EXAMENSARBETE. Litteraturstudie: Evidens för stötvågsbehandling vid tendinos i rotatorcuff och lateral epicondylalgia.

EXAMENSARBETE Litteraturstudie: Evidens för stötvågsbehandling vid tendinos i rotatorcuff och lateral epicondylalgia. Jonas Jönsson Johannes Rosenqvist Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap vid

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180hp - Litteraturstudie: Evidens för stötvågsbehandling vid tendinos i rotatorcuff och lateral epicondylalgia. -Literature review: The evidence for Extracorporeal shock wave therapy in tendinosis in the rotator cuff and of lateral epicondylalgia. Johannes Rosenqvist Jonas Jönsson Examensarbete i sjukgymnastik Kurs: S0001H Termin: VT11 Handledare: Universitetsadjunkt Daina Dagis Examinator: Universitetslektor Jenny Röding

Vi vill tacka vår handledare Daina Dagis som varit en hjälpande hand under denna resa! 2

- Litteraturstudie: Evidens för stötvågsbehandling vid tendinos i rotatorcuff och lateral epicondylalgia. -Literature review: The evidence for Extracorporeal shock wave therapy in tendinosis in the rotator cuff and of lateral epicondylalgia. Johannes Rosenqvist Jonas Jönsson Abstrakt Bakgrund: Stötvågsbehandling är en behandlingsmetod som sedan början av 1990-talet blivit allt vanligare när det gäller behandling av tendinoser. Tendinoser är bla vanligt förekommande i rotatorcuffen och armbågen. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att undersöka vad det finns för evidens för stötvågsbehandling vid tendinos i rotatorcuffen och vid lateral epicondylalgia. Metod: Artikelsökningen utfördes i databaserna Pubmed, PEDro, CINAHL, Medline och COCHRANE. Sökningen genomfördes under januari och februari 2011. Som sökord användes Extracorporeal shock wave therapy samt i kombination med relevanta diagnoser. 27 RCT-studier inkluderades. För att kvalitetsgranska artiklarna poängsattes de enligt PEDro-scale, som sedan omsattes till bevisvärde enligt SBU:s riktlinjer. Resultat: Vid kalcifierad tendinos i rotatorcuffen finns det starkt vetenskapligt stöd att högeswt har en god effekt som behandlingsmetod jämfört med kontrollgrupp. För låg- och medeleswt är evidensen otillräcklig. Vad det gäller ESWT för uttalad icke-kalcifierad tendinos i rotatorcuffen är evidensen begränsad. Majoriteten av studierna angående lågeswt vid lateral epicondylalgia uppvisade ej att lågeswt är en bättre än kontrollgrupperna, även om det finns studier av högkvalite som uppvisar motsatsen. Två studier visade att medeleswt kan vara lika effektivt vid behandling av lateral epicondylalgia som autolog blod injektion och operation. Konklusion: Denna studie uppvisar att högeswt är en effektiv behandlingsmetod för kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. Utöver detta finns det otillräcklig eller motsägande evidens hurvida ESWT oavsett styrka är en effektiv behandlingsmetod för icke-kalcifierad tendinos i rotatorcuffen samt vid lateral epicondylalgia. Nykelord: Evidens, Extracorporeal shock wave therapy, Sjukgymnastiskbehandling, Tendinopati. 3

Innehållsförteckning 1.Bakgrund...6-9 2.Syfte...10 2.1 Frågeställningar...10 3. Material och Metod...10-12 3.1 Artikelinsamling...10-11 3.1.1 Sökord och sökordskombinationer...10-11 3.1.2 Inklusionskriterier...11 3.1.3 Sammanfattning av artikelsökning...11 3.2 Kvalitetsgranskning av artiklar...11-12 3.3 Gradering av evidensstyrka...12 4. Resultat...13-28 4.1 Lateral epicondylalgia...13-18 4.1.1 Evidensstammanställlning...15 4.1.2 Resultattabell Lateral epicondylalgia...16-18 4.2 Rotatorcuff...19-28 4.2.1 Kalcifierad tendinos...19-21 4.2.2 Icke kalcifierad tendinos...22 4.2.3 Tendinos i rotatorcuff där det ej framgår om kalcifiering i senan förekommer...22 4.2.4 Evidenssammanställning...23-24 4.2.5 Resultattabell Rotatorcuff...25-28 5. Diskussion...29-32 5.1 Metoddiskussion...29-30 5.2 Resultatdiskussion...30-32 6. Konklusion...33 7. Referenslista...34-38 4

8. Bilaga 1, Utfall av artikelsökning 9. Bilaga 2, Ordlista till resultattabell 10. Bilaga 3, PEDro-scale 5

1. Bakgrund Stötvågsbehandling eller extracorporeal shock wave therapy (förkortas ESWT som kommer att användas i texten) som är det fullständiga namnet, är en relativt ny behandlingsmetod, som börjat användas inom bla sjukgymnastiken (1, 2). ESWT började användas på 1980-talet främst av läkare som behandling av njursten och har visat sig ha väldigt bra effekt (3). Stötvågsbehandling är en behandlingsmetod som sedan början av 1990-talet blivit allt vanligare när det gäller behandling av patienter med tendinoser (4). Det var främst i Tyskland på 1990-talet som stötvågsbehandling började bli vanligt vid behandling av mjukdelsskador så som tendinoser (1). En tendinos kan definieras som en intratendinös degeneration, som kan uppkomma vid exempelvis långvarig överbelastning. En tendinos är av icke eller minimalt inflammatorisk karaktär. Den kan karaktäriseras av en förändrad fiberorganisation, minskat antal celler och kärlinväxt. En tendinos kan i längden även leda till en viss nekros och även kalcifiering av senan (5, 6). Tidigare har antagits att smärtan vid tendinoser berott på inflammatoriska processer och inflammatorisk vävnad. Vid vävnadsprover av senan har det dock visat sig att det knappt finns någon inflammatorisk vävnad (7). Sambandet mellan symptom/smärta och degenerativa förändringar av muskelsenan är därav ännu oklara (5). Traditionellt sett har tendinoser behandlats med NSAID (non steroid anti-inflammatory drug), excentrisk träning, stretching, kortisoninjektioner och operation (6). Smärttillstånd och problematik i skuldran har ofta sitt ursprung i rotatoraponeurosen, främst i supraspinatussenan. Ungefär 75 % av alla med problematik ifrån skuldran uppges ha problem från supraspinatussenan i form av tendiniter och tendinoser. Denna typ av skador är ofta en följd av långvarig och hård belastning, ofta i samband med ett fysiskt krävande arbete (7). En faktor som kan ge smärta och nedsatt funktion vid en tendinos i rotatorcuffen är kalcifiering (8). Kalcifiering kan förekomma i rotatorcuffen vare sig symptom förekommer eller ej. Mellan 2,5-20 % av skuldror som inte ger upphov till besvär har på röntgen visat sig ha kalcifiering. I skuldror som ger symptom har kalcifiering uppvisats i upp till 54 % av fallen (9, 10). Lateral epicondylit är ofta ett missvisande namn, då det oftast rör sig om en tendinos och inte en tendinit dvs akut inflammation i senan i max 2-3 veckor (5). Därför är lateral 6

epicodylalgia ett mer neutralt namn för denna diagnos. Lateral epicodylalgia drabbar underarmens extensorsenor, som fäster på den laterala epicondylen och är en av de vanligast förekommande skadorna i armbågen. Lateral epicondylalgia är 5-10 gånger vanligare än medial epicondylalgia, som drabbar underarmens flexorsenor (7). Det finns två typer av ESWT. Dessa två typer är fokala ESWT och radiala ESWT. Fokal ESWT använder sig av högre energi, med ett fokuserat mål som går djupare in i vävnaden än den radiala varianten (11). Detta används till exempel för att behandla njursten och djupt liggande kalcifiering (1). För att framkalla fokala ESWT finns det olika medicinska apparater som kan generera stötvågorna, så som elektrohydrauliska, elektromagnetiska och piezoelektriska (1). Till skillnad från den radiala typen där vågorna sprids i ett koniskt mönster så är fokala riktade mot en bestämd punkt och det är möjligt att bestämma djup och specifikt mål. En specifik punkt kan behandlas utan att påverka omkringliggande vävnad (1). Det krävs ofta ultraljudsscanning under behandlingen för att kunna sätta fokus på rätt punkt (1). Detta gör att behandlingen blir mer komplicerad och kräver en högre kompetens (12). Fördelen med radial ESWT är att ett större skadat område kan behandlas samtidigt, samt att riskerna för vävnadsskada är mindre. Dock är behandlingsdjupet mindre och energinivå är lägre och är därför inte lika stark som fokala. Radiala lågenergi ESWT används som behandling för mer ytliga muskuloskeletala besvär (11). ESWT delas ofta upp i tre grupper baserade på energinivå. Dessa är lågenergi under 0,08 mj/mm2, mediumenergi från 0,08 0,28 mj/mm2 och högenergi 0,28-0,60 mj/mm2 (13). Vid användning av fokala ESWT utnyttjas ofta högenergi och vid användning av radiala framförallt lågenergi (11). Enligt tidigare forskning sägs effekten av ESWT kunna vara god vid tendinoser, även om evidensstödet för denna behandlingsform ännu är relativt magert (1, 14). Enligt en studie utgår de som använder sig av ESWT som behandling för tendinoser oftast utifrån beprövad erfarenhet snarare än vetenskaplig evidens (15). Det finns olika teorier om hur stötvågsbehandling fungerar och verkar när det gäller behandling av tendinoser (14). En av teorierna säger att stötvågsbehandling kan ge en ökad blodcirkulation och näringsomsättning vilket kan stimulera kroppens egna läkningssystem. Detta genom att sätta igång en inflammatorisk process och på så vis kunna påskynda 7

läkningen av senan (4, 16). En av teorierna kring ESWTs verkningsmekanismer är att ESWT bryter ned kalk och ärrvävnad, som är ett vanligt problem vid kroniska muskulära problem (17). Enligt en studie gjord med mikroskop har man sett förändringar i celler och mitokondrier efter användning av ESWT. De största förändringar har dock ej setts i behandling av tendinoser utan vid behandling i njuren (1). ESWT är under behandling smärtsamt men har visat sig ha en analgetisk effekt. Detta genom en hyperstimulation, som via hjärnstammen har en inhiberande kontrollerande effekt på de nedåtgående smärtbanorna (1,18). Det finns en rad rekommenderade kontraindikationer mot användning av ESWT. Men det finns i dagsläget ingen standardisering vad det gäller kontraindikationer för ESWT (19). Dessa kontraindikationer är följande: -Akut inflammation eller skada -Malignt mellanom -Graviditet - Om patienten har en pacemaker -Blödarsjuka eller liknande -Epilepsi -Cirkulationsrubbningar -Infekterade sår i närheten av behandlingsområdet -Cancer i behandlingsområdet Det är även viktigt att inte behandla områden med stora blodkärl eller där lungvävnad finns (19). Stötvågsbehandling är en relativt ny behandlingsform som senaste tiden har ökat i popularitet hos sjukgymnaster vid behandling av tendinoser och möjligheten finns att den kommer öka ännu mer i framtiden, då tendinoser är en vanligt förekommande diagnos inom sjukgymnastiken. Behandlingen uppges vara icke tidskrävande, så den kan ur ett tidsperspektiv ses som effektiv. Behandlingen uppges även kräva färre besök och uppföljningar än ex operation. Utifrån detta kan behandling även vara kostnadseffektiv (19). Behandlingen ställer heller inga större krav på patienten då den är passiv. Patienten måste 8

däremot vara beredd på att behandlingen kan vara smärtsam. Därav är det av intresse med en sammanställande studie av ESWT och dess effekten mot tendinoser i skuldra och armbåge. 9

2. Syfte Syftet med litteraturstudien var att sammanställa evidensen för stötvågsbehandling vid tendinos i rotatorcuffen och vid lateral epicondylalgia. 2.1 Frågeställningar 1. Vad finns det för evidens för stötvågsbehandling vid tendinos i rotatorcuffen och vid lateral epicondylalgia? 2. Vilken evidens finns för låg, medel eller högenergi ESWT? 3. Material och Metod 3.1 Artikelinsamling Artikelsökningen utfördes i databaserna Pubmed, PEDro, CINAHL, Medline och COCHRANE. Sökningen genomfördes i januari och februari 2011. Begreppet tendinit används ofta något felaktigt, då det generellt är en tendinos det rör sig om. Därav användes sökord som även innehåller tendinitis och tendinopathy för att inte begränsa sökningen. 3.1.1 Sökord och sökordskombinationer Följande sökord och sökordskombinationer har används. - Extracorporeal shock wave therapy - Extracorporeal shock wave therapy and tendinosis - Extracorporeal shock wave therapy and lateral epicondylalgia - Extracorporeal shock wave therapy and tennis elbow - Extracorporeal shock wave therapy and lateral epicondylitis - Extracorporeal shock wave therapy and tendinosis and the rotator cuff - Extracorporeal shock wave therapy and tendinitis and the rotator cuff - Extracorporeal shock wave therapy and tendinopathy and the rotator cuff - Extracorporeal shock wave therapy and supraspinatus - Extracorporeal shock wave therapy and shoulder tendinopathy/itis/osis - Focused extracorporeal shock wave therapy 10

- Radial extracorporeal shock wave therapy 3.1.2 Inklusionskriterierna Följande inklusionskriterier har används - Studier angående effekten av ESWT vid tendinoser i rotatorcuffen och vid lateral epicondylalgia. - RCT- studier - Studier gjorda på människor - Studier på svenska, norska och engelska 3.1.3 Sammanfattning av sökning Totalt gav sökningen 1897 träffar. Första urval utfördes med hjälp av titel, andra med genomgång av abstrakt. För utfall av artikelsökning se bilaga 1. I Pubmed gav den initiala sökningen av det första sökordet 3411 träffar där en stor andel var irrelevanta utifrån inklusionskriterierna. Därav valdes i sökningen i Pubmed att lägga till begränsningar human och RCT. Även Clinical trials valdes att inkluderas i denna begränsning för att möjligtvis hitta intressanta studier till diskussionen. En stor del artiklar kunde exkluderas då det var singel case studies, rewievs, artiklar om andra diagnoser samt dubbletter. Efter noggrann genomgång utifrån syfte och inklusionskriterier återstod totalt 26 relevanta artiklar som alla inkluderades i studien. Av dessa artiklar avsåg 11 lateral epicondylalgia och 15 avsåg tendinos i rotatorcuff. Alla inkluderade artiklarnas referenslistor granskades för att inte missa några relevanta artiklar. Efter denna granskning tillkom ytterliggare en artikel som berörde tendinos i rotatorcuff. Totalt 27 st artiklar inkluderades i studien. 3.2 Kvalitetsgranskning av artiklar Samtliga artiklar analyserades och betygsattes enligt PEDro-scale (1-10). Betyget från PEDro-skalan omsattes sedan med hjälp av SBU:s riktlinjer för att få fram ett bevisvärde för varje artikel (se tabell1) (20,21). Detta gjordes för att få en uppfattning om studiernas kvalitet. 11

Tabell 1. Gradering av bevisvärde PEDro Scale 8-11 4-7 0-3 Studiers bevisvärdee enligt SBU Högt bevisvärde Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor, randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För övriga områden: Uppfyller väl på förhand uppställda kriterier. Medelhögt bevisvärde Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden, Matchade grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier. Lågt bevisvärde Skall ej ligga som enda grund för slutsatser, t ex studier med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), stora Bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställda kriterier. 3.3 Gradering av evidensstyrka För att sammanfatta artiklarnas resultat och komma fram till evidensstyrka vid de olika behandlingsinterventionerna användes SBU:s modell för gradering av evidensstyrka och vetenskapligt underlag. Se tabell 2 (22). Tabell 2. Gradering av evidensstyrka Starkt vetenskapligt underlag ( ) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Måttligt starkt vetenskapligt underlag ( ) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Begränsat vetenskapligtt underlag ( vid en samlad bedömning. ) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer Otillräckligt vetenskapligt underlag ( ) När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studie har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt. 12

4. Resultat 4.1 Lateral Epicondylalgia Resultatet pekar på att lågeswt ej är bättre än placebo vid behandling av lateral epicondylalgia, även om det finns två studier av hög kvalitet som uppvisade att lågeswt är signifikant bättre än placebo. Två studier med medelhögt bevisvärde visade att medeleswt kan vara lika effektivt vid behandling av lateral epicondylalgia som autolog blod injektion och operation. Totalt ingår 11 artiklar i resultatet angående ESWT mot lateral epicondylalgia. Här nedan presenteras en sammanfattning och evidenssammanställning av artiklarnas resultat. För utförligare beskrivning av vardera artikelns resultat hänvisas till tabell 4 och 5. LågESWT mot Placebo Högt bevisvärde I fyra studier med högt bevisvärde fann författarna till studierna ingen signifikant skillnad mellan lågeswt och placebo (23, 24, 25, 26). Mellan 60-272 försökspersoner deltog i dessa studier. I samtliga fyra studier har VAS för smärta använts som utvärderingsinstrument och i tre av dem har gripstyrka samt minst ytterligare ett utvärderingsinstrument används (tex RMS) (23, 24, 25). Den resterande studien använde enbart VAS som utvärderingsinstrument (26). Två studier med högt bevisvärde uppvisar signifikant bättre resultat för behandling med lågeswt än placebo (27, 28). 108 respektive 78 försökspersoner deltog i studierna. I båda dessa studier har VAS för smärta, UEFS-scale och gripstyrka använts som utvärderingsinstrument. Båda studierna uppvisar signifikant större effekt i smärtlindring och funktion i ESWT-gruppen. Den ena studien uppvisade ej någon signifikant skillnad i förbättring av gripstyrka mellan ESWT och placebo (27), vilket de gjordes i den andra studien (28). LågESWT mot Placebo Medelhögt bevisvärde En studie med medelhögt bevisvärde uppvisar ingen signifikant skillnad mellan initialt lågeswt som under behandlingsgång höjts till en okänd energinivå och Placebo (29). 74 försökspersoner deltog i studien. VAS för smärta och gripstyrka har likt tidigare studier 13

använts som utvärderingsinstrument och även DASH-score. Inget utvärderingsinstrument uppvisade efter uppföljning någon signifikant skillnad mellan grupperna (29). LågESWT i olik mängd Medelhögt bevisvärde I en studie har man jämfört lågeswt i olik mängd. En grupp fick behandling med lågeswt i 3000 impulser och den andra gruppen lågeswt i 30 impulser. 100 försökspersoner deltog i studien. De primära utvärderingsinstrumenten var likt de flesta tidigare studier VAS och gripstyrka. Resultatet uppvisar signifikant förbättring i smärtlindring och gripstyrka för gruppen som fått lågeswt i högdos (3000 impulser) (30). LågESWT mot steroidinjektion Lågt bevisvärde I en studie uppvisade steroidinjektionen en signifikant större förbättring än lågeswt vad det gäller smärtlindring. 90 försökspersoner deltog i studien. För att utvärdera smärtlindringen användes VAS vilket var det enda utvärderingsinstrumentet i studien (31). MedelESWT mot autolog blodinjektion och steroidinjektion Medelhögt bevisvärde I en studie med medelhögt bevisvärde jämförde de medeleswt med autolog blodinjektion (ABI) och steroidinjektion. Studien visar att steroidinjektionerna har initialt mycket god effekt. I de senare uppföljningarna har medeleswt och ABI bättre effekt än steroidinjektion. Ingen signifikant skillnad mellan medeleswt och ABI uppvisas i de senare uppföljningarna. 60 försökspersoner deltog i studien. VAS för smärta, gripstyrka och UEFS användes som utvärderingsinstrument (32). MedelESWT mot operation Medelhögt bevisvärde I en studie med medelhögt bevisvärde har författarna jämfört medeleswt med operation. Studien uppvisar ingen signifikant skillnad mellan grupperna. 56 försökspersoner deltog i studien. VAS för smärta, gripstyrka och RMS användes som utvärderingsinstrument. Trots att ingen signifikant skillnad uppvisades mellan grupperna fick både grupperna en signifikant förbättring utifrån basline. Därav rekommenderar författarna att använda sig av ESWT istället för operation som behandling av lateral epicondylalgia, då det ej kräver kirurgiskt ingrepp (33). 14

4.1.1 Evidenssammanställning Lateral epicondylalgia Tabell 3 visar en sammanfattning av evidensstyrka vid olika interventioner för ESWT som behandling mot lateral epicondylalgia. Tabell 3. sammanställning av vetenskapligt underlag vid lateral epicondylalgia Intervention Sammanfattning Evidensstyrka lågeswt mot Placebo lågeswt i olik mängd lågeswt mot steroidinjektion medeleswt mot autolog blodinjektion och steroidinjektion medeleswt mot operation Två studier med högt bevisvärde uppvisar att lågeswt är signifikant bättre än placebo medan fyra studier med högt bevisvärde och en studie med medelhögt bevisvärde uppvisar ingen signifikant skillnad mellan lågeswt och placebo En studie med medelhögt bevisvärde uppvisar att lågeswt med 3000 impulser är signifikant bättre än lågeswt med 30 impulser En studie med lågt bevisvärde uppvisar att steroidinjektion är signifikant bättre än lågeswt En studie med medelhögt bevisvärde uppvisar att steroidinjektion har bäst effekt på kort sikt medan medeleswt och autolog blodinjektion har bäst effekt på lång sikt. Ingen signifikant skillnad mellan medeleswt och autolog blodinjektion En studie med medelhögt uppvisar ingen signifikant skillnad mellan medeleswt och operation. Evidensstyrka 1 Starkt vetenskapligt underlag för att lågeswt inte är signifikant bättre än placebo Otillräckligt vetenskapligt underlag Otillräckligt vetenskapligt underlag Otillräckligt vetenskapligt underlag Otillräckligt vetenskapligt underlag 15

4.1.2 Resultattabell Lateral epicondylalgia Tabell 4. Lateral epicondylalgia lågeswt (leswt) Se bilaga 2 för ordlista. Författare & årtal Chung et al (2005) Crowther et al (2002) Haake et al (2002) Melikyan et al (2003) Pettrone et al (2005) Rompe et al (1996) Design Deltagare Intervention Duration av symptom RCT, DB 60 (31/29) Jämfört lestw med lågestwgru Placebo pp: 19,3 v. Placebogrupp : 22,1 v. (medelvärde) RCT 90 (48/42) Jämfört lestw med steroidinjektion RCT, DB 272 (135/137) Jämfört lestw med Placebo RCT, DB 74 (37/37) Jämfört Initialt låg ESTW som sedan under behandlingen höjts succesivt med Placebo RCT, DB 108 (56/52) Jämfört lestw med Placebo RCT 100 (50/50) Jämfört lestw med samma styrka fast med olik mängd 3000 (grupp 1) mot 30 impulser (grupp 2) 4+ mån Basline, efter 6 och 12 v. 6+ mån Basline, efter 6v, 12v, 52 v. Framgår ej Basline, (1, 3 )och 12 må. 6+mån Basline, 12v. (Samt 6-12 mån spec) 12+ mån Basline, 3,6 och 24 v. Uppföljning Mättinstrument Resultat Konklusion Bevisvärde (Pedro/SBU) Basline, efter Ingen signifikant 8/10 4 och 8 skillnad mellan Högt veckor grupperna VAS, EuroQol (EQ5D) och smärtfri max gripkraft (SMG) VAS VAS, Roles and Maudsley-score (RMS) VAS, DASH, Grip styrka GS). VAS, Upper extremity functional-scale (UEFS), Activityscore (AS), Gripstyrka (GS) VAS, Gripstyrka enligt poängsystem (GS ). ( Roles and maudsley scale, RMS) leswt: VAS: 3,9(0v)- 2,0(8v), EQ5D: 81(0v)- 84(8v), SMG: 24,7(0v)- 30(8v). Placebo: VAS: 3,2(0v) 2,5(8v), EQ5D: 80(0v)-80(8v), SMG: 23,4(0v)-32(8v) lestw: 6,1 (0v)- 3,5(6v)- 3,1 (12v) Injektion: 6,7 (0v)- 2,1 (6v)- 1,2 (12v). Det finns ingen signifikant skillnad mellan grupperna varse sig i VAS eller RMS efter 6, 12 och 52 veckors uppföljning. ESTW: VAS: 5,73 (0v) 2,39 (52v). Placebo: VAS: 5,64 (0v) 1,95 (52). DASH: förbättring för båda grupperna, dock ingen signifikant skillnad mellan grupperna. GS: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. lestw: VAS: 7,4 (0v) 3,8 (12v). UEFS: 4,7 (0v) 2,3 (12v). AS: 7,7(0v) 3,5 (12v). GS: 32,3 kg (0v) 38,2kg (12v). Placebo: VAS: 7,6 (0v) 5,1 (12v). UEFS: 4,6 (0v) 3,2 (12v). AS: 7,4 (0v) 5,0 (12v). GS: 32,9 (0v) 37,4 (12v) Grupp 1: VAS: 5,47 (0v) 2,9 (3v) 2,52 (6v) 2,12 (24v). GS: 2,7 poäng (0v) 1,8 (3v) 1,7 (6v) 2,0 (24). Grupp2: VAS: 5,28 (0v) 5,35 (3v) 5,74 (6v) 5,05 (24v). GS: 2,6 (0v) 2,4 (3v) 2,4 (6v) 2,4 (24v). Steroidinjektion är signifikant bättre än lågestw Ingen signifikant skillnad mellan grupperna Ingen av de mätta parameterna visar upp någon signifikant skillnad mellan grupperna lestw är signifikant bättre än placebo i alla parametrar förutom gripstyrka. ESTW med 3000 impulser är signifikant bättre än ESTW med 30 impulser. 3/10 Lågt 8/10 Högt 6/10 Medel 9/10 Högt 6/10 Medel Rompe et al (2004) RCT, DB 78 (38/40) Jämfört lestw med Placebo på enbart tennisspelare 12+ mån Basline, 3 och 12 månader (m). VAS, RMS och UEFS, GS lestw: VAS: 7,1 (0v) - 3, 6 (12v) 3,1 (52v). RMS: 3,8 (0v) 2,4 (12v) 2,3 (52v). UEFS: 50 (0v) 26,6 (12) 24,9 (52v). GS: 44,2 kg (0v) ca 57 (12v) ca 58 lestw är signifikant bättre än Placebo 9/10 Högt 16

(52v). Placebo: VAS: 7,1 (0v) 5,1 (12) 4,3 (52v). RMS: 3,6 (0v) 2,9 (12v) 2,7 (52v). UEFS: 49 (0v) 38,1 (12v) 30,5 (52v). GS: 39, 4 (0v) ca 45 (12v) ca52 (52v). Speed et al (2002) Staples et al (2008) RCT, DB RCT, DB 75 (40/35) Jämfört lestw med Placebo 68 (36/32) Jämfört fokuserade lestw med Placebo 3+ mån Medelvärde reswtgrupp: 15, 9 mån Placebogrupp : 12 mån 6+ veckor Medelvärde feswt 52,6 v. Placebo 68 v. Basline, 1, 2 och 3 mån. Basline, 6, 12,24 v. VAS leswt: VAS: 7,34 (0v) 6,59 (4v) 5,47 (8v) 4,79 (12v). Placebo: VAS: 6,72 (0v) 6,11 (4v) 5,43 (8v) 5,15 (12v). VAS, DASH, SF36, max smärtfri greppstyrka (GS), PET feswt: VAS: 6,7 (0v) 3,93 (6v) 4,09 (12v) 3,53 (24). DASHfs: 40,3 poäng (0v) 25 (6v) 21,3 (12v) 19, 3(24v). SF36pf: 70,5(0v) 84,6 (6v) (77,1 (12v) 75,9 (24v). GS: 0,32 (0v) 0,49 (6v) 0,67 (12v) 0,75 (24v). PET: 151,9 (0v) 107,9 (6v) 79,5 (12v) 59,3 (24v). Placebo: VAS: 6,13 (0v) 3,53 (6v) 3,46 (12v) 2,06 (24v). DASHfs: 37,7 (0v) 28,7 (6v) 26,8(12v) 16,4 (24v). SF36pf: 73,5 (0v) 99 (6v) 74,4 (12v) 80,2 (24v). GS: 0,21 (0v) 0,43 (6v) 0,52 (12v) 0,69 (24v). PET: 140,7 (0v) 96,1 (6v) 96,9 (12v) 40,1 (24v). Ingen signifikant skillnad mellan grupperna Ingen signifikant skillnad mellan grupperna 8/10 Högt 8/10 Högt 17

Tabell 5. Lateral epicondylalgia MedelESWT (meswt) Författare & årtal Ozturan et al (2010) Design Deltagare Intervention Duration av symptom RCT 60 (20/20/20) Jämfört mestw med kortisoninjektion (KI) och autolog blod injektion (ABI) 6+mån Basline, 4, 12, 26, 52 v. Uppföljning Mättinstrument Resultat Konklusion Bevisvärde (Pedro/SBU) VAS, UEFS, 7/10 och max Medel gripstyrka (GS). ESTW: VAS 7,8 (0v) 4,4 (4v) 2,3 (12v)- 2,2 (26v) 2,1 (52v). UEFS: 49,9 (0v) 30 (4v) 18,1 (12v)- 19,2 (26v) 19,5 (52v). GS: 29,9kg (0v) 33,2 (4v)- 36,9 (12v) 37,2 (26v) 39,6 (52v). ABI: VAS 7,5 (0v) 5,0 4v) 2,5 (12v) 2,4 (26v) 2,3 (52v). UEFS 47,2 (0v) 33,8 (4v) 19,5 (12v) 20,7 (26v) 18,6 (52v). GS: 31,2 (0v) 33,6 (4v) 38 (12v) 37,5 (26v) 37,3 (52v). KI: VAS: 7,7 (0v) 1,85 (4v) 3,05 (12v) 4,35 (26v) 4,25 (52v). UEFS: 46,6 (0v) 18, 4 (4v)- 20,6 (12v) 27,1 (26v) 27, 5 (52v). GS: 30,4 (0v) 40,9 (4v) 39,2 (12v) 34,1 (26v)- 33,8 (52v). Kortison injektionerna har initialt mycket god effekt. I de senare uppföljningarna har ESTW och ABI bättre effekt. ESTW och ABI är lika effektiva på långsikt. Radwan et al (2007) RCT 56 (29/27) Jämfört meswt med operation 6+ månader av ickeeffektiv konservativ behandling mm. Basline, 3, 6, 12 och 52 veckor VAS, RMS, gripstyrka (jämförs med friska sidan, där 1=100%, 2=-25 %, 3= -50 %, 4=-75 % (GS). meswt: VAS: 5,1 (0v) 3,0 (3v) 1,9 (6v) 1,5 (12v) 1,2 (52). RMS: 1 (0v) 2 (3v) 3 (6) 3(12v) 3 (52v). GS: 2 (0v) 2 (3v) 2 (6) 1 (12v) 1 (52v). Operation: VAS: 5,2 (0v) 2,8 (3v) 2,0 (6v) 1,2 (12v) 1,0 (52v) RMS: 1 (0v) 3 (3v) 3 (6v) 3(12v) 3 (52). GS: 2 (0v) 2 (3v) 2 (6) 1 (12v) 1 (52v). Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Författarna rekommenderar därför meswt pga att de inte kräver ett kirurgiskt ingrepp 7/10 Medel 18

4.2 Rotatorcuff Vid kalcifierad tendinos i rotatorcuffen finns det stark evidens att högeswt har en god effekt som behandlingsmetod jämfört med kontrollgrupp. För låg- och medeleswt är evidensen otillräcklig, vad det gäller ESWT för uttalad icke-kalcifierad tendinos i rotatorcuffen är evidensen begränsad. Totalt ingår 16 artiklar i resultatet angående ESWT mot tendinos i rotatorcuffen. Av dessa artiklar behandlar tolv ESWT mot kalcifierad tendinos och två artiklar studerar effekten av ESWT vid icke-kalcifierad tendinos. I två artiklar framgår det ej om det rör sig om kalcifiering eller ej. Här nedan presenteras en sammanfattning och evidenssammanställning av artiklarnas resultat. För utförligare beskrivning av vardera artikelns resultat hänvisas till tabell 9 och 10. 4.2.1 Kalcifierad tendinos i rotatorcuffen HögESWT mot Placebo Högt bevisvärde Två studier med högt bevisvärde uppvisar ett signifikant bättre resultat i grupperna som behandlats med högeswt än de i placebogruppen. (34, 35). Mellan 20 46 försökspersoner deltog i studierna. De utvärderingsinstrument som användes i båda studierna var VAS för smärta, CMS och röntgen. I båda studierna uppvisade högeswt signifikanta förbättringar i smärtlindring, ökad funktion samt reducering av kalcifiering (34, 35). HögESWT mot Placebo Medelhögt bevisvärde I en studie med medelhögt bevisvärde har de jämfört högeswt mot placebo som behandling av kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. Studien visar att högeswt ger signifikanta förbättringar på smärta, funktion och reducering av kalcifiering i senan gentemot placebo. 70 försökspersoner deltog i studien. CMS och röntgen användes som utvärderingsinstrument (36). HögESWT mot lågeswt och Placebo Högt bevisvärde I en studie med högt bevisvärde har de jämfört högeswt mot lågeswt och placebo som behandling av kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. Båda hög- och lågeswt uppvisade 19

förbättringar gentemot placebo vad det avser smärtminskning, ökad funktion och reducering av kalcifierng. HögESWT hade däremot signifikant bättre resultat än lågeswt. 144 försökspersoner deltog i studien. VAS för smärta, CMS och röntgen användes som utvärderingsinstrument (37). HögESWT mot lågeswt och Placebo Medelhögt bevisvärde Två studier med medelhögt bevisvärde har jämfört högeswt mot lågeswt och placebo som behandling av kalcifierad tendinos i rotatorcuffen (38, 39). Studierna visar att högeswt ger signifikanta förbättringar vad avser smärta, funktion och reducering av kalcifiering i senan gentemot lågeswt och placebo. I båda studierna finner man ingen signifikant skillnad mellan lågeswt och Placebo. I en av studierna har de även jämfört en och två behandlingar med högeswt, där högeswt med två behandlingar gav något bättre effekt (39). Mellan 90-195 försökspersoner har deltagit i dessa studier. I båda studierna har de använt röntgen som utvärderingsinstrument och i en av studierna har de även använt CMS. HögESWT mot lågeswt Högt bevisvärde I en studie med högt bevisvärde har de jämfört högeswt mot lågeswt som behandling av kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. Studien visar att högeswt ger signifikanta förbättringar vad det avser smärta, funktion och reducering av kalcifiering i senan gentemot lågeswt. 80 Försökspersoner deltog i studien. VAS för smärta, CMS och röntgen användes som utvärderingsinstrument (40). HögESWT mot Operation Lågt bevisvärde I en studie med lågt bevisvärde har de jämfört högeswt mot operation som behandling av kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. Båda grupperna uppvisar förbättring vad det gäller smärtminskning, ökad funktion samt reducering av kalcifiering. Operation var signifikant bättre för reducering av kalcifiering. Operation gav även en signifikant större förbättring i smärtlindring och funktion jämfört med högeswt vid två års uppföljning. 79 försökspersoner deltog i studien. Pain and function-score och röntgen användes som utvärderingsinstrument (41). HögESWT mot TENS Medelhögt bevisvärde I en studie med medelhögt bevisvärde har de jämfört högeswt mot TENS som behandling av kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. Studien visar att högeswt ger signifikanta 20

förbättringar vad det avser smärta, funktion och reducering av kalcifiering i senan gentemot TENS. 60 Försökspersoner deltog i studien. VAS för smärta, CMS och röntgen användes som utvärderingsinstrument (42). HögESWT fokuserat antingen på de kalcifierade området eller Tuberculum majus Högt bevisvärde I en studie med högt bevisvärde har de jämfört högeswt fokuserat mot de kalcifierade området med högeswt fokuserat på Tuberculum majus som behandling av kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. Båda grupperna visar upp signifikanta förbättringar vad det avser smärta, funktion och reducering av kalcifiering i senan i förhållande till baseline. Fokusering på de kalcifierade området ger signifikant förbättring än fokusering på Tuberculum majus. 60 Försökspersoner deltog i studien. VAS för smärta, CMS och röntgen användes som utvärderingsinstrument. Uppföljningar gjordes efter 2,4 och 12 veckor. 49 försökspersoner deltog i studien. NRS, CMS, röntgen och subjektiva åsikter angående förbättring av behandlingen användes som utvärderingsinstrument (43). LågESWT mot Placebo Högt bevisvärde I en studie med högt bevisvärde har de jämfört lågeswt mot Placebo som behandling av kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. Studien visar att lågeswt ger signifikanta förbättringar vad det avser smärta, funktion och reducering av kalcifiering i senan gentemot placebo. 90 försökspersoner deltog i studien. VAS för smärta, UCLA shoulder rating-scale och röntgen användes som utvärderingsinstrument (44). LågESWT mot MedelESWT Medelhögt bevisvärde I en studie med medelhögt bevisvärde har de jämfört lågeswt under tre behandlingar med medeleswt under två behandlingar om behandling av kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. Båda grupperna uppvisar signifikanta förbättringar från baseline vad det gäller smärta och funktion, däremot ingen signifikant skillnad mellan grupperna. medeleswt uppvisade bättre resultat än lågeswt för reducering av kalcifiering i senan. 47 försökspersoner deltog i studien. VAS för smärta, CMS och röntgen användes som utvärderingsinstrument (45). 21

4.2.2 Icke-Kalcifierad tendinos i rotatorcuffen HögESWT mot LågESWT Högt bevisvärde I en studie av med högt bevisvärde har de jämfört högeswt mot lågeswt som behandling av icke-kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. Båda grupperna uppvisar signifikanta förbättringar av smärta och funktion gentemot baseline. Vad det avser smärta fann de ingen signifikant skillnad mellan grupperna. högeswt uppvisar större förbättringar i CMS än lågeswt. 40 försökspersoner deltog i studien. VAS och CMS användes som utvärderingsinstrument (46). LågESWT mot placebo Medelhögt Bevisvärde I en studie med medelhögt bevisvärde har de jämfört lågeswt mot Placebo som behandling av icke-kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. Resultatet av studien uppvisar ingen signifikant skillnad mellan grupperna.74 försökspersoner deltog i studien. VAS för nattligsmärta och SPADI användes som utvärderingsinstrument (47). 4.2.3 Tendinos i rotatorcuff där det ej framgår om kalcifiering i senan förekommer. LågESWT mot Placebo Högt bevisvärde I en studie med högt bevisvärde har de jämfört lågeswt mot Placebo som behandling av tendinos i rotatorcuffen. Resultatet av studien uppvisar ingen signifikant skillnad mellan grupperna. 40 försökspersoner deltog i studien. VAS för smärta och CMS användes som utvärderingsinstrument (48). LågESWT mot Träning - Medelhögt bevisvärde I en studie med medelhögt bevisvärde har de jämfört lågeswt mot övervakad träning som behandling av tendinos i rotatorcuffen. Resultatet av studien uppvisar ingen signifikant skillnad mellan grupperna. 104 försökspersoner deltog i studien. SPADI användes som primärt utvärderingsinstrument (49). 22

4.2.4 Evidenssammanställning rotatorcuff Tabell 6-8 visar en sammanfattning av evidensstyrka vid olika interventioner för ESWT som behandling av tendinos i rotatorcuff. Tabell 6. Sammanställning av vetenskapligt underlag vid kalcifierad tendinos i rotatorcuff Intervention Sammanfattning Evidensstyrka HögESWT mot Placebo Tre studier med högt bevisvärde och tre studier med medelhögt bevisvärde uppvisar att högeswt är signifikant bättre än placebo Evidensstyrka 1 Starkt vetenskapligt underlag att högeswt är signifikant bättre än placebo HögESWT mot lågeswt Två studier med högt bevisvärde och två studier med medelhögt bevisvärde uppvisar att högeswt är signifikant bättre än lågeswt Evidensstyrka 1 Starkt vetenskapligt underlag att högeswt är signifikant bättre än lågeswt HögESWT mot Operation En studie med lågt bevisvärde uppvisar Otillräckligt vetenskapligt underlag inga signifikanta skillnader mellan grupperna förutom reducering av kalcifiering där operation är signifikant bättre HögESWT mot TENS En studie med medelhögt bevisvärde Otillräckligt vetenskapligt underlag uppvisar att högeswt är signifikant bättre än TENS HögESWT fokuserat antigen på de En studie med högt bevisvärde Otillräckligt vetenskapligt underlag kalcifierade området eller Tuberculum majus uppvisar att högeswt fokuserat på de kalcifierade området är signifikant bättre än fokusering på Tuberculum majus LågESWT mot Placebo En studie med högt bevisvärde Otillräckligt vetenskapligt underlag uppvisar att lågeswt är signifikant bättre än placebo LågESWT mot medeleswt En studie med medelhögt bevisvärde uppvisar ingen signifikant skillnad mellan grupperna förutom reducering av kalcifiering där medeleswt är bättre. Otillräckligt vetenskapligt underlag 23

Tabell 7. Sammanställning av vetenskapligt underlag vid icke-kalcifierad tendinos i rotatorcuff Intervention Studier Evidensstyrka HögESWT mot lågeswt En studie med högt bevisvärde Otillräckligt vetenskapligt underlag uppvisar ingen signifikant skillnad mellan grupperna LågESWT mot placebo En studie med medelhögt bevisvärde uppvisar ingen signifikant skillnad mellan grupperna Otillräckligt vetenskapligt underlag Tabell 8. Sammanställning av vetenskapligt underlag vid tendinos i rotatorcuff där kalcifiering ej framgår Intervention Studier Evidensstyrka LågESWT mot placebo En studie med högt bevisvärde Otillräckligt vetenskapligt underlag uppvisar ingen signifikant skillnad mellan grupperna LågESWT mot övervakad träning En studie med medelhögt bevisvärde uppvisar ingen signifikant skillnad mellan grupperna Otillräckligt vetenskapligt underlag. 24

4.2.5 Resultattabeller rotatorcuff Tabell 9. Tendinos i rotatorcuff lågeswt (leswt) Författare & årtal Cacchio et al (2006) Design Deltagare Intervention Duration av symptom RCT SB 90 (45/45) Jämfört leswt med placebo för kalcifierad tendinos i rotatorcuffen 6+ Mån Basline och 6 månader Uppföljning Mättinstrument Resultat Konklusion Bevisvärde (Pedro/SBU) VAS, UCLA- leswt: VAS: 7,96 (0v) 0,95 (26v). leswt är signifikant 8/10 Shoulder rating UCLA: 10, 25 (0v) 32,12 (26v). bättre än placebo vid Högt scale och Röntgen:21,30 (0v) 0,85 (26v). behandling av Röntgen Placebo: VAS: 7,72 (0v) 6,84 (26v). kalcifierad tendinos i (diameter i mm). UCLA: 10,14 (0v) 10,57 (26v). skuldran. Röntgen: 19,70 (0v) 18,85 (26v). Engebretsen et al (2011) Sabeti et al (2007) Schmitt et al (2000) Speed et al (2002) RCT, SB RCT, SB RCT, SB RCT, DB 104 (52/52) Jämfört leswt med övervakad träning (Ö.T) för tendinos i rotatorcuffen. 47 (22/25) Jämfört fokuserade leswt (leswt) under 3 behandlingar med fokuserade m ESWT (meswt) under 2 behandlingar vid kalcifierad tendinos i skuldran. 40 (20/20) Jämfört leswt med Placebo för tendinos i supraspinatus. 74 (34/40) Jämfört leswt med placebo för icke kalcifierad tendinos i rotatorcuffen 3+mån Basline, (6, 12, 18) 52 veckor. Statistik visas endast från 1- års uppföljning. 6+mån Basline och 12 veckor. 6+mån 3+ Mån Medelvärde: leswt: 23 mån Placebo: 23,3 Basline, 6 och 12 veckor. Basline, 4,8, 12 och 26 veckor. (VAS) SPADI VAS, CMS och röntgen VAS, CMS VAS (nattlig smärta), SPADI leswt: SPADI: 45,1 (0v) 27,9 (52v). Ö.T: SPADI: 48,8 (0v) 24 (52v). leswt: VAS: 6,99 (0v) 1,64 (12v). CMS:49,71 (0v) 81,95 (12v). Röntgen: 4 st patienter med total reducering av kalcifering och 3 st med stor reducering(12v). meswt: VAS: 6,56 (0v) 1,91 (12v). CMS: 48,04 (0v) 80,57 (12v). Röntgen: 5 st patienter med total reducering av kalcifering och 9 st med stor reducering(12v). leswt: VAS: 7,75 (0v) 5,74 (6v) 4,85 (12v). CMS: 40,70 (0v) 60,95 (6v) 66,50 (12v). Placebo: VAS: 7,95 (0v) 5,72 (6v) 6,11 (12v). CMS: 42,20 (0v) 64,17 (6v) 64,39 (12v). leswt: VAS: 6,09 (0v) 4,78 (4v) 4, 83 (8v) 3,81 (12v) 2,73 (26v). SPADI: 56,3 (0v) 48,7 (4v) 46,1 (8v) 34, 7 (12v) 24,1 (26v). Placebo: VAS: 6,77 (0v) 5,77 (4v) 4,64 (8v) 3,93 (12v) 3,33 (26v). SPADI: 59, 5(0v) 58,5 (4v) 48,6 (8v) 39,7 (12v) 34,9 (26v). Ingen signifikant skillnad mellan grupperna efter 1-års uppföljning. Båda behandlings regimerna gav förbättring i smärta och funktion ej någon signifikant skillnad mellan grupperna. meswt gav bättre resultat vad det gäller reducering av kalcifiering Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. 7/10 Medel 6/10 medel 8/10 Högt 5/10 Medel 25

Tabell 10. Tendinos i rotatorcuff högeswt (heswt) Författare & årtal Albert et al (2007) Cosentino et al (2007) Gerdesmey er et al (2003) Haake et al (2002) Design Deltagare Intervention Duration av symptom RCT SB RCT SB RCT, DB RCT, DB 80 (40/40) Jämföra h med l ESTW för kalcifierad tendinos i rotatorcuffen 70 (35/35) Jämfört heswt mot Placebo för Kalcifierad tendinos i rotatorcuffen 144 (48/48/48) Jämfört heswt (h) med leswt (l) och Placebo för kalcificerad tendinos i rotatorcuffen. 49 (25/24) Jämfört heswt fokucerad på kalcificering (grupp1 )kontra fokus på tuberculum majus (grupp 2). 3+mån Medel: Hög: 41,2 mån Låg: 36,4 10+mån Uppföljning Mättinstrument Resultat Konklusion Bevisvärde (Pedro/SBU) Basline och 3 VAS, CMS 8/10 mån Röntgen Högt Basline, 1 och 6 mån. 6+mån Basline, 3, 6 och 12 månader. 6+mån Basline, 12 och 52 veckor. heswt: VAS: 5,6 (0v) 3,3 (12v). CMS: 50,7 (0v) 63,2 (12v). leswt: VAS: 5,6 (0v) 4,5 (12v). CMS: 50,3 (0v) 54,7 (12v). Röntgen: Högenergi ESTW hade generellt bättre påverkan för att reducera kalk i senan. CMS och röntgen ESWT: CMS: 45 (0v) 74 (4v) 76 (26v). Placebo: CMS: 48 (0v) 46 (4v) 44 (26v). Röntgen: ESWTgruppen hade effect på reducering av kalk i senan till skillnad från Placebogruppen VAS, CMS och Röntgen. NRS (smärta 1-11), CMS, Subjektiv åsikt angående förbättring i % (SFÅ). (Röntgen) heswt: VAS: 6,5 (0v) 1,5 (12v) 1,0 (26v) 0,9 ( 52v). CMS: 60 (0v) 86,2 (12v) 91 (26v) 91,6 (52v). leswt: VAS: 5,7 (0v) 3,0 (12v) 3,3 (26v) 4,1 (52v). CMS: 62,7 (0v) 79,3 (12v) 77,3 (26V) 85 (52V). Placebo: VAS: 5,6 (0v) 3,8 (12v) 4,5 (26v) 3,7 (52v). CMS: 64,2 (0v) 74 (12v) - 70,8 (26v) 77, 9 (52v). Röntgen: heswt hade bättre reducering av kalk än leswt och Placebo Grupp 1: NRS: 7,08 (0v) 3,21 (12v) 1,48 (52v). CMS: 49,96 (0v) 104, 59 (12v) 116,24 (52v). SFÅ: 57 % (12v) 81,36 % (52v). Grupp 2: NRS:7,17 (0v) 4,74 (12v) 3,75 (52v). CMS: 47,17 (0v) -73,08 (12v) 83,51 (52v). SFÅ: 31,74 % (12v) 47,04 % (52v). Röntgen efter 1 år visade att 14 personer i grupp 1 och 8 i grupp 2 hade en total reducering av kalciciering i sin axel. heswt är bättre än leswt för kalcifiserad tendinos i rotatorcuffen. heswt är effektiv som behandling för kalcificerad tendinos i rotator cuffen tillskillnad från placebo. h ESWT är mer effektivt än leswt och Placebo som behandling för Kalcificerad tendinos i rotatorcuffen. heswt fokuserad på kalcificering är signifikant bättre än samma dos ESWT fokucerade på tuberculum majus vid kalcifierad tendinos i rottatorcuffen. 5/10 Medel 9/10 Högt 8/10 Högt Hearden et al (2009) RCT, SB 20 (11/9) Jämfört heswt med Placebo för kalcifierad 12+ mån Basline, 1, 6 och 26 VAS, CMS och Röntgen heswt-gruppen uppvisar en signifikant skillnad gentemot placebo-gruppen i både heswt är signifikant bättre 8/10 Högt 26

Hsu et al (2008) Loew et al (1999) RCT, DB tendinos i skuldran. veckor. VAS, CMS och röntgen. Artikeln uppvisar inga konkreta siffror över resultatet. 46 (33/13) Jämfört heswt mot placebo för kalcificerad tendinos i skuldran RCT Part A: 80 patienter (20/20/20/20). Part B: 115 (56/59) Part A: Jämfört hestw en beh (grupp 1) mot två (Grupp2), samt l ESWT(grupp 3) och Placebo. Part B: Jämfört högenegi ESWT en beh (grupp1) med 2 beh (grupp 2). 3+mån Basline, 6, 12, 26 och 52 veckor 12mån+ Part A: baseline och 3 mån. Part B: Basline, 6 mån. CMS (max 100p) och röntgen. heswt: CMS: 57,3 (0v) 74,3 (6v) 82,8 (12v) 85 (26v) 88 (52v). Placebo: CMS: 56,2 (0v) 57,3 (6v) 54,3 (12v) 56,8 (26v) inget värde (52v). Röntgen: ESWT-gruppen fick en signifikant förminskning av kalcificeringen gentemot Placebogruppen. CMS och röntgen Part A: Grupp 1: CMS: 39,0 (0v) 67,3 (12v). Grupp 2: CMS: 43,5 (0v) 68,5 (12v). Grupp 3: CMS: 39,4 (0v) 51,6 (12v). Placebo: CMS: 44,5 (0v) 47,8 (12v). Röntgen: I grupp 1 och 2 såg man en signifikant skillnad i reducering av kalcificering än i de andra två grupperna. Part B: Grupp 1: CMS: 49,3 (0v) 67,7 (12v). Grupp 2: CMS: 44,4 (0v) 69,6 (12v). Röntgen: Man såg en reducering av kalcificering i 47% i grupp 1 och 77% i grupp 2. än placebo vid kalcificerad tendinos i skuldran. heswt är signifikant bättre än placebo vid kalcificerad tendinos i skuldran för såväl symptom som reducering av kalcificering. ESWT i högdos är effektivare än ESWT i lågdos samt Placebo som behandling för kalcificerad tendinos i skuldran. 8/10 Högt 4/10 Medel Pan et al (2003) Peters et al (2004) RCT, 60 (32/28) Jämfört heswt mot TENS för kalcificerad tendinos i skuldran. RCT DB 90 (31/30/29) Jämfört heswt (heswt) med leswt (leswt) och Placebo vid kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. 6+mån Basline, 2, 4 och 12 veckor. 6+mån Basline, 6 mån. VAS, CMS och Röntgen. Röntgen ESWT: VAS: 6,5 (0v) 4,65 (2v) 3,5 (4v) 2,42 (12v). CMS: 63,77 (0v) 77,56 (2v) 87,98 (4v) 92,08 (12v). TENS: VAS: 6,7 (0v) 5,39 (2v) 5,6 (4v) 4,96 (12v). CMS: 65,66 (0v) 69,18 (2v) 75,25 (4v) 77,52 (12v). Röntgen: ESWT uppvisade en signifikant skillnad i reducering av kalcificering gentemot TENS. Röntgen: heswt: 100 % total reducering av kalcifering. 0 % kvarstående smärta. leswt: 100 % kvarvarande kalcifiering. 87 % kvarstående smärta. Placebo: Ingen reducering av kalcifiering. Samtliga har kvarstående ESWT i högdos är signifikant bättre än TENS som behandlingsmetod för kalcificerad tendinos i skuldran när det gäller smärtlindring, funktion och reducering av kalk. heswt uppvisar signifikant mycket bättre resultat än leswt och placebo som behandling för kalcifierad 6/10 Medel 6/10 Medel 27

Rompe et al (2001) Schofer et al (2009) Quasiran domisera d RCT, SB 79 (50/29) Jämfört heswt (Grupp 1) med operation (Grupp 2) vid kalcifierad tendinos i skuldran. 40 (20/20) Jämfört heswt med leswt vid icke kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. 12+mån Baseline, 12 mån, (24 mån). 6+ mån Basline, 12 och 52 veckor. Röntgen, PAFS (pain and function score max 35p) smärta. Grupp 1: Röntgen: 47% total reducering av kalcifiering, 33% viss reducering och 20% ingen förändring (52v) PAFS: 19,0(0v)-28,3(52v)-29,1(104v) Grupp 2: Röntgen: 85% total reducering av kalcifiering, 15% viss reducering. PAFS: 17,8(0v)-30,3(52v)-32,4(104v) VAS, CMS heswt: VAS: 5,65 (0v) 3, 47 (12v) 2,11 (52v). CMS: 46,37 (0v) 79,77 (12v) 88,45 (52v). leswt: VAS: 3,45 (0v) 2,3 (12v) 2,0 (52v). CMS: 49,06 (0v) 67,89 (12v) 75,45 (52v). tendinos i skuldran. Ingen signifikant skillnad mellan leswt och Placebo. heswt och operation är två effektiva behandlingar vid kalcifierad tendinos i skuldran. Operation är signifikant effektivare för reducering av kalcifiering. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna, dock något bättre resultat för heswt-gruppen i Constant score. 3/10 Lågt 8/10 Högt 28

5.Diskussion 5.1 Metoddiskussion I litteraturstudien inkluderades RCT-studier som undersökt effekten av ESWT vid tendinos i rotatorcuff och vid lateral epicondylalgia. Begränsningar som gjordes vid artikelinsamlingen var val av språk (engelska, svenska och norska), RCT-studier samt studier gjorda på människor. Sökningen utfördes i fem stycken databaser PubMed, PEDro, Medline, Cochrane och CINAHL. Därav kan det antas att det befintliga utbudet av artiklar var väl täckt. I Pubmed fann författarna 24 relevanta RCT-artiklar som alla inkluderades i studien. I Medline fann författarna 2 relevanta RCT-artiklar som båda inkluderas i studien. Förutom dessa 2 artiklar bestod samtliga relevanta artiklar i Medline, PEDro, Cohrane och CINAHL av dubbletter som uppdagades i sökningen i PubMed. Den slutliga 27:e studien som inkluderades fann författarna vid genomgång av de tidigare inkluderade artiklarnas referenslistor. Valet att använda extracorporeal shock wave therapy som sökord kan ifrågasättas då detta sökord är väldigt generellt och det innefattar en rad områden som är irrelevanta för denna litteraturstudie. Fördelen med detta generella sökord är att det totala utbudet artiklar angående ESWT är väl täkt och risken att missa en relevant artiklar blev således mindre. Detta sökord gjorde även alla de andra sökorden irrelevanta då samtliga artiklar uppdagades via detta sökord. Dock återfanns samtliga inkluderade artiklar vid de mer specifika sökorden som även användes. Vid sökning fann författarna relevanta abstrakt där artiklarna var skrivna på tyska. Pga författarnas bristande kunskaper i detta språk kunde dessa artiklar enligt inklusionskriterierna ej inkluderas i studien. Författarna fann efter avslutad sökningsperiod att enstaka nya relevanta studier har publicerats. För att kvalitetsbestämma artiklarna användes PEDro-scale ( skala 1-10). Artiklarnas poäng enligt PEDro-scale omsattes sedan till ett bevisvärde enligt SBU:s riktlinjer (20, 21). 11 artiklar fanns redan poängsatta på Pedro.org.au. Författarna valde även att poängsätta dessa 11 artiklar på egen hand, dels för att bilda en egen uppfattning om studiernas kvalitet men även för att få träning i att poängsätta enligt PEDro-scale. En begränsning med PEDro-scale enligt författarna är att skalan inte tar hänsyn till antal försökspersoner i experiment och kontrollgrupp. Detta innebär att en studie med 10 försökspersoner kan få ett lika högt betyg 29

som en studie med 200 försökspersoner. För att få maximalt med poäng på PEDro-scale (10p) krävs det att behandlare, försökspersoner och utvärderare är blindade. Vid sjukgymnastiska interventioner är det i stort sätt omöjligt att få maximalt med poäng, då det är svårt för behandlaren att vara blindad och även för patienten vid vissa interventioner (ex ESWT vs Operation). Författarna valde att använda SBU:s gradering för att bestämma evidensstyrkan för de olika interventionerna (se tabell 2). Författarna anser att evidensstyrkan enligt dessa riktlinjer kan bli något missvisande i vissa fall. Om 4 studier med högt bevisvärde uppvisar att en behandlingsstrategi inte är bättre än ex placebo och 2 studier med högt bevisvärde uppvisar att behandlingsstrategin är bättre än placebo. Utslaget av detta leder till att studierna tar ut varandra och lämnar 2 högkvalitativa studier som uppvisar att behandlingsstrategin inte är bättre än placebo. Enligt SBU:s gradering (se tabell 2 i metodavsnitet) är utfallet av detta starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka 1). Alltså att behandlingsstrategin inte är bättre än placebo trots studier som säger det motsatta. En viss behandlingsintervention kan alltså få starkt ventenskapligt stöd trots motsägande resultat från andra studier. En ensam studie med en specifik intervention får alltid enligt SBU:s gradering epiteten otillräckligt vetenskapligt underlag, trots hög kvalitet. 5.2 Resultatdiskussion Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka den rådande evidensen för stötvågsbehandling vid tendinos i rotatorcuff och lateral epicondylalgia. Resultatet av litteraturstudien uppvisade att det fanns starkt vetenskapligt underlag för att högenergi ESWT är en effektiv behandlingsmetod vid kalcifierad tendinos i rotatorcuffen jämfört med placebo och lågeswt. För behandling med ESWT vid icke-kalcifierad tendinos i rotatorcuff samt vid lateral epicondylalgia är evidensen begränsad. I annan forskning angående tendinopati har det visat sig att högernergieswt är en effektiv behandlingsmetod vid kalcifierad tendinos i rotatorcuffen jämfört med placebo, men ej vid icke-kalcifierad tendinos i rotatorcuffen (6). Ett snarlikt resultat kom vi fram till angående tendinos i rotatorcuffen. Det goda resultatet kan kopplas till att högenergi ESWT har visat sig ha god effekt för nedbrytning av kalcifiering (17), vilket resultatet av denna studie stärker, då det i flera studier har setts en stor reducering av kalk på röntgen efter behandling (34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43). Resultatet av högenergieswt vid kalcifierad tendinos i rotatorcuff har inte bara visat sig via reducering av kalk på röntgen utan även via smärtlindring och 30

funktionsförbättring (8). Denna smärtlindring och funktionsförbättring kan möjligen förklaras av reduceringen av kalk. Då upp till 54 % med symptomgivande rotatorcuff har kalcifiering i senan (10). I en studie jämförde de vid kalcifierad tendinos i rotatorcuff, antingen högeswt fokuserat på Tuberculum majus eller högeswt fokuserat på den röntgen verifierade kalcifieringen(43). Studien visar att det ger en större effekt att sätta fokus på kalcifieringen. Som nämnt tidigare så är högeswt ofta av den fokala ofta ultraljudsnavigerade varianten och kan vara att föredra vid djup liggande kalcifiering, då det är möjligt att sätta ett specifikt fokus. I de studier som uppvisar goda resultat med högeswt vid kalcifierad tendinos i rotatorcuffen har de ofta fokuserat ESWT på kalcifieringen som de har verifierat via röntgen (34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43). Två kliniska studier som ej ingår i resultatet uppvisar goda resultat för användning av högeswt som behandling för kalcificerad tendinos i rotatorcuffen i form av smärtlindring, förbättrad funktion och reducering av kalk (50,51). Begränsningar med dessa två studier är dock att de inte är randomiserade och saknar ordentliga kontrollgrupper, vilket leder till att det är svårt att dra några ordentliga slutsatser av resultaten. Dessa studier stöder det resultat som denna litteraturstudie uppvisar. Resultatet visar att det finns starkt vetenskapligt stöd att lågeswt inte är bättre än placebo som behandling för lateral epicondylalgia. Detta resultat är trots det vetenskapligt starka stödet utifrån SBU:s gradering något motsägelsefullt då två studier med högt bevisvärde uppvisade goda resultat för lågeswt gentemot placebo (27, 28). Detta jämfört med fem studier som inte uppvisade någon signifikant skillnad mellan grupperna (23, 24, 25, 26, 29). I det flesta studier som undersökts kan däremot förbättring ses i både grupperna angående smärtlindring och ökad funktion. En möjlig orsak till detta kan tänkas vara placebo-effekten i sig men även spontan återhämtning. I en systematisk översikt angående evidensen för ESWT vid lateral epicondylalgia fann författarna ett något motsägande resultat angående lågeswt mot placebo, majoriteten av studierna visade däremot att lågeswt inte är bättre än placebo som behandling för lateral epicondylalgia (52), likt resultatet denna studie uppvisade. Frågeställningarna berör vad det finns för evidens för ESWT mot tendinos i rotatorcuff och lateral epicondylalgia, samt vad det använts för energinivå under behandlingen. Som tidigare nämnts i resultatet uppvisas god evidens för högeswt vid kalcificerad tendinos i rotatorcuff. Evidensen för låg- och medeleswt vid lateral epicondylalgia är däremot otillräcklig eller motsägande. Inga av de studier som undersökts angående lateral epicondylalgia har använt sig av högeswt. En möjlig förklaring till detta kan tänkas vara att graden av kalcificering av 31

senan är mindre vid lateral epicondylalgia än vid tendinos i rotatorcuff, samt att påverkade strukturer ej ligger lika djupt. Av samma anledning förekommer användande av lågeswt ej lika ofta som högeswt vid besvär från rotatorcuff. Generellt har de studier som använts sig av lågeswt som behandling vid rotatorcuff tendinos ej uppvisat någon signifikant skillnad jämfört med kontrollgrupp. En studie där de använt lågeswt som behandling för kalcifierad tendnios i rotatorcuff uppvisar att lågeswt är en effektiv behandlingsmetod mot diagonsen jämfört med kontrollgrupp (44). Detta resultat är i skarp kontrast mot de andra studier som använt sig av lågeswt som behandling mot kalciferad tendinos i rotatorcuffen. I två studier har steroidinjektion använts som kontrollbehandling vid lateral epicondylalgia (31, 32). En av studie uppvisade att steroidinjektion ger signifikant bättre resultat än lågeswt (31). Den andra studien uppvisade att steroidinjektion har kortvarig bättre effekt än medeleswt, men på lång sikt uppvisade medeleswt en signifikant större förbättring (32). Huruvida lågeswt möjligtvis skulle kunna ha bättre effekt än steroidinjektion på lång sikt i den ena studien är svårt att säga då sista uppföljningen var efter 12 veckor (31), jämfört med den andra studien där sista uppföljningen utfördes efter ett år (32). I en litteraturstudie angående tendinopati belyser de att steroidinjektion har främst god effekt på kort sikt som behandling av tendinoser (6). Utifrån detta kan alltså ESWT vara att föredra som behandling av tendinoser istället för steroidinjektion ur ett långsiktigt perspektiv. I två studier har operation använts som jämförande behandling, en vid lateral epicondylalgia där medeleswt användes (33) och en vid kalcifierad tendinos i rotatorcuffen där högeswt använts(41). Båda studierna uppvisar likartade resultat mellan ESWTgruppen och operationsgruppen. Författarna till de båda studierna rekommenderar därav ESWT som behandling pga minskad risk för komplikationer samt kostnadseffektivitet (41, 42). Operation har i tidigare forskning visat sig vara en fungerande behandlingsmetod för tendinos i rotatorcuff och armbåge (53, 54). Flera av de utvärderingsinstrument som använts i studierna ex VAS, EuroQol och smärtfri gripstyrka är främst subjektiva instrument som grundar sig på försökspersonens upplevelse angående smärta och generella problem som härleds till tendinosen (55). Det skulle möjligtvis kunnat tänkas påverka resultat då subjektiv smärta är en faktor som kan skilja sig från person till person. 32

6. Konklusion Kontentan av denna studie uppvisar att det finns stark evidens för att högenergieswt är en effektiv behandlingsmetod för kalcifierad tendinos i rotatorcuffen. Utöver detta finns det otillräcklig eller motsägande evidens huruvida ESWT oavsett styrka är en effektiv behandlingsmetod för icke-kalcifierad tendinos i rotatorcuffen samt vid lateral epicondylalgia. Vid icke kalcifierad tendinos i rotatorcuff och vid lateral epicondylalgia krävs det fler högkvalitativa studier angående huruvida ESWT är en effektiv behandlingsmetod som bör användas inom sjukgymnastiken eller ej. 33

7. Referenslista 1. Speed C.A. Extracorporeal shock-wave therapy in the management of chronic soft-tissue conditions. The Journal of bone and joint surgery. 2004:86. 2. Furia J.P. High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for insertional Achilles tendinopathy. American Journal sports medicine, 2006:34:733-40. 3. Chaussy C, Schmiedt E. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for kidney stones. An alternative to surgery? Urologic Radiology. 1984:6:180-87. 4. Van den Akker-Scheek I, Van Leeuwen M.T, Zwerver J. Extracorporeal shockwave therapy for patellar tendinopathy: a review of the literature. Br J Sports Med. 2009:43:163-168. 5. Bahr, R. Maehlum, S. Idrottsskador. Förebygga, behandla och rehabilitera. En illustrerad guide. SISU Idrottsböcker. 2004. 6. Andres BM, Murrell GA. Treatment of Tendinopathy: What Works, What Does Not, and What is on the Horizon. Clin Orthop Relat Res. 2008:466:1539 1554. 7. Holmström, E. Moritz, U. Rörelseorganens funktionsnedsättingar.klinik och sjukgymnastik. Studentlitteratur. 2008. 8. Faure G, Daculsi G. Calcified tendinitis: a review. Ann Rheum Dis. 19983:49:53 8. McKendry RJ, Hyslop PS, Sarkar K, Uhtoff HK. Calcifying tendinitis of the shoulder: Prognostic value of clinical, histologic, and radiologic features in 57 surgically treated cases. J Rheumatol. 1982:9:75-80. 9. Bosworth BM. Calcium deposits of the shoulder and subacromial bursitis: Survey of 12 112 shoulders. JAMA. 1941:116:2477-2482. 10. Gärtner J. Tendinosis calcarea: Behandlungsergebnisse mit dem needling. Z Orthop. 1993:131:461-469. 11. D Andréa Greve JM, Santos-silva PR, Vinicius Grecco M. Comparison of radial shockwaves and conventional physiotherapy for treating plantar fasciitis. Clinics. 2009:64. 12. Buchbinder R, Buchanan J, Forbes A, Gordon J, Prabaharan V, Ptasznik R. Ultrasound- Guided Extracorporeal Shock Wave Therapy for Plantar Fasciitis: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002:288:1364-1372. 13. Rompe JD, Kirkpatrick CJ, Krischek O, Küllmer K, Schwitalle. Dose-related effects of shock waves on rabbit tendo Achillis. J Bone Joint Surg.1998:80:546-52. 14. Chung B, Wiley J.P. Extracorporeal shockwave therapy: a review. Sport Medicine. 2002:32:851-65. 34

15. Vulpiani M.C, Di Pangrazio E, Ferretti A, Savoia V, Trischitta D, Vetrano M. Jumper's knee treatment with extracorporeal shock wave therapy: a long-term follow-up observational study. J Sports Medicine Physical fitness. 2007:47:323-8. 16. Wang L. Extracorporeal shock wave therapy in treatment of delayed bone-tendon healing. Am J Sports Med. 2008:36:340-7. 17. Bølstad K, Gjersing L, Risberg M.A, Storheim K. Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) and radial extracorporeal shock wave therapy (reswt) in chronic musculoskeletal pain. Tidsskr Nor Laegeforen. 2010:130:2360-4. 18. Werner M. Strang P. Smärta och smärtbehandling. Falköping. Liber. 2003. 19. Khene M., Wild C. Extracorporeal shockwave therapy in orthopedics. International Journal of Technology Assessment in Health Care. 2000:16:199 209. 20. Britton. M. (2000) Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka Läkartidningen. 200:97:(nr:40)4414-4415. 21. Juhlin, M, Smeds-Isaksson, Y. & Tano-Nordin, A. Effekter av helkroppsvibrationsträning på muskelfunktion, balans & Bentäthet: Systematisk Litteratur översikt. Examensarbete Luleås tekniska universitet. 2006. 22. SBU statens beredning för medicinsk utvärdering. http://www.sbu.se/sv/evidensbaserad-vard/faktaruta-1-studiekvalitet-och-evidensstyrka/ 23. Chung B, Wiley JP. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of previously untreated lateral epicondylitis: A randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2004:32:1660-1667. 24. Haake M, Buch M, Decker T, König IR, Müller H, Riedel C. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis: A randomized multicenter trial. J Bone Joint Surg. 2002:84:1982:1991. 25. Staples M, Buchbinder R, Forbes A, Gordon J, Ptasznik R. A randomized controlled trial of extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis (tennis elbow). The journal of rheumatology. 2008:35:2038-2046. 26. Speed CA, Burnet S, Hazleman BL, Humphreys H, Nichols D, Richards C, Wies JT. Extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis: A double blind randomized controlled trial. Journal of orthopaedic research. 2002:20:895-898. 27. Pettrone FA, McCall BR. Extracorporeal shock wave therapy without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg. 2005:87:1297-1304. 35

28. Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Theis C. Repetitive low-energy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players. Am J Sports Med. 2004:32:734-743. 29. Melikyan EY, Bainbridge LC, Miles J, Shahin E. Extracorporeal shock wave treatment for tennis elbow: A randomized double-blind study. J Bone Joint Surg. 2003:85:852-5. 30. Rompe JD, Bürger R, Heine J, Hopf C, Küllmer K. Analgesic effect of extracorporeal shock-wave therapy in chronic tennis elbow. J Bone Joint Surg. 1996:78:233-7. 31. Crowther MAA Bannister GC, Huma H, Rooker GD. (2002). A prospective, randomised study to compareextracorporeal shock-wave therapy and injection of steroid for the treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg. 2002:84:678-9. 32. Ozturan KE, Cakici H, Guven M, Yucel I, Sungur I. Autologous blood and corticosteroid injection and extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis. Orthopedics. 2010:33. 33. Radwan YA, Badawy WS, ELSobhi G, Khalid S, Reda A. Resistant tennis elbow: Shockwave therapy versus percutaneous tenotomy. International orthopeadics. 2008:32:671-7. 34. Hearden A, Desai A, Flannery M, Karmegam A. Extracorporeal shock wave therapy in chronic calcific tendonitis of the shoulder Is it Effectiv? Acta Orthop. Belg. 2009:75:25-31. 35. Hsu CJ, Fong YC, Jim YF, Hsu HC, Tseng KF, Wang DY. Extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. J shoulder elbow surg. 2008:17:55-9. 36. Cosentino R, De Stefano R, Frati E, Frediani B, Manca S, Marcolongo R, Selvi E. Extracorporeal shock wave therapy for chronic calcific tendinitis of the shoulder: Single blind study. Ann Rheum Dis. 2003:62:248-250. 37. Gardesmeyer L, Gassel S, Haake M, Handle G, Lampe R, Loew M, Maier M, Rompe JD, Seil R, Wagenpfeil S, Wörtler K. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff: A randomized controlled trial. JAMA. 2003:290:2573-2580. 38. Peters J, Herzog C, Jacobi W, Luboldt W, Schwarz W, Vogl TJ. Extracorporeal shock wave therapy in calcific tendinitis of the shoulder. Skeletal Radiol. 2004:33:712-8. 39. Loew M, Daecke W, Ewerbeck V, Kusnierczak D, Rahmanzadeh M. Shock-wave therapy is effective for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. J Bone Joint Surg. 1999:81:863-7. 40. Albert JD, Benkalfate T, Chalés G, Guggenbuhl P, Marin F, Meadeb J, Thomazeau H. High-energy extracorporeal shock-wave therapy for calcifying tendinitis of the totator cuff: A randomized trial. J Bone Joint Surg. 2007:89:335-41. 36

41. Rompe JD, Nafe B, Zoellner J. Shock wave therapy versus conventional surgery in the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder. Clinical orthopaedics and related research. 2001:387:72-82. 42. Pan PJ, Chan RC, Chiou HJ, Chou CL, Lee HC, Ma HL. Extracorporeal shock wave therapy for chronic calcific tendinitis of the shoulder: A functional and sonographic study. Arch Phys Med Rehabil. 2003:84:988-93. 43. Haake M, Deike B, Schmitt J, Thon A. Exact focusing of extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinopathy. Clinical orthopaedics and related research. 2002:397:323-31. 44. Cacchio A, Barile A, Calvisi V, Don R, de Paulis F,Frascarelli M, Paoloni M, Ranovolo A., Santilli V, Spacca., G. Effectiveness of Radial Shock-Wave Therapy for Calcific Tendinitis of the Shoulder: Single-Blind, Randomized Clinical Study. Physical Therapy.2006:86:672-682 45. Sabeti M, Dorokta R, Gruber M, Schatz KD. A comparsion of two different treatments with navigated extracorporeal shock-wave therapy for calicifying tendinitis- A randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr. 2007:119:124-8. 46. Schofer MD, Arendt M, Hinrichs F, Peterlein CD, Schmitt J. High- versus low energy extracorporeal shock wave therapy of the rotator cuff tendinopathy: A prospective randomized, controlled study. Acta Orthop. Belg. 2009:75:452-8 47. Speed CA, Burnet S, Hazleman BL, Humphreys H, Nichols D, Richards C, Wies JT. Extracorporeal shock-wave therapy for tendonitis of the rotator cuff. J Bone Joint Surg. 2002:84:509-12 48. Schmitt J, Deike B, Griss P, Haake M, Hildebrand R, Tosch A. Low-energy extracorporeal shock-wave treatment (ESWT) for tendinitis of the supraspinatus: A prospective randomized study. J Bone Joint Surg. 2001:83:873-6. 49. Enebretsen K, Bautz-Holter E, Brox JI, Ekeberg OM, Grotle M, Juel NG. Supervised exercises compared with radial extracorporeal shock-wave therapy for subacromial shoulder pain: 1-year results of a single-blind randomized controlled trial. Physical Therapy. 2011:91:37-47. 50. Daecke W, Kusnierczak D, Loew M. Long-term effects of extracoproreal shockwave therapy in chronic calcific tendinitis of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2002:11:476-480. 37

51. Jakobiet C, Jakobiet B, Spelsberg G, Welp L, Winiarski B. Ultrasound-guided, highenergy extracorporeal shock-wave treatment of symptomatic calareoues tendinopathy of the shoulder. ANZ J. Surg. 2002:72:496-500. 52. Buchbinder R, Assendelft WJJ, Barnsley L, Green S, Smidt N, Youd JM. Shock wave therapy for lateral elbow pain (Review). The Cochrane Library. 2009:1:1-61. 53. Seil R, Kohn D, Litzenburger H, Rupp S. Arthroscopic treatment of chronically painful calcifying tendinitis of the supraspinatus tendon. Arthroscopy. 2006 May:22:521-7. 54. Grundberg AB, Dobson JF. Percutaneous release of the common extensor origin for tennis elbow. Clin Orthop Relat Res. 2000:376:137-40. 55. Grant S, Aitchison T, Christie J, Dargie H, Henderson E, McMurray J, Zare S. A comparison of the reproducibility and the sensitivity to change of visual analogue scales, borg scales, and likert scales in normal subjects during submaximal exercise*. Chest. 1999:116:1208-1217 38

8. Bilaga 1. Utfall av artikelsökning. Fritextsökning i PubMed Antal träffar Relevanta Utvalda Extracorporeal shock wave 439 24 24 therapy Extracorporeal shock wave 23 15* - therapy and tendinosis Extracorporeal shock wave 0 - - therapy and lateral epicondylalgia Extracorporeal shock wave 13 12* - therapy and tennis elbow Extracorporeal shock wave 13 12* - therapy and lateral epicondylitis Extracorporeal shock wave 11 9* - therapy and tendinosis and the rotator cuff Extracorporeal shock wave 13 10* - therapy and tendinitis and the rotator cuff Extracorporeal shock wave 11 9* - therapy and tendinopathy and the rotator cuff Extracorporeal shock wave 6 6* - therapy and supraspinatus Extracorporeal shock wave 19 17* - therapy and shoulder tendinopathy Extracorporeal shock wave 25 14* - therapy and shoulder tendinosis Extracorporeal shock wave 25 14* - therapy and shoulder tendinitis Focused extracorporeal shock 12 3* - wave therapy Radial extracorporeal shock wave therapy 4 1 - Fritextsökning i PEDro Antal träffar Relevanta Utvalda Extracorporeal shock wave 57 11* - therapy Extracorporeal shock wave 1 0 - therapy and tendinosis Extracorporeal shock wave 1 0 - therapy and lateral epicondylalgia Extracorporeal shock wave therapy and tennis elbow 8 4* -

Extracorporeal shock wave therapy and lateral epicondylitis Extracorporeal shock wave therapy and tendinosis and the rotator cuff Extracorporeal shock wave therapy and tendinitis and the rotator cuff Extracorporeal shock wave therapy and tendinopathy and the rotator cuff Extracorporeal shock wave therapy and supraspinatus Extracorporeal shock wave therapy and shoulder tendinopathy Extracorporeal shock wave therapy and shoulder tendinosis Extracorporeal shock wave therapy and shoulder tendinitis Focused extracorporeal shock wave therapy Radial extracorporeal shock wave therapy 8 6* - 0 - - 6 3* - 0 - - 5 2* - 1 0-1 1* - 12 5* - 4 2* - 6 1* - Fritextsökning i Medline Antal träffar Relevanta Utvalda Extracorporeal shock wave 229 2 (21*) 2 therapy Extracorporeal shock wave 7 - - therapy and tendinosis Extracorporeal shock wave 1 - - therapy and lateral epicondylalgia Extracorporeal shock wave 44 9* - therapy and tennis elbow Extracorporeal shock wave 29 5* - therapy and lateral epicondylitis Extracorporeal shock wave 2 - - therapy and tendinosis and the rotator cuff Extracorporeal shock wave 13 7* - therapy and tendinitis and the rotator cuff Extracorporeal shock wave therapy and tendinopathy and 13 8* -

the rotator cuff Extracorporeal shock wave therapy and supraspinatus Extracorporeal shock wave therapy and shoulder tendinopathy Extracorporeal shock wave therapy and shoulder tendinosis Extracorporeal shock wave therapy and shoulder tendinitis Focused extracorporeal shock wave therapy Radial extracorporeal shock wave therapy 10 3* - 0 - - 1 - - 0 - - 8 - - 7 2* - Fritextsökning i Cohrane Antal träffar Relevanta Utvalda Extracorporeal shock wave 129 21* - therapy Extracorporeal shock wave 0 - - therapy and tendinosis Extracorporeal shock wave 0 - - therapy and lateral epicondylalgia Extracorporeal shock wave 8 4* - therapy and tennis elbow Extracorporeal shock wave 11 8* - therapy and lateral epicondylitis Extracorporeal shock wave 0 - - therapy and tendinosis and the rotator cuff Extracorporeal shock wave 11 7* - therapy and tendinitis and the rotator cuff Extracorporeal shock wave 1 1* - therapy and tendinopathy and the rotator cuff Extracorporeal shock wave 7 4* - therapy and supraspinatus Extracorporeal shock wave 1 1* - therapy and shoulder tendinopathy Extracorporeal shock wave 0 - - therapy and shoulder tendinosis Extracorporeal shock wave 16 13* - therapy and shoulder tendinitis Focused extracorporeal shock 8 3* -

wave therapy Radial extracorporeal shock wave therapy 3 - - Fritextsökning i CINAHL Antal träffar Relevanta Utvalda Extracorporeal shock wave 118 14* - therapy Extracorporeal shock wave 1 - - therapy and tendinosis Extracorporeal shock wave 1 - - therapy and lateral epicondylalgia Extracorporeal shock wave 23 6* - therapy and tennis elbow Extracorporeal shock wave 14 4* - therapy and lateral epicondylitis Extracorporeal shock wave 0 - - therapy and tendinosis and the rotator cuff Extracorporeal shock wave 4 3* - therapy and tendinitis and the rotator cuff Extracorporeal shock wave 7 5* - therapy and tendinopathy and the rotator cuff Extracorporeal shock wave 0 - - therapy and supraspinatus Extracorporeal shock wave 0 - - therapy and shoulder tendinopathy Extracorporeal shock wave 1 - - therapy and shoulder tendinosis Extracorporeal shock wave 0 - - therapy and shoulder tendinitis Focused extracorporeal shock 1 - - wave therapy Radial extracorporeal shock wave therapy 4 1* - *Relevant artikel men dubblet.

9. Bilaga 2 Ordlista till resultattabell 1. ABI - autolog blod injektion 2. AS - Activity score (aktivitets skala) 3. CMS - The Constant-Murley Shoulder Outcome Score. (funktions skala för axel.) 4. DASH - The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. Frågeformulär utformat för att mäta fysisk funktion och symptom. 5. DB - Dubble blind. 6. EQ5D - EuroQol-EQ5D. Standardiserat instrument för att mäta hälsa och hälsoförbättringar. 7. GS - Gripstyrka. 8. heswt - högenergi Extracorporeal shock wave therapy. 9. KI - Kortison injection. 10. leswt - Lågenergi Extracorporeal shock wave therapy. 11. meswt - Medelenergi Extracorporeal shock wave therapy. 12. NRS - Smärtskala 1-11. 13. PAFS - Pain and Function Score. 14. PET - Problem Elicitation technique. (Patient-preference disability questionnaire) 15. RCT - Randomized Controlled Trial. 16. RMS - Roles and maudley scale. Funktionsskala armbåge. 17. SB - Single blind. 18. SF36- Frågeformulär med 36 frågor som mäter fysisk och psykisk hälsa. 19. SFÅ - Subjektiv förbättrings åsikt. 20. SMG - Smärtfri Maximal Gripstyska.

21. SPADI - Shoulder Pain and Disability Index. 22. UCLA - University of California LosAngeles shoulder rating scale. 23. UEFS - Upper extremity functional scale. 24. VAS - Visual analog scale. 1-10.

10. Bilaga 3 PEDro-scale