Medicinskt programarbete Fokusrapport Smärta Stockholms läns landsting 2006
Fokusrapport Smärta Huvudansvarig för rapporten är Lars-Olof Nordfors ISBN 91-85211-06-0 Forum för kunskap och gemensam utveckling
Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholms läns landsting är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom Forum, Centrum för vårdutveckling. Sakkunniga från produktion och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarna har också en viktig roll i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholms Medicinska Råd och 17 Programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram, fokusrapporter och rapporter om förbättringsarbeten har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga lösningar. Rapporterna från MPA skall vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och utgör en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter. - 2 -
Förord Smärta är en av de vanligaste orsakerna till vårdkontakter. Smärta har många facetter och kan vara en källa till svåra beslut om val av behandling. Trots sin alldaglighet är problematiken inte tillräckligt genomlyst och det finns idag inte alltid konsensus kring valda strategier. Denna rapport är ett försök till att kartlägga utbudet av smärtbehandling, tillsammans med en beskrivning av smärta inom 13 olika delområden. Därtill finns i rapporten en analys över effekterna av de åtgärder vi vidtar idag, samt förslag till förbättringar. Rapporten har framtagits av sakkunniga inom smärtlindring och avgränsats till principiella frågor. Omvårdnads- och paramedicinska frågor kommer att inkluderas i de kommande regionala vårdprogrammen om smärta. Arbetet har initierats av programrådet för Rörelseorganens sjukdomar. Lars-Olof Nordfors specialist i smärtlindring, Danderyds Sjukhus AB har i samarbete med Kerstin Kindert, koordinator, MPA, Forum, ansvarat för samordning och sammanfattning. Nedan anges ordförande för respektive delområde. Övriga medarbetares namn framgår i respektive delrapport. Märta Segerdahl, Ralf Nisell, Gunnar Olsson, Karl-Fredrik Sjölund, Eva Kosek, Elisabeth Waldenlind, Gunilla Brodda Jansen, Björn Appelgren, Gunnar Ordeberg, Jan Persson, Ylva Sterner, Ingegerd Nydevik. Stockholms Medicinska Råd har antagit denna fokusrapport den 16 juni 2005. Kaj Lindvall Ordförande Stockholms Medicinska Råd Staffan Lindblad Medicinskt råd, ordförande Programrådet Rörelseorganens sjukdomar - 3 -
- 4 -
Innehåll Om det medicinska programarbetet i SLL...2 Förord...3 Innehåll...5 Inledning...9 Akut och postoperativ smärta...16 Kartläggning...16 Prioriteringsbeskrivning...18 Kostnader...19 Vårdkedja...19 Problembeskrivning...20 Strategi...20 Artros och smärta...23 Kartläggning...23 Smärta vid artros...24 Kostnader...25 Prioriteringsbeskrivning av berörd patientgrupp...26 Vårdkedja...26 Problembeskrivning...27 Smärta hos barn och ungdomar...29 Inledning...29 Problembeskrivning...29 Akut smärta...30 Strategiförslag...31 Långvarig smärta...31 Strategiförslag...32 Cancerrelaterad smärta...35 Kartläggning...35 Problembeskrivning...36 Vårdkedja...36 Sammanfattning...39 Strategier...40 Fibromyalgi...41 Kartläggning...41 Ekonomiska konsekvenser...41 Vårdenheter och vårdprogram...42 Behandlingsmetoder och prioriteringsgrupper...42 Problembeskrivning...43 Sammanfattning...45-5 -
Huvudvärk...47 Inledning... 47 Kartläggning... 47 Vårdkostnader... 50 Vårdnivåer... 51 Strategiförslag... 52 Konsekvenser... 53 Neuropatisk smärta...55 Inledning... 55 Kartläggning... 56 Kostnader... 56 Prioritetsbeskrivning... 57 Befintlig specialistverksamhet... 57 Vårdkedja... 58 Problembeskrivning... 59 Sammanfattning... 59 Orofacial smärta...60 Problembeskrivning... 61 Kostnader... 62 Kartläggning... 62 Vårdkeda... 63 Strategi... 64 Kvalitetsmått... 64 Ryggsmärta...66 Inledning... 66 Kartläggning... 66 Vårdkedja... 69 Problembeskrivning... 69 Strategi... 70 Kvalitetsmått... 70 Konsekvensanalys... 71 Smärta av okänd orsak...73 Kartläggning... 73 Diagnostik... 74 Problembeskrivning... 75 Vårdkedja... 76 Kostnader... 76 Konsekvenser av brister i vården... 77 Strategi... 77 Visceral smärta...79 Kartläggning... 79 Problembeskrivning... 79 Vårdkedja... 80 Kostnader... 81 Konsekvenser av brister i vården... 81-6 -
Whiplash Associated Disorders. WAD...83 Inledning...83 Kartläggning...83 Kostnader...84 Prioriteringsbeskrivning...85 Vårdkedja...85 Problembeskrivning...86 Strategier...87 Smärta hos äldre...88 Kartläggning...88 Problembeskrivning...88 Viktiga områden att vidareutveckla...89 Förslag till åtgärder...91 Ordförklaringar fokusrapport smärta...93-7 -
- 8 -
Inledning Lars-Olof Nordfors Den smärtlidande patienten är en stor utmaning för sjukvården när det gäller diagnostik och behandling. Det behövs en bättre tillämpning av våra kunskaper om smärtsinnet och en för varje enskild patient skräddarsydd behandlingsinsats. På så sätt kan en rundvandring i sjukvården undvikas, liksom missriktade utredningar och behandlingsinsatser, som i många fall är kostsamma både för patient och samhälle. Långvarig behandlingskrävande smärta drabbar mer än 20 % av befolkningen. För att förbättra vården hos denna stora grupp patienter behövs ett samarbete kring patienten med många olika vårdgivare. Denna fokusrapport har därför tagits fram på ett unikt sätt genom en samverkan mellan flera medicinska programområden och kliniska specialiteter. Målgrupp Fokusrapporten är i första hand riktad till ansvariga sjukvårdspolitiker och beställare, och självklart till patientansvariga läkare, företrädesvis inom primärvården. Syfte Syftet är att lyfta fram ett antal områden som specifikt behöver uppmärksammas, ej i första hand diagnosrelaterade. Detta för att möjliggöra förbättringar utifrån patientens perspektiv. Smärta Smärtan är i allmänhet ett biologiskt svar på vävnadsskada eller sjukdom och underlättar möjligheter till läkning. Normalt upphör smärtsensationen efter det att skadan har läkt. Den akuta smärtprocessen är vanligtvis kopplad till vävnadsskada. Akut smärta kan kvarstå i en pågående långvarig sjukdomsprocess, och i många fall är långvariga smärthandikapp kopplade till kroppsliga sjukdomstillstånd. Det finns också ett stort antal patienter som uppvisar långvariga smärthandikapp utan koppling till organspecifik sjukdom. - 9 -
Långvariga smärttillstånd är mera komplexa till sitt innehåll och det krävs oftast en specialistbedömning för att utvärdera innehållet i smärtprocessen, värdera affektiva, kognitiva och beteendemässiga interaktionsfenomen, d v s. förekomst av t ex oro, tankar och sociala konsekvenser. Smärta är en obehaglig känselmässig och emotionell upplevelse knuten till faktisk eller potentiell vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Ett aktuellt tillägg är att smärtan är unik för den enskilde patienten som upplevelse. IASP (den internationella smärtföreningen) Diagnostik av smärtans specifika innehåll ligger till grund för en mekanismbaserad smärtvårdsinsats både farmakologiskt, ur fysikalisk behandlingssynpunkt, beteendevetenskaplig och ur ett rehabiliteringsperspektiv. Kategorisering av smärtans innehåll ger följande huvudrubriker: Nociceptiv smärta (vävnadsskadesmärta, somatisk och visceral) Neurogen smärta (nervskadesmärta) Smärta av okänd orsak Psykogen smärta Smärtvårdens problematik Under 1990-talet har andelen patienter med långvarig smärta ökat och kostnaden för smärtstillande läkemedel har fördubblats. Mer än var 5:e svensk medborgare lever med långvarig behandlingskrävande smärta. Ett stort antal patienter har inte fått någon diagnos på smärtans innehåll, därmed ingen riktad behandlingsinsats och därmed ingen effektiv smärtlindring. De allra flesta patienter med långvarig smärta har ej bedömts av smärtspecialist. Ett stort antal studier av patientgrupper med långvarig smärta pekar på tidigare episoder av svår smärta. En hög initial smärtintensitet hos en patient, som ej åtgärdas adekvat, kan komma att leda till sensitiseringsprocesser i - 10 -
smärtsinnet och i förlängning ett smärtbeteende. En postoperativ smärtvårdsorganisation är nödvändig för att hantera dessa problem, både inom den slutna vården och den alltmer ökande dagkirurgiska verksamheten. Det gäller också att få ut denna kunskap till primärvården och stärka ett konsultarbete mellan primärvården och sekundärvården i dessa akuta situationer. För primärvården skulle sannolikt en ambulerande konsultverksamhet inom smärtlindringsspecialiteten förbättra den totala situationen avsevärt. Detta som tillägg till befintlig organisation. Smärta är ett helt dominerande symtom inom alla delar av sjukvården, och är exempelvis det helt dominerande symtomet hos långtidssjukskrivna patienter. Smärta Är en personlig och därmed subjektiv erfarenhet och kan endast skattas med standardiserade skalor. Kan ha mycket varierande bakgrund och orsak. Kan förstärkas av emotionella och kognitiva störningar och ett sjukbeteende som försvårar bedömning och handläggning. Är svårare att lära sig att leva med än motoriska och funktionella begränsningar. Ett av sjukvårdens stora problem i nuläget är den påtagliga medikaliseringen och somatiseringen på smärtvårdssidan. Detta betyder att farmakologisk behandling i många fall inte är riktad mot adekvat smärtdiagnos. Somatisering innebär fortsatt icke riktade utredningar och fysikaliska behandlingsinsatser mot de kroppsliga problem som finns. Hos patienter med långvarig smärtproblematik finns evidens som pekar mot att problemet underhålls av en smärtsinnesstörning som sådan och att detta begrepp mer och mer måste lyftas fram till en verklighet i en sjukvårdsprocess. Forskningen och det kliniska arbetet inom smärtområdet har ökat påtagligt under de senaste åren. Kunskap och instrument har utvecklats för att minska det lidande som smärtan ger, både när det gäller den akuta smärtan, det uttalade lidandet av smärta vid svår sjukdom och det påtagliga handikappet smärtan är som fenomen hos den långtidssjukskrivna patienten. - 11 -
Socialstyrelsen har sammanställt de kompetenskrav, som utifrån känd kunskap om smärtdiagnostik och behandling, kan ställas på en adekvat smärtmottagning/klinik. Kompetenskraven har formulerats i samråd med svenska läkares algologiska förening. 1. Läkartjänster med specialistkompetens i smärtlindring. 2. Sjuksköterska med vidareutbildning i smärtvård. 3. Sjukgymnast. 4. Kurator/psykolog. 5. Egen sekreterare, egna lokaler och egen journalskrivning. 6. Regelbunden tillgång och samarbete med relevanta specialister. Inom Stockholms läns landsting finns 22 enheter med algologisk inriktning fångat via en enkätstudie daterat 2001, kompletterad 2003. Stor variation registreras både när det gäller ingående kompetens och arbetssätt. Sannolikt behövs en översyn av en del verksamheter inför ingående avtal med respektive vårdgivare. Många av de enheter som svarat på enkäten har en underdimensionerad personalstyrka. Den multidisciplinära smärtkliniken har till sig knutet ett stort antal specialister inom hälso- och sjukvården, t ex läkare, psykologer, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter etc. Smärtmottagning är en enhet med flera läkare med specialistkompetens i smärtlindring, nära samarbete med neurolog, psykolog alt beteendevetare, sjuksköterskor, egen journalföring och nära samarbete med multidisciplinär smärtgrupp. Det finns ingen systematisk översikt av vilken typ av smärtvård som beställs inom SLL eller för vilka behov. Behoven beskrivs i delkapitlen i denna fokusrapport. Dagens utbud av smärtvård kommer mer specifikt att markeras under vårdprogramsarbetet, detta då en tydligare kartläggning av ingående kompetenser i de enheter som har svarat på enkäten måste till. Helt klarlagt är dock att smärtenheter knutna till de stora sjukhusen, dvs. Karolinska sjukhuset Solna, Karolinska sjukhuset Huddinge, Södersjukhuset, S:t Görans sjukhus, Danderyds sjukhus, Nacka sjukhus, Södertälje sjukhus och Sabbatsbergs sjukhus uppfyller kraven som ställs enl. Socialstyrelsens rekommendationer. - 12 -
Arbetssätt och avgränsningar Målsättningen har varit att lyfta fram ett antal ämnesområden som specifikt behöver uppmärksammas, ej i första hand diagnosrelaterade. Vi har valt att följa den internationella smärtföreningen IASP s ämnesindelning. Rapporten omfattar 13 st områden markerade i innehållsförteckningen. Vi har gemensamt valt att inte belysa vissa smärtområden, ex hjärtsmärta och smärta vid reumatologisk sjukdom då dessa hanteras väl inom respektive programområde. För varje område finns en huvudansvarig, som efter delrapportens färdigställande har fått den bedömd av det medicinska rådet inom respektive ämnesområde. Varje delrapport har också värderats av medarbetare från andra ämnesområden än det egna. Patientorganisationer har bjudits in till planerade möten och till en del varit representerade under arbetets gång. Under planeringsmöten har patientrepresentanter från Svenska Migränförbundet och Reumatikerförbundet närvarit vid ett antal tillfällen. Paramedicinsk kompetens har delvis medverkat i de olika grupperingarna. I det fortsatta arbetet, när regionala vårdprogram ska tas fram, behövs en aktiv medverkan från såväl patientorganisationer som paramedicinska yrkesgrupper. Strategiförslag De stora smärtspecialister som är medarbetare i denna fokusrapport har som målsättning att på alla plan bidra till att förbättra smärtvården. Arbetsgruppen: Vill se väl fungerande vårdkedjor med fokus att minimera tiden mellan symtomdebut och specialistbedömning av organspecialist eller smärtspecialist. Vill stärka samarbetet med primärvården komplettera primärvårdens kompetens. För primärvården skulle sannolikt en ambulerande konsultverksamhet inom smärtbehandling avsevärt förbättra den totala situationen. Vill öka samverkan mellan arbetsplats, företagshälsovård, försäkringskassa och inte minst försäkringsmedicinska enheter. - 13 -
Ser behov av en ökad utbyggnad av smärtvårdens kompetens i landstinget med smärtvårdsenheter med multidisciplinär och multiprofessionell struktur enl. Socialstyrelsens krav. Vill att specialistutredning ska vara avvägd och målstyrd, och ett stöd i att begränsa utredning och behandlingsinsats. Vill att icke effektgivande behandling ska avbrytas. Vill att kostnader och ersättningar ses över vid utredning och behandling av smärtpatienter inom specialistvården. Vill att DRG-systemet avsätter poängbedömning för smärtvård specifikt för den akuta postoperativa smärtan. Vill att handläggning av patienter med orofacial smärta inom specialisttandvården också omfattas av ersättningssystem för övrig smärtbehandling. Smärta lidande hos en svårt sjuk patient kopplad till cancersjukdom eller annan svår sjukdom har, och måste ha, hög prioritet inom smärtvårdsorganisationen. Det kan och ska aldrig diskuteras kostnadseffektivitet i dessa sammanhang eller inom den palliativa vården. Det är samhällets plikt att här tillse att resurser finns för att adekvat symtomlindring och att den hela tiden dynamiska smärtvårdens utveckling när det gäller behandlingsinsatser och tekniker kommer patienter till nytta. Nedan anges förslag på åtgärd och lämplig huvudaktör: 1. Satsa på undervisning i smärtvård - högskolor och universitet. 2. Avsätt medel för forskning inom smärtområdet avseende orsak, utredning och behandling - Karolinska institutet i samverkan med SLL. 3. Fortsatt utveckling av kvalitetsindikatorer för smärtvården - den egna professionen, dvs. smärtlindringsspecialiteten kopplad till vårdprogram. 4. Stöd och utvecklingsmöjligheter till SLLs smärtvårdsenheter som uppfyller socialstyrelsens krav på definitionen smärtmottagning och smärtklinik Beställare Vård kopplade till avtalskrav. 5. Stärka samarbetet mellan primär och specialistvård - Svenska läkares algologiska förening och representanter för primärvården. 6. Evidensbaserade vårdinsatser måste styra smärtvården både när det gäller utredning och behandling, t.ex. läkemedelsanvändning, fysikalisk behandling och alternativa metoder Beställare Vård i samband med avtalsuppföljning och kvalitet. - 14 -
7. Satsa på beteendevetenskaplig kompetens i multidisciplinära arbetet - högskolan och universitet. 8. Förbättra kommunikationen i sjukvårdsapparaten mellan vårdgivare för smärtpatienter - medicinska programarbetet smärta och ambulerande smärtspecialist i sjukvårdsområden. 9. Utforma vårdprogram FORUM medicinska programarbetet. Konsekvensanalys Bättre vårdkedjor med effektivare smärtvårdsinsats ger ett minskat lidande för patienten och ökad kostnadseffektivitet för landstinget. Behandling av patienter med långvariga smärthandikapp på multidisciplinära smärtenheter kopplade till rehabiliteringsmedicinsk kompetens torde ge stora kostnadsvinster genom: Reduktion av sjukvårdsutnyttjande till mer än hälften och i många fall bestående. Färre operativa ingrepp. Minskat bruk av läkemedel. Färre vårdtillfällen i slutenvård. Minskning av indirekta kostnader. Förbättrad livskvalitet för patienten. Kontaktuppgifter Lars-Olof Nordfors, överläkare, Anestesi Intensiv Danderyd Sjukhus AB 182 88 Stockholm - 15 -
Akut och postoperativ smärta Anna-Lena Brantberg, Charlotte Dickinson, Owe Landström, Märta Segerdahl, Karl-Fredrik Sjölund och Birgitta Tuveson Kartläggning Data baseras på uppgifter från Socialstyrelsen, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge och Solna, Södersjukhuset, Danderyds Sjukhus, S:t Görans Sjukhus. Specificerad kvalitetsinformation från övriga sjukhus har ej varit möjlig att få fram, men utgör en mindre del av underlaget. I Stockholms Läns Landsting genomfördes 2003 drygt 190 000 operationer på 87 797 patienter i alla åldrar, varav c:a 40 % män och 60 % kvinnor (Socialstyrelsen, Folkhälsan i siffror), och lades in drygt 80 000 vuxna patienter via akutmottagningarna (egna data), merparten med tillstånd som innebär behandlingskrävande smärta. I publicerad litteratur om smärtlindring av postoperativ smärta redovisar man siffror på att 50-70 % av patienterna som får smärtlindring med s.k. konventionella metoder (tabletter eller sjuksköterskeadministrerade injektioner) har otillfredsställande smärtlindring postoperativt. Egna data från bl a dagkirurgen på Huddinge Universitetssjukhus 2003 tyder på liknande förhållanden (mindre omfattande kirurgi och patienter som tagit förskrivna tabletter) med 40 % svår eller mycket svår smärta de första dygnen efter operation (Lindahl et al, submitted). Således, årligen c:a 35 000 innevånare i SLL. De patienter som tas in via akutmottagningarna ingår sedan till viss del i den grupp som opereras. Men dessa patienter är i behov av smärtlindring redan före kirurgi. Och en stor grupp behöver smärtlindring utan att för den skull genomgå operation. Någon specifik vårdkedja för dessa patienter går ej att beskriva då de tillhör flera olika organspecialiteter. Vid de drygt 23 000 förlossningar som sker i SLL varje år får ungefär en tredjedel av alla födande kvinnor ryggbedövning, s.k. epiduralbedövning, oavsett tid på dygnet. Denna bedövningsform är den som är mest effektiv, minst riskfylld för barnet och medverkar vid rätt handläggning ej till ökad frekvens kejsarsnitt och instrumentella förlossningar (sugklocka, tångför- - 16 -
lossning). En smärtfri förlossning ses som en självklar rättighet i vårt land. Upprätthållandet av denna avancerade smärtvård kräver tillgång till specialutbildad narkosläkare dygnet runt. Enligt internationell litteratur anses det att mellan 10-20 % av postoperativa patienter bör komma i åtnjutande av s.k. avancerad smärtbehandling, d v s långverkande ryggbedövning (epidural eller intratekal) eller smärtpump (PCA) med morfinpreparat. I den genomgång som här gjorts visar det sig att endast c:a 5-6 % av patienterna SLL erhåller någon av de nämnda metoderna som postoperativ smärtbehandling. Det finns ingen anledning att tro att den kirurgi som utförs i SLL är mindre omfattande än internationellt. Sammanvägt med ovanstående kan man förmoda att de avancerade smärtlindringsmetoderna underanvänds. Orsaker till detta kan vara flera, såsom bristande rutiner, liksom brist på resurser i form av tid, kunskap, intresse och utbildning att effektuera sådan. De data som finns från de genomgångna klinikerna tyder på att de verksamheter där man har en organiserad postoperativ smärtvård utgående från respektive anestesiklinik med undervisning och daglig kontakt med kundkliniker förbättras situationen påtagligt. Detta stöds även av internationell litteratur. I de uppföljningar som gjorts på respektive sjukhus av den egna verksamheten visar sig de avancerade smärtlindringsformerna vara mycket välfungerande med låg misslyckandefrekvens när en stödfunktion finns uppbyggd. Uppbyggandet av stödfunktioner har underlättats tack vare att man infört kvalitetsmått i sjukhusavtalen. Denna åtgärd har skapat gett frågan en ökad tyngd i verksamhetsledningen. Dock har resultaten ännu inte följts upp och redovisats i en sådan omfattning att det är tydligt om åtgärden per se förbättrat den akuta smärtvården. Även andra faktorer har haft betydelse för personalens engagemang i frågan och därmed också för patientupplevelserna. De mått som använts för uppföljning är enkla, och återspeglar snarast upplevt bemötande i omvårdnaden mer än faktisk medicinsk smärtvård. Det finns här ett behov av mer specifika kvalitetsindikatorer. Efter en mindre enkätundersökning bland de ingående sjukhusen är resultaten samstämmiga, vilket gör att resultaten sannolikt kan extrapoleras till att gälla hela SLLs verksamhetsområde. Enligt denna finns fläckvis stora brister i resurser till organisation, samt generellt stora brister i utarbetande av vårdprogram, implementering och kvalitetsuppföljning. Således råder en stor diskrepans mellan förväntad, rekommenderad och i själva verket utförd postoperativ smärtvård. - 17 -
En effektiv postoperativ smärtvård är av stor betydelse inte bara av kvalitetsskäl, då vi vet att en god postoperativ smärtvård är av stor betydelse för patientens välbefinnande. Det finns inga entydiga data som tyder på att vissa smärtbehandlingsmetoder som enda faktor förkortar vårdtiden, däremot är det en viktig del i s.k. multimodala program, d v s där olika åtgärder sammantas för att utnyttja varandras fördelar, ett slags synergieffekt. Det är väl känt att komplikationer är en viktig faktor för förlängd vårdtid. En undermålig postoperativ smärtvård tros kunna öka frekvensen av vissa postoperativa komplikationer, t ex lunginflammation och förlängd postoperativ tarmparalys, som om de tillstöter kan förlänga vårdtiderna. Otillräcklig smärtlindring är en viktig faktor när det gäller förlängd vårdtid efter dagkirurgi. Otillräcklig smärtlindring är en begränsande faktor när det gäller mobilisering efter ortopedisk kirurgi. Litteraturen visar också klart att en kraftig smärta i den omedelbart postoperativa perioden predicerar för utveckling av långvarig smärta (Sentürk et al 2002, m flera). Långvarig smärta utgör ett stort samhällsproblem, både ur ekonomiska och mänskliga aspekter. I ungefär hälften av fallen har långvarig smärta sitt ursprung i sjukvårdsrelaterade åtgärder (Wincent et al). En fullgod postoperativ smärtvård är således av betydelse både ur ett kortvarigt och långvarigt perspektiv. Prioriteringsbeskrivning God postoperativ smärtvård kännetecknas av: Inriktning på säkerhet och enkelhet Regelbunden skattning och dokumentation av smärtan var proaktiv! Att lita på patienten och skräddarsy behandlingen och låt dem ha kontroll Val av rätt läkemedel och administreringsform Utbildning av personal och patienter - 18 -
Kostnader De direkt sjukvårdskostnader som hänförs till smärtlindring vid förlossning, postoperativ smärta och smärta vid akut sjukdom och trauma finns ej möjlighet att definiera med nuvarande registrerings- och dokumentationssystem. Socialstyrelsens nya koder för åtgärder utförda av anestesiolog och smärtspecialist är nyligen presenterade av utredaren, men ännu ej satta i bruk. Kostnader i form av förlängd vårdtid är svåra att uppskatta, då denna typ av dokumentation saknas, men inom ramen för en EXPO-finansierad studie som nu genomförs räknar man med att en optimal postoperativ vård med specialavpassad smärtbehandling skall innebära 2-3 dagars kortare vårdtid efter operation för grovtarmscancer. För kostnader som uppstår i form av utveckling av långvarig smärta hänvisas till dessa delar av fokusrapporten. Vårdkedja Den ideala vårdkedjan bör fungera enligt följande: I samband med operationsplanering bestäms form för postoperativ smärtlindring i enlighet med gällande PM eller i samråd mellan ansvarig operatör och anestesiolog. Patienten får information om smärtskattning och smärtlindring av personal, d v s oftast av sjuksköterska men ibland även av läkare. Behandlingen initieras på operationsdagen, på avdelningen eller på uppvakningsavdelning, beroende på metodval. Patienten lämnar uppvakningsavdelningen då han/ hon är vaken och stabil, samt har en smärtintensitet understigande 3-4/10. Behandlingen fortsätter sedan på avdelningen så länge den behövs, eventuellt även efter hemgång. Behandlingen kontrolleras regelbundet med smärtskattning med fastställt intervall och dokumenteras i journal, varefter behandlingen kan justeras efter resultat. Dock är det, som framkommer av de ovan nämnda enkätresultaten, långt ifrån alltid som verkligheten överensstämmer med intentionerna. Resurser behöver avsättas för att tillgodose dessa behov! I de nationella riktlinjer för val av smärtlindringsregim som förordas av Medicinska Kvalitetsrådet och Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård i samråd med Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård framgår att s.k. avancerade smärtlindringsmetoder används i samband med höft- och knäplastik, hysterektomi, övre och nedre bukkirurgi (ej mindre omfattande - 19 -
laparoskopisk sådan), större bröstkirurgi, thoraxkirurgi, kärlkirurgi, ryggkirurgi, omfattande gynekologisk och urologisk kirurgi (www.svls.se). Problembeskrivning I samband med de c:a 190 000 operationer och 80 000 akuta inläggningar på sjukhus som sker årligen i SLL, kan i 30-40 % av fallen patienterna antas ha en smärtnivå som är hög eller mycket hög, trots gängse konventionell smärtbehandling. Detta kan leda till en ökad risk för postoperativa komplikationer. Dålig akut smärtvård upplevs likställt med en låg vårdkvalitet. Otillräckligt behandlad akut smärta kan leda till förlängd smärta och i vissa fall utveckling av kroniska smärttillstånd. Smärtlindring vid förlossning har haft en ökande trend, med en relativt hög tillgänglighet dygnet runt. I endast 5-6 % av postoperativ smärtlindring kommer patienterna i åtnjutande av mer avancerade smärtlindringsmetoder, medan behovet snarast ligger runt 10-20 %. Uppföljning av den akuta smärtbehandlingen är undermålig. Akut smärtbehandling innebär handhavande av och högkvalificerad kunskap om mycket potenta läkemedel, såsom morfinpreparat, och tekniskt avancerade och invasiva metoder. Trots att detta är en kvalificerad medicinsk angelägenhet, behäftad med både stora möjligheter och kvalificerad riskavvägning betraktas smärtlindring ofta som en ren omvårdnadsåtgärd, och hamnar långt ner på prioriteringslistan. För att öka effektivitet och kvalitet krävs en ökad medicinsk kunskap och ökat läkarengagemang kring akut smärtbehandling. Strategi För att ovanstående berättigade kvalitetskrav skall kunna tillgodoses skall en lokal organisation för akut smärtvård finnas på samtliga sjukhus inom landstinget. Den akuta smärtvårdsorganisationen, en s.k. Acute Pain Service, skall ledas av läkare med specialistkompetens i smärtlindring och sjuksköterska med specialkompetens inom smärta. Denna organisation skall ha ansvar för att: Utfärda anpassade lokala riktlinjer, vårdprogram och PM för de aktuella patientgrupperna. Genomföra utbildning för all personal av samtliga personalkategorier som kommer i kontakt med patienter med akut smärta. - 20 -
I komplicerade fall medverka i behandlingsplaneringen för den enskilde patienten. Kunna stötta övrig vårdpersonal i specifika patientärenden, vid terapisvikt eller komplikationer. Snarast vidta adekvat praktisk smärtvårdsåtgärd då specialistkunskap erfordras. Därför behöver resurser avsättas, så att det: Finns tillgång till en akut smärtorganisation vid samtliga sjukhus inom SLL. Säkra att de patienter där rutinmetoder fallerar eller komplikationer tillstöter får direkt tillgång till smärtspecialist. Ta fram relevanta kvalitetsindikatorer, gärna nationellt, för att kunna mäta effekten av insatta åtgärder. Detta skulle kunna genomföras genom att behovet av definieras och resurser avsätts specifikt inom ramen för DRG-systemet för att tillförsäkra alla patienter en adekvat smärtvård i samband med trauma, operation och förlossning. Referenser Breivik H. How to implement an acute pain service. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2002 Dec;16(4):527-47. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg. 2002 Jun;183(6):630-41. Review. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet. 2003 Dec 6;362(9399):1921-8. Review. Kehlet H. Effect of postoperative pain treatment on outcome-current status and future strategies. Langenbecks Arch Surg. 2004 Aug;389(4):244-9. Epub 2004 Feb 28. Review. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000 Dec 16;321(7275):1493. Review. Rawal N, Allvin R. [Postoperative pain an unnecessary suffering. A model of "emergency pain relief" implemented in Orebro] Lakartidningen. 2001 Apr 4;98(14):1648-54. Swedish. - 21 -
Rawal N. 10 years of acute pain services--achievements and challenges. Reg Anesth Pain Med. 1999 Jan-Feb;24(1):68-73. Review. Rawal N, Berggren L. Organization of acute pain services: a low-cost model. Pain. 1994 Apr;57(1):117-23. Senturk M, Ozcan PE, Talu GK, Kiyan E, Camci E, Ozyalcin S, Dilege S, Pembeci K. The effects of three different analgesia techniques on long-term postthoracotomy pain. Anesth Analg. 2002 Jan;94(1):11-5. Wincent A, Liden Y, Arner S. Pain questionnaires in the analysis of long lasting (chronic) pain conditions. Eur J Pain. 2003;7(4):311-21. www.sos.se www.sfai.se/sfai1.htm www2.svls.se Kontaktuppgifter Anna-Lena Brantberg Specialistsjuksköterska, Smärtkliniken Capio S:t Görans sjukhus Märta Segerdahl Docent, överläkare, adj universitetslektor Anestesi- och intensivvårdskliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Karl-Fredrik Sjölund Överläkare, med dr Anestesi- och intensivvårdskliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Lotta Dickinson Överläkare Smärtkliniken Capio S:t Görans sjukhus Owe Landström Överläkare Anestesikliniken Södersjukhuset Birgitta Tuveson Överläkare Anestesikliniken Danderyds sjukhus AB - 22 -
Artros och smärta Bo Bertilson, Margareta Börjesson, Ulf Lillkrona, Ralph Nisell, Eva Vingård Kartläggning Degenerativ ledsjukdom d v s artros, är den vanligaste ledsjukdomen och tillståndet betraktas emellanåt som en del av det normala åldrandet, inte minst då artrosförekomsten i befolkningen ökar i det närmaste exponentiellt med åldern när man passerat 50 år. Artros karaktäriseras av dynamiska förändringar med såväl nedbrytning som nybildning av ledvävnader under sjukdomens olika faser. Således är benämningen förslitning missvisande. Ett möjligen bättre uttryck för artros (osteoartrit i engelsk litteratur) torde vara ledsvikt vilket är ett ganska nytt begrepp som används allt mer. Artros är en kronisk sjukdom även om besvären kan variera under tid. Mer än 80 % av alla människor över 50 år har tecken på röntgenologisk artros och för de över 75 år har mer än 80 % kliniska symtom på artros. Vi lever idag allt längre och under den kommande 30-årsperioden kommer antalet äldre i samhället, d v s personer över 50 år, med stor sannolikhet att fördubblas. Symtomgivande artros föreligger i en prevalens kring 10 % i en åldersblandad befolkning och är ca 10 gånger vanligare än kronisk ledgångsreumatism. Det innebär att i Stockholms län med sina ca 1,7 miljoner invånare finns det idag i storleksordning ca 170 000 personer med artrosbesvär, d v s med typisk smärta orsakad av artros. Det finns undersökningar som pekar på ett stort otillfredsställt behandlingsbehov vid artrossjukdom och, med tanke på åldersprofilen, finns risk att behovsgapet kan komma att öka ytterligare de närmast kommande åren. Det totala antalet besök år 2004 i öppenvården på sjukhusen i Stockholms län på grund av artrosbesvär var 20 085. I slutenvården registrerades 3 681 vårdtillfällen under artrosdiagnos innebärande totalt 21 205 vårddagar vilket ger en sjukhusmedelvårdtid på 5-6 dagar. Majoriteten av artrosvården (ca 65 %) berör kvinnor. I primärvården (vårdcentraler, privatläkare och företagshälsovård) förekommer sannolikt en mycket stor mängd artrospatientbesök till framför allt läkare och sjukgymnaster men här finns ej några redovisade besöksdata att presentera. - 23 -
Artros kan drabba alla leder i kroppen men gonartros (artros i knäleden) och coxartros (artros i höftleden) är orsak till de största problemen för såväl patienten som för sjukvården (besök och behandlingar) och samhället (arbetsoförmåga/medicinsk invaliditet). Övriga vanligt förekommande leder med artros är stortåns grundled (MTP1-ledsartros, s k hallux rigidus), artros i vissa av handens och fingrarnas leder och då framför allt CMC1 (carpometacarpale 1 eller den s k sadelleden), PIP- (proximala intefalangeal-) och DIP- (distala interfalangeal-) lederna, s k Bouchard resp Heberdenartros. Även käkleden drabbas inte så sällan liksom yttre nyckelbensleden,, där artros är relativt vanligt röntgenologiskt men det är även armbågsartros, åtminstone i form av s k osteofyter, dvs karaktäristiska bennabbar kring leden. Artros i fotleden är ovanligt. Artros förekommer i grova drag ungefär lika ofta bland kvinnor och män även om vissa lokalisationer är vanligare hos kvinnor såsom knä- och CMC1-ledsartros. Miljö- eller yttre faktorer såsom stor eller ensidig belastning kan öka risken för att utveckla artros och vissa yrken innebär en ökad risk för t ex höftledsartros som är vanligare bland balettdansöser, lantbrukare och elit-fotbollsspelare. Idag klassas också vissa artroser som arbetsskador (arbetssjukdomar), dvs de blir ofta godkända såsom orsakssamband mellan yrkesexponering och sjukdom vilken utvecklas senare i livet. Tung och upprepad belastning under många år torde således vara en viktig bidragande faktor till artrossjukdom. Även yngre, t ex de med ärftliga anlag eller betydande övervikt eller predisponerande ledskada (såsom luxation, fraktur eller extrem ledbelastning) kan också drabbas, inte minst inom idrotten. Övervikt är således associerat med artros, särskilt knäledsartros hos kvinnor. Här kan dock även metabola faktorer bidra. Välkända faktorer förenade med ökad uppkomst av artros är således de endogena (icke påverkbara) variablerna som ålder, ärftlighet och kön. Exempel på exogena faktorer (sådana som kan påverkas) som kan ha mer eller mindre betydelse för artrosuppkomst eller åtminstone grad av symtom är belastning/yrke, kroppsvikt och träningsgrad/kondition. Smärta vid artros Diagnosen artros ställs genom typisk anamnes och med hjälp av status samt slätröntgen. Det typiska kliniska symtomet är periodvis eller ihållande smärta i eller kring leden, utan betydande svullnad, och denna smärta förvärras av belastning. Artrossmärtan är ofta kopplad till funktionsnedsättning med nedsatt styrka, smidighet och rörlighet (stelhet). - 24 -
Specifik morgonstelhet kan förekomma men är som regel relativt kortvarig, <30 minuter, jämfört med den ofta mer än timslånga morgonstelheten vid ledgångsreumatism. En viss ledsvullnad kan ibland förekomma men det inflammatoriska inslaget är ringa vilket vid behov kan verifieras via ledvätskeanalys och mängden vita blodkroppar. Smärtan, som huvudsakligen är nociceptiv vid artros, innebär som regel det största bekymret för patienten. Följden blir nedsatt funktion (styrka och rörlighet) och minskad fysisk aktivitet med försämrad ork och kondition. Smärtan vid artros kan leda in patienten i en ond cirkel med minskad aktivitet (då alltför stor fysisk belastning förvärrar smärtan), försämrad funktion, snedbelastning och muskelspänningar med ytterligare ökad smärta som följd. Smärtmekanismerna vid artros d v s vilka strukturer med smärtreceptorer (nociceptorer) som är involverade, är ofullständigt kända. Notabelt är att ledbroskvävnaden som påtagligt påverkas och degenererar vid artrossjukdom inte innehåller några smärtreceptorer. Således emanerar smärtan vid artros från andra kringliggande strukturer såsom ben, benhinna, ledkapsel, ligament och/eller muskelfästen. Artrossmärtan kan med fördel delas upp i ansträngningssmärta respektive vilovärk. Vilovärk är den starkaste indikationen för kirurgi. De medicinska (smärt) behandlingar som används idag vid artros är endast symtomlindrande och påverkar i princip inte artrossjukdomens förlopp. Kostnader Kostnaderna för artrossjukdomarna är mycket stora eftersom det är många människor som drabbas och att, även om de flesta artrospatienter är över 55 år, uppstår dyrbara samhällseffekter p g a funktionsnedsättning och arbetsoförmåga. De direkta kostnaderna innebär de sjukvårskontakter och behandlingar som utförs inom landstingets och vårdens regi, d v s beträffande artros så gäller det läkar- och sjukgymnastbesök i såväl primärvården som på specialistmottagningar, och då framför allt ortoped-kirurgiska besök och behandlingar, men även reumatologmottagningar och rehab-medicinska kliniker belastas. Läkemedelskostnader tas med bland de direkta kostnaderna. Det förekommer även relativt frekventa konsultationer och behandlingar hos andra terapeuter, utanför det vanliga försäkringssystemet (ej anslutna till försäkringskassan), d v s till naprapater, kiropraktorer, osteopater, zonterapeuter, akupunktörer, massörer, mm. - 25 -
Antalet sådana besök beroende på artros är svårare att uppskatta. Kommunens kostnader för äldre med rörelsehandikapp p g a artros ska dessutom inräknas här, d v s hemtjänst med matinköp och städhjälp, men även ombyggnader och installationer, såsom hiss eller andra hjälpmedel. De indirekta kostnaderna handlar om produktionsbortfall, d v s förlorad arbetsinkomst p g a arbetsoförmåga och framför allt sjukersättningar men även andra ekonomiska ersättningar som försäkringssystemen betalar (arbetsskadeersättningar, livränta, mm). Det är således sjukpenning och sjukpension orsakad av artros som ska räknas in här, samt i samhället förlorad effektivitet och produktion (BNP). Här blir beloppen snabbt stora eftersom artrossjukdomar påverkar i hög grad arbetsförmågan och är inte sällan orsak till förtids- eller sjukpensioneringar. Hälsoekonomiska beräkningar har relativt nyligen publicerats avseende reumatiska sjukdomar i Sverige och kostnaderna för dessa låg totalt kring 36 miljarder för år 2001. Artroserna (inkluderande även spondyloserna) stod för drygt 1/3 av denna kostnad, d v s 12,5 miljarder varav de indirekta kostnaderna dominerade och beräknades till 10,5 miljarder kr. Prioriteringsbeskrivning av berörd patientgrupp Artrospatienterna tillhör prioritetsgrupp 1 och 2 enligt Riksdagens prioriteringsutredning från 90-talet, d v s artrossjukdomarna är kroniska och funktionsnedsättande men inte direkt akuta och/eller livshotande. Artrossjukdomar drabbar framför allt äldre och påverkar i hög grad livskvaliteten. Levnadstiden förkortas indirekt genom sänkt livskvalitet, ökad passivitet och minskad fysisk aktivitet med de risker detta innebär, d v s övervikt, nedsatt kondition, förhöjt blodtryck, ökad benskörhet, m m. Vårdkedja Patienter med artrosbesvär söker som regel i första hand primärvården och sin husläkare. Flertalet patienter kan handläggas på denna vårdnivå med konservativ behandling i form av lättare analgetikabehandling (paracetamol och NSAID), träning och kontakt med sjukgymnast. Vid svårare symtom remitteras patienten som regel vidare till ortoped för bedömning av kirurgisk intervention. - 26 -
Vid differentialdiagnostisk utredning gentemot t ex andra ledsjukdomar eller vid påtagligt mycket inflammatoriskt inslag i artrossjuk-domen kan patienten med fördel remitteras till reumatologspecialist. Vid mer uttalade och generella besvär kan artrospatienter även remitteras vidare för rehabilitering. Problembeskrivning Mycket stora indirekta kostnader p g a arbetsoförmåga, sjukskrivning, sjukbidrag, förtidspensionering etc samt kommunens kostnader för de äldre med artrosbesvär. Det finns ett relativt stort otillfredsställt allmänt behandlingsbehov vid artrossjukdom och, med tanke på åldersprofilen, finns risk för att detta behovsgap kan komma att öka ytterligare de närmast kommande åren. Bristande tillgång till sjukgymnast för hjälp med träning, för information, stöd, mm. Bristande tillgång till reumatologisk specialistkonsultation för differentialdiagnostik mot inflammatoriska ledsjukdomar. Även snabb rehabilteringsmedicinsk hjälp torde vara motiverat hos yngre och potentiellt arbetsföra personer. Långa väntetider till specialistmottagning och särskilt till ortopedkirurger, väntetider för operation. Strategier Framtagande av vårdprogram för artros, i Stockholms län. Dokumentera sjukdomsprocessen hos artrospatienter på ett standardiserat sätt, så att vi bättre kan förstå samverkan mellan omgivning och genetiska faktorer, och därmed kan skapa förutsättningar att förebygga artros, följa sjukdomen och bedöma nytta av nya behandlingar som eventuellt kommer att introduceras under kommande år. Ökad undervisning och utbildning om artros, hur ska kunskapen komma ut? Förbättrad information om kost och råd för hur bli mer fysiskt aktiv och ändra sina levnadsvanor så att övervikt motarbetas. - 27 -
Idag finns inte någon kausal behandling som kan bromsa eller effektivt stoppa artrossjukdomens fortskridande på motsvarande sätt som finns vid behandling av ledgångsreumatism. Forskning pågår och s k sjukdomsmodifierande (artrosbromsande) behandlingar kan bli en möjlighet i framtiden. Vad krävs för att klara dessa utmaningar? Svaret torde bli: 1. Stor medvetenhet och kunskap 2. Bra planering och organisation 3. Tillräckligt med resurser och pengar Kontaktuppgifter Ralph Nisell, docent, överläkare, Reumatologiska Kliniken Solna, Karolinska Universitetssjukhuset e-post: ralph.nisell@karolinska.se Bo Bertilson, med lic, specialist allmänmedicin, klinikchef Torvalla kliniken. e-post: bo.bertilson@klinvet.ki.se Margareta Börjesson, med dr, leg sjukgymnast, Kliniken för sjukgymnastik, Karolinska Universitetssjukhuset Solna e-post: margareta.börjesson@karolinska.se Ulf Lillkrona, docent, överläkare, klinikchef, spesak ortopedi, Ortopedkliniken Danderyds sjukhus. e-post: ulf.lillkrona@karolinska.se Eva Vingård, professor, Karolinska Institutet, Stockholm e-post: eva.vingard@cns.ki.se - 28 -
Smärta hos barn och ungdomar Gösta Alfvén, Leena Jylli, Gunnar L Olsson Inledning Omhändertagande av akut smärta hos barn utvecklades inom SLL på 80- talet. Postoperativ smärtbehandling skiljer sig inte särskilt mycket mellan barn och vuxna numera. Kvarliggande epiduralkatetrar började användas på S:t Görans barnkliniker i slutet av 80-talet och PCA introducerades i början av 90-talet. Detta skedde på en klinik med särskild kunskap och intresse för smärtbehandling av barn. Detta illustrerar att smärtbehandling av barn släpat efter utvecklingen inom vuxenvården. Smärta hos barn skiljer sig på många sätt från smärta hos vuxna. Den viktigaste skillnaden är att barn inte har den logiska förmågan att avgöra hotet i smärtans budskap. Rädslan är en stark förstärkare av smärtupplevelsen. Ett litet nålstick som den vuxne inte bryr sig om kan upplevas av ett barn som ett starkt dödshot. Problembeskrivning Dålig smärtlindring har stor betydelse för barnets framtida kontakter med sjukvården. Det kan påminnas om erfarenheterna från Karolinskas anestesismärtverksamhet att stor del av långvariga smärttillstånd hos vuxna kan härledas primärt till kontakter med sjukvården (Wincent et al 2003). Det finns ingen anledning att inte misstänka att detsamma gäller för barn. Liksom i vuxenvärlden är många barn/ungdomar med långvariga smärtsyndrom högkonsumenter av sjukvård. Betydande kostnader uppstår även på grund av föräldrars arbetsfrånvaro. Ofta får betydande insatser genomföras för skolans del: sociala utredningar, hemundervisning, skolombyggnader, skolskjuts m m. Förutom det mänskliga lidandet för barnet och familjen bör åter påpekas risken för framtida smärtsyndrom och utslagning från arbetsmarknaden. - 29 -
Då det gäller långvarig smärta har kunskapen om förekomst och betydelse inom barnpopulationen under det senaste decenniet starkt ökat då flera studier har visat hög förekomst och även delvis dålig prognos. Skolfrånvaro och andra psykosociala handikapp har inte uppmärksammats i samma utsträckning som de mer påtagliga samhälleliga ekonomiska konsekvenserna för vuxna av sjukskrivning och kostnader för sjukvård. Senare studier tyder på att långvariga handikappande smärttillstånd under barn och ungdomsåren i en betydande utsträckning kvarstår i vuxenåldern och leder till betydande lidande för patienten och betydande kostnader för samhället. Möjligen är prognosen av god smärtrehabilitering inom barn och ungdomspopulationen bättre. Troligen är därför tidig insats av mycket stor betydelse för såväl individ som samhälle. Akut smärta Barn utsätts dagligen för nociceptiv smärta. Det ingår i leken och det dagliga livet. Ibland är den akuta skadan sådan att barnet med förälder söker sjukvården. Omhändertagandet på barnavårdscentralen, vårdcentralen, på akutmottagningen eller var nu man söker är av stor betydelse. Barnets möte med sjukvården måste vara präglat av förståelse för barnets smärtupplevelse och inte bara av att bedöma och ev. behandla en skada. Bemötandet har stor betydelse för framtida smärtförstärkande mekanismer som rädsla och oro. I en enkätstudie har man nyligen påvisat stora brister i behandlingen av akut smärta i Sverige (Karling et al 2002). Procedursmärta Barn utsätts inom sjukvården ofta för procedurer. Fortfarande gör vi ofta ingrepp och undersökningar som är smärtsamma utan adekvat smärtlindring. Fasthållning får ej användas om det inte är livsavgörande för barnet. Metoder för behandling av procedursmärta Vanligen kan man behandla procedursmärta adekvat. Kunskapen om metoder finns. Det som saknas är vanligen organisation och resurser, d v s man prioriterar sällan detta område. Metoder som fungerar utgörs av läkemedel och psykologiska interventioner. Man använder samma läkemedel som för vuxna men man behöver ha kunskap om de farmakologiska skillnaderna särskilt hos späda barn. Många läkemedel är ej inregistrerade för användning hos barn under 12 år, men vanligen finns en bred klinisk erfarenhet. Lustgas - 30 -
används mycket för procedursmärta vid Astrid Lindgrens barnsjukhus. En kort generell anestesi med t ex propofol är en mycket snabb och uppskattad teknik för procedurer, särskilt inom barncancervården, men kräver anestesiresurser (Heijne et al 2004). Postoperativ smärta Vid behandling av postoperativ smärta används idag samma tekniker som inom vuxensjukvården. Inom SLL ligger nog inte barnsjukvården efter de vuxna i denna fråga då vid Astrid Lindgrens barnsjukhus en väl utvecklad organisation med adekvat resurstilldelning har varit formellt etablerad i över 10 år. Denna kunskap och erfarenhet skulle kunna spridas ytterligare. Smärtbehandling inom neonatalperioden utgör ett särskilt område. Inom SLL finns god kunskap inom detta område. Strategiförslag Kunskaper om farmakologiska och psykologiska tekniker måste föras ut bättre till alla områden inom sjukvården där barn tas om hand. Föräldrar och politiker bör vara välinformerade om vad man kan göra idag, för prioritering av resurser. Långvarig smärta Långvarig smärta utgörs dels av tillstånd relaterade till en grundsjukdom som innefattar nociceptiv eller neuropatisk stimulering. Cancer och reumatiska sjukdomar utgör de vanligaste orsakerna. Dessa barn vårdas inom SLL vanligen vid ALB där smärtbehandlingsenhet finns. Långvarig eller recidiverande smärta utan relation till organisk sjukdom har uppmärksammats alltmer det senaste decenniet. Huvudvärk (Bille 1997) muskuloskelettal smärta (El-Metwally 2004), magsmärtor (navelkolik, eng: recurrent abdominal pain, RAPS) (Alfvén 2001), neuropatisk smärta (CRPS- 1 (Olsson 1990, 1999), fantomsmärta (Krane 1995)) utgör alla smärtsyndrom som man kunnat påvisa hög prevalens för hos barn. 15-60 % av barn och ungdomar har långvariga smärttillstånd, beroende på hur definitionerna sätts. - 31 -
Fibromyalgi och WAD förekommer även hos barn och ungdomar men då det gäller barn kanske man ska vara mer restriktiv med dessa diagnoser då det lätt stigmatiserar barnet. Vid långvariga och mer handikappande smärtsyndrom, särskilt vid huvudvärk och muskuloskelettal smärta är det vanligt att modern har ett smärttillstånd. Inte sällan är modern sjukskriven eller pensionerad för fibromyalgi eller/och WAD. Aktuell handläggning inom SLL De flesta barn med smärttillstånd söker primärt vårdcentral, akutmottagning eller barnläkare i öppen vård. Vid långvariga och handikappande smärttillstånd är det främst barnläkare i öppen vård som handlägger dessa barn. Barnläkarna har vanligen lång erfarenhet, ett holistiskt synsätt och är ofta psykosomatiskt orienterade. Specialkunskap i södra länet finns i form av en barnläkare med särskild kunskap och intresse för smärtbehandling (Gösta Alfvén). Mer komplicerade, svårt handikappande smärttillstånd bör handläggas av specialenheter. Sådana finns knappast i landet men på ALB finns en smärtbehandlingsenhet som arbetar multidisciplinärt sedan många år med dessa barn och ungdomar. Smärtbehandlingsenheten omfattar läkare och psykologer. Ett multidisciplinärt team bestående av barnpsykiater, barnpsykolog, barnsjukgymnast, barnortoped finns sedan 80-talet. Vid enheten utvecklas en beteendemedicinsk modell för behandling av i övrigt mycket svårbehandlade fall av smärtsyndrom. Det är en typ av kognitiv beteendeterapi (Acceptance and Committment Therapy, ACT) som hittills har visat mycket goda resultat där all annan terapi varit föga framgångsrik (Wicksell et al 2005). Strategiförslag Betydelsen av den höga prevalensen av långvarig smärta är oklar. Studier bör i framtiden i större utsträckning även beskriva det psykosociala handikapp smärttillståndet medför. Relationen långvariga smärttillstånd under uppväxtåren och psykosocialt handikappande smärttillstånd under vuxenlivet måste bättre kartläggas. Särskilda resurser för detta patientklientel är idag extremt små. Ökning av beställningar inom öppenvården är av mycket stor betydelse för detta problemområde, både på kort och på lång sikt. - 32 -