Information från Sydvästra läkemedelskommittén Nr 5 december 1999 Nytt t influensaläkemedel registrerat men vilka patienter ska behandlas? Det nya läkemedlet zanamivir (Relenza ) är ett relativt biverkningsfritt medel för influensabehandling men effekten är begränsad, endast virostatiskt och bara visad hos de med feber. För att få effekt måste behandlingen dessutom påbörjas inom 48 timmar. Detta innebär stora praktiska svårigheter då våra patienter ej brukar söka så tidigt. Den medicinska ändamålsenligheten av att behandla alla med influensa är diskutabel. Behandling kan istället övervägas i riskgrupperna med ökad risk för influensarelaterad mortalitet. Det är viktigt att komma ihåg att antiviral behandling endast är ett komplement till vaccination som rekommenderas i första hand. Influensan uppträder epidemiskt i december-mars och slår regelbun det till mot vårt land. Det kommande millennieskiftet lär inte bli något undan tag. Under en normalepidemi insjuknar 5-10% av den vuxna befolkningen. Dödligheten i influensa för i övrigt friska yngre FÖRFATT TTARE Urban Hellgren, Studierektor Sydvästra läkemedelskommittén/specialistläkare Infektionskliniken, HS personer är i det närmaste försumbar. Hos riskgrupperna, äldre personer och de med underliggande kronisk hjärt- eller lungsjukdom är den emellertid betydande. Under pågående influensaepidemi går sjukvården på knäna och den totala dödligheten i befolkningen ökar markant. Tidigare behandlingsmöjligheter Vår arsenal av läkemedel för att behandla influensa har tidigare varit forts sid 2 kommittén Kurs i kritisk läkemedels- värdering Nya läkemedel, dyrare läkemedel, men kanske hälsoekonomiska i alla fall? Är du också intresserad av läkemedelsfrågor finns nu en unik möjlighet att fördjupa dina kunskaper. Kursen är gratis, ger akademiska poäng och hålls på hemmaplan! Läkemedelskommittén hälsar alla läkare verksamma inom primär vården i Sydvästra sjukvårdsområdet eller på Huddinge/Södertälje sjukhus välkomna att deltaga. Målsättningen är att deltagarna ska få kunskaper vilka är väsentliga för att på ett självständigt och allsidigt sätt kunna värdera läkemedel. Kursen omfattar två akademiska poäng (motsvarande två veckors heltidsstudier) under våren 2000. Innehållet består dels av föreläsningar/ forts sid 6 I övrigt: Betablockad ❺ EK-gruppen våren 2000 ❺ Stop-2 studien
Nytt t influensaläkemedel... forts från sid 1 begränsad. Amantadin (virofral) har en dokumenterad effekt på symtomen men är tyvärr belastat med en hel del CNS biverkningar varför användningen varit mycket begränsad. Resistensutvecklingen mot amantadin är snabb och substansen har endast effekt mot influensa A. Under en influensasäsong utgörs i genomsnitt ca 30% av fallen av influensa B. Ny neuraminidashämmare Neuraminidas är ett enzym som influensavirus (både A och B) behöver för att sprida sig i luftvägsepitelet. Den första s k neuraminidashämmaren är nu registrerad i Sverige. Substansen heter zanamivir och preparatet har fått det fyndiga namnet Relenza (relieve from influenza?). I de kliniska studier som utvärderats av läkemedelsverket (se monografi, http://www.mpa.se) har effekten varit relativt begränsad med en förkortning av sjukdomsdurationen på 1,5 dagar (median) hos de med säkerställd influensa (ca 60-70% av patienterna). Vid praktisk användning i rutinsjukvård kommer sannolikt andelen influensapatienter bland de med influensaliknande besvär att vara lägre. I hela gruppen, (s k intention to treat analys), vilket bättre återspeglar den kliniska verkligheten, förkortades symtomdurationen med endast en dag (median) från 6 till 5 dagar. Zanamivir har ingen effekt vid afebril sjukdom (<37,8 ). Ett problem är att behandling måste sättas in tidigt inom 48 timmar och ju tidigare desto bättre resultat. Detta kontrasterar mot de råd som präntats in i den svenska befolkningen att vänta 3-5 dagar med att söka sjukvård och bara göra detta om febern inte går ner av sig själv. I riskgrupperna förefaller effekten på symtomen vara åtminstone jämförbar med den för övriga influensapatienter men det finns inga studier som visat en minskad mortalitet eller ens en minskning av risken för nedre luftvägsinfektioner (bronkit och pneumoni). Zanamivir tas upp dåligt från magtarmkanalen och ges därför som inhalation med s k diskhaler, två inhalationer två gånger dagligen under 5 dagar. Frågan om febrila gamlingar utan tidigare inhalationserfarenhet verkligen klarar av att ta läkemedlet är inte besvarad. Vad gäller biverkningar har zanamivir, i de kliniska studierna, tolererats lika bra som placebo men erfarenheten är fortfarande begränsad. Allvarliga sällsynta biverkningar kan därför ännu ej uteslutas. För att zanamivir ska kunna bli receptfritt krävs några säsongers fortsatt användning utan biverkningsproblematik. Gravida kvinnor bör ej ges zanamivir då det inte finns någon dokumentation i denna grupp (kategori B:1). Dokumentation saknas fortfarande (studier pågår) för barn yngre än 12 år. Lokal policy Att zanamivir, som kostar 210 kr/ behandling har en måttlig men dokumenterad effekt innebär inte att vi inom sjukvården måste rekommendera behandling till alla patienter. Den medicinska ändamålsenligheten av att i epidemitider prioritera yngre i övriga Rekommendation Enligt LÄKSAKs expertgrupp för infektionssjukdomar Antiviral behandling är endast ett komplement till vaccination som rekommenderas i första hand till de medicinska riskgrupperna. Behandling av yngre i övrigt friska personer rekommenderas ej då den medicinska ändamålsenligheten är begränsad. Behandling kan övervägas hos de patienter som har störst potentiell nyta, dvs personer >65 år, hjärt- eller lungsjuka. Rekommendation friska personer är tveksam. De kanske kan återgå något tidigare i arbete men löper ingen medicinsk risk om de ej behandlas. Behandling kan istället övervägas hos de grupper som har störst potentiell nytta d v s riskgrupperna (se rekommendationsruta). Varje vårdcentral/mottagning uppmanas diskutera igenom vilka patienter man vill prioritera utifrån lokala resurser och arbetsbelastning. Det är önskvärt om en sådan lokal policy finns färdig i god tid innan epidemin brakar loss. En miniworkshop om antiviral behandling vid influensa A och B har ordnats av läkemedelsverket och referensgruppen för antiviral terapi (RAV). Den finns nu tillgänglig på läkemedelsverkets hemsida. Deras rekommendationer är något mindre restriktiva än de som utarbetats av LÄKSAKs expertgrupp för infektionssjukdomar (www.janusinfo.org). Alla är dock överens om att vi inte på bred front ska gå ut och ge zanamivir till alla med misstänkt influensa. 2
Betablockad vid hjärtsvikt Betablockad vid symtomatisk hjärtsvikt beroende på nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion får nu betraktas som en etablerad behandlingsform. Tre stora undersökningar med tre olika betablockerare och sammanlagt nästan 8000 patienter har visat likvärdiga resultat. En 30-35 procentig minskning av totalmortaliteten har dokumenterats med tillägg av betablockad till standard-behandling med ACE-hämmare och diuretika. Intresserade allmänläkare bör idag kunna initiera betablockadbehandling vi lätt till måttlig hjärtsvikt. Bisoprolol och metoprolol har bäst dokumentation och är billigast. Hjärtsvikt är en vanlig sjukdom i högre åldrar, den har hög mortalitet och är mycket kostsam. Symtomen är framför allt andfåddhet, trötthet och perifera ödem. I anamnesen finns ofta hjärtinfarkt och/eller hypertoni. Hörnstenar i utredningen är EKG, ekokardiografi och laboratorieprover. Viktiga differentialdiagnoser är lungsjukdomar (KOL), fetma, venös insuff, atypisk angina och anemi. Modern basbehandling utgörs av ACEhämmare och diuretika. I slutet av åttio- och början av nittiotalet kom flera stora studier som visade goda effekter av ACE-hämmarbehandling vid kronisk hjärtsvikt. De mest uppmärksammade var CON- SENSUS, V-HeFT II och SOLVD, där en minskning av totalmortalitet på mellan 13-28 procent visades. Dessa undersökningar var bakgrunden till att ACE-hämmare började lyftas fram i Läkemedelsverkets rekommendationer från 1992. I rekommendationerna från 1996 slår man fast att ACEhämmarna utgör basbehandling vid kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (Faktaruta I). Enligt aktuell statistik råder det fortfarande underbehandling med dessa preparat på just denna indikation. Läkemedelskommittèn och LÄKSAK rekommenderar enalapril (Renitec ) och ramipril (Triatec ). Nya studier Den första betablockeraren som registrerades på indikationen hjärtsvikt var karvedilol (Kredex ). Karvedilol är en ickeselektiv betablockerare som dessutom har en alfablockerande effekt. I en metaanalys av flera studier fram till 1997 hade sammanlagt drygt 3000 patienter inkluderats i studier med karvedilol. Patienterna stod på standardbehandling med ACE-hämmare och diuretika. Resultatet var en reduktion av totalmortalitet med 32 procent. Cibis II Nästa stora studie var Cibis II där nästan 2700 patienter randomiserades till bisoprolol (Emconcor ) eller placebo. Bisoprolol är en selektiv betablockerare. Startdos var 1,25 mg x 1. Måldos 10 mg x 1 vilket nåddes hos 43% av patienterna. Patienterna stod även här på ACE-hämmare och Faktaruta I: Typ av hjärtsvikt Systolisk hjärtsvikt diuretika. Studien avbröts i förtid pga att mortaliteten i behandlings-gruppen hade minskat med 34 procent. I studien ingick patienter med nedsatt vänster-kammarfunktion (EF <0,35) och medelsvår till svår hjärtsvikt - funktionsklass III och IV enligt NYHA-klassificeringen (Faktaruta II). Våren -99 registrerades bisoprolol på indikationen hjärtsvikt. MERIT Den senaste och största studien publicerades i somras. Det är den s.k MERIT-studien där man jämfört metoprolol (Seloken ZOC ) mot placebo. Nästan 4000 patienter inkluderades. Studien avbröts i förtid, efter i genomsnitt 1 års uppföljning pga att man i behandlings-gruppen såg en minskning av totalmortaliteten med 34 procent. En lite utförligare presentation av MERIT-studien kan vara på sin plats: Medelåldern för patienterna var 64 år. 77 procent var män och 33 procent kvinnor. 41 procent av patienterna tillhörde funktionsklass NYHA II, 56 procent NYHA III och endast 3 procent NYHA IV. 48 procent av patienterna hade haft hjärtinfarkt tidigare, 44 procent hade hypertoni, 25 procent hade diabetes och 16 procent förmaksflimmer. Således en ganska normal hjärtsviktspopulation, dock något yngre och möjligen något sjukare än genomsnittet på en vårdcentral. Nedsättning av vänsterkammarens tömningsförmåga, pumpförmåga. Bedöms vanligen med ekokardiografi. Anges som ejektionsfraktion (EF). EF är den andel av kammarens slutdiastoliska volym som pumpas ut i varje slag. Normalt är EF 0,55-0,70, vid systolisk hjärtsvikt <0,40. FÖRFATT TTARE Christer Norman, Studierektor/ Allmänläkare SVPO Granskad av: Arne Martinsson, kardiolog Diastolisk Nedsättning av vänsterkammarens eftergivlighet, hjärtsvikt relaxationsförmåga. Leder till ett ökat motstånd mot fyllnaden. Kan uppskattas med ekokardiografi men är svår att kvantifiera. 3
Genomsnittlig ejektionsfraktion (EF) i studien var 0,28 (<0,40 krävdes för inklusion). Standardbehandlingen vid inkludering i studien var ACE-hämmare och diuretika. 89 procent stod på ACEhämmare och 91 procent på diuretika. 63 procent medicinerade med digitalis, 46 procent med lågdos ASA och 25 procent med lipidsänkande farmaka. Startdosen för metoprolol var 25 mg i NYHA II och 12,5 mg i NYHA III-IV. Dosen dubblerades sedan varannan vecka till måldosen 200 mg. Hela upptitreringen tog således 6-8 veckor. 64 procent nådde måldos och genomsnittlig slutdos blev 159 mg. Metoprolol doserades en gång om dagen i slowreleaseberedning. Faktaruta II: Funktionsklassificering enligt New York Heart Association NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV nedsatt hjärtfunktion utan symtom lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast efter mer än måttlig fysisk aktivitet medelsvår svikt med andfåddhet och trötthet redan efter måttlig till lätt fysisk aktivitet svår svikt med symtom redan i vila eller vid minsta ansträngning Den relativa riskminskningen var 34 procent för metoprololgruppen. Bakom detta döljs en mortalitet i placebogruppen på 11,0 procent jämfört med 7,2 procent i behandlingsgruppen under en ettårig uppföljningstid. Det ger en absolut riskreduktion på 3,8 procent. Detta kan också uttryckas som att det krävs behandling av 27 patienter under ett år för att rädda ett liv - sk number needed to treat. Betablockad ter sig därför som en kostnadseffektiv behandling. Metoprolol är ännu ej registrerat på indikationen hjärtsvikt men kommer med all sannolikhet att bli det efter nyår. Kardiella effekter fekter Alla dessa tre betablockerare synes ha likartad effekt vid behandling av hjärtsvikt. Dokumentationen för karvedilol förefaller dock inte vara riktigt lika gedigen som den numera är för bisoprolol och metoprolol. Vidare har karvedilol ett tvådosförfarande och är vid rekommenderade måldoser vid hjärtsvikt ett dyrare alternativ. Vilka möjliga positiva kardiella effekter av betablockad finns det? En förbättrad hjärtfunktion med ökad ejektionsfraktion har setts. Detta medför minskande hjärtsviktsymtom och förbättrad prestationsförmåga. Effekterna kommer dock långsamt, först efter ett par till flera veckor. Initialt och vid dosökningar kan till och med övergående försämring ske. Detta är orsaken till att initialdoserna måste vara mycket låga. Man tror att betablockerarna kan förbättra metabolismen i hjärtat pga sina antiischemiska effekter. Dessutom kan de troligen skydda det sviktande hjärtat mot hög sympatikusaktivitet som i sin tur kan generera arrytmier och plötslig hjärtdöd. Behandlingsrekommendationer vid betablockad Betablockad har för närvarande ingen indikation vid enbart nedsatt vänsterkammarfunktion dvs. NYHA I. Störst tilläggseffekt förefaller betablockaden ha vid kronisk systolisk hjärtsvikt i funktionsklass II-III. Även vid NYHA IV har man effekt, men behandlingen är svårstyrd hos dessa svårt sjuka patienter och är därför nästan undantagslöst en specialistangelägenhet. Intresserade allmänläkare bör dock i dag kunna initiera betablockad vid NYHA II och vid lindrig NYHA III. Behovet av täta kontroller i början gör att närhet till vården blir en viktig faktor. Vårdcentralen ligger då bättre till än sjukhuset. Givetvis samråder man med en specialist om man känner sig osäker eller om upptitreringen medför problem. Vid insättning av betablockerare ska patienten ha hjärtsviktssymtom och nedsatt vänsterkammarfunktion ska vara säkerställd med ekokardiografi. Optimal behandling med ACE-hämmare i fulldos och diuretika ska redan pågå. Den kliniska bilden ska ha varit stabil de senaste veckorna. Systoliskt blodtryck bör vara mer än 100 mmhg och puls bör vara mer än 60-65 eftersom betablockaden ökar risken för hypotension och bradycardi. Som vanligt får man vara försiktig vid obstruktiva lungsjukdomar. Patienter över 80 år har ej studerats. Startdosen ska vara mycket låg och patienten får gärna kvarstanna på mottagningen någon timme för observation. Därefter kontrolleras puls och blodtryck cirka en gång per vecka under upptitreringen ffa i anslutning till dosändringar. Dosökning sker med 2-4 veckors intervall. Om besvärande yrsel eller ökande hjärtsviktssymtom uppstår får dosen minskas, eventuellt bara tillfälligt. Måldos bör eftersträvas. Faktaruta III: Upptitrering Bisoprolol Metoprolol Startdos 1,25 mg 12,5 mg Dosökningsintervall 2-4 veckor 2-4 veckor Måldos 10 mg x 1 200 mg x 1 Diastolisk svikt Vid isolerad symtomatisk diastolisk hjärtsvikt saknas ännu dokumentation och klara behandlingsrekommendationer. Detta gäller även för betablockad. forts sid 6 4
Stop-2 studien. Ingen skillnad mellan nyare och äldre blodtrycksmedel SBU-rapportens slutsatser står sig bra i förhållande till de allra senaste rönen inom klinisk blodtrycksforskning! Stop 2 studien har nyligen publicerats i Lancet och en intressant översikt ges på SFAM s läkemedelsråd hemsida (www.timl.se/sfam.lakemedel). Stop2-studien genomfördes under 6 år i svensk primärvårdsmiljö och omfattade ca 6000 äldre patienter och 30.000 behandlingsår som randomiserades öppet till antingen konventionell behandling med 1. betablockerare (atenolol, metoprolol, pindolol) eller hydroklortiazid/amilorid eller 2. ACE-hämmare (lisinopril eller enalapril) eller 3. Kalciumantagonister (felodipin eller isradipin). Man mätte antal kardiovaskulära dödsfall, antal stroke och antal hjärtinfarkter och analyserade sedan data enligt intention to treat. Analysen visade att det inte fanns någon skillnad mellan de äldre läkemedlen och de nyare. Vid jämförelse mellan ACE-hämmare och kalciumantagonister framkom en skillnad till ACE-hämmarnas fördel. Studien hade en 80%-ig power (=god) att upptäcka en minst 25%-ig förändring i endpoints. Bland de behandlade patienterna var drygt 700 diabetiker och inte heller i denna undergrupp framkom några skillnader i dödlighet i hjärtkärlsjukdom, stroke eller hjärtinfarkt mellan behandlingsgrupperna. Studien visade också att det inte fanns någon skillnad i diabetesincidens när man jämförde de olika behandlingsgrupperna. Ökad risk för gastrointestinal blödning vid behandling med SSRI! Med anledning av information på Janus anslagstavla (www.janusinfo.org) SBU-rapportens grundinställning till farmakologisk blodtrycksbehandlings står sig således väl även efter denna studie och betablockerare och tiazider framstår fortfarande som goda förstahandsläkemedel i blodtrycksbehandlingen. Stop2-studien har också visat att nyare blodtrycksläkemedel har en effekt på "hårda endpoints", men dessa bör reserveras för patienter där annan behandling inte är möjlig pga kontraindikationer eller biverkningar. För att nå målblodtryck är också många gånger kombinationsbehandling nödvändig och nyare blodtrycksmedel som ACE-hämmare eller kalciumantagonister har då också en plats. Beslutet att behandla en hypertoniker grundas på den sammanfattade risken utifrån förekomst av andra riskfaktorer som diabetes, rökning, blodfettsrubbning, ischemisk hjärtsjukdom, hereditet m fl. Isolerad måttlig hypertoni utgör en ganska liten risk i sig utan andra komplicerande faktorer. Mot bakgrund av de olika stora kliniska blodtrycksstudier som publicerats under de senaste åren kan man i dag säga att hos patienter utan diabetes förefaller ett målblodtryck om 140/90 vara tillämpligt. Hos diabetiker kan ytterligare behandlingsvinster möjligen hämtas in om blodtrycksnivåerna pressas ytterligare. Blodtrycksbehandlingen är hur som helst av mycket stor vikt hos diabetikerna för att förebygga diabeteskomplikationer som nefropati förutom stroke och kardiovaskulär sjukdom. Lancet: 1999; 354: 1751- FÖRFATT TTARE Jan Hasselström, Studierektor/ Distriktsläkare, SVSO Janus har tidigare uppmärksammat denna risk (1). BMJ har nyligen publicerat en populationsbaserad fall-kontrollstudie där man pekar på den ökade risken för gastrointestinal blödning vid behandling med SSRI (fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, citalopram och klomipramin)(2). 1651 fall av övre gastrointestinal blödning och 248 fall av magsår med perforation som uppkommit under 4 år jämfördes med en kontrollgrupp på 10 000 matchade för ålder, kön och studieår. Man fann då en relativ risk på 3.0 (2,1-4,4) för patienter behandlade med SSRI 30 dagar inom tid för blödningen. Ingen patient behandlad med SSRI utvecklade magsår. Risken för gastrointestinal blödning vid samtidig behandling med NSAID uppges vara påtagligt förhöjd och kan tyda på en interaktion. Den relativa risken då man kombinerar SSRI och NSAID ligger på 15.6 (6.6-36.6). Siffrorna för SSRI resp. NSAID är 2.6 (1.7-3.8) resp. 3.7 (3.2-4.4). I en ledare i samma nummer av BMJ (3) påpekades att den databas som använts inte var heltäckande beträffande icke-receptbelagda läkemedel. Exposition för t.ex. ASA eller ibuprofen kan vara en confounding factor. Källa: 1. SSRI och blödningsrisk 2. de Abajo FJ, Rodriguez LAG, Montero D Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ; 319: 1106-9 3. Editorial. Antidepressants and upper gastrointestinal bleeding. BMJ; 319: 1081-2 5
Betablockad... forts från sid 4 Behandlingen är för närvarande symtomatisk och motsvarar den för systolisk hjärtsvikt: diuretika vid tecken på vätskeretention och tillägg av betablockad/ace-hämmare/ kalciumantagonist med preferens utifrån övriga grundsjukdomar. Digitalispreparat bör undvikas eftersom deras effekt på kontraktionen ej är önskvärd när det är hjärtats relaxation som är försämrad. Diastolisk svikt är associerat till hög ålder, kvinnligt kön, hypertoni och förmaksflimmer. Man uppskattar att 30 Kurs i kritisk... forts från sid 1 seminarier (1.4p) och ett enskilt fördjupningsarbete (0.6p). Kursen äger rum på tisdag eftermiddagar kl 12.30-16.00 med start 7/3 och avslutning 30/5 (uppehåll v 16 och 17). Ämnen som kommer att tas upp är bl.a. farmakoepidemiologi, basal farmakokinetik och metabolism, interaktioner, bedömning av biverkningar, evidence based medicine, kritisk granskning av kliniska prövningar och hälsoekonomisk utvärdering. Sydvästra läkemedelskommittén är huvudman och Avd för Klinisk Farmakologi, Karolinska Institutet, HS är ansvarig institution för denna uppdragsutbildning. Kursrådet består av kommitténs studierektorer och docent Marja-Liisa Dahl. Docent Urban Hellgren är kursledare. procent av alla patienter med hjärtsvikt har enbart diastolisk vänsterkammardysfunktion. Prognosen anses bättre än den för systolisk dysfunktion. Till sist kan man konstatera att betablockerarnas historia är ganska brokig. De kom på 60-talet på indikationen hypertoni. Hjärtsvikt var då en absolut kontraindikation. Senare tillkom indikationerna angina pectoris, post hjärtinfarkt och vissa takyarrytmier. Då blev hjärtsvikt en relativ kontraindikation. Numera är betablockerarna, tillsammans med ACE-hämmarna, de bäst dokumenterade preparaten vid hjärtsvikt. Anmälan senast 21/1 år 2000. Den ska innehålla en kort beskrivning av tidigare erfarenheter (max ½ sida) och en kort motivering varför du vill gå kursen (max ¼ sida). Anmälan skickas till Urban Hellgren, Infektionskliniken, I 73, Huddinge sjukhus, 141 86 Huddinge alt E-post: urban.hellgren@impi.ki.se Vid frågor ring Urban på telefon 585 819 39 eller 585 80 000 sökare 7036. Vi ser fram emot ditt deltagande och är övertygade om att vi tillsammans ska kunna skapa en trevlig kurs. EK-gruppens och Läkemedelskommitténs planerade utbildningar under våren 2000 Lokal: Huddinge Folkets hus, Huddinge Centrum om inget annat anges. Tid: 13.15-16.30, om inget annat anges. 28/1 Röntga lagom 18/2 Gynekologi 17/3 Psykiatri 14/4 Hjärta/klinisk fysiologi 5/5 Demensutredning, demensbehandling? 26/5 Migrationsforskning Distriktsläkare från SVPO i EK-gruppen (efterutbildning och kvalitet) jobbar sedan flera år med att anordna efterutbildningsaktiviteter och driver kvalitetsfrågor. Utbildningen är öppen även för allmänläkare i STPO. Verksamheten stöds av Sydvästra läkemedelskommittén. Utbildningarna annonseras i detalj genom separata utskick. redaktion Ansvarig utgivare: Bo Siwers, ordförande i Sydvästra läkemedelskommittén. Redaktionskommitté: informationsapotekare Örjan Ericsson, Apoteket, HS, informationsapotekare Marie Persson, apoteket Ärlan, Liljeholmen, studierektor Urban Hellgren, studierektor Jan Hasselström, studierektor Christer Norman och studierektor Kjell Haglund. Artiklarna utarbetas i samråd med kliniker och experter inom relevanta terapiområden. Läkemedelskommitténs kansli Sydvästra sjukvårdsområdet Box 4013, 141 03 Huddinge Telefon: 08-58 58 58 65 E-post: lakemedelskommitten@adm.svso.sll.se www.janusinfo.org 6