Patientsäkerhetsberättelse Medicincentrum

Patientsäkerhetsberättelse Medicincentrum År 2015 2016-02-10 Maria Wiltz

Sammanfattning Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i chefslinjen och med patientsäkehetssjuksköterskor och läkare inom MEC. Vi har fokuserat på avvikelsehantering och strategisk arbete utifrån detta. Mätningar i syfte att ytterligare förbättra följsamheten till riktlinjerna för PVK har utförts under. Nya PVK utan injektionsport har introducerats. Vårt PVK arbete blev nominerat till kvalitetspriset. Medarbetare har utbildats i rutiner för att undvika blåstamponad. Vi har startat introduktionsutbildningar i basal hygienkontroll (BHK) för alla nyanställda och deltagit i utbildningar tillsammans med vårdhygien och BHK-gruppen Vi har ökat antalet BHK-mätningar under hösten och har kunnat se ett förbättrat resultat Implementering och utbildning av sepsisrutiner för många av våra medarbetare har bidragit till goda resultat i sepsisregistret. Genom att minska utskrivningstiderna på våra diktat har patientsäkerheten sannolikt ökat. För att minska störningarna på AK-mottagningen CLV har man flyttat verksamheten till lugnare lokaler under 2015 Patientsäkerheten följs framför allt upp via avvikelsesystemet, strukturerad journalgenomgång samt analys av de vårdskador som leder till Lex Maria och patientnämndskontakter/ivo. Även risker i vården noteras via dessa informationsvägar samt i de muntliga och skriftliga rapporter som inkommer från klinikerna. Patientsäkerhetsronder har påbörjats och för 2016 planeras årliga patientsäkerhetsronder på alla kliniker. Infektionsverktyget i Cosmic är infört och vi kan nu ta ut rapporter gällande vårdrelaterade infektioner. 2

Övergripande mål och strategier Det övergripande målet med patientsäkerhetsarbetet är att minska vårdskador genom identifikation av avvikelser och risker och förebyggande arbete för att förhindra upprepning. Enligt patientsäkerhetslagen 2010:659 är vårdgivaren skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Region Kronoberg ska vara ett kvalitetsstyrt. Medicincentrum arbetar med de områden som är kopplade till den så kallade nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. De områden som vi lyfter fram är: 1. Förebyggande av infektioner vid centrala venösa infarter. 2. Förebyggande av postoperativa sårinfektioner. 3. Förebygga fall och fallskador i samband med vård. 4. Förebygga läkemedelsfel vid vårdens övergångar. 5. Förebygga trycksår i samband med vård. 6. Förebygga urinvägsinfektioner i samband med vård. 7. Förebygga undernäring. 8. Förebygga läkemedelsrelaterade problem. Strategier Minska vårdrelaterade infektioner genom införande av infektionsverktyget och identifiering av förbättringsarbeten. Verka för en hög följsamhet av basala hygienrutiner och klädrutiner. Utifrån ett strukturerat arbete med avvikelser hitta riskerna i vården och åtgärda dessa genom användning av avvikelsesystemet Synergi och uppföljning av aggregerade data som kan kommuniceras. Förebygga och minska fallskador samt förebygga och minska frekvens av trycksår och undernäring genom riskbedömning i Senior Alert och individuella vårdplaner. En avdelning har köpt in en säng, som kan sänkas till golvet och i kombination med en larmmatta har fallskadorna kunnat halveras. Inför investeringar 2016 har alla avdelningar äskat till golvet sänkbara sängar. Flera avdelningar har under hösten påbörjat månatliga mätningar av trycksår och infört kontroll av hudkostymen inom 24 timmar efter inläggning för att kunna skilja mellan trycksår som uppkommer under vårdtiden och de som pat. hade redan vid inläggningstillfället. Senior alert: fortsatt arbete med riskbedömningar och handlingsplaner. Inom ramen för Linnea har avd 3 CLV och 17 gemensamt tagit fram en blankett som bättre passar slutenvårdens behov av parametrar. De parametrar som är obligatoriska finns kvar. Delta i och återkoppla resultat av punkt-prevalensmätningar avseende trycksår, hygien- och klädrutiner. Deltagande i mätningar och förbättringsarbeten kring handhavande av perifer venkateter (PVK) vilket lett fram till nya rutiner. I samverkan med läkemedelsenheten och läkemedelskommitté verka för en säkrare läkemedelshantering för att minska läkemedelsrelaterade problem. Bland dessa åtgärder kan nämnas Säker utskrivning, implementering av rutin enkel läkemedelsgenomgång, rutiner för remiss till apotekare för läkemedelsgenomgång mm. 3

Generös hållning avseende inköp av olika hjälpmedel och skydd för att minska trycksår, fall mm. Bl.a. har alla avdelningar fått sitt behov av tryckavlastande madrasser tillgodosett. Arbete med strukturerad journalgranskning på övergripande nivå på sjukhusen. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Medicincentrum följer den av regionstyrelsen fastställda ansvarsfördelningen av patientsäkerhetsarbetet. I verksamhetsplaner, övriga styrdokument samt i uppföljning i form av månadsrapporter, delårsrapporter och årsrapport ingår uppföljning av patientsäkerheten som en viktig del. Region Kronobergs chefläkare för somatisk sjukhusvård bistår verksamhetschefer och centrumledning i frågor som rör patientsäkerhetsarbetet. Bland dessa märks speciellt händelseanalyser och Lex Maria ärenden. Fastställd rutin för avvikelsehantering tilllämpas. Det finns dock förbättringsområden när det gäller framför allt återföring till medarbetarna på gruppnivå för lärande av aktuella bearbetade avvikelser. Det finns även förbättringspotential när det gäller patienters och anhörigas delaktighet. I patientsäkerhetsarbetet finns även stöd från vårdhygien, smittskydd, patientnämnd, sårsjuksköterska, utvecklingsledare för Senior Alert och Svenska palliativregistret och patientsäkerhetsenheten. På MEC arbetar två sjuksköterskor vardera 25 % och en läkare på 20 % tom augusti 2015 med patientsäkerhetsarbete och de ingår även i regionens patientsäkerhetsnätverk. Utöver detta ingår patientsäkerhetsarbetet naturligtvis i verksamheternas grunduppdrag. Struktur för uppföljning/utvärdering Patientsäkerhetsronder genomförs årligen i Region Kronoberg i samband med kvalitetsveckan. Ögonkliniken har genomfört en 2015. Vårdskador följs upp via strukturerad journalgranskning sjukhusövergripande samt via avvikelsesystemet, Synergi. Trycksår, fall och undernäring följs upp via Senior alert och punktprevalensmätningar. Ett kliniskt träningscentrum (KTC) har öppnat på båda sjukhusen hösten 2015. Inom ramen för detta kan man träna hela team mm i handläggningen av en akut sjuk patient. Under 2016 hoppas vi genom forskningsbidrag kunna införa träning av medicinteam (motsvarande traumateam) på akutmottagningen. Uppföljning genom egenkontroll Arbete för att minska VRI Under flera år har MEC arbetat med att förbättra följsamheten till de nationella riktlinjerna för basala hygien- och klädrutiner (BHK). Resultatet visar på en successiv förbättring för vårt centrum. Månatliga mätningar på de avdelningar som har <70 % rätt har införts. Resultatet samt allmän information om BHK-rutinerna har redovisats på så väl chefsmöten som övriga arbetsplatsträffar. Nu finns en hygienansvarig för varje enhet som utför dels SKL:s mätningar dels egna extra mätningar i syfte att ytterligare förbättra resultatet. Under året har vi även fortsatt att tillsammans med vårdhygien se över våra lokaler för att ytterligare optimera möjligheten till ökad följsamhet till rutinerna. 4

Vi har startat upp återkommande introduktionsutbildningar i BHK för all nyanställd personal på MEC. Denna utbildning erbjuds nu all nyanställd personal i övriga centrum. Under hösten har även grundutbildning i vårdhygien och BHK erbjudits all personal. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 BHK - andel alla rätt 2014-2015 MEC Regionen höst 2014 vår 2015 höst 2015 Ett omfattande arbete pågår för att förhindra infektioner orsakade av perifer venkateter (PVK). En grupp bestående av representanter från patientsäkerhetsnätverket har under några år arbetat med detta. Upprepade mätningar i syfte att förbättra följsamheten till dessa riktlinjer har utförts under året. På varje enhet finns en infartsresurs. De utför mätningarna samt deltar på utbildnings- och informationsträffar som initieras av patientsäkerhetsamordnare i samarbete med vårdhygien. Mätningarna visar att följsamheten till riktlinjerna förbättrats över tid, se bild nedan som speglar landstingets mätresultat 2012-2015. 5

Infektionsverktyget har införts och vi börjar kunna ta fram rapporter. Med utgångspunkt från SKLs studie Vårdrelaterade infektioner framgångsfaktorer som förebygger har ett regionövergripande arbete påbörjats som kan vara till nytta i vårt fortsatta arbete med att minska förekomsten av VRI. Bland annat har ett ökat samarbete med lokalvården initierats. Strukturerad journalgranskning MEC har som tidigare deltagit i Region Kronobergs markörbaserade journalgranskning. PPM-trycksår Antalet trycksår ligger kvar på samma nivå, men de flesta trycksåren tillhörde kategori 1 d.v.s. lindriga tryck och endast en liten del av såren var allvarliga (kategori 3+4) I Ljungby har man under året haft Utbildning i sårvård för vårdpersonal. En Öppet-hus-dag för patientsäkerhetsområdena fall, nutrition och trycksår genomfördes i oktober. Denna genomfördes i samarbete med kirurgklinikens ambassadörsgrupper och personal från lasarettsrehab. Man visade bl. a olika hjälpmedel och tekniker för att förebygga vårdskador. Föreläsningar som handlade om att förebygga trycksår genomfördes under dagen. Drygt hundra personer besökte utställningen och föreläsningarna. 6

Senior alert Enhet Vårdtillfälle av patient >65 år Riskbedömningar (antal/%) Riskpatienter (antal/%) Planerade åtgärder riskpatienter (antal/%) avd 2 LL avd 3 LL avd 4 LL avd 1 CLV avd 3 CLV avd 4 CLV 326 209/ 64 % 170/ 81% 166/ 97% 988 554/ 56 % 411/ 74% 384/ 93% 445 189/ 42% 171/ 90% 168/ 98% 1541 915/ 59% 649/ 71% 633/ 97% 922 490/ 53% 454/ 93% 452/ 99% 591 282/ 48% 282/100 % 234/ 83% avd 5 1030 369/ 36% 335/ 91% 257/ 77% 7

CLV avd 17 avd 40 Totalt 608 336/ 55% 293/ 87% 278/ 94% 656 51/ 7% 51/ 100% 51/ 100% 7 107 3 395/ 48% 2 816/ 83% 2 623/ 93% På medicincentrum gjordes 3 395 (3933 2014) riskbedömningar i Senior Alert d.v.s. vid 48 % (62 % 2014) av alla vårdtillfällen för patienter äldre än 65 år. Av dessa riskbedömda patienter bedömdes efter riskbedömning 83 % (84 % 2014) löpa risk för antingen fall, trycksår eller undernäring eller kombinationer av dessa. Hos dessa patienter sattes det in åtgärder för 93 % (85 %) av dem som bedömdes ha en risk. Andelen riskbedömningar minskade, andelen riskpatienter låg på samma nivå och planerade åtgärder för riskpatienter har ökat. En svårighet är att dessa patienters riskbedömningar och åtgärder inte kan läsas av kommunerna pga. beslut av datainspektionen vilket leder till dubbelarbete och risk att patienterna tappas bort. Patienter med korta vårdtider är vidare svåra att hinna följa upp och därmed få en fullt godkänd registrering i registret som därför ger en sämre bild av arbetet på avdelningarna än avd som i verkligheten är fallet. Under året har en ny blankett utformats, se ovan och förhoppningsvis leder det till en ökad andel riskbedömda patienter. Avvikelserapporter Ett strukturerat arbete med avvikelser pågår på samtliga kliniker för att hitta riskerna i vården och åtgärda dessa. Ett flertal händelseanalyser har genomförts under året samt ett antal mindre interna händelseanalyser. Förbättringsförslagen från dessa händelseanalyser har implementerats i verksamheten. Antal avvikelser har minskat. Vi ser inte antalet avvikelser som det primära utan att vi får bra avvikelser som bearbetas för att identifiera orsaker och skapa åtgärder som förhindrar nya händelser. 8

Antal avvikelser MEC 2011-2015 1800 1568 1600 1451 1360 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2013 2014 2015 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Arbetet har bedrivits i chefslinjen och med hjälp av patientsäkerhetssjuksköterskor och patientssäkerhetsläkare inom MEC. Förbättrade utdata och hantering av avvikelser. Öppning av avd 17 B med ökad tillgång till enkelrum under vinterhalvåret har genomförts under vintersäsongen 2014-2015. Under november- december 2015 kunde vi inte öppna upp pga. sjuksköterskebrist. Upprepade mätningar i syfte att förbättra följsamheten till riktlinjerna gällande PVK har utförts under året. Fortsatt uppföljning och återkoppling av basala hygienrutiner och klädkod. Infektionsverktyget infört. Strukturerad journalgranskning. Genom att minska utskrivningstiderna på våra diktat ökar patientsäkerheten. För att minska störningarna på AK-mottagningen CLV har flyttat verksamheten till lugnare lokaler under 2015. Cancerprocesserna: Medicincentrum deltar aktivt i det nya arbetet med att ta fram riktlinjer och implementering av standardiserade vårdförlopp inom ramen för den nationella satsningen. Vi har nu även kontaktsjuksköterska för hematologi. Strokeprocessen: Vi arbetar framförallt med att öka andelen akutinläggningar på strokeenhet och ser att den successivt ökar. För stroketrombolyserna fortsätter tiden för door to needle att minska. Andelen strokepatienter som vårdas på strokeavdelning är ca 90 %. Hjärtsviktsprocessen: Under hösten 2015 uppföljning av Linneaprojekt VC Achima Care Älmhult med nya mätningar. Bedömning görs om diagnosen är satt på riktiga kriterier. Planerade pacemaker och ICD implantationerna görs dagkirurgiskt. 9

Förbättringsarbete för Avstängning av ICD i livets slutskede har lett till en ökad uppmärksamhet kring vård i livets slutskede hos denna patientgrupp. Utskrivningsprocessen: projektet med utskrivningssjuksköterska på avd. 5 har visat att återinläggningarna är adekvata, men inte har minskat. Kvaliteten på utskrivningarna har ökat (alla slutanteckningar signerade, korrekta läkemedels/e-dos- listor) och nöjda patienter. Palliativa rådgivningsteamet bedriver utbildning för medarbetare på onkologkliniken och medicinkliniken Växjö avseende palliativ vård. I grupperna ingår både läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Kvalitetsregister: Riskanalys Bemanningsmål 1,3 är på vissa enheter i underkant för att kunna klara en säker vård. Bemanningsmålen sattes övergripande utan att hänsyn togs till vårdtyngd och avdelningsstorlek. Samtliga avdelningar i MEC rapporterar successivt ökad vårdtyngd de senaste åren. Kontinuitetsbrist är en gemensam nämnare i verksamheten och detta ger kvalitetsbristkostnader. För täta personalbyten som rotation mm innebär i det dagliga arbetet problem. Inre och yttre personalomsättning hotar på ett påtagligt sätt vår kvalitet på sikt. Det behövs mer tid för reflektion över hur processerna fungerar samt tid för lokal uppföljning och utveckling av arbetssätt som säkerställer en hög kvalitet, ökad kontinuitet och optimala flöden. Avdelningschefernas arbetssituation och medarbetarnas schemastrukturer ger ej optimala förutsättningar för detta arbete. Under 2015 har bristen på sjuksköterskor blivit ännu mer påtaglig. Det ledde till neddragning av vårdplatser och under sommaren stängde vi ännu fler vårdplatser än 2014. Nattjouren på medicinkliniken CLV är hårt belastad. Det är så många patienter som söker akut att det många nätter knappt finns tid att ta hand om både dem och de inneliggande patienterna. Medicinklinikens nuvarande läkarbemanning klarar inte en utökning med en jourlinje till om öppenvårdsproduktionen ska kunna bibehållas. Vi ser en generell ökning av PAN-ärenden där ärenden av missnöje ökar. Många av dessa är i våra ögon orsakade av nästan orimligt höga krav och förväntningar. Apodos och Cambio Cosmic läkemedelslistor och den bristande kompatibiliteten mellan dessa framförs fortfarande som kanske vår största enskilda patientsäkerhetsrisk. Läkemedelsförändringar i Pascal sparas bara i begränsad tid och försvinner sedan. Av detta följer att läkemedelsförändringar ej kan dokumenteras i Pascal utan detta måste komma till stånd i Cambio Cosmic, ett faktum som ej beaktas av alla läkare fr. a inom primärvårdens- och sjukhusens öppenvård. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Ett strukturerat arbete med avvikelser pågår på samtliga kliniker för att hitta riskerna i vården och åtgärda dessa. Ett flertal händelseanalyser har genomförts under året samt ett antal mindre interna händelseanalyser. Förbättringsförslagen från dessa händelseanalyser har implementerats i verksamheten. 10

Fall, läkemedelsfel, väntelistehantering samt fel i vårdprocesser är de dominerande avvikelserna. Den högsta stapeln i tabellen ovan är inte vald d.v.s. avvikelser som inte är klassificerade. Att välja klassifikation är inte obligatoriskt i avvikelsesystemet. Klagomål och synpunkter Patientnämndsärenden sammanställs årligen i en rapport till verksamheten. Enskilda ärenden kommuniceras med verksamhetschef som utreder klagomålen/händelserna. Anmälningar via IVO från patienter och eller anhöriga hanteras via Synergi och skickas till berörda verksamhetschefer för vidare utredning. Löf ärenden hanteras också via avvikelsesystemet och kommuniceras till verksamhetschefen för utredning. Sammanställning och analys Under 2014 har medicincentrum haft 7 Lex Maria anmälningar och varit involverade i ytterligare 3 där annan klinik har varit ärendehandläggare, 7 enskilda anmälningar till IVO och 31 LÖF-ärenden. IVO-ärenden Analys av anmälan om fel i vården till IVO: Vid genomgång av klagomålsärenden till IVO återkommer tre områden som bakomliggande orsak till anmälan om fel i vården, det är diagnos/behandling, kommunikation och dokumentation. Ett mindre antal ärenden berör läkemedel och provsvar/provsvarshantering. I drygt 40 % av ärenden som anmäls till IVO har patient/närstående även varit i kontakt med Patientnämnden. I hälften av ärendena har patienten även gjort en anmälan till LÖF. Ett fåtal ärenden har medfört att verksamheten har genomfört en händelseanalys/internutredning och gjort en lex Maria anmälan. 11

Tabell. Ärenden anmälda till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Anmälan om fel i vården för MEC 2015. Oförändrat resultat Anmälningar till IVO klagomålsärenden Medicincentrum (8) Infektionskliniken 1 Medicinkliniken Ljungby 0 Medicinkliniken Växjö 4 Onkologkliniken 1 Ögonkliniken 2 Lex Maria ärenden Tabell: Antal Lex maria ärenden i MEC, 2 färre än 2014 Anmälningar enligt lex Maria Medicincentrum (5) Infektionskliniken 0 Medicinkliniken Ljungby 2 Medicinkliniken Växjö 3 Onkologkliniken 0 Ögonkliniken 0 Orsak till lex Maria anmälan: Främst fördröjd diagnos och behandling Löf-ärenden Under 2014 anmäldes 31 ärenden, oförändrat jmf med 2014 Anmälningar till LÖF Medicincentrum (31) Infektionskliniken 1 Medicinkliniken Ljungby 4 Medicinkliniken Växjö 18 Onkologkliniken 3 Ögonkliniken 5 12

Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Patienter och deras närstående ska enligt riktlinjer i landstinget och gällande författning erbjudas att delta i utredning av vårdskador och klagomål. MEC tillämpar dessa riktlinjer i den utsträckning detta är möjligt. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Medicincentrum har del av de resurser som finns i regionen i form av patientsäkerhets-ssk, STRAMA-grupp, utvecklingsledare, chefsläkare, utvecklingsavdelning och patientsäkerhetsenhet som behövs för att kunna bedriva ett bra arbete med patientsäkerhet. Utöver dessa stöd finns tydliga uppdrag i budget och till verksamheterna i verksamhetsplaner. Processmått V.g. se resultat i form av tabeller mm ovan. Resultatmått V.g. se resultat i form av tabeller mm ovan. Måluppfyllelse MEC når inte målen avseende trycksår, BHK men rör sig i rätt riktning. Avseende riskbedömning i Senior Alert och åtgärder finns en förbättringspotential. Upplevelsen är dock att de Pat som ska riskbedömas i stort riskbedöms i gruppen 65- år och äldre. Bland dessa pat. finns många vitala pat. som det ej ter sig rimligt att riskbedöma av naturliga och integritetsmässiga skäl. Fallprevention är en stor utmaning. Trots god kunskap om lämpliga åtgärder är det svårt att helt förebygga fall mycket beroende på den allt mer multisjuka patientsammansättningen som finns på våra vårdavdelningar och det behov av ständig närhet till personal som av bemanningsmässiga skäl inte kan uppfyllas. Avseende trycksår har vi förbättrats men det finns fortfarande en stor förbättringspotential. Avseende avvikelsehantering finns framför allt ett behov av att fokusera på meningsfull avvikelsehantering d.v.s. få medarbetare att anmäla avvikelser som har patientsäkerhetsmässig betydelse och framför allt göra vettiga analyser som ger möjlighet till förbättring och ökad patientsäkerhet samt att kommunicera dessa. Det är inte rimligt att längre sträva efter volym utan hellre kvalitet i avvikelsehanteringen. Ett ökat antal interna händelseanalyser har utförts. Antalet IVO, Lex Maria och LÖF ärenden är oförändrat jmf med de senaste 2 åren. Övergripande mål och strategier för kommande år Förbättrat omhändertagande av de mest sjuka äldre med utökning av mobila läkarteam i den västra länsdelen Införande av ett sprutbytesprogram för missbrukare Fortsatt arbete med att förbättra analys och spridning av lärdomar från avvikelsesystemet. Fortsatt introduktionsutbildning i BHK för all nyanställd personal Fortsatt arbete med BHK för måluppfyllelse handtvätt/sprit före patient kontakt. 13

All personal ska erbjudas grundutbildningen Vårdkedja utan smittkedja som hålls av vårdhygien Genomföra patientsäkerhetsronder på alla kliniker. Säkerställa behovet av enkelrum med målet att permanenta öppethållande av avd 17 B och diskussioner förs att bygga om så att alla enkelrum är placerade på ett plan Fortsatt arbete med trycksårs- och fallprevention Minska spridning av multiresistenta bakterier genom tillgång till fler enkelrum med egna hygienutrymmen. Fortsatt arbete med lämplig antibiotikabehandling enligt STRAMAriktlinjer. Identifiera förbättringsområden utifrån resultat från infektionsverktyget och på så Avd 4 CLV kommer att utvidga hemrehab med att även göra uppföljning när patienten kommer till Växjö kommuns korttidsboenden och de ska öka samarbetet med kommunens hemrehabteam. Planen är också att starta med trombolysbehandling på avd 4 vilket ger en patientcentrerad vård då de kan ha hela kedjan från insjuknande till t.ex. hemrehab och vi räknar med kortare ledtider till trombolys Start beräknas till februari 2016. Ledtider vid PCI; Vi har nått så långt det går Regionen har med hjälp av en konsult utrett om PCI ska införas på CLV. Rapport föreligger, men beslut är ännu inte fattat. Januari 2016: Start förbättringsarbete strukturerad vårdplan för hjärtsviktspatienter utifrån ett personcentrerat förhållningssätt på avd 1 Växjö. Det kommer även att samordnas med förhoppningsvis ändring i rondsystem för alla patienter, inte bara hjärtsvikt. Om det fungerar bra kommer åtminstone vårdplanen även testas på avd 3 i Ljungby. April maj 2016: Journalgranskning VC Lenhovda. Verka för en bättre jourorganisation som kan hantera den överbelastning som kan ses på akutmottagningen CLV inte minst nattetid då MEC bara har en läkare tillgänglig i jourlinjen. Säkerställa en god handledning till läkare under utbildning. 14