimligt att kräva att läkaren i varje enskilt fall ska göra en sådan avvägning krävs det att sjukvårdsorganisationen tillhandahåller högklassiga och väl avvägda rekommendationer och riktlinjer som den enskilda läkaren kan ta del av, sade han. Han avslutade med att betona nödvändigheten av en kontinuerlig diskussion med ständiga omprövningar för att upprätthålla rekommendationers aktualitet och legitimitet. Bo Ringertz, docent, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset och vice ordförande Läksak, talade om läkemedelsanvändning utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. Han nämnde bland annat en undersökning som visat på att av de 457 patienter som hade lagts in på medicinska akutmottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, under den period som undersökningen omfattade, lades 29 procent in på grund av läkemedelsrelaterade problem (LRP). Detta är en mycket stor andel. Dessutom gick patienten igenom hela vårdkedjan utan att man någonstans identifierade att det rörde sig om läkemedelsrelaterade problem, sade han. Han ansåg därför att det krävs en ökad användning av patientnära IT-tjänster för att effektivt vidareförmedla information som har betydelse för patientsäkerheten. Till exempel eftersökte han en gemensam laboratorielista för Stockholms läns landsting och även läsbehörighet i andras datajournaler. Föreläsningsblocket avslutades sedan av Henrik Almkvist, chefläkare, Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, som talade om beställarens roll för klok läkemedelsanvändning. Han pratade bland annat om den långsiktiga läkemedelsstrategi som kommer att beslutas i början av februari i år, och som kommer att gälla minst fem år framåt oavsett framtida politisk majoritet eftersom den tagits fram i en blocköverskridande överenskommelse. Det som är nytt är att vi i år ska undersöka ett ökat kostnads ansvar, vilket redan gjorts i flera andra landsting. Primärvården ska få ett kostnadsansvar på 20 procent för de läkemedel man förskriver och det ska även tas fram ett regelverk för i vilken utsträckning sjukhus ska ansvara ekonomiskt för sin läkemedelsförskrivning. Även om något politiskt beslut ännu inte har tagits om detta så förväntar vi oss att det kommer att göras eftersom arbetet följts av en politisk referensgrupp, sade han. 11

Skillnader mellan vårdcentraler med hög följsamhet till Kloka Listan och vårdcentraler med låg följsamhet Marianne Jägestedt, distriktsläkare, Stureby vårdcentral och ledamot i Södra Läkemedelskommittén, presenterade en undersökning av tio vårdcentraler i Stockholms län. Syftet med undersökningen var att identifiera faktorer i organisation och arbetssätt som är utmärkande för vårdcentraler med hög respektive låg följsamhet till Kloka Listan. Jag undersökte fem vårdcentraler med hög följsamhet till Kloka Listan och fem vårdcentraler med låg följsamhet. Med hög följsamhet menas i det här sammanhanget att 86 89 procent av förskrivna läkemedel finns med på Kloka Listan, och med låg följsamhet att 76 80 procent av dem återfinns där. Det kan tyckas som en liten skillnad, men kostnaderna för läkemedel per ansvarspatient varierade mellan 350 och 700 kronor för dessa vårdcentraler, sade hon. Intervjuer med verksamhetschefen och en fast anställd distriktsläkare från varje vårdcentral utgjorde underlaget för undersökningen. Några tydliga skillnader kunde genom dessa intervjuer skönjas mellan vårdcentraler med hög respektive låg följsamhet, menade Marianne Jägestedt. Till exempel uppvisade vårdcentraler med hög följsamhet bättre internt samarbete, större engagemang i olika kvalitetsgrupper, bättre uppföljning av egen förskrivning, tydligare information till vikarier och nyanställda, Marianne Jägestedt. bättre journalsystem samt större distans till läkemedelsindustrin. Det fanns även tendenser till att vårdcentraler med låg följsamhet hade högre läkemedelskostnader, även om undersökningens underlag var för litet för att dra några säkra slutsatser, sade hon. Henrik Almkvist, chefläkare, Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, berättade dock att följsamhet till Kloka Listan sparat långt över 100 miljoner kronor åt landstinget. Marianne Jägestedt avslutade sitt föredrag med några råd för hur vårdcentraler kan öka sin följsamhet. Till exempel kan man granska sin förskrivning, premiera deltagande i kvalitetsgrupper, ge information till nyanställda om läkemedelspolicy samt lagarbeta. Det är också viktigt att hålla en hälsosam distans till läkemedelsindustrin, sade hon. 12

Effektivare läkemedelsanvändning kan sänka kostnaderna Peter Rost Jag är här för att prata om sådant som läkemedelsindustrin inte vill att man ska prata om. Så beskrev Peter Rost, journalist och författare med läkemedelsindustrin som specialitet, upplägget för sitt föredrag om läkemedelsvärlden idag. Peter Rost, är läkare med ett förflutet som bland annat vice VD på Pfizer och vd för Wyeth hade den moderna läkemedelsindustrin, både i USA och i Sverige, som huvudsakligt tema för sitt föredrag. Hans egen karriär inom läkemedelsindustrin tog slut i och med uppgifter som han lämnade om Pfizer inför den amerikanska kongressen. Han har sedan dess framför allt varit verksam med att skriva om läkemedelsindustrin i både artikel- och bokform. I sitt föredrag fokuserade han framförallt på att vårdens kostnader för läkemedel stadigt ökar trots att antalet nya läkemedel minskar. Mycket av de ökade läkemedelskostnaderna inom vården beror på att läkemedelsanvändningen inte är särskilt effektiv. Till exempel Enbrel som fortfarande är väldigt dyrt, betydligt dyrare än i USA, trots att vi inte längre har någon brist på det. Ändå var Enbrel det läkemedel som kostade Apoteket enskilt mest i inköpskostnader år 2006. Ett annat exempel är Nexium, som hade nästan lika stora inköpskostnader som det generiska Omeprazol, sade han. Att det ser ut på det här viset beror enligt Peter Rost till stor del på läkemedelsindustrins enorma marknadsföringsapparat. Han menade att läkemedelsindustrin allt mindre kommit att fokusera på forskning och allt mer på marknadsföring. Förra året registrerades det minsta antalet nya produkter sedan 1983. Det är svårare att ta fram nya läkemedel idag och det kostar mer. Därför blir marknadsföringen allt viktigare, vilket till exempel visas av att Pfizers nuvarande chef tidigare var chef för McDonalds. Kostnaderna för marknadsföring och försäljning för de stora läkemedelsföretagen är idag generellt sett cirka dubbelt så stora som kostnaderna för forskning och utveckling. Något som har blivit alltmer viktigt för läkemedelsföretagen är att förmå läkare att inte skriva ut generika, menade Peter Rost. Det gör de genom att till exempel erbjuda läkarna mutor i form av gåvor och bjudresor, ett förfarande som han ansåg dessvärre fungerar. Han uppmanade därför alla läkare att stå emot sådant förfarande, för i slutändan är det ändå läkaren som bär ansvaret för vad som skrivs ut, sade han. 13

Margareta Eriksson, docent, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, menade att en dosering vid otitbehandling enligt dagens riktlinjer ger en otillräcklig effekt. Hon lade med stöd i kliniska studier därför fram nya riktlinjer som hon sammanfattade med orden slå hårt men kort. Nya riktlinjer för penicillindosering vid otitbehandling I början av 1980-talet ändrade FASS den rekommenderade dosen för penicillin vid otitbehandling från tre eller fyra doser per dag till två doser per dag. Detta skedde efter att doseringen diskuterats på olika symposier och man kommit fram till att två doser per dag var enklare och bekvämare. Men nya kliniska studier har visat vad man redan visste på 1960- och 1970-talet, nämligen att bäst resultat ges med tre till fyra doser, sade Margareta Eriksson. Enligt studier som gjorts på bland annat barn krävs en koncentration av penicillin över bakteriens MIC-värde under minst 40 procent av dygnet, det vill säga 9,6 timmar, för att bakterien ska dö. Eftersom penicillin har en halveringstid på en halvtimme tas pneumokockerna endast bort i tre timmar av en dos. Två doser ger därmed en koncentration på sex timmar under ett dygn, vilket är betydligt mindre än de 9,6 timmar som krävs. För att uppnå tillräcklig koncentration under tillräckligt lång tid måste det därför ges minst tre enskilda doser per dygn, förklarade hon. Koncentrationstiden är dessutom inte den enda anledningen till att två doser per dygn inte är tillräckligt, sa Margareta Eriksson. Risken för att bakterier blir resistenta ökar nämligen när trycket från antibiotika är lågt. Låg dos under lång tid ökar därmed risken för resistenta bakterier, medan hög dos under kort tid minskar den. Stockholm har därför som första landsting nu börjat rekommendera tre enskilda doser per dag i fem dygn, istället för två doser i sju dygn, som fortfarande är rekommendationen i övriga landet, sade hon. På frågan varför inte fyra doser istället rekommenderas svarade hon att fyra doser vore effektivare, men att följsamheten också förmodligen skulle bli sämre om det rekommenderades. 14

Läkemedels plats i terapin angående immunterapi och cervixcancer Förutom otitbehandling avhandlades också allergenspecifik immunterapi samt vaccination mot Human Papillomavirus (HPV) under dagens fjärde och sista föreläsningsblock, som hade läkemedels plats i terapin som tema. Reidar Grönneberg, överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset, talade i sitt föredrag om sublingual immunterapi. Bland annat föredrog han om studieresultat angående den nya grästabletten Grazax, som är den första snabblösliga tabletten och ett väl standardiserat preparat. Fördelen med SLIT är till exempel att preparaten är mycket lättare att administrera. Idag, med subcutan administrering, saknas resurserna för att behandla alla som skulle behöva det. Sublingual administrering kan ske i hemmet av patienten själv, vilket gör den tillgänglig för fler. Den medför dessutom lägre anafylaxirisk, sade han. Reidar Grönneberg påpekade dock att studier av Grazax visat på att preparatet medför vissa smärre biverkningar i form av irritationer i framförallt munhåla, men även i hörsel gångarna och halsen. Grazax har visat sig ha signifikant större effekt på symtom än placebo, men man vet ännu ingenting om de långsiktiga effekterna. Dessutom saknas jämförande studier med etablerad behandling, det vill säga konventionella SCIT. När det gäller behandling med SLIT bör denna inledas redan 16 veckor inför säsong för att ge bästa möjliga resultat, sade han. Efter Reidar Grönneberg föredrog Sonia Andersson, även hon överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset, om relationen mellan HPV- infektion och cervixcancer, samt om hur HPVinfektion kan förebyggas genom vaccination. HPV betraktas som en nödvändig om än inte tillräcklig faktor för utveckling av cervixcancer. 300 000 kvinnor i Sverige är HPV-bärare idag och av dessa insjuknar runt 500 i cervix cancer varje år, sade hon. Antalet fall av cervixcancer i Sverige har minskat med 60 procent sedan screeningprogram infördes i slutet av 1960-talet. Sonia Andersson påpekade dock att dessa inte påverkar risken för infektion av HPV, som är den bakomliggande orsaken till sjukdomen. Hon uttryckte därför förhoppningen att en allmän vaccination mot HPV ska införas inom ramen för skolhälsovården i Sverige. Det finns idag två vaccin, Cervarix och Gardasil, som skyddar mot de HPV-typer som anses ligga bakom 70 Sonia Andersson. Reidar Grönneberg. procent av all cervixcancer. Gardasil skyddar dessutom mot de HPV-typer som ligger bakom 90 procent av all kondylom, sade hon. Socialstyrelsen har föreslagit att vaccinering mot HPV ska föras in i det allmänna vaccinationsprogrammet. Yttrande över förslaget ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast den 28 april 2008. Först därefter kan Socialstyrelsen ta ställning till när och om nationella riktlinjer för allmän vaccinering mot livmodershalscancer ska införas i det allmänna vaccinationsprogrammet. 15

WWW.SOYA.SE OMSLAGSBILD: BILDERLOUNGE Effektiv och säker användning av nya läkemedel Lars L Gustafsson, professor, Karolinska Universitetssjukhuset och ordförande Läksak, avslutade Kloka Listan Forum med råd om hur nya läkemedel bör användas för att garantera största möjliga effektivitet och säkerhet. Hans budskap var att en tydlig värdering alltid bör göras innan man förskriver ett nytt läkemedel. Lars L Gustafsson avslutade årets Kloka Listan Forum. Vid bedömning av ett nytt läkemedel är det tre huvudsakliga frågor som bör ställas, menade Lars L Gustafsson. Till att börja med bör frågan ställas huruvida läkemedlet utgör ett värdefullt tillskott, det vill säga om det saknats en bra behandling på området eller om läkemedlet är klart bättre än de behandlingar som redan finns. Sedan är det också viktigt att ta ställning till hur säker och hur kostnadseffektiv den nya behandlingen är. Som exempel nämnde Lars L Gustafsson några nya preparat som det är rimligt att ställa sig dessa frågor om: Till exempel Januvia, ett läkemedel för diabetesbehandling, som är tio gånger dyrare än sulfonureidpreparat. Att det på grund av sin måttliga effekt och osäkra långtidssäkerhet endast bör förskrivas med stor återhållsamhet är exempel på en tydlig värdering som gjorts av Läksaks expertgrupp. Lars L Gustafsson menade även att escitalopram (en renad del av citalopram) är att betrakta som huvudsakligen en förlängning av patenttiden för citalopram, liksom Nexium är för Losec. Han uppmanade att alltid söka efter ett generika med god effekt, och exemplifierade med ACE-hämmares överlägsna kostnadseffektivitet gentemot angiotensinreceptorblockerare (ARB). Värdera, värdera, värdera. Det ska vara nytta, sade han. Lars L Gustafsson avslutade med att uttrycka förhoppningen om att hanteringen av nya läkemedel i Stockholms läns landsting ska bli lika god som hanteringen av de befintliga har blivit sedan Kloka Listans introduktion. För att lyckas med detta krävs en samlad kommunikationsstrategi och datoriserade beslutsstöd, men framför allt aktiva och intresserade personer som jobbar med läkemedelsfrågor via kommittéer och kliniker i dialog med läkemedelsindustrin, sade han. Ansvarig: Lars L Gustafsson, ordförande, Läksak Redaktion och produktion: journalist Jacob Lagerkranser, fotograf Solveig Edlund, marknadsansvarig Kloka Listan Ingrid Jägre. Läkemedelscentrum, Box 17533, 118 91 Stockholm Läs mer om Kloka Listan på www.janusinfo.se