Ultraljud eller datortomografiundersökning vid djup ventrombos

Örebro universitet Institutionen för hälsovetenskaper Enheten för klinisk medicin Röntgensjuksköterskeprogrammet VT16 MC1706 Medicin C, Examensarbete 2016-04-20 Ultraljud eller datortomografiundersökning vid djup ventrombos LITTERATURSTUDIE Författare: Linda Lindskog Nakhshin Abdelzadeh Handledare: Maud Lundén Universitetslektor, Örebro Universitet

ABSTRAKT Djup ventrombos (DVT) är en blodpropp lokaliserad i en djup ven och har i Sverige en årlig incidens på 150-200 fall per 100 000 invånare. En kombination av flera olika bidragande faktorer till DVT benämns vanligen som Virchow s triad och innefattar försämrat venöst blodflöde, skada på kärlväggen samt rubbning i jämnvikten mellan koagulation och fibrinolys. Diagnosen DVT kan i dagsläget ställas med hjälp av flera radiologiska modaliteter. Föreliggande litteraturstudie syftar till att undersöka vilken av modaliteterna datortomografi (DT) och ultraljud (UL) som är mest tillförlitlig vid diagnostisering av DVT. En sammanställning av resultat från systematiska litteratursökningar genomförda i databaserna PubMed och Cinahl påvisar att adekvat metod för diagnostisering av DVT avgörs utifrån vilken ven som är av intresse vid undersökning. För röntgensjuksköterskan kan kunskap inom ämnesområdet bidra till en ökad patientsäkerhet. Nyckelord: Deep vein thrombosis, detection, computed tomography venography, sonography

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INTRODUKTION... 1 1.1 Patofysiologi... 1 1.1.1 Förändring i kärlendotelet... 1 1.1.2 Rubbning av jämnvikten mellan fibrinolys och koagulation... 2 1.1.3 Försämrat venöst blodflöde... 2 1.2 Symtom... 2 1.3 Differentialdiagnoser... 2 1.4 Komplikationer av DVT... 2 1.5 Riskfaktorer... 3 1.6 Klinisk bedömning och undersökning... 3 1.6.1 D-dimer test... 4 1.6.2 Flebografi... 5 1.6.3 Ultraljudsundersökning... 5 1.6.4 Indirekt och direkt DT-venografiundersökning... 5 1.6 Röntgensjuksköterskans roll och omvårdnadsperspektiv... 6 1.7 Problemformulering... 7 2. SYFTE... 7 3. METOD... 7 3. 1 Sökmetod... 8 3.2 Urval 1- titel... 8 3.3 Urval 2- resultat... 8 3.4 Manuell sökning... 8 3.5 Kvalitetsgranskning av utvalda artiklar... 9 3.6 Etisk granskning... 9 3.7 Analys... 9 4. RESULTAT... 10 4.1 Djup ventrombos i nedre extremiteter... 10 4.1.1. Undersökningar utförda på akutmottagning i jämförelse med röntgenklinik... 11 4.1.2 Undersökningar utförda på röntgenkliniker... 11 4.1.3 Sammanställd diagnostisk prestanda av ultraljud och DT-venografi... 12 4.2 Djup ventrombos i övriga organ... 13 4.2.1 Övre extremiteter... 13 4.4.2 Bäcken... 13 4.4.3 Buk... 13

4.7 Övriga aspekter... 13 5. DISKUSSION... 14 5.1 Metoddiskussion... 14 5.2 Resultatdiskussion... 15 5.3 Konklusion... 16 6. REFERENSER... 17 7. BILAGOR... 23

1. INTRODUKTION Enligt statistik från Socialstyrelsen är incidensen vid symtomgivande DVT i Sverige 150-200 fall per 100 000 invånare och år. Könsfördelningen vid DVT är totalt sett lika, men innan 40-50 års ålder är det i högre utsträckning kvinnor som drabbas, därefter drabbas män mer frekvent (1). Omkring 30% av de patienter som drabbas av DVT får återfall (2) och bedöms därför ha en större risk i jämförelse med de som inte drabbats tidigare (3). En ventrombos d.v.s. en blodpropp (4) kan uppträda i ytliga och djupa vener i hela kroppen men är främst förekommandet i de nedre extremiteterna, framförallt i vadens djupa vener (5). Djupa ventromboser kan även bildas i v. iliaca, v.poplitea och v. femoralis communis (6). Gällande djupa ventromboser lokaliserade i andra delar av kroppen så är mesenteriska vener, cerebrala vener och bäckenvener vanliga platser, dock inte i samma utsträckning som DVT i nedre extremiteterna (5). Vid diagnostisering av DVT sker vanligen en kombination av olika alternativa metoder vilket innefattar d-dimer test, ultraljudsundersökning och datortomografiundersökning (1). 1.1 Patofysiologi Vid uppkomsten av DVT så föreligger en ansamling av erytrocyter, leukocyter och trombocyter tillsammans med ett fibrinnät, vilket över tid blir tätare (7). Orsaken till DVT är en kombination av flera faktorer, vilket vanligen benämns som Virchow s triad. För att få en ökad förståelse för vilka sätt som kan effektivisera diagnostiseringen av trombotiska störningar är det nödvändigt att förstå kombinationen av följande komponenter som ingår i Virchow s traid (8). 1.1.1 Förändring i kärlendotelet Vid skada på endotelväggen i kärlet uppstår en frisättning av vävnadstromboplastin som stimulerar aggregation av trombocyterna och aktiverar kroppens koagulationsfaktorer. Endotelskadan medför också en frisättning av vävnadsplasminogenaktivatorer som ombildar plasminogen till plasmin, vilket leder till att det fibrinolytiska systemet startar. 1

1.1.2 Rubbning av jämnvikten mellan fibrinolys och koagulation Koagulationsfaktorerna kan aktiveras så kraftigt att det skapas en obalans mellan fibrinolys och koagulation. Denna rubbning medför en ökad trombosbildning och kan orsakas av exempelvis infektion, kirurgi och ett ökat antal trombocyter i kroppen. 1.1.3 Försämrat venöst blodflöde Några faktorer som kan leda till ett försämrat venöst blodflöde är långvarigt sängläge eller stillasittande, tryck i venerna orsakad av exempelvis ödem, sviktande venklaffar och komplikationer av annan sjukdom (9). Ett försämrat venöst blodflöde ökar risken för uppkomsten av en trombos samtidigt som det fibrinolytiska systemet blir nedsatt (7). 1.2 Symtom Symtombilden vid DVT är varierande. Ett snabbt växande ocklusivt hinder ger svåra symtom (10) som värmeökning, svullnad, konsistensökning, palpationsömhet över aktuell kärlsträng och smärta (4). Icke-ocklusiva/långsamtväxande tromboser kan vara helt symtomlösa till en början (10). 1.3 Differentialdiagnoser Vid misstänkt DVT ska en rad olika differentialdiagnoser övervägas vid den kliniska bedömningen. Dessa diagnoser är lymfödem, knäleds aneurysm, förstorade lymfkörtlar som trycker mot venerna, hematom, kronisk venös insufficiens, celluliter, bakercysta (knäveckscysta), ytliga tromboflebiter, heterotopisk benbildning (benbildning i mjukvävnad) och muskelslitningar (11). 1.4 Komplikationer av DVT De flesta som drabbas av DTV återhämtar sig utan signifikanta komplikationer inom loppet av några veckor till månader. Långsiktiga komplikationer kan dock förekomma (12). Posttrombotiskt syndrom (PTS) orsakas av en skada på venklaffen, vilket inträffar hos en tredjedel av alla som får DVT. Symtomen som förekommer vid PTS är smärta, missfärgning, svullnad och sår i den påverkade delen av kroppen. 2

Lungemboli (LE) är den allvarligaste och mest förekommande komplikationen av DVT med symtom som andnöd, bröstsmärta, hosta, hemoptys (blodupphostning) och avsvimning. Denna komplikation kan uppstå när en del av trombosen lossar från kärlväggen och cirkulerar i blodet upp till lungorna. När trombosen fastnar i lungartärerna blockerar den i sin tur blodflödet. Risk för komplikationer eller död påverkas av storleken på trombosen och vilken behandlingsform som appliceras därefter. Efter behandling kan vävnadsskador orsakade av trombosen bestå (2). 1.5 Riskfaktorer Kända förvärvade faktorer som kan ger en ökad risk för djup ventrombos är kirurgi, cancer, hjärt-och kärlsjukdomar, trauma, autoimmuna sjukdomar, användning av centrala venkatetrar, imobilisering, östrogenersättning (13), ytterligare läkemedel som cytostatika, steroider och heparin (vid heparininducerad trombocytopeni), förhöjd nivå av koagulationsfaktorer, myeloproliferativa sjukdomar, fosfolipidantikroppssyndrom, tidigare venös tromboembolism, hyperhomocysteinemi (14) samt inflammatoriska tarmsjukdomar, nefrotiskt syndrom och graviditet. Ärftliga riskfaktorer utgörs mestadels av biokemiska rubbningar (1). Exempel på biokemiska rubbningar som utgör en riskfaktor är brist på antitrombin, protein C eller protein S. Ytterligare ärftliga riskfaktorer är kärlanomalier, toraxapertursyndrom och mutation i protrombingenen (14). 1.6 Klinisk bedömning och undersökning Vid misstanke om DVT utvärderas anamnesen enligt en klinisk poängbedömningsmall som oftast utförs enligt Wells et al. (se faktaruta 1) (7, s. 379). I de fall där patienten får minst två poäng bedöms sannolikheten för DVT som hög och detta anses som en indikation för ytterligare undersökning som innefattar en radiologisk modalitet. Vid låg misstanke är ett d-dimer test vanligen ett förstahands alternativ för att utesluta DVT, eftersom metoden har ett högt negativt prediktivt värde (4). 3

Faktaruta 1. Klinisk poängbedömning, Wells et al. Poäng Aktiv cancer 1 Benpares eller gips 1 Imobilisering minst 3 dygn eller stor kirurgi senaste veckorna Ömhet över kärlsträngen 1 Helbenssvullnad, ensidigt 1 Vadsvullnad (minst 3 cm skillnad i omfång) 1 Pittingödem, ensidigt 1 Dilaterade vener, ensidigt, ej enbart varicer 1 Tidigare haft venös trombos 1 Annan diagnos än djup ventrombos minst lika sannolik 2 Klinisk sannolikhet 1 Summa poäng Hög sannolikhet Minst 2 Låg sannolikhet < 2 1.6.1 D-dimer test D-dimer är en nedbrytningsprodukt av fibrin, som kan upptäckas i blodet efter endogen fibrinolys i anslutning till trombosbildning. Genom att erhålla ett blodprov från patienten kan detta används som en markör vid utredning av DVT. D-dimer test ingår i den diagnostiska strategin för att utvärdera sannolikheten om det föreligger en DVT och på så vis fungerar som en indikation för ytterligare undersökning. Testet används inte för att utesluta DVT (15). 4

1.6.2 Flebografi Flebografi är den undersökningsmetod som är referensstandarden eftersom den anses vara den mest tillförlitliga metoden (the gold standard) för diagnostisering av DVT. Detta av anledning att metoden har en sensitivitet och specificitet nära 100% (16). Vid en flebografiundersökning injiceras kontrastmedel intravenöst genom en ytlig ven på fotryggen och sedan tas konventionella röntgenbilder på den del av kroppen där trombosen misstänks vara lokaliserad. Detta bekräftas på röntgenbilden som en intraluminal fyllningsdefekt i venen (17). Då detektering av fyllningsdefekter kan ses i minst två olika vyer anses det vara diagnostiskt för DVT. Trots metodens goda förmåga att visualisera djupa ventromboser så har den blivit ersatt av andra radiologiska alternativ och används i dagsläget sällan, detta eftersom undersökningen är invasiv, teknisk svår att utföra, använder joniserande strålning och medför risker för patienten i samband med kontrastadministrering (18). 1.6.3 Ultraljudsundersökning En ultraljudsundersökning som utförs vid misstanke om DVT syftar till att bedöma venernas kompressibilitet. Venerna avbildas i normala fall i tvärsnitt och kollapsar lätt då de utsätts för ett manuellt tryck från ultraljudsgivaren. Vid befintlig DVT så förlorar venen kompressibiliteten och detta sker på grund av att en akut trombos skapar en passiv dilatation. Förutom förlust av venkompressibilitet kan diagnosen DVT stärkas genom direkt visualisering av den akuta trombosen, vilket medför en homogen och låg ekogenicitet (förmåga att reflektera ultraljudsvågor) (19). Ultraljudsundersökning med färgdoppler teknik visar riktningen och hastigheten av blodets rörelse eller flöde och den visuella presentationen av data visas i olika färger (20). Ultraljudsundersökning med 2-punkts teknik är en förenklad undersökning där operatören fokuserar på endast två punkter, v. femoralis communis och v.poplitea (21). 1.6.4 Indirekt och direkt DT-venografiundersökning Indirekt DT-venografi innebär att patienten genomgår en DT-thorax angiografiundersökning där intravenös injektion av kontrastmedel ges via en ven belägen i armen (vanligen v. cubiti media). I samband med undersökningen erhålls även axiella bilder av benets vener under den venösa returfasen, som kan utnyttjas för att utvärdera DVT (22). 5

Direkt DT-venografi går ut på att patienten får en intravenös injektion av kontrastmedel via en ytlig ven på fotryggen som sedan ger detaljrika bilder av hela benets vensystem. Denna undersökning utför då DVT misstänks vara den aktuella diagnosen och inte en bakomliggande orsak till ett annat manifesterande sjukdomsförlopp, exempelvis LE. Vid både indirekt/direkt DT-venografi påvisas DVT som avsaknad av kontrastmedel i det området som ocklusionen är lokaliserad (23). 1.6 Röntgensjuksköterskans roll och omvårdnadsperspektiv Enligt röntgensjuksköterskan yrkesetiska kod ska individens integritet och värdighet skyddas och respekteras samt att obehag och smärta ska lindras vid behandlingar och undersökningar (24). Det är därför viktigt, i samband med intravenös kontrast vid en DT-venografi undersökning, att röntgensjuksköterskan arbetar på ett sätt som förebygger risker för att undvika smärta och obehag, som kan uppstå i anknytning till kontrastadministering. Innan undersökningen påbörjas bör röntgensjuksköterskan införskaffa information om vårdtagarens anamnes för att ta reda om det föreligger några kontraindikationer till administrering av kontrastmedlet. Detta för att undvika tillstötande svårigheter som kan uppstå för vårdtagaren. Röntgensjuksköterskan bör också uppmärksamma patientens välmående medan undersökningen pågår, eftersom kontrastmedlet exempelvis kan hamna extravasalt och medföra obehag. Det är viktigt för röntgensjuksköterskan att vara kompetent inom sitt område för att kunna ge adekvat information i syfte för att skapa förtroende och trygghet hos patienten (25, 26). Enligt den yrkesetiska koden ansvarar röntgensjuksköterskor även för att ge information i samband med undersökningar och behandlingar samt ge stöd till vårdtagaren inför fortsatta vårdhändelser (24). Då vårdtagare inkommer till röntgenkliniken med misstanke om DVT förekommer vanliga symtom som smärta, svullnad och värmeökning (4). Om dessa symtom är påtagliga kan de enkelt orsaka oro och ångest hos patienten, både vid pågående undersökning samt efteråt.(12). Genom att röntgensjuksköterskan ger adekvat information om den aktuella undersökningsprocessen samt varför den utförs så kan detta underlätta för vårdtagaren att komma till ro (25, 26). 6

1.7 Problemformulering Under en verksamhetsförlagd utbildning på röntgenkliniken i Örebro Universitetssjukhus, kom författarna av denna litteraturstudie i kontakt med ett flertal vårdtagare som blivit remitterade till röntgenkliniken på grund av misstanke om DVT. Även om DVT var en vanligen förekommande frågeställning under den verksamhetsförlagda utbildningen, observerades endast genomförandet av ultraljudundersökningar vid utredningsprocessen. Andra alternativa undersökningsmetoder som fanns att tillgå var exempelvis datortomografi- venografi (DT-venografi). Det var bristen på kunskap om DT-venografi som väckte ett intresse för att undersöka ämnesområdet. Eftersom röntgensjuksköterskan ansvarar för att arbeta på ett sådant sätt som minimerar stråldosen till patienten i den utsträckning som är möjlig, ansåg författarna till föreliggande litteraturstudie att en fördjupning inom det valda ämnesområdet eventuellt skulle kunna bidra till detta (26). 2. SYFTE Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vilken av modaliteterna datortomografi och ultraljud som är mest tillförlitlig vid diagnostisering av DVT. 3. METOD Artiklar inom forskningsområdet för det valda ämnet har inhämtats genom systematiska litteratursökningar med stöd från metodboken, som är framtagen av statens beredning för medicinsk och social utvärdering (27). Valet av metod baserades på att författarna till föreliggande studie saknade både teoretisk och praktisk kunskap inom ämnesområdet. Författarna ansåg även att en annan metod exempelvis en observationsstudie, inte skulle kunna vara en helt säker metod att använda. Eftersom denna studie var tidsbegränsad så fanns det inte garanterat att tillräckligt många DTvenografiundersökningar skulle kunna inkluderas i denna studie med tanke på att de flesta radiologiska undersökningar inom ämnesområdet inte går att förutse. 7

3. 1 Sökmetod Åtta artikelsökningar utfördes i databaserna PubMed och Cinahl genom olika kombinationer av sökorden: deep, vein, thrombosis, detection, comparison, sonography, venography, venous, ultrasound, imaging, managing, diagnostic, images, ultrasonography, color duplex, phlebography, CT och extremity med tillägg av "AND (bilaga 1). Begränsningarna som implementerades på PubMed var: 5 år respektive 10 år, studierna skulle endast omfatta människor och vara skrivna på engelska. Begränsningarna i databasen Cinahl var: 5 år respektive 10 år och studierna skulle vara skrivna på engelska samt vara peer reviewed. 3.2 Urval 1- titel Utifrån artiklarnas titel valdes artiklar med specifika ord till urval ett. De specifika orden som titlarna skulle innehålla var antingen en eller flera av de sökorden som användes vid den befintliga sökningen (se bilaga 1). Det första urvalet genererade totalt 45 artiklar. 3.3 Urval 2- resultat I det andra urvalet lästes de tidigare valde 45 artiklarna översiktligt och de artiklar som ansågs kunna besvara syftet med denna litteraturstudie valdes slutligen ut. Eftersom review artiklar inte kunder exkluderas med hjälp av begränsningar så gjordes detta manuellt i det andra urvalet. Artiklar som valdes i de tidigare sökningarna sållades per automatik bort för att undvika duplikat. Från de systematiska sökningarna erhölls slutligen 12 artiklar i urval två men enbart tio artiklar ingick i resultatet av denna studie. Detta eftersom författarna vid en mer djupgående granskning av de 12 valda artiklarna ansåg att två stycken inte besvarade denna studies syfte tydligt. 3.4 Manuell sökning Genom en manuell sökning inhämtades två artiklar från första urvalets referenslista. De valdes utifrån relevans för litteraturstudiens syfte. 8

3.5 Kvalitetsgranskning av utvalda artiklar Utifrån en bedömningsmall framställd av Forsberg et al. (28) kvalitetsgranskades nio artiklar från den systematiska sökningen och en artikel från den manuella sökningen. Totalt kvalitetsgranskades tio artiklar. Bedömningen av artiklarna delades upp i tre huvudgrupper där noll till åtta poäng gav låg kvalitet, nio till 15 poäng gav medel kvalitet och 16-22 poäng gav hög kvalitet. Kvaliteten på artiklarna finns presenterade i litteraturmatrisens huvudresultat (se bilaga 2). Av de samtliga 12 artiklar som valdes ut så inkluderades en artikel som enbart gick att erhålla i abstrakt och en fallstudie. Dessa två artiklar uteblev därför från kvalitetsgranskningen men ingår i resultatet av föreliggande litteraturstudie. Anledning till detta var att abstrakten och fallstudien gav otillräcklig information för att kunna genomgå en kvalitetsgranskning men kunde besvara denna studies syfte. 3.6 Etisk granskning I enbart tre av de 12 utvalda studierna framgår det tydligt att de är etiskt granskade. De övriga studierna har utförts på antingen lärosäten eller universitetssjukhus som kräver etiskt godkännande. Författarna till föreliggande litteraturstudie har därför valt att godkänna dem och vissa av studierna har även publicerats i etiskt granskade tidskrifter. 3.7 Analys Författarna av denna litteraturstudie läste gemensamt igenom samtliga 12 artiklar som valdes ut. Artiklarna lästes en i taget och relevanta delar av resultat, metod, syfte och diskussion från studierna sammanfattades i en litteraturmatris (se bilaga 2). Det artiklar som kunde kopplas till föreliggande studies syfte ansågs som relevanta. Efter att alla artiklarna sammanställts indelades de i tre huvudgrupper enligt följande: djup ventrombos i nedre extremiteter, djup ventrombos i övriga organ och övriga aspekter. Huvudgrupperna formades utifrån mängden av relevant data som erhölls från de utvalda artiklarna. Utifrån huvudgrupperna skapades sedan sju undergrupper för att erhålla en tydlig struktur på resultatet. 9

Huvudgruppen djup ventrombos i nedre extremiteter delades in i undergrupperna: undersökningar utförda på akutmottagning i jämförelse med röntgenklinik, undersökningar utförda på röntgenkliniker, diagnostisk prestanda av ultraljud i jämförelse med flebografi och sammanställd diagnostisk prestanda av ultraljud och DTvenografi. Huvudgruppen djup ventrombos i övriga organ delades in i: övre extremiteter, bäcken och buk. Den sista huvudgruppen omfattar olika faktorer som författarna i föreliggande studie bedömde som värdefulla att notera (27). 4. RESULTAT Resultatet från artiklarna presenteras utifrån följande huvudgrupper; djup ventrombos i nedre extremiteter, djup ventrombos i övriga organ och övriga aspekter. 4.1 Djup ventrombos i nedre extremiteter Lapidus L et al. har undersökt ultraljud med färgdopplerteknik (färgkodad flödesinformation) i jämförelse med flebografi för att utvärdera modaliteternas diagnostiska prestanda. Studien omfattade 116 genomförda undersökningar av båda modaliteterna och utfördes av erfarna undersökare inom diagnostisering av DVT, med minst fem års vana inom ultraljudsledd bildiagnostik. Varje enskild undersökning syftade till att detektera v. iliaca externa (distala del), v. femoralis communis, v. femoralis superficialis, v. poplitea, v.truncus tibiofibularis, v. tibialis posterior och v. fibularis. Ultraljudsundersökningarna med färgdopplerteknik i jämförelse med flebografi visade ett falskt negativt svar i v. fibularis, 13 falskt positiva svar där sju av de visade DVT i v. tibialis posterior och/eller v. fibularis. Resterande 102 undersökningar var sant positiva eller sant negativa. Sammanfattningsvis dras slutsatsen att ultraljud är en säker metod för att detektera distala djupa ventromboser. Metoden anses ha en hög sensitivitet samt vara tillförlitlig när det gäller att utesluta djupa ventromboser och har därför hög negativt prediktivt värde. Författarna anser även att ultraljud är en bra alternativ metod för screening av DVT (29). 10

4.1.1. Undersökningar utförda på akutmottagning i jämförelse med röntgenklinik I en studie från år 2010 utfördes en jämförande undersökning mellan ultraljud med 2- punktsteknik (ultraljudsdetektion av v. femoralis communis och v. poplitea) på en akutmottagning samt ultraljud med färgdopplerteknik på en röntgenklinik. Gemensamt för undersökningarna på både röntgenkliniken och akutmottagningen var att de enbart fokuserade på detektering av DVT i v. femoralis och.v poplitea (proximala extremiteterna). Undersökningarna på akutmottagningen genomfördes av 47 läkare som innan fått tio minuters träning i 2-punkts ultraljud, dock framkom det inte om läkarna hade tidigare erfarenhet av att utföra ultraljudsundersökningar. Undersökningarna på röntgenkliniken utfördes av radiologer. Sammantaget inkluderades 199 undersökningar. Djup ventrombos detekterades i 45 fall och uteslöts i 153 fall av båda ultraljudsteknikerna, dock så uppmärksammade 2-punkteknik att en patient hade minskad kompression av v. poplitea. Utifrån referensstandarden (röntgenkliniken) fastställdes detta som ett falskt positivt svar. En vecka senare drabbades patienten av DVT. Med detta som underlag anser Crisp JG et al. att det diagnostiska resultatet av dessa två tekniker inom ultraljudsundersökningar är likvärdiga (30). Läkarledda ultraljudundersökningar som även de gjorts på en ytterligare akutmottagning har visat på tillförlitliga resultat som stämmer väl överens med de resultat som ges vid en DT- venografiundersökning på en röntgenklinik, vid diagnostisering av DVT runtom knäskålen. Ultraljud anses dock inte vara helt tillförlitligt gällande tromboser som är lokaliserade i v. iliaca, då det kan ge ett falskt negativt resultat (31). 4.1.2 Undersökningar utförda på röntgenkliniker I en prospektiv multicenterstudie som berör detektering av DVT har 711 adekvata bilder från DT-venografi och ultraljudsundersökningar utvärderats (tabell 1) och enligt Goodman LR et al. dras slutsatsen att metoderna ger likvärdiga diagnostiska resultat. Detta då båda modaliteterna verifierar samt exkluderar djupa ventromboser i nedre extremiteterna på ett liknande sätt (32). 11

Tabell 1. Sammanställning från DT-venografi och ultraljudsundersökningar Parametrar Ultraljud Positiv (%) Ultraljud Negativ (%) Total DT-venografi positiv DT-venografi 81 (11) 15 (2) 17 (2) 598 (84) 98 613 negativ Total 96 615 711 En tidigare jämförande studie med 308 patienter som undersöktes med ultraljud inom 24 timmar efter att de genomgått DT-venografi visade 63 fall av DVT med DTvenografi och 65 fall av DVT med ultraljud, dessa var lokaliserade i v. femoralis samt v. poplitea. Enligt denna studie gav DT-venografi två falskt negativa svar (33). I en annan jämförande studie som inkluderade 62 patienter kunde skillnaden mellan DTvenografi och ultraljud med färgdopplerteknik vid diagnostisering av DVT identifieras i fyra fall. Hos tre av dessa fyra patienter detekterades ingen DVT initialt vid DTvenografi trots att tidigare ultraljudundersökning visat positivt resultat för detta. Dessa tre fall av DVT återfanns sedan retrospektivt vid DT-venografi. Hos en patient visade DT-venografi en misstänkt DVT i vaden, något som inte detekterades vid ultraljudsundersökning, inte heller när upprepande ultraljudsundersökning utfördes (34). 4.1.3 Sammanställd diagnostisk prestanda av ultraljud och DT-venografi Tabell 2. Diagnostisk prestanda Författare Modalitet Specificitet Sensitivitet Lapidus L Ultraljud med 86% 96% et al.( 29) färgdoppler Crisp JG et al. (30) Ultraljud med 2 punkts teknik 99% 100% Loud PA DT-venografi 100% 97% et al. (33) Byun SS et al. (34) DT-venografi 97% 90% Tabell två är en sammanställning från fyra artiklar som ingår i resultatet av denna litteraturstudie (29, 30, 33, 34). Gemensamt för artiklarna är att de presenterar den diagnostiska prestandan genom beräkning av specificitet och sensitivitet av aktuell modalitet i förhållande till de nedre extremiteterna. 12

4.2 Djup ventrombos i övriga organ 4.2.1 Övre extremiteter Gällande ventromboser i de övre extremiteterna så visar en tidigare fallstudie att ultraljud helt förbisåg omfattande tromboser som var lokaliserade vilket däremot detekterades med en hög noggrannhet vid DT-venografi (35). 4.4.2 Bäcken Kompressionsultraljud nämns som the gold standard för att diagnostisera DVT, detta trots sina begränsningar. En av dessa begränsningar är lokalisationen av djupa ventromboser, där DVT i bäckenregionen bör detekteras med en annan modalitet så som DT-venografi (36). 4.4.3 Buk I de fall där det finns misstanke om tromboser belägna i hålvenen så rekommenderas DT-venografi istället för ultraljud (37). 4.7 Övriga aspekter En åtgärd för att optimera ultraljudsundersökningar och förstärka metodens förmåga att visualisera de djupa venerna är kontrastförstärkning. Denna undersökningsmetod är icke-joniserande och enkel att använda, och kan vara ett komplement i de fall då det diagnostiska resultatet är osäkert (38). Ultraljud kan även ge otillräckliga diagnostiska resultat i de fall där patienten är adipös och detta kan också vara en indikation för att genomföra en DT-venografi istället (37). Ultraljudsresultat som erhållits av undersökare med begränsad utbildning och erfarenhet bör inte användas som den enda diagnostiska metoden för att utesluta eller verifiera djupa ventromboser (39). I övrigt kan även DT-venografi användas som ett snabbt diagnostiskt verktyg för att upptäcka DVT hos patienter med misstänkt lungemboli men det bör även tilläggas att indikationerna skall övervägas noggrant på grund av stråldosen (40). 13

5. DISKUSSION 5.1 Metoddiskussion Den här litteraturstudien har flera för och nackdelar. En nackdel är att majoriteten av artiklarna som valdes ut i andra urvalet omfattar DVT lokaliserad i de nedre extremiteterna. Ideellt sätt skulle man också kunnat inkludera artiklar som omfattar djupa ventromboser lokaliserade på andra ställen, exempelvis i de cerebrala venerna. En sådan litteraturstudie skulle dock kunna bli för komplex och samtidigt begränsa utrymmet för fördjupning av de delar som lyfts fram tidigare. En annan nackdel handlar om kvalitetsbedömningen av de utvalda artiklarna. Antalet deltagare som artiklarna baserades på varierade stort. Antalet varierade från ett till 711 deltagare, varav en artikel enbart baserades på en specifik händelse. Detta medför att generaliserbarheten av det som erhålls i studierna från urval två försvåras. Samtidigt har ett övervägande mellan generaliserbarhet och hur väl studierna har besvarat syftet i denna litteraturstudie gjorts, där det senare bedömts som mer viktigt. En tredje nackdel är att de systematiska sökningarna genererade åtta artiklar som var äldre än fem år. Detta skulle kunna betyda att aktuell forskning inom ämnet har förbisetts. Det var emellertid något som accepterades eftersom sökningar som utfördes med begränsningar inom fem år endast gav få artiklar och att kvalitén på de äldre artiklarna bedömdes som representativa för kliniska undersökningar som utförs i dagsläget. En fjärde nackdel handlar om urvalskriterierna i första urvalet där artiklar valdes utifrån specifika ord i titeln. Ett sådant förfarande kan enkelt medföra att relevanta artiklar för ämnet som framkommit i sökningen sållas bort. Samtidigt så föreligger det ständigt en risk att relevanta artiklar kan sållas bort oavsett vilka inklusionskriterier som omfattas i det första urvalet. Detta eftersom urvalet mestadels syftar till att minska antalet artiklar från första sökträffen till ett rimligt antal relevanta artiklar för en mer utförlig granskning. I efterhand kan det konstateras att artiklarna som valdes ut var relevanta och av hög kvalité för att besvara föreliggandes studies frågeställning. 14

En femte nackdel berör den valda metoden i förhållande till litteraturstudiens syfte, d.v.s. att undersöka diagnostiska prestandan av två olika modaliteter i samband med DVT. Det som påverkade sökprocessen var främst val av sökorden, vilket hämtades utifrån litteraturstudiens formulering av syftet. Eftersom det inte specificerades i syftet om någon specifik kroppsdel var av intresse vid diagnostisering av DVT så medförde det ett hinder i att presentera de olika modaliteternas diagnostiska prestanda på ett djupgående sätt. Trots detta ansågs litteraturstudiens syfte tillräckligt avgränsat och specifikt för att kunna uppfyllas (28). 5.2 Resultatdiskussion Syftet med föreliggande litteraturstudie var undersöka vilken av modaliteterna datortomografi och ultraljud som är mest tillförlitlig vid diagnostisering av DVT. Resultatet av denna studie visar att ultraljud är ett sämre alternativ gällande diagnostisering av DVT som är lokaliserade i bäckenregionen (31, 36). Det är även något som påtalats i den tidigare forskningen av bland andra Peterson DA et al och Chang JH et al. som anser att DT-venografi är fördelaktigt vid detektion av DVT i v. iliaca communis och v.cava inferior (41, 42). Enligt Kun-Eng Lim är också bäckenregionen ett ställen som sällan undersöks med UL (43). Enligt Peterson DA et al. bör DT-venografi enbart utföras om UL visar negativt resultat samtidigt som patienter visar kliniska tecken på LE. Detta eftersom DT-venografi bedöms ha en sensitivitet på 71% och specificitet på 93% vid diagnostisering av DVT i nedre extremiteterna (41). Sammanställningen av fyra artiklar som ingår i denna studie visar att den diagnostiska prestandan är högre än den som presenterats enligt Peterson DA et al. (se tabell 2). Det framgår i tabellen att sensitiviteten och specificiteten för DT-venografi är 97% respektive 100%, detta trots att det har förekommit två falskt-negativa svar (33). Denna skillnad kan ha uppstått till följd av en teknisk förbättring inom bilddiagnostiken. 15

I en av studierna Crisp JG et al. har läkarledda ultraljudsundersökningar utförda på en akutmottagning jämförts med ultraljudsundersökningar på en röntgenklinik, där likvärdiga resultat presenterats trots att läkarna på akutmottagningen endast fick tio minuters träning (30). Författarna till föreliggande litteraturstudie ansåg de noterbart med tanke på att begränsad erfarenhet av ultraljudsundersökningar vanligen nämns som en nackdel inom ultraljudsdiagnostik. Detta har även påtalas i andra delar av litteraturstudiens resultat, där Kline JA et al. menar på att ultraljud inte bör vara den enda modalitet som antingen verifierar eller utesluter DVT (39). I en annan studie anser dock Goodacre S et al. att ultraljud kan användas som en enskild modalitet för att utesluta DVT om undersökaren är erfaren och skicklig i sitt utövande (44). En annan noterbar del av resultatet var att en av studierna endast belyser ett fall av DVT i den övre extremiteten (35). Författarna av denna litteraturstudie valde ändå att ha med denna artikel som en del av resultatet eftersom det kan tyda på att det finns luckor i forskningen då det inte framkom fler studier inom detta område vid den systematiska sökningen. Trots att UL missade alla tromboser som sedan detekterades på DTvenografi så blir det svårt att avgöra om det beror på brist hos undersökaren eller om det beror på modaliteten i sig. Samtidigt blir det också svårt att generalisera vilken modalitet som borde användas som ett förstahandsalternativ vid diagnostisering av DVT i övre extremiteterna med enbart en fallstudie. Sammantaget visar således denna studie att valet av modalitet inom bilddiagnostik bör tillämpas med hänsyn till den aktuella frågeställningen. Detta är av vikt eftersom det i sin tur påverkar ställningstagandet för vidarebehandling och därigenom också patientsäkerheten. 5.3 Konklusion Adekvat metod för diagnostisering av DVT avgörs utifrån vilken ven som är av intresse för undersökaren. För detektering av DVT lokaliserad i nedre extremiteterna föredras UL som ett förstahandsalternativ och för detektering av DVT lokaliserade i buken och bäckenet är DT-venografi den modalitet som presenterar säkrast data. För röntgensjuksköterskan kan denna kunskap innebära att han/hon kan vara med och påverka då felprioritering av patienter görs. 16

6. REFERENSER 1. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism (SOSFS 2004) [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen [2016 apr 19] Hämtad från: http://www.alvsbyn.se/wp-content/uploads/2014/03/2004-102-3_20041023.pdf 2. Centers for Disease Control and Prevention. Venous Thromboembolism (Blood clots) [Internet]. Georgia: Centers for Disease Control and Prevention; 2016 [uppdaterad 2016-02-24; citerad 2016-04-19] Hämtad från: http://www.cdc.gov/ncbddd/dvt/facts.html 3. Schulman S, Lindmarker P, Holmström M, Lärfars G, Carlsson A, Nicol P et al. Post-thrombotic syndrome, recurrence, and death 10 years after the first episode of venous thromboembolism treated with warfarin for 6 weeks or 6 months. J Thromb Haemost. 2006;4(4):734-42 4. Hedin K, Löndahl M, editors. Hjärt-kärlsjukdomar: [hypertoni, dyslipidemi, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, rytmrubbningar, klaffsjukdomar, perifer kärlsjukdom, trombossjukdomar]. Lund: Studentlitteratur; 2010. 5. Kucher N. Clinical practice. Deep-vein thrombosis of the upper extremities. N Engl J Med. 2011;364:861-869 6. Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural history of postoperative deep vein thrombosis. Lancet. 1969;2:230-232 7. Lindgärde F, Thulin T, Östergren J, editors. Kärlsjukdom: vaskulär medicin. 3., [utvidg. och rev.] uppl. Lund: Studentlitteratur; 2009. 8. Wolberg AS, Aleman MM, Leiderman K, Machlus KR. Procoagulant Activity in Hemostasis and Thrombosis: Virchow s Triad Revisited. Anesth Analg. 2012;114(2):275-285 17

9. Ericson E, Ericson T. Medicinska sjukdomar: patofysiologi, omvårdnad, behandling. 4., rev. och utök. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2012. 10. Wann-Hansson C, Gottsäter A, Lindblad B, editors. Vård och behandling av kärlsjukdomar. Lund: Studentlitteratur; 2011. 11. Bluth E. I. Leg swelling with pain or edema. I/In: Bluth EI, Arger PH, Benson CB, et al. editors. Ultrasound: A Practical Approach to Clinical Problems. New York: Thieme. 2000: 534 545. 12. Waldron B, Moll S. A Patient s Guide to Recovery After Deep Vein Thrombosis or Pulmonary Embolism. Circulation. 2014;129:e477-e479 13. Plaut D. The D-Dimer Assays and Their Utility in the Detection of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Continuing Education Topics & Issues. 2007; Jan. 14. Sverige. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken. 2014. Uppsala: Läkemedelsverket; 2013. 15. Brill-Edwards P, Lee A. D-dimer testing in the diagnosis of acute venous thromboembolism. Thromb Haemost 1999;82:688-694 16. Fritz DA. CURRENT Diagnosis & Treatment Emergency Medicine [Internet]. 7e. New York, NY: McGraw-Hill: 2011. [cited 2016 Apr 13]. Hämtad från: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=40357256&booki d=385&jumpsectionid=40367978&resultclick=2 18

17. Lensing AW, Buller HR, Prandoni P, Batchelor D, Molenaar AH, Cogo A et al. Contrast venography, the gold standard for the diagnosis of deep-vein thrombosis: improvement in observer agreement. Thromb Haemost. 1992;67:8-12 18. Linkins L, Kearon C. Principles and Practice of Hospital Medicine [Internet]. New York, NY: McGraw-Hill: 2012 [cited 2016 Apr 13]. Hämtad från: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=41304255&booki d=496&jumpsectionid=41324740&resultclick=2 19. Goldhaber S.Z. Harrison s Principles of Internal Medicine [Internet]. 19e. New York, NY: McGraw-Hill: 2015 [cited 2016 Apr 13]. Hämtad från: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=79744095&booki d=1130&jumpsectionid=98723655&resultclick=2 20. Allisy-Roberts P, Williams JR. Farr's physics for medical imaging. 2. ed. Edinburgh: Saunders; 2007. 21. Ashar T, Jayarama K, Yun R. Bedside ultrasound for detection of deep vein thrombosis: the two-point compression method. Israeli J Emerg Med. 2006;6(3):.36 43 22. Burnside PR, Green E, Kline JA. Indirect computed tomography venography: a report of vascular opacification. Emerg Radiol. 2010;17:195 23. Kline JA. Tintinalli s Emergency Medicine: A comprehensive study guide [Internet] 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016. [citerad 2016 Apr 19]. Hämtad från: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=109429015&boo kid=1658&jumpsectionid=109429086&resultclick=2 19

24. Svensk förening för röntgensjuksköterskor. Yrkes etisk kod för röntgensjuksköterskor [Internet]. Svensk förening för röntgensjuksköterskor. [Citerad 2016 apr 19]. Hämtad från: http://www.swedrad.com/foreningen-startsida/ 25. Dutton AG, Linn-Watson T, Torres LS. Torres' patient care in imaging technology. 8. ed. Baltimore: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 26. Svensk förening för röntgensjuksköterskor. Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska [Internet]. Svensk förening för röntgensjuksköterskor. [Citerad 2016 apr 28]. Hämtad från: http://www.swedrad.com/foreningen-startsida/ 27. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Vår metod [Internet]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. [citerad 2016 apr 19]. Hämtad från: http://www.sbu.se/sv/var-metod/ 28. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 2., [uppdaterade] utg. Stockholm: Natur & Kultur; 2008. Bilaga 3 29. Lapidus L, de Bri E, Ponzer S, Elvin A, Norén A, Rosfors S. High sensititvity with color duplex sonography in thrombosis screening after ankle fracture surgery. J Thromb Haemost. 2006;4(4):807-12 30. Crisp JG, Lovato LM, Jang TB. Compression ultrasonography of the lower extremity with portable vascular ultrasonography can accurately detect deep venous thrombosis in the emergency department. Ann Emerg Med.2010;56(6):601-10 20

31. Shiver SA, Lyon M, Blaivas M, Adhikari S. Prospective comparison of emergency physician-performed venous ultrasound and CT venography for deep venous thrombosis. Ann Emerg Med. 2010;28(3):354-8 32. Goodman LR, Stein PD, Matta F, Sostman HD, Wakefield TW, Woodard PK et al. CT venography and compression sonography are diagnostically equivalent: data from PIOPED II. AJR Am J Roentgenol. 2007;189(5):1071-6 33. Loud PA, Katz DS, Bruce DA, Klippenstein Dl, Grossman ZD. Deep Venous Thrombosis with Suspected Pulmonary Embolism: Detection with Combined CT Venography and Pulmonary Angiography. Radiology. 2001;219(2):498-502 34. Byun SS, Kim JH, Kim YJ, Jeon YS, Park CH, Kim WH. Evaluation of deep vein thrombosis with multidetector row CT after orthopedic arthroplasty: a prospective study for comparison with Doppler sonography. Korean J Radiol. 2008;9(1):59-66 35. Sabharwal R, Boshell D, Vladica P. Multidetector spiral CT venography in the diagnosis of upper extremity deep venous thrombosis. Australas Radiol. 2007;51: B253-B256 36. Gary T, Steidl K, Belaj K, Hafner F, Froehlich H, Deutschmann H et al. Unusual deep vein thrombosis sites: magnetic resonance venography in patients with negative compression ultrasound and symptomatic pulmonary embolism. Phlebology. 2014;29(1):25-9 37. Garcia-Bolado A, Del Cura JL. CT venography vs ultrasound in the diagnosis of thromboembolic disease in patients with clinical suspicion of pulmonary embolism. Emerg Radiol. 2007;14(6):403-9 21

38. Spiss V, Loizides A, Plaikner M, ostermann S, Peer S, Gruber H. Contrast Enhanced Ultrasound of the lower limb deep venous system: a technical feasibility study. Technical innovation. Med Ultrason. 2011;13(4):267-71 39. Kline JA, O malley PM, Tayal VS, Snead GR, Mitchell AM. Emergency clinician-performed compression ultrasonography for deep venous thrombosis of the lower extremity. Ann Emerg Med. 2008;52(4):437-45 40. Begemann PG, Bonacker M, Kemper J, Guthoff AE, Hahn KE, Steiner P et al. Evaluation of the deep venous system in patients with suspected pulmonary embolism with multi-detector CT: a prospective study in comparison to Doppler sonography. J Comput Assist Tomogr. 2003;27(3):399-409 41. Peterson DA, Kazerooni EA, Wakefield TW, Knipp BS, Forauer AR, Bailey BJ et al. Computed tomographic venography is specific but not sensitive for diagnosis of acute lower-extremity deep venous thrombosis in patients with suspected pulmonary embolus. J Vasc Surg. 2001;34(5):798-804 42. Chang JH, Lee HJ, Kwon JH, Ryu GH, Moon H, Kim C et al. Usefulness of the Computed Tomography Venography for Evaluation of Leg Edema Including Deep Vein Thrombosis in Rehabilitation Patients. Ann Rehabil Med. 2014;38(6):812-820 43. Kun-Eng L, Wen-chen H, Yuan-Yu H, Pao-Hsien C, Chip-Jin N. Deep venous thrombosis Comparison of indirect multidetector CT venography and sonography of lower extremities in 26 patients. Clin Imaging. 2004;28(6):439-44 44. Goodacre S, Sampson F, Stevenson M, Wailoo A, Sutton A, Thomas S et al. Measurement of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis. Health Technol Assess 2006;10(15):1 168. 22

7. BILAGOR Bilaga 1: Sökmatris Datum Databas Sökord Träffar innan begränsning Begränsning Träffar efter begränsning Urval 1 utifrån titel Urval 2 utifrån resultat 2016-03-04 PubMed Deep vein thrombosis detection 1885 5 år, Humans, English 202 13 3 2016-03-07 PubMed Comparison sonography venography 187 10 år, Humans, English 26 3 3 2016-03-10 PubMed Deep venous thrombosis, ultrasound, venography, imaging 2016-03-10 Cinahl Deep vein thrombosis AND managing 2016-03-14 Cinahl Deep vein thrombosis AND diagnostic images 500 10 år, Humans, English 117 6 1 38 2005-2015, English 21 5 1 12 2006-2016, English 9 3 1 2016-03-14 Cinahl Deep vein thrombosis AND detection AND ultrasonography 2016-03-14 PubMed Color duplex ultrasonograph and phlebography 29 2005-2010, English 22 5 1 138 10 år, Humans, English 20 5 1 2016-03-16 PubMed CT-venography extremity 81 10 år, Humans, English 36 5 1 23

Bilaga 2: Litteraturmatris Författare, år Titel Syfte Metod Huvudresultat Lapidus L, de Bri E, Ponzer S, Elvin A, Norén A, Rosfors S. 2006 High sensitivity with color duplex sonography in thrombosis screening after ankle fracture surgery Att jämföra sensitiviteten och specificiteten av ultraljud utrustad med färgdopplerteknik och flebografi. En prospektiv studie med 180 patienter som efter fotledsfraktur fått genomgå kirurgi. Ultraljud med färgdopplerteknik anses vara en säker metod för att detektera distala djup ventromboser. Hög kvalitet. Shiver AS, Lyon M, Blaivas M, Adhikari S. 2010 Prospective comparison of emergency physician performed Venous ultrasound and CT venography for deep venous thrombosis Att jämföra ultraljudsundersökningar med datortomografiundersökningar av venerna i de nedre extremiteterna i akut skede, där patienterna utvärderas för lungemboli. En studie av prospektiv karaktär som inkluderade patienter över 18 år. Ultraljud anses vara en tillförlitlig metod som stämmer överens med DT-venografi för att diagnostisera djupa ventromboser, det finns dock undantag. Hög kvalitet. Crisp JG, Lovato LM, Jang TB. 2010 Compression Ultrasonography of the Lower Extremity With Portable Vascular Ultrasonography Can Accurately Detect Deep Fastställa sensitiviteten och specificiteten av 2-punkts ultraljudsundersökning för att detektera djupa ventromboser i de Detta är en prospektiv tvärsnittsstudie av 199 patienter med misstänkt djup ventrombos i de nedre extremiteterna på en Sensitiviteten och specificiteten av 2- punkt ultraljud för djup ventrombos 100% respektive 99%. Hög kvalitet. Venous Thrombosis in the Emergency Department proximala delarna av de nedre extremiteterna. akutmottagning. Spiss V, Loizides A, Plaikner M, Ostermann S, Peer S, Gruber H. 2011 Contrast Enhanced Ultrasound of the lower limb deep venous System: a technical feasibility study. Technical innovation Utvärdering av den potentiella egenskapen av kontrastförstärkt ultraljudsundersökning vid detektion av de djupa venerna i de nedre extremiteterna. En pilotstudie utförd på tre friska individer. Resultatet av studien visar att kontrastförstärkt ultraljudsundersökning är en tillförlitlig metod för att detektera det djupa vensystemet. Medel kvalitet. 24

Garcia-Bolado A, Del CT venography vs ultrasound in the Bedömning av tillförlitligheten En prospektiv studie som Ultraljud ansågs vara den bästa Cura JL. 2007 diagnosis of thromboembolic disease in vid kompletterande pågick mellan åren 2001-2003, metoden för att diagnostisera djup patients with clinical suspicion of datortomografi-venografi som inkluderade 235 patienter ventrombos hos patienter med pulmonary embolism undersökning för att kunna från akutmottagningen. misstänkt lungemboli. diagnostisera djup ventrombos Hög kvalitet hos patienter med klinisk misstänkt lungemboli. Goodman LR, Stein CT venography and compression Studien jämför värdet av att Prospektiv studie utförd på flera Båda metoderna ger PD, Matta F, Sostman sonography are diagnostically equivalent: utföra en datortomgrafi-venografi olika kliniker med 711 överensstämmande slutresultat. HD, wakefield TW, data from PIOPED II till följd av datorangiografi med deltagare över 18 år med Hög kvalitet Woodard PK et. al. ultraljud för att diagnostisera misstänkt lungemboli. 2007 venösa tromboembolismer Begemann PG, Evaluation of the deep venous system in Syftet med studien var att jämföra Prospektiv studie med 41 DT-venografi kan användas som ett Bonacker M, Kemper patients with suspected pulmonary Ultraljud med färgdoppler och patienter, med misstänkt snabbt diagnostiskt verktyg för att J, Guthoff AE, Hahn embolism with multi-detector CT: a indirekt datortomografi för djup lungemboli. upptäcka DVT hos patienter med KE, Steiner P, Adam prospective study in comparison to Doppler ventrombos i bäcken och lår. misstänkt lungemboli. G 2003 sonography. Gary T, Steidl K, Unusual deep vein thrombosis sites: Utvärdering av symptom hos Retrospektiv studie mellan Ultraljud är the gold standard men har Belaj K, Hafner F, magnetic resonance venography in patients patienter med lungemboli efter 2009-2011. sina begränsningar. Froehlich H, with negative compression ultrasound and negativt ultraljud av de nedre Medel kvalitet. Deutschmann H et. al. symptomatic pulmonary embolism extremiteterna 2014 25

Peter A. Loud, Deep Venous Thrombosis Fastställande av förekomst och Studien löpte mellan 1997 och 63 fall av djup ventrombos som Douglas S. Katz, with Suspected Pulmonary lokalisation av djup ventrombos 2000 på två oberoende sjukhus detekterades med datortomografi- Dennis A. Bruce, Embolism: Detection with vid DT-venografi undersökning med 650 deltagare. En venografi och 65 fall av djup Donald L. Combined CT Venography efter en DT-angiografi hos jämförande studie mellan DT- ventrombos med ultraljud. Klippenstein, Zachary and Pulmonary Angiography patienter med misstänkt venografi och ultraljud utfördes Hög kvalitet. D. Grossman. 2001 lungemboli. Dessutom jämfördes på en undergrupp med 305 noggrannheten mellan DT- patienter som undersöktes med venografi och ultraljud av de ultraljud inom 24 timmar efter nedre extremiteterna att de genomgått DT-venografi. Vid jämförandet av DTvenografi och ultraljud uteslöts venerna i vaden, tarmbensvenerna och hålvenerna eftersom dessa områden inte avbildas rutinmässigt med ultraljud Kline JA, O Malley Emergency clinician-performed Syftet med studien var att Prospektiv studie där patienter Undersökarnas diagnostiska PM, Tayal VS, Snead compression ultrasonography for deep undersöka den diagnostiska med misstänkt djup ventrombos träffsäkerhet att detektera djupa GR, Mitchell AM venous thrombosis of the lower extremity kvalitén av en och minst ett tecken/symtom ventromboser i denna studie är.2008 ultraljudsundersökning utförd på undersöktes med ultraljud på en relativt konstant och beräknas vara akutmottagningen av 19 olika akutmottagning följt av ungefär 81%, från att den första till undersökare. kompletterande ultraljud på den tredje patienten undersöktes, röntgenkliniken. därefter så ökades träffsäkerheten. Högkvalitet. 26

R Sabharwal, D Multidetector spiral CT venography in the En fallstudie. Fallstudie som presenterar en Flera djupa tromboser missades vid Boshell and P diagnosis of upper extremity deep venous patient med uppsvälld arm. ultraljudsundersökning. Vladica. 2007 thrombosis Ultraljud som används som screening metod för den är noninvasiv visade inga tromboser. Dock utfördes även en DTvenografi vilket visade tromboser i armens djupa vener. Byun SS, Kim JH, Evaluation of Deep Vein Thrombosis with Jämförande studie mellan Prospektiv studie där 62 Skillnaden mellan datortomografi - Kim YJ, Chun YS, Multidetector Row CT after Orthopedic datortomografi-venografi och patienter genomgått höft- eller venografi och ultraljud vid Park CH, Kim WH. Arthroplasty: a Prospective Study for ultraljud med färgdopplerteknik knäoperation. Patienterna diagnostisering av djup ventrombos 2008 Comparison with Doppler Sonography för att detektera djupa undersöktes med både kunde i denna studie ses hos fyra ventromboser datortomografi-venografi och ultraljud åtta till 40 dagar efter deras operation. patienter. Medel kvalitet. 27