Folktandvården - en uppföljande granskning. Landstingets revisorer Maj 2013

Folktandvården - en uppföljande granskning Landstingets revisorer Maj 2013

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING 1 2 UPPDRAG 1 2.1 Revisionsfrågor och kriterier 1 2.2 Metod och avgränsning 2 3 GRANSKNING 2007 2 4 FOLKTANDVÅRDEN 2012/2013 3 4.1 Nämndsstruktur 4.2 Klinikstruktur 3 4.2.1 Mobil tandvårdsklinik 3 4.3 Specialisttandvården 5 4.4 Måluppfyllelse 6 4.5 Ekonomi 11 4.5.1 Nationella kostnadsjämförelser 11 4.5.2 Transparens i redovisningen 13 5 REVISIONELLA KOMMENTARER 15

Tjänsteställe, handläggare Revisionskontoret 2013-05-23 1 (16) Revisor Tage Magnusson 1 INLEDNING Tandvården i Landstinget Västernorrland granskades senast under år 2007. Fokus låg på barn- och ungdomstandvården, dvs tandvård för barn och ungdomar i åldern 0 19 år. I granskningsplan för 2012/2013 ingår en uppföljning av den tidigare genomförda granskningen. Så kallad allmäntandvård kan ges av landstinget (folktandvården) eller av privata vårdgivare som då får ersättning av landstinget för vården. Landstinget ansvarar för den specialiserade tandvården: käkkirurgi 1, oral protetik 2, paradontologi 3, endodonti 4, pedodonti 5, bettfysiologi 6, ortodonti 7, odontologisk röntgen 8 samt sjukhustandvården 9. Remisstvång råder till sådan vård. Den specialiserade tandvården har under en följd av år haft bemanningssvårigheter varför en begränsad uppföljning av verksamheten genomförs. Ledningen för tandvården utövades fram till och med 2010 av landstingsstyrelsen och sedan 2011 av Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden. 2 UPPDRAG Syftet med denna granskning är att bedöma om de iakttagelser som framfördes i den tidigare granskningen har lett till ändamålsenliga åtgärder. I ett avsnitt granskas också om specialisttandvården har en tillräcklig bemanning för sitt ändamål. 1 Kirurgiska ingrepp för att ta bort tänder, sätta in implantat eller operera käkställningsfel 2 Bettrehabilitering, såsom implantat, broar och proteser. 3 Behandling av svåra tandlossningssjukdomar och dess följdverkningar 4 Diagnostik, behandling och förebyggande av sjukdom i tandens pulpa (nerv) och angränsande käkben. 5 Pedodonti är den specialitet inom tandvården som arbetar med tandvård för barn och ungdomar upp till 19 år. 6 Behandling avpatienter med långvariga smärtor i ansikts- och käkregionen där inte själva tänderna är orsaken. 7 Behandling av fel i tandbettet, som kan vara ett resultat av ojämnheter i tandställningen, oproportionella förhållanden mellan käkarna eller båda delarna. 8 Specialiserade röntgenundersökningar av tänder, käkar och munhålan 9 Vid behov av särskilt omhändertagande, till exempel på grund av medicinska skäl, funktionshinder eller tandvårdsrädsla Postadress Besöksadress Telefon E-post Internet Landstinget Västernorrland Revisionskontoret 0611-800 00 revision@lvn.se www.lvn.se 871 85 HÄRNÖSAND Södra vägen 3-5, Härnösand

2013-05-23 2 2.1 Revisionsfrågor och kriterier - Har nämndens styrning, ledning och kontroll varit ändamålsenlig? - Har nämnden tillsett att målsättningar, exempelvis tillgänglighet till tandvård, har tillgodosetts på ett ändamålsenligt och effektivt sätt? - Har landstinget en tillräckligt omfattande ST-tandläkarutbildning för att säkerställa rekrytering av specialisttandläkare? Granskningens resultat har värderats med utgångspunkt i Tandvårdslagen (SFS 1985:125), Kommunallagen (SFS 1991:900) samt Landstingsplan 2012 2015. 2.2 Metod och avgränsning Granskningen omfattar endast den tandvård som meddelas av landstingets tandvårdsförvaltning (dock med utblickar mot nationella jämförelser) och genomförs med dokumentstudier samt intervjuer med företrädare för tandvårdsledningen. Besök och intervjuer har också genomförts vid en glesbygdsklinik samt vid Specialisttandvården vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand. Rapporten har sakgranskats. 3 GRANSKNING 2007 I den granskning som genomfördes år 2007 noterades särskilt att Folktandvården i huvudsak tycktes styras genom en överenskommelse mellan landstingsdirektören och tandvårdsdirektören, vilket kunde uppfattas som en mot kommunallagen stridande delegation. Styrelsen anförde i sitt yttrande att styrningen uttrycktes i det balanserade styrkort som fastställts och att överenskommelsen i tjänstemannaledet endast var en formalisering av styrkortets innehåll. Granskningen tog vidare fasta på en bristande redovisning innebärande att kostnader för landstingsuppdraget inte på ett tillfredsställande sätt kunde åtskiljas från kostnader och intäkter i den konkurrensutsatta delen, dvs särskilt med avseende på barn- respektive vuxentandvård. I detta avseende bekräftade styrelsen bristerna och pekade på att förhållandet var likadant i samtliga landsting och hänvisade till det projekt som igångsatts av Sveriges kommuner och landsting (SKL), i syfte att hitta gemensamma modeller för redovisning och möjliggöra jämförelser och en tydligare redovisning mellan tandvårdens olika verksamheter. I övrigt framfördes i granskningen ett antal förslag till förbättringsområden.

2013-05-23 3 4 FOLKTANDVÅRDEN 2012/2013 4.1 Nämndsstruktur Ansvaret för den politiska styrningen av Folktandvården har from 2011 överflyttats från Landstingsstyrelsen till Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden. Budgetarbetet, fastställande av styrkort, uppföljning och rapportering har därefter skett i den nya nämndens regi. ar Vi bedömer att frågetecknen i den tidigare granskningen kring inslaget av politisk styrning i tandvårdsfrågorna har fått en positiv lösning med införandet av en ny nämndsorganisation. Tandvårdsfrågorna har fått ett utrymme i den politiska behandlingen så att Folktandvårdens planering, rapportering och uppföljning sker på samma sätt som för övriga förvaltningar/verksamheter. Vi tar inte ställning till huruvida den faktiska styrningen i väsentlig mening har påverkats men konstaterar att strukturen för politiskt inflytande har förbättrats. 4.2 Klinikstruktur Folktandvården har genomgått betydande förändringar sedan den föregående granskningen. Fullmäktige beslutade i juni 2009, efter förslag om en betydande neddragning av antalet tandvårdskliniker. Utifrån en prövning av samtliga 26 kliniker i allmäntandvården beslutades om en reducering till 17. Verksamheten vid berörda kliniker fördes över till andra kliniker och antalet kliniker för tandreglering reducerades från fyra till två. Som en del i omställningsarbetet kompletterades klinikerna i Matfors, Kramfors och Örnsköldsvik med ytterligare behandlingsrum, medan större upprustningar genomfördes på klinikerna Sundsvall centrum och Timrå. Verksamhetsområden sammanfördes och enligt samma förslag beslutades att sammanföra specialisttandvården vid Länssjukhuset Sundsvall- Härnösand i gemensamma lokaler. Genomförandet sattes i denna del till 2012. 4.2.1 Mobil tandvårdsklinik Den minskning av antalet tandvårdskliniker som genomfördes 2009 ledde av naturliga skäl till risker för en minskad tillgänglighet, särskilt i glesbygd. I syfte att motverka brister i tillgänglighet lades förslag om en mobil tandvårdsklinik.

2013-05-23 4 Efter en utredning som Folktandvården genomförde lämnades 2010-04- 28 10 ett förslag till Landstingsfullmäktige om att få införa en mobil klinik. Syftet var att kunna erbjuda vård på några skolorter med långa avstånd till närmaste klinik. Landstingsfullmäktige beslutade enligt förslaget och uppdrog till Folktandvården att upphandla och ta en mobil klinik i drift. En upphandling genomfördes under perioden maj 2010 - januari 2011. Efter utvärdering av inkomna anbud meddelades tilldelningsbeslut 2011-04-14. Beslutet överklagades och besked om att upphandling behövde göras om meddelades av Länsrätten i juli 2011. Länsrättens domskäl var att upphandlingsunderlaget saknade skriftlig information om utvärdering i fallande prioriteringsordning. Länsrätten menade att detta gav för stor frihet att välja leverantör och typ av fordon. En ny upphandling genomfördes med resultat att en ny leverantör antogs. Den leverantör som ursprungligen antagits överklagade i sin tur. Stöd för överklagandet var att den nye leverantören brustit i fråga om en detalj i skallkraven. Den ursprunglige leverantören har därefter slutligen vunnit anbudstävlan och den mobila enheten avsågs vara klar för ibruktagande i oktober 2012. Därefter har underleverantörer, enligt uppgift, försenat färdigställandet (chassiedetaljer och patientlyftanordning). Den mobila kliniken beräknas levereras i slutet av maj och kunna ta emot sina första patienter i juni månad 2013. Den mobila kliniken kommer att innehålla ett behandlingsrum och beräknas kunna ta emot ca 1500-2000 patienter på årsbasis. Tillgängligheten mäts enligt styrkortet i form av andel vuxna revisionspatienter som är försenade mer än sex månader. Verksamhetsberättelsen anger att målet om högst 10% är uppnått 2012 (faktiskt värde 9,3%). Resultaten för verksamhetsområdena Sollefteå och Södra Ångermanland ligger betydligt högre: 12,4 respektive 15,4%. Motivet till anskaffningen av en mobil tandvårdsklinik var att motverka de brister i tillgänglighet som nedläggningen av de många små tandvårdsklinikerna kunde ge upphov till: exempelvis för skolbarn i glesbygd. Folktandvårdens egen uppföljning pekar på brister i tillgängligheten också för vuxna i glesbygd. Trots detta har vi inte kunnat finna någ- 10 Rapport - Mobil tandvårdsverksamhet i Västernorrland för orter med skolverksamhet, John Kristoffersen

2013-05-23 5 ra utförliga analyser av påverkan på tillgänglighet och särskilt med avseende på den långa upphandlings- och färdigställandetiden för den mobila tandvårdskliniken. Vi bedömer att Folkhälso-, primärvårds och tandvårdsnämnden bör visa större uppmärksamhet på förutsättningarna för att upprätthålla och öka tillgängligheten. 4.3 Specialisttandvården En större ombyggnation av lokalerna för specialisttandvården har genomförts under år 2012 och har slutförts under hösten. Till viss del uppges ombyggnationerna ha medfört en lägre effektivitetsgrad, särskilt för käkkirurgin. De nya lokalerna menar man däremot ska medföra att specialisttandvården kommer att bli betydligt slagkraftigare. Ombyggnaden har bland annat gett möjlighet att flytta paradontologi från kliniken i centrum till de nya lokalerna vid sjukhuset. Käkkirurgi ska, enligt uppgift, fungera fullt ut från årsskiftet 2012-2013. Bemanningssituationen uppges se ljusare ut än på många år. Särskilt svårt var läget under hösten 2011 och våren 2012. En käkkirurg är på väg att återanställas, en är under utbildning i Umeå och är klar år 2016. Därtill har man, på deltid, kontrakterat två allmäntandläkare med specialistkunskaper samt en specialist för att hjälpa upp situationen. Rekryteringsläget är generellt sett svårt vad gäller specialisttandläkare. Detta gäller särskilt endodonti, vilket anses bero på att utbildningen/inriktningen lockar alltför få. Situationen är i stort sett likartad över landet. Från och med mars 2013 finns en endodontist på plats, deltid. Landstingen i den norra sjukvårdsregionen har en gemensam satsning av medel för specialisttandläkarutbildning vid Tandläkarhögskolan i Umeå. Folktandvården avsätter ca en miljon kr årligen i den gemensamma satsningen. Det har, enligt uppgift, visat sig svårt att via den satsningen rekrytera till tjänster i Västernorrland. Tandvårdsförvaltningen har under en följd av år satsat särskilda resurser i uppdragsutbildning av specialisttandläkare, 3,6 miljoner kr för 2012. Redan etablerade tandläkare har på detta sätt vidareutbildats med kontraktering för tjänstgöring efter avslutad utbildning. I verksamhetsberättelsen uppges att fortsatta vakanser finns inom specialisttandvården, vilket medför att man inte når önskvärd tillgänglighet. Situationen ska dock successivt ha förbättrats och ytterligare en käkkirurg har anställts under hösten 2012. Under 2012 har en med Jämtlands län gemensam uppdragsutbildning i bettfysiologi startat. Efter avslutad utbildning kommer tjänsten att delas mellan landstingen i Jämtland och

2013-05-23 6 Västernorrland. Sedan tidigare pågår utbildningar inom pedodonti, ortodonti, röntgen och käkkirurgi. En pedodontist (specialist barntandvård) blev klar i april 2013 och ett samarbete inleddes med tandvården i Västerbottens län redan under 2012 för att bygga upp verksamheten i Västernorrland. Specialisttandvården har under en följd av år varit underbemannad inom Folktandvården i Västernorrland. Läget uppges vid intervjuer ha förbättrats väsentligt under 2012. Vi har noterat att de gemensamma lokaler som tillskapats uppfattas kunna både effektivisera verksamheten och ge bättre förutsättningar för rekrytering. Enligt uppgift har det årliga bidraget om en miljon kr till de nationella platserna för ST-tandläkarutbildning aldrig resulterat i någon rekrytering. Vi menar att nämnden bör initiera en analys av hur ett bättre utfall av de årliga avsättningarna kan uppnås. 4.4 Måluppfyllelse I Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 Tandvård Indikationer och underlag för bedömningar redogörs för ett stort antal jämförande mått på struktur, processer och resultat inom tandvården. Informationen till indikatorerna kommer från Socialstyrelsens hälsodataregister, nationella kvalitetsregister och från enkäter till befolkningen och till landstingen. Nedan återges i koncentrerad form några av resultaten för tandvården i Västernorrlands län. Observera att Socialstyrelsens databas omfattar både offentlig och privat tandvård. Struktur tillgång till tandvårdspersonal Enligt tandvårdslagen ska tandvård vara lätt tillgänglig och planeringen av tandvård ska ske med utgångspunkt i befolkningens behov. Indikatorn visar tillgången till tandvård ur ett geografiskt och demografiskt perspektiv och den säger något om hur tandvården är organiserad. Indikatorn visar antalet invånare per sysselsatt legitimerad tandvårdspersonal och förhållandet mellan antalet tandläkare och tandhygienister. På riksnivå finns det i genomsnitt 80 tandläkare per 100 000 invånare. Störst är tandläkartätheten i Västra Götaland med 88 tandläkare, tätt följt av Västerbotten och Stockholm som har 86. Tandläkartätheten per 100 000 invånare är lägst i Västernorrland 63, Gävleborg 65 och Dalarna 68. I de befolkningstäta regionerna är andelen privata tandläkare

2013-05-23 7 mycket hög, ibland över 80%, medan motsvarande siffra för norra Sverige (utom Västerbottens län) är 40-50%. Västernorrland hade 0,5 tandhygienister per tandläkare, vilket är något över rikets medeltal om 0,4. Vi har noterat att tandvårdsförvaltningen har haft och har som mål att öka andelen tandhygienister, vilket man också lyckats med (enligt verksamhetsberättelse 2012). I verksamhetsberättelsen anges kvoten till 0,8 hygienister per tandläkare och målet är 1,0. En god tillgång på tandhygienister tycks positivt påverka benägenheten till återbesök, dvs kontinuerlig uppföljning av tandhälsan. Processer - karies Kariesskador utvecklas i allmänhet långsamt över flera år. Initiala skador kan bromsas in eller stoppas upp helt genom orsaksinriktade åtgärder. Indikatorn mäter andel individer som fått behandling med fyllning eller krona på grund av karies och som inom sex månader före eller efter detta behandlingstillfälle också fått sjukdomsbehandlande eller förebyggande behandling mot karies. Hög andel tyder på att tandvården arbetar för att behandla och förebygga karies. Tandvården i Västernorrland med en andel om 6,4% behandlade, ligger här nära medelvärdet i riket, 6,6%. Socialstyrelsen drar inga egentliga slutsatser av jämförelserna beroende på ett antal möjliga felkällor. Processer - periimplantit Periimplantit utgörs av en inflammation i stödjevävnaderna kring ett tandimplantat. Tillståndet har en stor påverkan på den orala hälsan. I de nationella riktlinjerna för vuxentandvård är kirurgiska behandlingar med lambåteknik 11 för infektionskontroll en prioriterad åtgärd vid behandling av periimplantit. Indikatorn mäter andel vuxna personer i befolkningen, 20 år eller äldre, som fått kirurgisk behandling på grund av periimplantit av samtliga personer som behandlats på grund av periimplantit. 11 Vid lambåteknik flyttas ett vävnadsstycke med bibehållen cirkulation, och kan därmed användas vid större defekter eller då mottagarområdets cirkulation inte bedöms kunna försörja ett fritt transplantat.

2013-05-23 8 Här återfinns Västernorrland bland den översta tredjedelen av landsting och regioner, vilket indikerar följsamhet mor de nationella riktlinjerna. Tandvården i Västernorrland uppvisar också en betydande förbättring år 2011 i jämförelse med 2009. Socialstyrelsen manar till försiktighet vid tolkningar: Den förhållandevis låga andelen personer som generellt behandlas för periimplantit ökar osäkerheten kring hur stor andel av dessa personer som behandlades med lambåkirurgi. Processer - återfallsprevention Individuellt utformad och effektivt utförd stödbehandling efter avslutad aktiv behandling har stor effekt för att uppnå infektionskontroll vid parodontit och periimplantit (sjukdomar i vävnaderna kring tänder respektive tandimplantat). Åtgärden är högt prioriterad i de nationella riktlinjerna för vuxentandvård. Indikatorn mäter andelen vuxna i befolkningen (20 år eller äldre) som inom 12 månader efter kirurgisk behandling för parodontit eller periimplantit fått förebyggande eller sjukdomsbehandlande åtgärder mot parodontit eller periimplantit. I detta avseende visar Västernorrland det lägsta värdet bland landsting och regioner - 45%, att jämföra med medeltal för riket - 61%. Jämtland har bättre resultat än medeltalet medan också Norrbotten och Västerbotten återfinns i det nedre skiktet. Processer - antibiotikaanvändning Behandling med tandimplantat är en vanlig behandling för att ersätta förlorade tänder och återställa oral funktion. Enligt en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) år 2010 är det vetenskapliga stödet svagt för att använda antibiotikaprofylax i samband med implantatoperationer. Indikatorn mäter andelen personer som fått implantatbehandling och som fick antibiotika förskrivet på recept i samband med installationen av implantaten. Tandvården i Västernorrland har, tillsammans med övriga norrlandsting en lägre förskrivning av antibiotika än rikets medelvärde. Västernorrland har, trots detta, en mer än dubbelt så hög förskrivning som Västerbotten.

2013-05-23 9 Socialstyrelsens rapport återger ytterligare ett antal indikatorer på antibiotikaförskrivning och de fyra norrlandstingen uppvisar generellt sett en låg andel profylaktisk antibiotikaförskrivning vid olika behandlingar. Vid rotfyllningar ligger dock Västernorrland nära riksmedelvärdet. Vidare kan noteras att det mest generella måttet, antal förskrivna förpackningar antibiotika per 1000 invånare, ger tydligt utslag i låg förskrivning i Västernorrland: 15 förpackningar mot rikets 28. Resultatmått karies hos 12-åringar Kariessituationen hos 12-åringar är ett tandhälsomått som används av WHO för internationella jämförelser. Indikatorn mäter medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder (DFT) i det permanenta bettet för alla undersökta 12-åringar. Kariesfria individer har DFT=0. WHO:s mål för Europa är att medelvärdet för DFT hos 12-åringar inte ska överstiga 1,5 år 2020. Sverige uppnådde detta mål redan år 1995. Västernorrland uppvisar tillsammans med Jämtland och Stockholm, de högsta värdena i riket: i underkant av 0,9. Variationen i måttet är inte stor men det lägsta värdet 0,5 gäller för Jönköping län. Västernorrland visar dock en betydande förbättring mellan år 2008 och 2010. Uppföljning från Folktandvårdens sida visar på fortsatt förbättring, siffran för 2012 anges till 0,77. Andelen helt kariesfria 12-åringar i landet är lägst i Västernorrland: 59% att jämföra med rikets 65% (2010 års resultat). Återigen visar egen uppföljning på bättre siffror för 2012, nämligen 62,6%. Resultatmått karies hos 19-åringar Socialstyrelsen anger att förekomst av karies och tidigare kariesskador hos 19-åringarna är speciellt intressant eftersom denna åldersgrupp representerar slutet på den organiserade och avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. För riket i sin helhet har andelen 19 åringar som är kariesfria på tändernas approximalytor ökat från 36 procent till 66 procent sedan 1985. En stor andel av de fyllningar och kronor som utförs i den vuxna befolkningen görs på grund av sekundärkaries (karies i anslutning till tidigare fyllning eller krona) eller för att tidigare fyllning är defekt.

2013-05-23 10 Indikatorn mäter andelen av undersökta 19-åringar som saknar erfarenhet av approximala 12 kariesskador i det permanenta bettet. Variationen i detta mått är begränsad. En större del av landsting och regioner samlas runt rikets medelvärde: exempelvis Västernorrland 63%, riket 65%. I botten återfinns Blekinge, 58% och Norrbotten 59% medan Kronoberg har det bästa resultatet, 71%. Förändringen mellan år 2008 och 2010 är marginell för Västernorrland men uppges vid egen uppföljning 2012 till 65,3%. Vi har noterat att det enligt den redovisning som nämnden får i verksamhetsberättelsen endast är 27,8% kariesfria 19-åringar i Västernorrland, vilket beror på att Folktandvården mäter också ytemaljkaries. En jämförande siffra för riket är 32%. Resultatmått återbesöksfrekvens Regelbundna tandvårdsbesök gör det möjligt att upptäcka och åtgärda tecken på sjukdomar i munhålan på ett tidigt stadium vilket minskar de framtida behoven av tandvård. Syftet med det allmänna tandvårdsbidraget (ATB) är att det ska stimulera till regelbundna besök i tandvården. Ett besöksintervall på 2 år tolkas här som tandvård i rimlig tid då det statliga tandvårdsstödet satt 2 år som gräns för utbetalning av ATB. Det allmänna tandvårdsbidraget är högre för åldersgruppen 20 29 år och personer 75 år eller äldre, avsett som en särskild stimulans till dessa grupper, vilka har visat mindre benägenhet att uppsöka tandvården. Socialstyrelsen ställde i sin befolkningsenkät 2012 en fråga om man känner till att det finns ett allmänt tandvårdsbidrag, ATB. Av samtliga som svarade på enkäten, svarade 36 procent nej. I åldersgruppen 20 29 år svarade 43 procent att de inte kände till bidraget. Indikatorn visar andelen i befolkningen som besökt tandvården för undersökning inom en period av 2 år, respektive 3 år. Variationen i riket är relativt stor - enligt Socialstyrelsens egen bedömning: mellan 60 % och 80 %. Återbesöken i Västernorrland är ungefär lika frekventa som genomsnittet för riket. I toppen återfinns Halland och Jönköping med över 70 % återbesök redan inom två år. 12 Kariesskador på tändernas sidoytor. Registreringen avser dentinkaries, dvs karies som brutit igenom den yttersta emaljen in till mjukare emalj.

2013-05-23 11 Det bör särskilt noteras att Stockholm som har det högsta antalet tandläkare per invånare samtidigt har en låg besöksfrekvens. Socialstyrelsen spekulerar i att återbesöksfrekvensen i högre grad beror av antalet tandhygienister. Vi bedömer att tandvården i Västernorrland når en relativt god återbesöksfrekvens, särskilt mot bakgrund av att länet har det lägsta antalet tandläkare per invånare. Vidare har Folktandvården lyckats öka andelen tandhygienister, vilket sannolikt ökar återbesöksfrekvensen. 4.5 Ekonomi Tabell 1 Resultatredovisning Utfall 2011 Utfall 2012 Budget 2012 Verksamhetens intäkter 161,389 168,4 173,4 Verksamhetens kostnader -256,2015-277,8-290 Avskrivningar -3,118-3,3-3,6 Verksamhetens nettokostnader -97,93045-112,7-120,2 Landstingsbidrag 112,5 125,7 124,9 Finansiella intäkter 0,52 0,5 0,52 Finansiella kostnader -0,766-0,766-0,8 Resultat före extraordinära poster 14,32355 12,734 4,42 Periodisering frisktandvård, byte av princip -2,821 0 0 Personalavveckling -0,99855 0 0 Resultat efter extraordinära poster 10,504 12,734 4,42 Not: Tandvårdens verksamhetsberättelse 2012 Folktandvården har uppvisat överskott mot budget under flera års tid. År 2009 stannade överskottet vid 0,2 miljoner kr, år 2010 5,4 miljoner kr och 2011 10,5 miljoner kr. I budgetskrivelse för 2012 föreslog Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden en minskning av årsanslaget till Folktandvården med 4 miljoner kr, vilket senare beslutades av fullmäktige. Utfallet för 2012 blev, trots detta, ett överskott om 12,7 miljoner kr. 4.5.1 Nationella kostnadsjämförelser Nedan återges nettokostnader för tandvården i Sverige år 2011 13. Endast Stockholm och Region Skåne hade år 2011 lägre kostnader än Västernorrland. 13 Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2011, SKL.

2013-05-23 12 Tabell 2 Nettokostnader för tandvård, kr/invånare 2011 Gotland Västerbotten Västernorrland Dalarna Örebro Västra Götaland Skåne Kalmar Jönköping Sörmland Stockholm 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Så som framgick av Socialstyrelsens genomgång (avsnitt 4.4), har Västernorrland minst antal tandläkare i förhållande till befolkningsstorlek. Det ekonomiska resultatet för Folktandvården har varit positivt under flera år och en bidragande orsak torde vara den omstrukturering och minskning av antalet kliniker som genomförts. Vi har vidare noterat att Folktandvården i tillägg till målen i styrkortet infogat indikatorer på produktivitetsutveckling: exempelvis vårdtid som andel av närvarotid samt beläggningstid i behandlingsrum. Indikatorerna pekar mot en faktisk produktivitetshöjning under 2012. Vi menar att användningen av produktivitetsmått i styrning och uppföljning av verksamheten är ett gott initiativ från Folktandvårdens/Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämndens sida. Vi har i avsnitten ovan noterat att antalet tandläkare är bland de lägsta i riket och att vakanser finns inom specialisttandvården. Vi menar att

2013-05-23 13 folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden bör noga analysera det ekonomiska resultatet i förhållande till produktion och kvalitet i verksamheten. Vi är samtidigt medvetna om att det inte finns någon direkt koppling mellan antal tandläkare och lägre kostnader. Fler tandläkare kan ge högre intäkter så länge det inte råder överetablering. Vissa av indikatorerna i de nationella jämförelserna pekar på förbättringspotential: exempelvis så är andelen kariesfria 12-åringar lägst i landet och återfallspreventionen är lägst för vissa behandlingar. Vi menar att en djupare analys verksamhetsresultaten kan leda till reflektioner om det positiva ekonomiska resultatet är eftersträvansvärt, detta ställt i relation till den angivna, övergripande visionen Sveriges friskaste tänder. 4.5.2 Transparens i redovisningen Det påpekande som framfördes i revisorernas granskning år 2007 var redan då föremål för en nationell översyn. Påpekanden om hot mot konkurrensneutraliteten hade framförts med hänvisning till att en eventuell subventionering av vuxentandvården från den anslagsfinansierade barntandvården inte gick att urskilja. Statskontoret genomförde en utredning som utmynnade i att krav ställdes på landstingens redovisning 14. Inom ramen för SKL genomförde samtliga landsting ett projekt under 2009-2010 för att utarbeta en gemensam modell för uppföljning som skulle svara upp mot de krav som Statskontoret ställt. Syftet var att säkerställa transparens mellan konkurrensutsatt och konkurrensskyddad verksamhet och samtidigt få en likartad och jämförbar redovisning i hela landet. Folktandvården Västernorrland genomförde 2011 tillsammans med landstingsstab ekonomi och finans en översyn av hur redovisningen måste utvecklas för att klara de nya kraven från 2012. En följd av de nya kraven blev också att momskostnader påfördes verksamheten med 12,9 miljoner kr. Folktandvårdens budgetram för 2012 utökades med momskostnaderna medan motsvarande intäkt löpande bokfördes centralt i landstinget, dvs ett nollsummespel. 15 Folktandvårdens ekonomer uppger att avvikelsen blev marginell för 2012, trots den initiala schablonberäkningen. 14 PM uppföljning av landstingens ekonomiska redovisning av Folktandvården, Statskontoret (Dnr 2008/207-5) 15 Tandvård är momsfri vilket innebär att en privat tandvårdsklinik inte kan göra avdrag för ingående moms. Folktandvården skulle, åtminstone teoretiskt, kunna tillgodogöra sig moms på gjorda inköp från kommunkontosystemet.

2013-05-23 14 Tabell 3 Resultatsammanställning per verksamhet transparensredovisning Barn- och ungdomstandvård KUV/ KSV Landstingsers Övriga intäkter Kostn Utfall Budget 2012 Allmäntandvård, barn o ungdom KUV 46 675 0-50 543-3 868 46 700 Områdes- o slutansvar, barn o ungdom KSV 6 452 0-6 452 0 6 450 Specialisttandvård ortodonti KSV 22 757 1 009-20 774 2 992 22 700 Specialisttandv övr inkl sjukhustandvård* KSV 3 091 0-5 254-2 163 6 200 Ersättn priv vårdgivare för barntandvård Trans 4 550 0-4 643-93 4 550 Summa barn- och ungdomstandvård 83 525 1 009-87 665-3 131 86 600 Vuxentandvård Allmäntandvård vuxna KUV 0 155 999-144 044 11 955 0 Områdes- och slutansvar för vuxna KSV 5 672 0-5 672 0 5 600 Specialisttandv övr inkl sjukhustandvård* KUV 17 655 12 392-30 747-701 14 550 Summa vuxentandvård 23 327 168 391-180 464 11 254 20 150 Särskilda uppdrag Sjukresor KSV 2 530 0-2 549-19 2 600 Forskn, utv, kval arb o planeringsansvar KSV 2 300 0-843 1 457 2 300 ST-utbildning, nationella platser KSV 1 011 0-1 019-8 1 000 ST-utbildning, uppdragsutbildning KSV 3 573 0-4 559-986 3 600 Introduktion av nya medarbetare KSV 3 400 0-2 635 765 3 400 Särskilda rekryteringsinsatser KSV 2 900 0-1 674 1 226 2 900 Praktikplatser KSV 250 0-57 193 250 Tobaksfri Duo KSV 500 0-115 385 500 Mobil klinik KSV 700 0-396 304 700 Demokrati och offentlighet KSV 900 0-1 467-567 900 Summa särskilda uppdrag 18 064 0-15 314 2 750 18 150 Övrigt Asyltandvård KSV 0 1 913-1 580 333 0 Tandteknik KUV 0 6 272-5 576 696 0 INSE-pengarna 769 0 0 769 0 Summa övrigt 769 8 185-7 156 1 798 0 Totalsumma 125 685 177 585-290 599 12 671 124 900 * Landstingsersättningen fördelad efter den faktiska vårdtiden barn/vuxna KUV = konkurrensutsatt verksamhet. KSV = konkurresskyddad verksamhet. Not: Tandvårdens verksamhetsberättelse 2012

2013-05-23 15 Vi noterar att Folktandvården genomfört en uppdelning av resultatet för år 2012 enligt modellen för transparensredovisning och att budgeten för 2013 har byggts upp enligt modellen. Vi gör ej någon egen bedömning av om redovisningen uppfyller ställda krav men noterar att utvecklingsarbetet skett i nationella projektgrupper. Vi har noterat att det redan i regeringens proposition Vissa kommunalekonomiska frågor (1999/2000:115) som lämnades i slutat av maj 2000, rekommenderades att tandvården skulle undandras den erhållna momsersättningen på det sätt som nu, från och med 2012, skett i Västernorrlands läns landsting. 5 REVISIONELLA KOMMENTARER - Har nämndens styrning, ledning och kontroll varit ändamålsenlig? Vi bedömer att frågetecknen i den tidigare granskningen kring inslaget av politisk styrning av tandvården har fått en positiv lösning med införandet av en ny nämndsorganisation. Folktandvårdens planering, rapportering och uppföljning sker på samma sätt som för övriga förvaltningar/verksamheter i landstinget. Vi menar att strukturen för politiskt inflytande har förbättrats i jämförelse med den tidigare granskningen. Vi bedömer att nämndens övergripande styrning, ledning och kontroll har varit ändamålsenlig sedd i förhållande till ekonomiskt resultat och de mål som satts upp för verksamheten. Vi menar dock att en utblick mot nationella jämförelser kan utveckla arbetet med målsättningar och målbeskrivningar. - Har nämnden tillsett att målsättningar, exempelvis tillgänglighet till tandvård, har tillgodosetts på ett ändamålsenligt och effektivt sätt? Motivet till anskaffningen av en mobil tandvårdsklinik var att motverka de brister i tillgänglighet som nedläggningen av de många små tandvårdsklinikerna kunde ge upphov till: exempelvis för skolbarn i glesbygd. Förseningar i anskaffandet av kliniken har, såvitt vi kunnat finna, inte resulterat i någon särskild uppföljning av tillgängligheten till barnoch ungdomstandvården. Folktandvårdens egen uppföljning pekar på brister i tillgängligheten för vuxna i glesbygd. Vi menar att nämnden inte har säkerställt att tillgängligheten kunnat ökas eller upprätthållas. - Har landstinget en tillräckligt omfattande ST-tandläkarutbildning för att säkerställa rekrytering av specialisttandläkare? Specialisttandvården har under en följd av år varit underbemannad inom Folktandvården i Västernorrland. Läget uppges vid intervjuer ha förbätt-

2013-05-23 16 rats väsentligt under 2012. Vi har noterat att de gemensamma lokaler som tillskapats, uppfattas kunna både effektivisera verksamheten och ge bättre förutsättningar för rekrytering. Enligt uppgift har det årliga bidraget om ca en miljon kr till de nationella platserna för ST-tandläkarutbildning aldrig resulterat i någon rekrytering. Rekryteringen sker inom de egna leden, dvs genom uppdragsutbildning av allmäntandläkare. Vi menar att nämnden bör initiera en översyn av de årliga avsättningarna till de nationella platserna samt överväga om storleken på anslaget till uppdragsutbildning är ändamålsenligt. Kommentarer i övrigt Det krav på transparensredovisning som efterfrågades redan vid granskningen år 2007 har genomförts i redovisning för 2012 med konsekvens för budget 2013. Vi gör ej någon egen bedömning av om redovisningen uppfyller ställda krav men noterar att utvecklingsarbetet samordnats nationellt. Vi har noterat att Folktandvården i tillägg till målen i styrkortet infogat indikatorer på produktivitetsutveckling. Indikatorerna pekar mot en faktisk produktivitetshöjning under 2012. Vi bedömer att användningen av produktivitetsmått ger förbättrade möjligheter för styrning och ledning av verksamheten. Vissa av indikatorerna i de nationella jämförelserna ger ett positivt utslag för Västernorrlands del, åter andra pekar på en förbättringspotential: exempelvis så är andelen kariesfria 12-åringar lägst i landet och återfallspreventionen är lägst för vissa behandlingar. Vi efterlyser en djupare analys av hur överskotten gentemot budget bör ses i relation dels till uppmärksammade brister i tandhälsan, dels till den angivna, övergripande visionen - Sveriges friskaste tänder. Härnösand 2013-05-23 Tage Magnusson Certifierad kommunal revisor