Slutrapport: Läkemedelsprojekt. Vård- och omsorgsförvaltningen. Läkemedelsgenomgångar: i samverkan med Uppsala läns landsting

Läkemedelsgenomgångar: i samverkan med Uppsala läns landsting Medicinalväxten Solhatt. Arkivbild parkförvaltningen Slutrapport: Läkemedelsprojekt Vård- och omsorgsförvaltningen

Slutrapport Läkemedelsprojektet för läkemedelsgenomgångar i särskilt boende och i ordinärt boende med hemsjukvård Ett samverkansprojekt mellan Enköpings kommun och Uppsala landsting på uppdrag av Äldrenålen. Projektledare: Linda Bejersten Enköpings kommun 2012

Innehållsförteckning Bakgrund...2 Syfte... 3 Mål... 3 Metod... 3 Resultat... 5 Resultat inventering av lagar, länsövergripande riktlinjer och arbetsmaterial... 5 Resultat aktuell statistik... 6 Resultat av läkar- och sjuksköterskeintervjuer utifrån frågeformulär (bilaga 1)... 7 Resultat särskilt boende... 7 Resultat hemtjänst/hemsjukvård... 8 Resultat korttidsboende... 8 Resultat LSS... 8 Resultat fokusgrupper... 8 Läkemedelsgenomgångar i samarbete med apotekare från landstinget... 9 Resultatsammanfattning... 10 Sammanfattning resultat inventering av lagar, länsövergripande riktlinjer och arbetsmaterial... 10 Sammanfattning statistik... 10 Sammanfattning resultat fokusgruppens kvalitetskarta... 11 Diskussion... 11 Sammanfattande kommentarer... 15 Framgångsfaktorer... 15 Svårigheter... 15 Tack... 16 Källförteckning... 16

Bakgrund Under 2009 drev vård och omsorgsförvaltningen ett läkemedelsprojekt. Det övergripande syftet var att kvalitetssäkra läkemedelsanvändningen inom äldreomsorgen i Enköping. Projektet gick ut på att erbjuda läkemedelsgenomgångar till äldre i särskilt boende och med hemtjänst, samt att implementera kontinuerliga läkemedelsgenomgångar och läkemedelsutbildning till alla medarbetare. Metoden kring läkemedelsgenomgångarna skulle också ligga i fokus, att det runt den enskilde fanns ett team av sjuksköterska, läkare, apotekare och kontaktman, detta arbetssätt (utan apotekare) skulle fortsätta efter projektets slut. Bakgrunden till denna satsning var att läkemedelsanvändningen till äldre, särskilt inom särskilda boenden ökat kraftigt de senaste decennierna. Det finns förstås flera naturliga förklarningar till detta, fler sjukdomar går att behandla med läkemedel, de boende är allt äldre och har i större utsträckning kroniska sjukdomar som kräver läkemedel. Men det finns också en stark tilltro till mediciner som kan leda till en överanvändning och en medikalisering av det naturliga åldrandet. I socialstyrelsens Öppna jämförelser 2008 och 2009 visade statistiken att Enköping och Uppsala län hade bland landets högsta andel förskriva läkemedel. Vid uppföljning efter vård och omsorgs läkemedelsprojekt 2010 visade det sig att detta arbetssätt inte etablerats fullt ut. Uppföljningen visar att kontaktmannen till stor del inte varit delaktig vid läkemedelsgenomgången, och att andelen läkemedelsgenomgångar inte har ökat utan istället minskat. I Öppna jämförelser Vård och omsorg om äldre (2010) påvisas att 86 procent av dem äldre (i särskilt boende) i Uppsala län fått läkemedelsgenomgång under 2009, men endast 73 procent i Enköping. Socialstyrelsens äldreguide visar att andel äldre personer i Enköping som fått läkemedelsgenomgång under 2011 i särskiltboende är 68 procent. Läkemedelsgenomgångar på korttisboenden och hemsjukvård innefattades inte i dessa undersökningar. I rapporten Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning- Läkarens roll (2011)visas följande värden: 28 procent av vårdcentralerna svarade att det finns rutiner för regelbunden genomgång av äldres läkemedelsbehandling för samtliga äldre i eget boende, 44 procent svarade att det finns rutiner för vissa äldre i eget boende. Motsvarande siffror för särskilda boenden för de vårdcentraler som ansvarar för sådana, var 83 respektive 7 procent. De vårdcentraler som genomförde regelbundna läkemedelsgenomgångar gjorde det vanligtvis en gång per år, 73 procent i särskilt boende och 62 procent för äldre i ordinärt boende. För äldre i eget boende svarade man oftast att den ansvarige läkaren själv 46 procent, eller tillsammans med sjuksköterska eller distriktssköterska 45 procent gör genomgångarna. I särskilt boende görs flertalet genomgångar av läkare tillsammans med sjuksköterska 67 procent eller i multiprofessionella team 32 procent. Äldre i eget boende deltar ofta själva 69 procent när genomgångar görs, vilket är något mer sällan förekommande i särskilt boende 43 procent. Vård och omsorgs förvaltningen ville därför göra ytterligare förbättringar i att etablera den typen av läkemedelsgenomgångar som 2009 års Läkemedelsprojekt visat vägen till. Därför bjöds under hösten 2010 landstinges primärvård in att delta i ett ettårigt projekt för att utveckla och bibehålla läkemedelsgenomgångar. Landstinget tackade ja till att delta. Projektet riktas mot äldre personer i omvårdnadsboende eller med hemsjukvård. 2

Syfte Syftet med projektet är att säkerställa optimala läkemedelsgenomgångar för äldre personer i omvårdnadsboende och i ordinärt boende med hemsjukvård i Enköpings kommun Ta redan på hur många som fått läkemedelsgenomgångar, i vilken arbetsform och peka ut eventuella problemområden Se över arbetssätt, arbetsmaterial och rutiner inom kommunen och landstingets primärvård Skapa ett samförstånd mellan kommun och landstingets primärvård om viken av samsyn för patientsäkerheten Möjliggöra att alla får läkemedelsgenomgångar enligt gällande riktlinjer och styrdokument genom att ge utbildning till berörda personalgrupper (sjuksköterskor, läkare, undersköterskor och vårdbiträden) Mål Projektets mål är att vid projektets slut ha utvecklat former och strukturer som säkerställer att optimala läkemedelsgenomgångar kan genomföras SMART-mål: samtliga sjuksköterskor inom vård och omsorgsförvaltningens verksamheter och samtliga sjuksköterskor hos de privata vårdgivarna som utför verksamhet åt vård- och omsorgsnämnden ska ha mycket god kännedom om kommunens och landstingets riktlinjer för läkemedelsgenomgångar, 2012-03-31 SMART-mål: samtliga läkare inom primärvård, såväl inom landstinget som hos privata vårdgivare som utför läkartjänster åt landstinget ska ha mycket god kännedom om kommunens och landstingets riktlinjer för läkemedelsgenomgångar, 2012-05-31 SMART-mål: Samtliga berörda (se ovanstående två mål) ska uppleva att det finns samsyn i hur läkemedelsgenomgångarna ska genomföras vad gäller omvårdnadsboenden och hemsjukvård, 2012-05-31 SMART-mål: samtliga vårdbiträden och undersköterskor inom äldreomsorgen ska ha god kännedom i hur läkemedelsgenomgångar genomförs, 2012-09-30 SMART-mål: Landstingets samlade primärvård i Enköpings och Enköpings kommun ska ha ett gemensamt program för systematisk uppföljning av läkemedelsanvändning för äldre personer, 2012-06-30 Metod Projektet planeras att genomgå tre faser, en förberedandefas med planering av projektet och viss datainsamling, en genomförandefas med intervjuer, datainsamling, förslag på utvecklingsområden och utbildning av berörd personal, samt en slutfas med slutrapport till uppdragsgivaren. Under hela projektgenomförandet ingår regelbunden rapportering, uppföljning, analys av eventuella risker och utvärdering. Under förberedandefasen gjordes litteratursökning för att få fram statistik som handlade om läkemedelsgenomgångar i särskilt boende och i ordinärt boende. Detta för att sedan jämföra resultatet av intervjuer med aktuell forskning. Nästa steg i denna fas var att förankra projektet i berörda verksamheter och detta gjordes genom muntlig presentation i flera olika forum. I möten för verksamhets och resultatenhetschefer, i möten för sjuksköterskor och i Äldrenålen. Äldrenålen är ett forum där chefer/ledare från följande vårdgivare finns: Enköpings kommun, Enköpings samlade primärvård, Håbo kommun, Enköpings lasarett. Det är en representant från Hälso- och sjukvårdsavdelningen i landstinget i Uppsala län som är sammankallande. 3

För att nå ut till de olika verksamheterna inom primärvården skickades informationsbrev ut till alla verksamhetschefer för primärvården i Enköping. Genom detta etablerades även kontakten till de referensgrupper som sedan användes till intervjuerna och till fokusgruppen. Målet var att träffa alla verksamhetscheferna för primärvården för att kunna starta upp en dialog och ett samarbete men det visade sig vara svårt att få till ett möte med samtliga. En inbjudan om lunchträff gick ut till samtliga vårdcentralchefer men ställdes in på grund av lågt deltagarantal. Vidare dialog fick istället göras med representanter för primärvården vid tillfällen som Äldrenålen. I första delen av genomförandefasen gjordes en kartläggning av läkemedelsgenomgångar, arbetsmaterial, rutiner och riktlinjer mellan Enköpings kommun och Uppsala läns landsting. De riktlinjer som presenteras under rubriken Resultat inventering av lagar, länsövergripande riktlinjer och arbetsmaterial inklusive bilagor och checklistor är de riktlinjer som styr arbete och arbetssättet mellan Enköpings kommun och Uppsala läns landsting. Dessa låg sedan till grund för intervjuerna som genomfördes med sjuksköterskor och läkare. På frågan om läkemedelsgenomgångar menades läkemedelsgenomgångar på det sätt som riktlinjerna beskriver och som 2009 års Projekt i Enköpings kommun ville etablera. Det vill säga ett team arbete där kund/anhörig, kontaktperson, sjuksköterska och läkare var delaktig. I andra delen av genomförandefasen sammanställdes resultatet efter intervjuerna med referensgrupperna. Resultatet analyserades och förlag på åtgärder/utvecklingsområden kartlades. Detta belystes också i olika mötesgrupper för att få fram en diskussion om dels resultatet men också eventuell utveckling. I urvals processen till referensgrupperna spelade följande faktorer in: målgrupp för ansvaret gällande läkemedelsgenomgångar inom kommunal/privata utförare det vill säga patientansvariga sjuksköterskor och patient ansvariga läkare som representerar primärvårdens olika utförare. Till intervjuerna var målet att träffa alla ansvariga sjuksköterskor på särskilda boenden och i hemsjukvården. Nästa mål var att intervjua alla ansvariga läkare som arbetar tillsammans med dessa sjuksköterskor. I vissa fall representerades flera olika boenden av en och samma läkare och antalet läkarintervjuerna blev då färre men antal boenden (kärnan till samarbetet) var dock det samma. Resultatet av sjuksköterskeintervjuerna ligger till grund nästa steg i den andra delen av genomförandefasen, att genom en fokusgrupp få fram hur en bra läkemedelsgenomgång i det ordinära boendet ska göras. Urvalsprocessen till fokusgruppen baserade sig på att försöka träffa ansvariga sjusköterskor som har ansvar över hemsjukvård, och att alla enheter som bedriver hemsjukvård skulle representeras. Resultatet blev 6 av 8 sjuksköterskor enligt ovanstående kriterier. I den tredje och sista delen av genomförandefasen sågs möjlighet till utbildning och samverkan över. Viktigt var också att se vad som redan fanns planerat, utbildningar och liknande som projektet kunde ha nytta av. Som ett led i regeringens satsning Bättre liv för sjuka äldre har bland annat temadagar skapats som ligger mycket nära detta projekt och har på så sätt blivit en del av utbildningsdelen av projektet. I slutfasen av projektet har även planering av det fortsatta arbetet med läkemedelsgenomgångar i Enköpings kommun gjorts i samarbete med en apotekare anställd av primärvården i Uppsala län. Resultatet av detta kommer att ligga till grund för det fortsatta arbetet med att säkerställa läkemedelsgångarna och samtidigt vara en del av satsningen Bättre liv för de mest sjuka äldre. Planeringen har att redovisats inför Äldrenålen och i skriftlig information till alla berörda verksamheter. Redovisas som sista punkt under resultat delen. 4

Eftersom detta handlar om läkemedel som är en del av hälso- och sjukvården kommer ordet patient att förekomma. Även ordet kund förekommer då Enköpings kommun har kund som benämning för personer som har insatser av olika slag från kommunen eller privata utförare. Resultat Resultat inventering av lagar, länsövergripande riktlinjer och arbetsmaterial Följande riktlinjer och arbetsmaterial (som bilagor till nedanstående riktlinjer) finns för att förtydliga ansvaret gällande läkemedelsgenomgångar och delat ansvar gällande patienter i särskilt och ordinärt boende, Enköpings kommun och Uppsala läns landsting. Vård i samverkan kommunen och landsting i Uppsala län: - Riktlinjer för samarbete mellan distriktsläkare och sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjuk vård ordinärt boende (bilaga 3) - Riktlinjer för samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor vid vård och omsorgsboenden i Uppsala län (bilaga 4) - Riktlinjer för samarbete avseende medicinska arbetsuppgifter (bilaga 5) Som bilaga till de första två ovanstående riktlinjerna finns Förberedelse inför läkemedelsgenomgång och gäller både i särskilt och ordinärt boende. Där är det förtydligat vad som ska föreberedas inför läkemedelsgenomgång och där står det tydligt att phase 20 (lul.se) ska användas och att ifyllandet ska ske tillsammans med patient/kontaktman/närstående. Enligt Ändringsförfattning SOSFS (2012:9) 3 En vårdgivare ska erbjuda de patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid 1. besök hos läkare i öppen vård, 2. inskrivning i sluten vård, 3. påbörjad hemsjukvård och 4. inflyttning i en sådan boendeform eller bostad som omfattas av 18 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Patienterna som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel ska dessutom erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång minst en gång per år under pågående hemsjukvård eller boende i en sådan boendeform eller bostad som omfattas av 18 hälso- och sjukvårdslagen. Skyldigheten att erbjuda läkemedelsgenomgångar gäller för de vårdgivare som i sin verksamhet har läkare anställda eller har läkare som arbetar där på uppdrag eller annan liknande grund (SOSFS 2012:9). Enligt regeringens satsning Godkännande av en överenskommelse om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre (2011) där tre olika läkemedelsgrupper tas upp som extra riskfyllda för äldre patienter och därför är prioriterade under 2012 har landstinget i Uppsala län tagit fram ett läkemedelskort som heter Läkemedel och äldre. Finns på www.lul.se/sv/extranat/for-vardgivare/lakemedelskommitten/aldre-och-lakemedel/. Tanken är att det ska fungera som ett arbetsredskap och hjälp för både läkare och sjuksköterskor att lätt kunna identifiera patienter med risk för läkemedelsbiverkningar. De tre 5

läkemedelsgrupperna är: olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos i särskilda boenden för äldre. Resultat aktuell statistik Med läkemedelsgenomgång avses en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning som genomförs enligt ett förutbestämt och systematiskt arbetssätt i enlighet med lokala riktlinjer och rutiner ( Riktlinjer för samarbete mellan läkare och sjuksköterskor vid vård- och omsorgsboenden i Uppsala län ). Genomgångarna involverar flera yrkesgrupper, som läkare, sjuksköterskor eller undersköterskor och vid behov även farmakologisk expertis som apotekare. Enligt Äldreguiden (2011) fick 67 procent av de äldre som bor permanent i särskilt boende så kallade läkemedelsgenomgång i Sverige. Siffran visar andelen personer 65 år och äldre i äldre- och korttidsboenden i kommunen/stadsdelen med aktuell genomgång (inte äldre än 12 månader). Läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en persons läkemedelsanvändning. Genomgången involverar, förutom den äldre själv eller dennes ställföreträdare, läkare, sjuksköterskor eller omsorgspersonal och vid behov också farmakologisk expertis som apotekare. Uppgiften anges i procent och målet är att få ett högt värde. Enligt Äldre guiden (2011) fick: Enköpings kommun 72 %, Uppsala län 56 %, Sverige 67 % gällande läkemedelsgenomgångar. I Äldreguiden (2011) finns ingen statistik om hur många äldre i ordinärt boende som fått läkemedelsgenomgång. Uppgifterna är hämtade från den årliga enkät som Socialstyrelsen skickar ut till landets kommuner och enheter, den så kallade kommun- och enhetsundersökningen. Enligt Öppna jämförelser (2011) indikator nummer 24, procentandel i särskiltboende som erhållit minst en läkemedelsgenomgång se senaste 12 månaderna, har Enköping kommun 73 % genomförda läkemedelsgenomgångar. Sverige har ett snitt på 66 %. Läkemedelsgenomgångarna involverar flera yrkesgrupper som läkare, sjuksköterskor eller undersköterskor och vid behov även apotekare. Enligt Öppna jämförelser (2011) får äldre som bor i särskilt boende över lag fler läkemedel än tidigare. Speciellt anmärkningsvärt är den höga förskrivningen av olämpliga läkemedel som bör undvikas om det inte finns särskilda skäl. 16 procent av personer som är över 80 år i särskilt boende behandlades med olämpliga läkemedel. Riskfylld läkemedelsbehandling, psykofarmaka: Enköpings kommun 12 %, Uppsala län 15 %, Sverige 16 %. Riskfylld läkemedelsbehandling, olämpliga läkemedel: Enköpings kommun 14 %, Uppsala län 17 %, Sverige 16 %. Riskfylld läkemedelsbehandling, läkemedelskombinationer: Enköpings kommun 3 %, Uppsala län 3 %, Sverige 2 % (Öppna jämförelser, 2011). I regeringens satsning Godkännande av en överenskommelse om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre (2011) är ovanstående tre grupper utvalda som extra viktiga då de ökar riskerna för våra mest sjuka äldre. 6

På grund av de olika kriterierna om vilka som deltar vid en läkemedelsgenomgång har resultatet från Äldreguiden valts ut att jämföra med svaren från sjuksköterske- och läkarintervjuerna. Resultat av läkar- och sjuksköterskeintervjuer utifrån frågeformulär (bilaga 1) Hela sammanställningen av intervjuerna redovisas i bilaga 6 I sjuksköterskeintervjuer deltog 19 stycken sjuksköterskor. 4 stycken av dessa har dubbla ansvarsområden, det vill säga omvårdnadsboende och hemsjukvård, eller omvårdnadsboende och korttidsboende och i ett fall, alla av dessa ansvarsområden. Frågorna gällde 12 stycken omvårdnadsboenden, 7 stycken hemtjänstområden (med hemsjukvård), 3 stycken korttidsboenden och LSS (som räknas som 1 styck enhet i denna rapport). I läkarintervjuerna deltog 9 stycken läkare som ansvarar för ett eller flera boenden (kommunala eller privata). Frågorna gällde 12 stycken omvårdnadsboenden, 7 stycken hemtjänstområden (med hemsjukvård), 3 stycken korttidsboenden och LSS (som räknas som 1 styck enhet i denna rapport). På frågan om antal genomförda läkemedelsgenomgångar för sjuksköterske- och läkarintervjuerna menas enligt riktlinjerna Vård i samverkan kommunen och landsting i Uppsala län: - Riktlinjer för samarbete mellan distriktsläkare och sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjuk vård ordinärt boende (bilaga 3) - Riktlinjer för samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor vid vård och omsorgsboenden i Uppsala län (bilaga 4) - Riktlinjer för samarbete avseende medicinska arbetsuppgifter (bilaga 5) inklusive bilagor och checklistor. Av 23 enheter (inklusive LSS) får 14 enheter årliga läkemedelsgenomgångar. Av dessa 14 enheter är det 11 som uppskattningsvis har 100 % genomförande av läkemedelsgenomgångar, resterande 3 enheter har uppskattningsvis 30 %, 20 % och 6 % genomförda läkemedelsgenomgångar. 5 av dessa 14 enheter har läkemedelsgenomgångar i team med sjuksköterska, läkare, kund, kontaktperson och eventuellt anhörig. Vid 10 av dessa 14 enheter används phase 20. I 7 enheter är kontaktpersonen delaktig vid ifyllandet av phase 20. Resterande 9 enheter har inga samordnade läkemedelsgenomgångar. Av 19 stycken sjuksköterskor känner 15 stycken till riktlinjerna samverkan kommun landsting. Resterade 6 stycken kände inte till riktlinjerna. Av läkarna var det 6 stycken som kände till riktlinjerna samverkan kommun landsting, resterande 2 kände inte till dessa. Resultat särskilt boende 11 av 12 enheter har årlig läkemedelsgenomgång, resultatet från Äldreguiden 2011 visar att resultatet skiljer sig mellan ett boende med lägst andel genomförda läkemedelsgenomgångar med 20 % till sex stycken boenden som har 100%. Vidare visar sammanställningen att tre stycken boenden har sänkt sin andel läkemedelsgenomgångar från 2010 till 2011 medan fyra stycken andra boenden har höjt sin andel läkemedelsgenomgångar mellan just 2010 och 2011. Det boende som inte genomfört några läkemedelsgenomgångar enligt modellen och riktlinjerna, har problem med att få läkaren att förstå vikten av information från sjuksköterska och personal, kontaktperson. Läkaren tittar själv igenom kundens läkemedel och ansvarig sjuksköterska upplever inte detta som en årlig läkemedelsgenomgång. 7

Resultat hemtjänst/hemsjukvård Endast 2 kunder (på samma enhet) av 7 enheter med hemsjukvård har fått läkemedelsgenomgångar där sjuksköterskan och kontaktpersonen varit delaktiga. I övrigt samordnar ansvarig sjuksköterska inga läkemedelsgenomgångar i hemsjukvården. På 2 enheter finns tydliga rutiner att påminna respektive läkare/vårdcentral när det är dags att boka in årskontroll och årlig läkemedelsgenomgång. Detta görs i samband med att påminnelselistorna för apodos kommer till ansvarig sjuksköterska. Resultat korttidsboende På 1 av 3 korttidsboenden görs läkemedelsgenomgångar på ungefär 30 % av kunderna. Det är kunder som stannar länge på korttidsboendet och som listar sig till den aktuella vårdcentralen/läkaren. Resterade kunder på korttidsboendet tillhör sina ordinarie läkare/vårdcentraler och dessa kontaktas endast vid mer akuta situationer. På resterande 2 korttidsboenden finns också läkare men det är endast vid mera akuta eller kortsiktigare åtgärder som läkaren kontaktas. Resultat LSS Inom LSS görs det 100 % läkemedelsgenomgångar på de 2 enheter där sjuksköterskorna har HSL ansvar. Resultat fokusgrupper En fokusgrupp bildades med urvalet ansvariga sjuksköterskor inom hemsjukvård efter indikationer vid intervjuer att hemsjukvårdens var ett problemområde gällande läkemedelsgenomgångar. Medverkande i fokusgruppen var sex stycken av åtta sjuksköterskor som vid tillfället ansvarade för något hemsjukvårdsområde. Fokusgruppen leddes av en utbildad fokusgruppshandledare. Kvalitetskartan redovisas i bilaga 7. Frågeställningen för fokusgruppen var: Hur ska en bra läkemedelsgenomgång göras för personer i ordinärt boende med hemsjukvård? Fokusgruppen arbetade fram tjugoen olika kännetecken som sedan delades in i dessa följande kvalitetsfaktorer: patient, läkare, samarbete, kommunikation, tillgänglighet, rutiner, ansvar och resurser. Vid den individuella skattningen visade det sig att flest tyckte att Ansvar och underrubriken Processkartläggning var viktigast för att läkemedelsgenomgångar i det ordinära boendet ska fungera. På andra plats kom Tillgänglighet och underrubriken Tillgänglighet till nyckelpersoner inom landsting och kommun. På tredje plats kom Resurser och underrubriken Personal. Tankegångarna kring första prioriteringen Processkartläggning var att det behövs en processkartläggning för att få en tydlig bild av ansvarsfördelning. I nuläget känner sig sjuksköterskorna osäkra på när dem (sjuksköterskorna) blir patientansvariga. Är det när anhöriga ringer och påtalar att personen är i behov av hjälp? Är det när personal upplever att personen behöver mera hjälp? Är det för att personen har varit inlagd och nu behöver insatser? Gäller det även om det är en begränsad tid? Ska sjuksköterskan kontakta vårdcentralen när en person vill ha hjälp med läkemedel? Alla sjuksköterskor i gruppen känner till de styrdokument som finns men upplever att det finns en osäkerhet både kommun och landsting gällande dessa och att ett förtydligande behövs. 8

Den andra prioriterade underrubriken Tillgänglighet till nyckelpersoner inom landsting och kommun syftar på att det i dagsläget kan vara svårt att nå varandra. Det kan vara så att sjuksköterskan inte vet vilken vårdcentral som ansvarar för patienten och det finns idag inte heller lika många hemliga nummer där kommunen kan ta en snabb kontakt med landstinget. Sjuksköterskorna tror att landstinget också kan uppleva samma förvirring gällande patientens ansvariga hemsjukvårdsområde efter omorganiseringar inom kommunal hemsjukvård. Den tredje prioriteringen var resurser och Personal, där menade sjuksköterskorna att det fattas resurser om dem som styrdokumenten säger, ska vara delaktiga i planeringen runt en patient i hemsjukvård. Det står i Riktlinjer för samarbete mellan distriktsläkare och sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjuk vård att sjusköterskan ska planera inför och medverka vid läkemedelsgenomgång för patienter i det ordinära boendet. I nuläget görs viss planering av sjuksköterskorna men det förkommer inte att sjuksköterskan är med vid läkemedelsgenomgång. Gruppen menar att om patienten klarar ett läkarbesök på en vårdcentral så finns inte behovet av en sjuksköterska just vid det tillfället. Däremot betonar de vikten av information mellan kommun och landsting och vice versa. Vid eventuella förändringar är det av största vikt att bägge huvudmän fördelar information på ett tydligt sätt över gränserna kommun och landsting. Gruppen var också enig om att det är läkarens ansvar att göra bedömningen klarar inte egenvård, först därefter tar kommunens sjuksköterskas ansvar över. Upplevelsen var att det inte fungerar så idag. Läkemedelsgenomgångar i samarbete med apotekare från landstinget Ett samarbete med landtingets apotekare har påbörjats. Under försommaren erbjöd landstingets apotekare att komma ut i till alla särskilda boenden in Uppsalas läns olika kommuner för att göra en genomgång av alla patienter med apodos. Grunden till detta var regeringes satsning på olämpliga läkemedel till äldre och därför skulle genomgången fokuseras på följande läkemedelsgrupper: olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos i särskilda boenden för äldre. Detta var i då inte förankrat inom vård och omsorg i Enköpings kommun och genomfördes inte innan sommaren som intentionen först var. Nu har alla berörda inom kommunen fått tydlig information om hur detta ska ske och ansvarig apotekare har fått klartecken att starta. Första steget för apotekaren blir att kontakta vårdcentralscheferna och få klartecken även där, som sedan i sin tur ska informera berörda läkare. I nästa steg går information ut till alla berörda sjuksköterskor. Det kommer sedan gå till på följande sätt: apotekare bestämmer tid och datum med ansvarig sjuksköterska. Apotekaren kommer då till boendet där apodoslistorna ska finnas till hands och vara avidentifierade gällande personnumret (gäller dem patienter som lämnat sitt medgivande till detta). Apotekaren kommer sedan att utifrån läkemedelskortet se över om patienten har olämpliga läkemedel. När apotekaren är klar lämnas alla apodoslistor tillbaka och sjuksköterskan och läkaren får sedan ett underlag där alla olämpliga läkemedel/läkemedelskombinationer är påvisade, det finns också viss information om mera lämpliga alternativ och så vidare. Sedan är det upp till läkare och sjuksköterska att ta till vara på denna information och använda detta som ett underlag inom formen för läkemedelsgenomgång. Apotekaren har inte tillgång till journaler eller sjukdomshistoria utan påvisar endast riskläkemedel/läkemedelskombinationer, det är inte alls säkert att just påtalade läkemedel går att ta bort på just den personen, det är läkarens ansvar att ta ställning till. Meningen med detta är att påvisa trender på särskilda boenden, eller trender hos vissa förskrivare och skapa en diskussion kring läkemedel för äldre personer i särskilt bonde. Det kan också vara ett sätt för läkarna (förskrivarna) att uppmärksamma att det finns stöd att få 9

från landstingets apotekare. Viktigt är dock att läkemedelsgenomgångarna även i framtiden görs i team. Resultatsammanfattning. Sammanfattning resultat inventering av lagar, länsövergripande riktlinjer och arbetsmaterial När det gäller riktlinjerna och arbetsmaterialet phase 20 är det tydligt att många av både sjuksköterskor och läkare känner till dessa men att en del upplever att det är svårt att arbeta efter dessa, speciellt gällande kunder i ordinärt boende. I de fall där varken sjuksköterskan känner till dessa riktlinjer är det tydligt att det är svårt att hitta en struktur på arbetet och att det som blir gjort är mestadels akuta åtgärder. Bristen på denna kunskap har tagits upp av projektledaren i olika sammanhang. För att öka kunskapen hos sjusköterskan har detta tagit upp som en punkt på MAS möte, där både kommunens sjuksköterskor och de privata utförarnas sjuksköterskor är inbjudna. Vidare har läkarnas brist på kunskap i detta diskuterats i forumet Äldrenålen. På grund av svårigheter att nå fram till läkarna genom vårdcentralerna så hoppas projektledaren att denna rapport kan ligga till grund för ett ökat arbete och information om de aktuella riktlinjer som finns hos vårdcentralerna. I de fall där antingen sjuksköterskan eller läkaren inte kände till riktlinjerna visades dessa under intervjun, både i pappersform och via webben där senaste upplagan alltid finns att tillgå. Det blev ofta även underlag för diskussion om olika problemfrågeställningar och resultatet blev ett tydliggörande av dessa frågor. Det finns även fall där sjuksköterska och läkare känner till phase 20 men valt att inte använda detta arbetsmaterial. En läkare ansåg att det var dubbel dokumentation. Flera andra läkare har under intervjuerna sagt att det är bra att använda phase 20 som arbetsmaterial för att på så sätt lättare kunna göra ett nytt status för patienten men att phase 20 sedan kasseras. Det förekommer även att phase 20 sparas i journal på vårdcentral eller på boende eller läsas in i datajournal. Av alla ställen som genomför läkemedelsgenomgångar är det endast hälften som har med kontaktpersonen vid ifyllandet av phase 20. Flera av sjuksköterskorna tycker att phase 20 är ett bra arbetsmaterial och att det är lätt att få med kontaktpersonerna i tankesättet runt den äldre och läkemedel. Det som är viktigt för fortsatt arbete med phase 20 är att sjuksköterskor och läkare ska veta hur detta arbetsmaterial ska användas, sparas och dokumenteras. Det är även viktigt att förtydliga att det enligt riktlinjerna ska göras läkemedelsgenomgångar i team. Sammanfattning statistik Enligt Äldreguiden 2011 (Socialstyrelsen) fick 73 % i särskilt boende i Enköpingskommun läkemedelsgenomgångar. Intervjuerna med sjuksköterskor och läkare visar att resultatet inte är helt tillförlitligt. I ett fall har boendet (Äldreguiden 2011) 41 % men enligt sjuksköterskan görs inga läkemedelsgenomgångar enligt riktlinjerna. I ett annat fall menar både sjuksköterskan och läkaren att samtliga får läkemedelsgenomgång och att även 90 % av dessa går via en apotekare i hemvårdenheten samtidigt som resultatet ur Äldreguiden 2011 visar 69 % genomförda läkemedelsgenomgångar. Ytligare ett fall där både sjuksköterska och läkare redovisar för 100 % visas ett sämre resultat i Äldreguiden, 67 %. Det visar hur viktigt det är med dokumentationen och att informationen skrivs på rätt ställe. Att det finns tillgängligt för socialstyrelsens datainsamling och att det är informerade personer som skickar in underlag vid socialstyrelsens datainsamling. Viktigt att alla läkare vet var och hur läkemedelsgenomgångar ska dokumenteras. Det visar också att resultatet blir missvisade om läkare och sjuksköterskan 10

har olika syn på hur läkemedelsgenomgången ska göras, eller inte arbetar enligt riktlinjerna som finns. Om läkaren gör en genomgång utan att varken sjuksköterska, patient, kontaktperson eller anhörig är med men dokumenterar på rätt ställe i journalen så räknas genomgången ändå med i viss statistik. Statistiken i sig är inte viktig för patienten men att läkemedelsgenomgångar görs och sättet att göra det på är viktigt. Sammanfattning resultat fokusgruppens kvalitetskarta Fokusgruppen menade att det behövs en processkartläggning för att få en tydlig bild av ansvarsfördelning. Idag finns många frågetecken kring ansvaret för personer i det egna boendet. Sjuksköterskorna menar att det är svårt att veta när ansvaret att planera läkemedelsgenomgångar hamnar hos dem. De flesta är medvetna om att läkaren först ska besluta om personen är oförmögen att klara egenvård men upplever att det sällan går till på det viset. Ett annat viktigt problem är kommunikation mellan de olika vårdgivarna. Sjuksköterskorna önskar ett öppnare samarbete kring hemsjukvården och efterlyser att lättare kunna nå vårdcentralerna och även att vårdcentralerna lätt ska kunna kontakta sjuksköterskorna. En bidragande faktor till problemet är kundvals principen, svårt att veta vilken vårdcentral som har ansvaret för personen i det egna boendet, och för vårdcentralerna svårt att veta vilken sjuksköterska som är ansvarig. En tredje faktor är personalresurser. Sjuksköterskorna menar att det krävs mera tid och sjuksköterskor om riktlinjerna för hemsjukvård ska följas och att ansvarig sjuksköterska då ska planera inför och närvara vid läkemedelsgenomgång för alla sina kunder i hemsjukvården. Nära samarbete mellan vårdcentraler och sjuksköterskor är ett måste för en god och säker vård för patienten. Det som är avgörande är att information mellan de olika vårdgivarna når fram. Ett sätt att förtydliga ansvaret kan vara rutiner för när och hur vi tar emot en ny patient till hemsjukvården. Om det går att hänvisa alla via vårdcentralerna och läkaren tar ställning till egenvård eller inte. På så sätt kan också en god kommunikation mellan sjuksköterska och ansvarig läkare och vårdcentral skapas. Det är också viktigt att alla sjuksköterskor och läkare har god kännedom om riktlinjerna som finns om detta. På så sätt tydliggörs när sjuksköterskornas ansvar tar vid. Mycket som göras idag kan då hamna under handräkning eller service och då så fall hamna under andra lagar än hälso- och sjukvårdslagen. Diskussion Vikten av en god och säker introduktion av nya anställda sjuksköterskor togs upp i två av sjuksköterskeintervjuerna. Vid en introduktion behöver riktlinjerna vård i samverkan kommunen och primärvården gås igenom med dess bilagor. Sjuksköterskorna blir då uppmärksamma på både rutiner för arbetet och de arbetsmaterial som finns att tillgår. I detta fall Phase 20 och bilaga Förberedelse inför läkemedelsgenomgång. På denna bilaga står det även att Phase 20 ska fyllas i tillsammans med patient/kontaktman/närstående. På frågan huruvida alla behöver använda Phase 20 eller inte finns inget tydligt svar. Dom aktuella riktlinjerna som Enköping kommun och Uppsala läns landsting har följer socialstyrelsens definition av läkemedelsgenomgång, det vill säga en process med ständig analys, omprövning och uppföljning av en individs läkemedelsanvändning. I Äldreguiden visas dock statistik som speglar antal läkemedelsgenomgångar enligt de riktlinjer som är aktuella i Enköpings kommun och Uppsala läns landsting. Undantaget är att Äldreguiden inte tar upp kontaktperson som en enskild grupp utan formulerar enligt följande: genomgången involverar, förutom den äldre själv eller dennes ställföreträdare, läkare, sjuksköterskor eller omsorgspersonal och vid behov också farmakologisk expertis som apotekare. Det är att önska att både sjuksköterska, kontaktperson, läkare, patienten och eller anhörig tillsammans genomför dessa läkemedelsgenomgångar. För patientens skull är team samverkan en vinst då 11

fler personer runt patienten har möjlighet att fånga upp signaler och då eventuellt ha möjlighet att hjälpa patienten tyda dessa. Som vården ser ut idag så träffar kontaktpersonen patienten som regel betydligt oftare än vad sjuksköterskan och läkaren gör. Det är även viktigt att se detta som en kompetens höjning för undersköterskorna inom äldreomsorgen. Att ge en ökad kunskap om läkemedel och läkemedelspåverkningar till undersköterskorna ökar inte bara deras kunskap och kompetens utan är ett steg i kvalitetssäkringen för patienten. Fler ögon ser bättre helt enkelt. Flera sjuksköterskor menar även att det är lättare att få med sig kontaktpersonen /undersköterskan i diskussionen om läkemedel och dess påverkan om man tillsammans använder Phase 20. Det finns en instruktion till personal om hur man ska fylla i Phase 20. Det även en patientversion av Phase 20 som är tänkt att användas till patienter i öppen vården samt en version under utveckling, Phase Proxy- en version för personer med gravt kognitiv svikt. Detta avsnitt kan kopplas till smart-mål 1 och 2, där sjuksköterskorna och läkarna ska ha godkännedom om kommunens och landstingens riktlinjer. Det finns mycket kunskap om riktlinjerna men det finns även brister i kunskapen hos både sjuksköterskor och läkare. Dessa brister leder i vissa fall till att patienten inte får den läkemedelsgenomgång som denne har rätt till och i andra fall leder det till att sjuksköterska, kontaktperson och i vissa fall även patienten själv inte får vara med vid genomgången av läkemedel. Båda alternativen ger mycket onödigt lidande för patienten. Att antingen inte få hjälp att gå igenom sina läkemedel kan i värsta fall leda till mycket obehag, att inte få medverka om det egentligen skulle vara möjligt leder även det till obehag och kanske till en känsla av att någon annan kontrollerar patientens liv. Det pratas idag mycket om medbestämmande och integritet, om att ge den bästa vården, att tänka salutogent. Inget av detta passar in på att en äldre människa, kanske till och med mulitsjuk inte får vara med och diskutera sina läkemedel tillsammans med läkaren och sjuksköterskan. Trots att många faktiskt får vara med om det är möjligt och att Enköpings kommun ligger över snittet i landet för genomförda läkemedelsgenomgångar måste detta hela tiden vara en pågående process. Projektledaren anser att smartmål 1 och 2 är uppfyllt efter dom förutsättningar som funnits men önskar tydligare introduktion för både läkare och sjuksköterskor från alla berörda verksamheter Om projektet hade haft mera tid hade ett nästa steg varit att skapa ett nätverk för läkare och sjuksköterskor ( från särskilt boende/ hemsjukvård/kommun/privata utförare/primärvården) där dessa riktlinjer (aktuella och framtida) kan diskuteras. Gällande smart-mål 3, att samtliga berörda ska uppleva att det finns samsyn hur läkemedelsgenomgångarna ska genomföras gällande omvårdnadsboende och hemsjukvård så blir resultatet att den samsynen idag inte riktigt finns. Det är många läkare och sjuksköterskor som tycker att det är viktigt att tänka team, som använder riktlinjerna och arbetsmaterialen och som hela tiden håller sig uppdaterade på nya föreskrifter men det finns också en liten del läkare som inte har kunskap eller engagemanget att genomföra läkemedelsgenomgångar utifrån dessa riktlinjer och arbetsmaterialen. Det spelar då ingen roll hur engagerad sjuksköterskan är. Detta är en uppgift för vårdcentralscheferna att få med läkarna på tåget och att också i de fall där bristen i engagemang grundar sig i att det inte finns en ordinarie läkare till boendet. När det gäller hemsjukvården i smart-mål 3 är det projektledarens uppfattning att det i dagsläget inte finns någon samsyn om läkemedelsgenomgångar. Detta på grund av att det inte tidigare har funnits krav på att sjuksköterskorna ska vara delaktig i den delen av hemsjukvården och att det trots nya riktlinjerna Vård i samverkan- Riktlinjer för samarbete mellan distriktsläkare och sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård ordinärt boende inte finns rutiner för detta. Enligt riktlinjerna Vård i samverkan kommunen och lansting i 12

Uppsala län under rubriken Riktlinjer för samarbete mellan distriktsläkare och sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård ordinärt boende är det verksamhetschefens på vårdcentralens ansvar att rutiner tas fram gällande hemsjukvården. Där ska rutiner för kontakt, utbyte av tjänstetelefonnummer med mera finns. I samma riktlinjer står det att kommunen ansvarar för att varje patient inom hemsjukvården ska ha en vårdplan. Vidare står det att sjuksköterskan ska förbereda och delta vid läkemedelsgenomgång samt att kontaktpersonen ska delta vid samma tillfälle. Detta fungerar inte så bra idag men hemsjukvården genomgår just nu en inventering tillsammans med hemtjänsten där äldreomsorgschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS från kommunen har börjat titta på hur alla flöden fungerar och hur man kan förbättra vårdkedjan. Detta arbete är mycket viktigt eftersom sjuksköterskorna under fokusgruppen efterfrågande just detta och satte högsta prioritet på en processkartläggning för hemsjukvården. Ett nästa steg i även detta arbete skulle kunna vara att en nätverksgrupp med representanter från både kommun och landsting och diskutera vårdkedjan och riktlinjerna för hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Det är på allas ansvar, det vill säga kommunens och primärvårdens att detta måste fungera, för att patienter i det ordinära boendet, om behovet finns, ska få alla den hjälp som dem har rätt till gällande läkemedelsgenomgångar. Något annat som också kan vara viktigt i diskussionen gällande patienter i det ordinära boendet är ställningstagandet hemsjukvård eller inte. Det verkar finnas en tradition inom kommunen att i vissa fall ta över hemsjukvård utan att förankra detta mot primärvården. I fokusgruppsintervjuen framkom det bland annat att det förkommer tillfällen då sjuksköterskan tar över läkemedelshanteringen från en patient i ordinärt boende på grund av påtryckningar från antingen personal eller anhöriga. Det upplevs som svårt och krångligt att få tag i ansvarig läkare på vårdcentralen för att få ett utlåtande om egenvård eller inte, och sjuksköterskorna sätter ofta ärenden med läkemedel som hemsjukvård. Situationen som då ofta följer är att sjuksköterskan skriver in patienten i hemsjukvård för att sjusköterskan hjälper till med läkemedel och omvårdnadspersonal (undersköterskor med delegering) ska kunna hjälpa patienten med läkemedelshantering. Ett alternativt scenario skulle kunna vara att sjuksköterskan hjälper patienten eller anhöriga att få en läkartid och att läkaren gör den bedömning som sedan skulle ligga till grund för fortsatt planering av hjälpen och omsorgen. Det som i första fallet blev ett hemsjukvårdsärende med delegerad hemsjukvård skulle kunna bli ett fall där personen i fråga har egenvård men handräckning av sjuksköterskan (till exempel att dela i tabletter i en dosett) och service av omvårdnadspersonalen som hjälper patienten att ta ur tabletterna ur dosett. Detta exempel gäller en patient som är kognitivt stabil och endast har något typ av fysiskthinder som gör läkemedelshantering till ett problem. Det finns naturligtvis oändligt många scenarion men det känns viktigt att belysa en liten del där ganska små ändringar kan göra skillnad. För att inte tala om vilken skillnad det blir för den enskilda personen, från att ha service ärenden och handräckning till att bli inskriven i hemsjukvården och helt plötsligt bli patient, utan att det inte finns underlag för detta. Känslan av att vara frisk trots sjukdom eller annat hinder är något som alla äldre borde få uppleva. Gällande smart-mål 4 att samtliga vårdbiträde och undersköterskor ska ha god kännedom i hur läkemedelsgenomgångar genomförs har det genom sjusköterskeintervjuerna framkommit att många undersköterskor/kontaktpersoner är engagerade i läkemedelsgenomgångar och att det finns intresse för detta. Tyvärr är tiden och resurserna begränsade och ingen verksamhet vill att omvårdnaden ska bli lidande för att undersköterskan/kontaktpersonen ska var med under själv mötet med läkare, sjuksköterska och patienten, vilket är mycket klokt. Enligt sjuksköterskorna har då andra vägar till samarbete skapats och daglig kontakt och teamträffar har utgjort en stor del i samarbetet mellan sjuksköterska och undersköterska/kontaktperson. Genom detta arbetssätt får kontaktpersonen framföra sina kunskaper och observationer och kan på så sätt känna sig delaktig i patientens läkemedelssituation och genom sin kunskap om 13

patienten bli mycket viktig i teamet runt patienten. Sjuksköterskan har ofta inte alls lika stor kunskap om patienten och framför allt inte lika stor del i den vardagliga vården där de små signalerna spelar en viktig roll för patientens tillstånd. Undersköterska/kontaktpersonen har en mycket möjlighet att fånga upp dessa signaler som kan vara ett tecken på felmedicinering av något slag. På grund av att många projekt pågått under samma tid och att flera av dessa riktat sig mot just denna grupp har styrgruppen för projektet valt att inte gå vidare med denna grupp.som en del i framtida utveckling kommer projektledaren under slutrapporteringen till sjuksköterskorna ta upp även denna del och visa på ett det finns ett arbetsmaterial som hjälp för undersköterskorna/kontaktpersonerna när det gäller phase 20. Som en del i smart-mål 5, att Enköpings kommun och landstingets samlade primärvård i Enköping ska ha ett genensamt program för systematisk uppföljning av läkemedelsanvändning för äldre vill projektledaren hänvisa till de riktlinjer ( Vård i samverkan ) som både kommun och landsting skrivit under. Där finns bra förutsättningar för samarbete mellan kommun/privata utförare och den samlade primärvården. Det är tydliga riktlinjer som ger både läkare och sjuksköterska en hjälp att planera vården runt den äldre personen. Nästa steg i detta är att varje verksamhet ser över dessa riktlinjer och hur dessa krav ska mötas upp. Det är en bra grund att stå på när det gäller rutiner kring läkemedelsanvändning för äldre. Vidare vill projektledaren även hänvisa till de nya föreskrifter som gäller från den 1 september 2012 (SOSFS 2012:9) där det står att alla över 75 år med fler än 5 läkemedel ska erbjudas läkemedelsgenomgång. Tack vare läkemedelsprojektet under 2009 gör sjuksköterskor och läkare många läkemedelsgenomgångar i Enköpings kommun men det finns alltid chans till förbättring. Som nästa del i smart-mål 5 vill projektledaren belysa det uppstartade samarbetet med landstingets apotekare som under hösten 2012 kommer att göra en läkemedelsscreening utifrån de tre olämpliga läkemedelsgrupperna som finns i regeringens satsning för 2012. Detta är en planerad engångsföreteelse men förhoppningen är att läkarna och sjuksköterskorna kommer att fortsatta detta arbete, att både göra en läkemedelsgenomgång utifrån riktlinjerna men också titta extra på olämpliga läkemedel och alternativ till dessa. Ett sista steg smartmål 5 är också den utbildning Tema team, som alla sjuksköterskor och läkare blivit inbjudna till av Uppsala kommun och Hemvårdsenheten. Utbildningen vänder sig till läkare och sjuksköterskor i särskilda boenden och kommer att handla om vinster med teamarbete, läkemedel och äldre med mera. Projektledaren har via möten uppmanat alla sjuksköterskor att gå på denna utbildningsdag och via Äldrenålen påmint verksamhetscheferna för den samlade primärvården om utbildningen. Vinsten med detta är att det där kommer att finnas både mycket information för läkarna och sjuksköterskorna men också tillfälle för diskussion och samtal. En bra grund för ett fungerande samarbete. Det finns behov av att återigen gå igenom de riktlinjer som styr vårat samarbeta mellan kommun/privata utförare och landstingets samlade primärvård. Alla nämnda organisationer behöver bra introduktion till sin personal i länsövergripande riktlinjer och sedan en fortsatt diskussion om de ändringar som sker. 14

Sammanfattande kommentarer Framgångsfaktorer Det har varit en stor fördel att projektledaren redan hade lokal kännedom om kommunen och på så sätt haft lätt att få kontakt med sjuksköterskorna och resultatenhetscheferna. En annan viktig aspekt har varit att ha egen kunskap om hur hälso- och sjukvård fungerar i Enköpings kommun. Det har underlättat att hitta frågeställningar och identiferiera problemområden. En trevlig överraskning under projektets gång var dock att så många sjuksköterskor ville och fick chansen att delta i fokusgruppen där vi diskuterade en bra läkemedelsgenomgång i det ordinära boendet. Det var mycket värdefullt att få en representativ grupp i detta ämne och det känns positivt att det redan nu är en processkartläggning på gång som på sikt kommer att möjliggöra en god och säker vård, med regelbundna läkemedelsgenomgångar för patienten i det ordinära boendet. Svårigheter På grund av många olika projekt under samma tid för främst kommunen och de privata utförarna har det upplevts som mycket svårt att boka in tider, möten och forum för diskussion från projektledarens sida. Det är oftast samma personal, sjuksköterskor och omvårdnadspersonal som förväntas att delta i en mängd olika saker och projektledaren upplever att det under detta år funnits en mättnads känsla bland all personal. Har under diskussioner med vårdpersonal hört frasen, när ska vi ha tid för våra gamla? En annan svårighet har varit kontakten med den samlade primärvården. Det finns intresse för dessa frågor men det finns inte riktigt tid eller resurser för att ha möjlighet till delta. Att ha Äldrenålen som ett forum har varit mycket bra men det är långt mellan träffarna och det är inte alltid som den samlade primärvården har varit representerad. Ett annat forum som kanske hade kunnat spela en viktig roll är Närsjukvårdsmöterna. Att detta forum fanns kom till projektledarens vetskap när projektet pågått i cirka 7 månader och den ända träffen som kommer att hinna med är två veckor innan projektavslut. Tog nämnda tillfälle till att rapportera resultatet. Projektledarens allmänna uppfattning är att projekttiden varit för kort för att kunna slutföra projektmålen till full belåtenhet. Syftet med projektet var att säkerställa optimala läkemedelsgenomgångar för äldre personer i särskilt boende och i ordinärt boende med hemsjukvård. När det gäller att skapa samarbete och samsyn mellan två stora huvudmän som kommunen/privata utförare och landstingets samlande primärvård bör en projekttid om minst två år varit grunden. I nuläget har problem och utvecklingsområden identifierats och om projekttiden hade varit längre hade nästa steg kunnat vara att skapa nätverksgrupper som hade kunnat arbeta vidare med alla dessa frågor. Gällande särskilt boende är målen nåbara men gällande hemsjukvård för personer i ordinärt boende finns för många problemområden för att målet ska vara nåbart. En tanke från projektledaren är även att projektet borde varit mer förankrade i verksamheterna och att båda huvudmännen skulle varit representerade i styrgruppen. Dessa representanter hade på så vis kunnat fortsätta delar av arbetet efter projektets avslut. Tanken med representanter från båda huvudmännen bottnar även i att det under detta projekt hade varit värdefullt med mera intresse och prioritering från den samlade primärvården. Det är många faktorer som påverkat intresset för just detta projekt och efter att fått sett en förteckning från Hälso- och sjukvårdsavdelningen i landstinget i Uppsala län om alla samtida projekt förstår projektledaren att det är svårt för båda huvudmännen att prioritera alla projekt. 15

Tack Ett stort tack till alla som varit delaktiga i detta projekt. Alla ni som ställt upp och svarat på mina frågor om era verksamheter, alla ni som med er kunskap gett mig nya synvinklar och frågeställningar. Utan alla er, ert intresse för äldreomsorgen och ert engagemang i våra äldre hade inte jag inte lyckats att ro iland detta. Ett stort tack till Ann-Marie Thordeman och Irene Hanson som inte bara gav mig chansen att jobba med detta projekt utan som också utgjort styrgrupp och ibland fått tusen och en frågor på samma gång. Som ibland fått bromsa och som ibland fått peppa och heja på när det känts svårt och snårigt. Tack. Källförteckning Godkännande av en överenskommelse om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, 2011. Hämtad den 18 december, 2011, från www.regeringen.se/content/1/c6/18/29/26/5908e7fc.pdf Phase 20 http://www.lul.se/phase-20 SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden SOSFS 2000 om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Hämtad den 10 september, 2012, från http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1/andringsforfattning2012-9 SOSFS 2000:1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Hämtad den 10 oktober, 2011, från http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1 Vård i samverkan kommunen och landsting i Uppsala län: - Riktlinjer för samarbete avseende medicinska arbetsuppgifter. Hämtad från http://www.enkoping.se/files/insidan/vosrum/pdf/mas/arbetsuppgifter_i_hemsjukvard_110 311_TKL2.pdf Vård i samverkan kommunen och landsting i Uppsala län: - Riktlinjer för samarbete mellan distriktsläkare och sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjuk vård. Hämtad från http://www.enkoping.se/files/insidan/vosrum/pdf/mas/riktlinje_samarbete_lakare_och_sjuk skoterska_ordinart%20boende.pdf Vård i samverkan kommunen och landsting i Uppsala län: - Riktlinjer för samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor vid vård och omsorgsboenden i Uppsala län. Hämtad från http://www.enkoping.se/files/insidan/vosrum/pdf/mas/riktlinjer%202010.pdf Äldreguiden 2011. Hämtad från http://aldreguiden.socialstyrelsen.se/ Öppna jämförelser 2011, Vård och omsorg om äldre 2011. Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-12-5 16

Bilaga 1 Frågor till sjuksköterskeintervjuer Hur många årliga läkemedelsgenomgångar görs på boendet/ i hemsjukvården? Vilka personer deltar i den årliga läkemedelsgenomgången? Används arbetsmaterialet Phase 20 och vem fyller i så fall i Phase 20? Känner du till riktlinjerna (samverkan kommun- primärvård) och är dessa lätta att arbeta efter? Finns det problem angående de årliga läkemedelsgenomgångarna?

Bilaga 2 Frågor till läkarintervjuerna Hur många årliga läkemedelsgenomgångar görs på boendet? Används Phase 20? Vilka personer tycker du ska vara med vid en läkemedelsgenomgång? Känner du till riktlinjerna samverkan kommun landsting och är dessa lätta att arbeta efter? Hur upplever du samarbetet mellan dig och ansvarig sjuksköterska? 2