Behandling med anti-tnfα effektivt komplement vid spondylartropati

Thomas Mandl, ST-läkare i reumatologi (et.mandl@swipnet.se) Lennart Jacobsson, docent; båda vid reumatologiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö (lennart.jacobsson@orto.mas.lu.se) Behandling med anti-tnfα effektivt komplement vid spondylartropati Spondylartropati (SpA) är ett samlingsbegrepp för ett antal seronegativa artritsjukdomar som har en del gemensamma kliniska karakteristika. Till gruppen hör Bechterews sjukdom (pelvospondylit), reaktiv artrit, enteroartrit (artrit relaterad till ulcerös kolit och Mb Crohn), psoriasisartrit samt odifferentierad spondylartropati. Ett flertal olika uppsättningar av klassifikationskriterier för de enskilda tillstånden finns sedan tidigare, men först 1991 utarbetades de validerade europeiska klassifikationskriterierna för hela gruppen av olika spondylartropatier [1] (Fakta 1). Behandling av dessa tillstånd har tidigare bestått i symtomlindrande NSAID(non steroidal anti-inflammatory drugs)-behandling, sjukgymnastik samt DMARD(disease modifying antirheumatic drug)-behandling. Det sistnämnda har använts i klinisk praxis vid hög inflammatorisk aktivitet och mycket besvär trots symtomlindrande behandling, även om effekten i randomiserade kontrollerade prövningar visat sig vara begränsad. Det har dock alltid funnits en grupp av patienter som svarat dåligt på dessa grupper av konventionella farmaka, NSAID och DMARD, och som fortsatt vara inflammatoriskt aktiva eller haft betydande symtom av sin sjukdom trots behandling. TNFα (tumörnekrosfaktor alfa) är ett cytokin som tycks spela en stor roll för inflammationen vid reumatoid artrit (RA) och som uttrycks i ökad grad i RA-patienters inflammerade leder. I en studie har man också påvisat ökad förekomst av TNFα i sakroiliakalederna hos patienter med Bechterews sjukdom [2]. Då anti-tnfα -läkemedel blivit etablerad behandling vid reumatoid artrit [3] samt vid Crohns sjukdom [4] som inte svarat på konventionell behandling, och vidare visat sig vara effektiva vid dessa tillstånd, har frågan rests huruvida även anti-tnfα -läkemedel skulle kunna användas vid SpA som inte svarar tillfredsställande på konventionell behandling, i synnerhet då SpA-patienter i regel svarar sämre på DMARD-behandling än RA-patienter. SAMMANFATTAT Nio patienter med spondylartropati och som inte svarat på konventionell behandling behandlades med tre infusioner av TNFα -hämmaren infliximab (3 mg/kg kroppsvikt) i kombination med metotrexat. Vid denna behandling förbättrades signifikant: patienternas sjukdomsaktivitet, funktion, rörlighet, globala välbefinnande samt inflammatoriska parametrar. Samtliga patienter fick recidiv. Sju av nio återupptog behandlingen och kom slutligen att behandlas med en infliximabinfusion var 8:e vecka för att kontrollera symtomen. Bäst effekt och effektduration av given behandling sågs efter första behandlingsomgången, varefter det besvärsfria intervallet förkortades vid ytterligare givna behandlingar med infliximab. Vidare studier får utvisa huruvida dylik behandling påverkar inte bara symtom och sjukdomsaktivitet utan även långtidsprognos. Ett antal studier som visar på god effekt Ett antal mindre, öppna pilotstudier har genomförts som visat på god effekt vid behandling med anti-tnfα -läkemedel vid Bechterews sjukdom [5-7], psoriasisartrit [5], enteroartrit [8] och odifferentierad SpA [9]. En randomiserad placebokontrollerad studie vid psoriasisartrit har publicerats som visat på god effekt med anti-tnfα -behandling [10]. Helt nyligen har även en randomiserad placebokontrollerad multicenterstudie presenterats som visar på god effekt av anti-tnfα -behandling vid aktiv Bechterews sjukdom [11]. Denna tyska multicenterstudie, inkluderande 70 patienter med Bechterews sjukdom, undersökte effekten av TNFα - hämmaren infliximab (5 mg/kg kroppsvikt och tre infusioner; en infusion vid 0 veckor, en vid 2 veckor och en vid 6 veckor) under 12 veckor. Resultaten tyder på en effekt vida överlägsen vad som setts i alla tidigare undersökningar av denna sjukdomsgrupp. Inflammatorisk sjukdomsaktivitet, funktion och objektivt uppskattad rörlighet förbättrades med i genomsnitt ca 40 50 procent i behandlingsgruppen. Motsvarande data för placebogruppen var ca ±5 procent. Tre patienter avbröt behandlingen i behandlingsgruppen, ingen i placebogruppen, på grund av biverkningar, som alla gick i regress efter utsättandet av infliximab. Författarna konkluderar att detta är en effektiv ny behandling för dessa patienter, som Läkartidningen Nr 51 52 2002 Volym 99 5189

Klinik och vetenskap Fakta 1 Europeiska kriterier för spondylartropati Endera av: inflammatorisk ryggsmärta synovit (asymmetrisk eller i nedre extremiteterna) Samt minst ett av följande: hereditet psoriasis inflammatorisk tarmsjukdom uretrit eller episod med akut diarré alternerande gluteal smärta entesopati radiologisk sakroilit Fakta 2 Förkortningar BASDAI Bath ankylosing spondylitis disease activity index BASFI Bath ankylosing spondylitis functional index BASG1/2 Bath ankylosing spondylitis patient global score BASMI Bath ankylosing spondylitis metrology index Tabell I. Patienternas karakteristika. Median/andel Ålder 48 år 19 år Sjukdomsduration 16 år 33 år Män/kvinnor 5/4 Axialt engagemang 8 av 9 Perifera synoviter 6 av 9 HLA-B27-positiva 5 av 6 testade Bechterews sjukdom 6 av 9 Psoriasisartrit 3 av 9 DMARD, metotrexat 9 av 9 DMARD, salazopyrin 1 av 9 Kvartilavstånd Tabell II. Medianvärden (kvartilavstånd) för CRP och SR före behandling samt 12 och 24 veckor efter påbörjad behandling. En signifikant sänkning av CRP och SR noterades efter de första 12 veckorna, varefter parametrarna ånyo började stiga. Före behandling 12 veckor 24 veckor CRP 53 (63) 10 (4) 1 12 (8) 2 SR 46 (46) 10 (11) 1 15 (19) 2 1 P<0,05 jämfört med före behandling 2 P = icke signifikant jämfört med före behandling dock bör skötas av specialister i reumatologi med hänsyn till bl a biverkningsrisker. Den något höga frekvensen av biverkningar jämfört med vad som setts vid studier av reumatoid artrit (RA) kan möjligen bero på att behandlingen inte kombinerades med metotrexat, vilket är rutin vid behandling av RA. Material, metod och statistik Nio patienter (23 63 år, medianålder 48 år, 4 kvinnor) med kliniskt aktiv SpA som svarat otillfredsställande på konventionell DMARD-terapi (salazopyrin i dosen 3 g/dygn och/eller metotrexat i dosen 15 mg/vecka i minst 6 månaders tid) erbjöds och tackade ja till behandling med anti-tnfα -läkemedlet infliximab. Sex av patienterna hade Bechterews sjukdom och tre psoriasisartrit. En av patienterna med Bechterews sjukdom utvecklade 30 år efter symtomdebuten av Crohns sjukdom. Åtta av nio patienter (89 procent) hade symtom från ryggen och sex av nio (67 procent) hade engagemang i perifera leder. Fem av sex testade patienter var HLA-B27-positiva. Mediantiden för sjukdomsdurationen var 16 år (Tabell I). Inför anti-tnfa-behandling sattes metotrexat in (mediandos 7,5 mg/vecka, variationsvidd 5 15 mg/vecka), såvida patienterna inte redan behandlades med detta. Patienterna erhöll därefter tre infusioner infliximab; en vid vecka 0, en vid vecka 2 och en vid vecka 6, i dosen 3 mg/kg kroppsvikt, då detta är den brukliga dosen vid behandling av RA. En patient behöll sedan tidigare insatt salazopyrin (3 gram/dygn) och tre patienter sedan tidigare insatt prednisolon (2,5 10 mg/dygn) utöver ovan given behandling. De som behandlades med salazopyrin och prednisolon hade haft dessa farmaka i oförändrad dos minst en månad innan anti-tnfα -behandlingen startade och fortsatte så under hela utvärderingsperioden. Eftersom spondylartropati ofta har ett skovförlopp och det vid denna tidpunkt, 2001, saknades studier som gav stöd för kontinuerlig behandling med TNFα -hämmare till dessa patienter valde vi att initialt behandla med endast tre infusioner. Patienterna följdes därefter systematiskt upp av sjukgymnast, vecka 0 (före behandlingen), 8 och 12, medelst validerade utfallsparametrar vid Bechterews sjukdom (Fakta 2): för patientuppskattad sjukdomsaktivitet, BASDAI [12], för funktion, BASFI [13], för objektivt uppskattad rörlighet, BASMI [14], för globalt välbefinnande senaste veckan, BASG1 [15], och för globalt välbefinnande senaste halvåret, BASG2 [15]. BASDAI mäter, med hjälp av ett frågeformulär, patientens upplevda trötthet, axiala värk, perifera ledsymtom, entesitbesvär och morgonstelhet. BASFI mäter, också genom ett frågeformulär, huruvida patienten kan utföra diverse dagliga aktiviteter och sysslor, t ex ta på sig strumpor eller plocka upp en penna från golvet utan hjälpmedel. BASMI mäter objektiv rörlighet genom fem kliniska test, bl a Schobers test och cervikal rotationsförmåga. Slutligen mäter BASG1 samt BASG2 medelst en VAS-skala patientens välbefinnande senaste veckan respektive halvåret. Alla ovan nämnda parametrar kan variera mellan 0 och 10, där 0 representerar minsta möjliga sjukdomsaktivitet, funktionsinskränkning etc och 10 största möjliga dito. Patienterna följdes även upp systematiskt av läkare, före behandlingen (vecka 0) samt vecka 12 och 24. Vid dessa tillfällen kontrollerades även inflammatoriska parametrar (SR och CRP). I de fall förnyad infliximabbehandling påbörjats före sista CRP- och SR-kontrollen vid 24 veckor exkluderades denna patients 24-veckorsvärden vid beräkningen av median och kvartilavstånd. Resultaten redovisas, om inget annat anges, som medianvärden samt kvartilavstånd, det senare inom parentes. I de fall relativa förändringar beräknats anges dessa i procent. Vid jämförelser inom gruppen användes Wilcoxons rangsummetest. Statistisk signifikans bedömdes föreligga vid P<0,05. Resultat Alla nio patienterna med SpA behandlades med infliximab utan några allvarliga biverkningar under behandlingsperiodens sex veckor, varför alla kunde fullfölja hela behandlingsomgången. Medianobservationstiden var 12 månader (variationsvidd 6 17 månader). Mätningar av patientuppskattad sjukdomsaktivitet (BAS- 5190 Läkartidningen Nr 51 52 2002 Volym 99

DAI), funktionsnivån (BASFI), patienternas objektivt uppskattade rörlighet (BASMI) och det globala välbefinnandet senaste veckan (BASG1) förbättrades signifikant under mätperioden, mest uttalat i funktion och globalt välbefinnande och minst i den objektivt uppskattade rörligheten. Störst förändring sågs de första 8 veckorna, varefter parametrarna förbättrades endast marginellt till vecka 12 (Figur 1). BASG2, som avspeglar det globala välbefinnandet senaste halvåret, uppvisade ingen signifikant förändring under mätperiodens 12 veckor. CRP och SR sjönk signifikant efter behandlingen. De uppmätta värdena vecka 12 var signifikant lägre än de före behandlingen. Vid vecka 24 hade de dock återigen stigit, och någon signifikant skillnad mellan CRP och SR tagna vecka 0 och 24 kunde ej observeras (Tabell II). P g a ökad sjukdomsaktivitet, mer uttalad inflammation samt förvärrade symtom var man efter en tid tvungen att påbörja en ny behandlingsomgång med sju av patienterna. Två av patienterna fortsatte inte med ytterligare behandling, en p g a upprepade tonsilliter efter avslutad behandlingsomgång, vilka sattes i relation till infliximabbehandlingen, och en p g av patientens eget önskemål om konservativ behandling. På grund av hög klinisk aktivitet hos två av de sju patienterna beslöt man redan före den första behandlingsomgången att man efter denna skulle behandla med infliximabinfusion var 8:e respektive 10:e vecka. För de övriga fem patienterna påbörjades en andra behandlingsomgång på grund av förnyad ökad sjukdomsaktivitet efter mediantiden 21 veckor efter senaste infusion (variationsvidd 13 38 veckor), med tre nya doser infliximab. Hos dessa behövdes därefter ytterligare infliximabinfusioner med medianintervallet 8 veckor (variationsvidd 8 11 veckor), varför man beslöt att behandla även dessa fem med infliximabinfusion var 8:e vecka. Hos två av de patienter som genomgick en andra fullständig behandlingsomgång med tre nya infliximabinfusioner vid 0, 2 och 6 veckor gjordes nya mätningar av utfallsparametrarna för att se hur svaret var jämfört med vid den första behandlingsomgången. Vid jämförelse av svaret vid den andra behandlingsomgången med svaret vid den första sågs en antydan till sämre och senare svar (Tabell II). De sex patienter som hade samtidigt engagemang av perifera leder tycktes förbättras symtomatiskt i dessa, men då ingen systematisk registrering av antalet svullna och ömma leder utfördes gick behandlingens effekt på perifera ledsymtom inte att utvärdera. Figur 1. Fördelning av några olika parametrar före behandling (0 veckor) samt efter 8 respektive 12 veckor med behandling. De fyllda rektanglarna representerar kvartilavstånd och strecken mitt i dem medianvärden. Strecken över och under rektanglarna representerar variationsvidden. BASDAI förbättrades signifikant från 6,3 (1,8) till 2,1 (2,4) ( 59 procent) från vecka 0 till vecka 8 (P<0,01) och från 6,3 (1,8) till 2,1 (2,2) ( 60 procent) från vecka 0 till vecka12 (P<0,05) med största förändringen de första 8 veckorna. BASFI förbättrades signifikant från 6,2 (2,7) till 2,1 (2,2) ( 57 procent) från vecka 0 till vecka 8 (P<0,01) samt från 6,2 (2,7) till 1,2 (2,2) ( 72 procent) från vecka 0 till vecka12 (P<0,01), med största förändringen de första 8 veckorna. BASMI förbättrades signifikant från 5,0 (6,0) till 3,0 (6,0) ( 14 procent) från vecka 0 till 8 (P<0,05) och från 5,0 (6,0) till 3,0 (6,0) ( 14 procent) från vecka 0 till 12 (P<0,05). BASG1 förbättrades signifikant från 7,1 (3,1) till 1,8 (2,7) ( 78 procent) från vecka 0 till vecka 8 (P<0,01) samt från 7,1 (3,1) till 1,8 (2,5) ( 73 procent) från vecka 0 till vecka 12 (P<0,01), med största förändringen de första 8 veckorna. Diskussion Anti-TNFα -behandling har senaste åren blivit en alltmer etablerad behandling vid RA [3] och Crohns sjukdom [4] som inte svarar tillfredsställande på konventionell behandling. Uppföljande studier vid denna typ av behandling har dock påvisat en viss ökad förekomst av allvarliga infektioner, reaktivering av tuberkulos, lupusliknande reaktioner och MS (multipel skleros). Däremot har man ännu inte kunnat uppmäta någon signifikant ökad incidens av maligniteter vid de uppföljningar av dessa patienter som gjorts hittills [16]. Två anti-tnfα -farmaka finns ute på svenska marknaden i nuläget, infliximab (Remicade) och etanercept (Enbrel), som administreras som infusion respektive subkutan injektion. Då man vid Bechterews sjukdom noterat ett ökat uttryck av TNFα i sakroiliakalederna [2] och patienter med Crohns sjukdom och artritsymtom som behandlats med TNFα -hämmare även blivit bättre i sin ledsjukdom [8] har frågan rests huruvida även hela gruppen av spondylartropatier skulle kunna behandlas med dessa läkemedel. Vi har vid vår enhet på försök behandlat nio patienter med SpA, patienter som inte svarat tillfredsställande på konventionell behandling, med vardera tre infusioner infliximab och systematiskt följt upp dessa med validerade utfallsparametrar för att utvärdera effekten av dylik behandling samt för att se hur lång effektdurationen av denna behandling var. Mått på patientuppskattad sjukdomsaktivitet (BASDAI), funktion (BASFI), globalt välbefinnande senaste veckan (BASG1) samt objektivt mätt rörlighet (BASMI) förbättrades signifikant vid behandling, med mest uttalad effekt på de första tre parametrarna. Att BASMI inte förbättrades i lika hög grad som övriga parametrar bedöms vara relaterat till att rörelseinskränkningen hos våra undersökta patienter, med lång tids sjukdom, är mer relaterad till strukturella förändringar, som inte är lika påverkbara av anti-tnfα -behandling, än till inflammation. Huruvida den samtidiga metotrexatbehandlingen eller placeboeffekten bidrog till den observerade förbättringen eller ej får undersökas i framtida studier. Generellt kan dock sägas att de patienter som sedan tidigare behandlades med metotrexat inte hade upplevt någon påtaglig symtomförbättring då metotrexat sattes in som monoterapi. Vidare bör noteras att relativt många av patienterna (67 procent) hade perifera artriter, och symtom relaterade till perifera artriter brukar vara mer tillgängliga för terapi än symtom relaterade till axialskelettet. Detta kan därför tänkas ha lett till en ökad grad av svar på given behandling, mätt med t ex BASDAI och BASG1, jämfört med patienter med endast axial symtomatologi. Å andra sidan påverkas inte den objektiva parametern BASMI, som huvudsakligen mäter engagemang Läkartidningen Nr 51 52 2002 Volym 99 5191

Klinik och vetenskap Tabell III. Relativ förändring (procent) för BASDAI, BASFI, BASMI, BASG1 och BASG2 mellan vecka 0 och 8 respektive vecka 0 och 12 vid behandlingsomgång 1 och 2 för de två patienter (EO och BP) som behandlats med två omgångar à tre infliximabinfusioner och där mätning av outcome-parametrarna utförts. En antydan till sämre och senare svar kan skönjas i parametrarna vid behandlingsomgång 2. Patient EO Patient BP Behandling 1 Behandling 2 Behandling 1 Behandling 2 BASDAI 0 till 8 veckor 63 50 41 31 BASDAI 0 till 12 veckor 58 54 47 46 BASFI 0 till 8 veckor 52 61 57 39 BASFI 0 till 12 veckor 62 63 52 43 BASMI 0 till 8 veckor 50 33 40 ±0 BASMI 0 till 12 veckor 50 33 40 20 BASG1 0 till 8 veckor 82 69 70 16 BASG1 0 till 12 veckor 73 78 45 65 BASG2 0 till 8 veckor +44 +119 +142 +94 BASG2 0 till 12 veckor 19 +119 9 3 av axialskelettet, lika mycket av engagemang av perifera leder, och även denna parameter förbättrades vid behandling. BASG2, som mäter globalt välbefinnande under det senaste halvåret, förändrades inte signifikant vid behandlingen. En antydan till förbättring sågs dock vid 12-veckorsmätningen, något som inte gick att se vid 8-veckorskontrollen. Detta är också vad man kan förvänta sig vid vår korta uppföljning, på 8 samt 12 veckor. En nytillkommen förbättring måste vara bestående i ett antal månader innan detta återspeglar sig i ett förbättrat välbefinnande senaste halvåret. Effekten och effektdurationen under de första 12 veckorna efter en behandlingsomgång med tre infusioner stämmer överens med fynden i den tyska multicenterstudien [11], även om en lägre infliximabdos användes i vår behandling. Hos två patienter gjordes mätningar även vid en andra behandlingsomgång, varvid man såg en antydan till minskat och senare svar på behandling jämfört med första behandlingsomgången. Av de nio patienterna behövde sju (77 procent) ytterligare behandlingar med infliximab på grund av ökade besvär efter första behandlingsomgången. Två av nio (22 procent) upphörde med behandling, en (11 procent) på grund av biverkningar och en patient (11 procent) på grund av önskemål om fortsatt konservativ behandling. Mediandurationen från första behandlingsomgångens sista infliximabdos till dess att en ny behandlingsomgång behövde påbörjas på grund av ökande besvär var 21 veckor. Mediandurationen mellan andra behandlingsomgångens sista infliximabdos till dess att en ny behandlingsomgång ånyo behövde påbörjas var bara 8 veckor. Sålunda tycks effektdurationen av given infliximabdos vara längst första gången. Med fortsatta behandlingar förkortas det besvärsfria intervallet, för att slutligen hamna på en tidsperiod runt 8 veckor. På grund av detta kom efter hand alla de patienter som tolererade infliximab att behandlas med en infliximabinfusion (3 mg/kg kroppsvikt) var 8:e (sex patienter) eller 10:e vecka (en patient) för att kontrollera symtomen. Denna minskade effektduration skulle kunna vara relaterad till antikroppsutveckling mot infliximab, även om andra mekanismer inte heller kan uteslutas. Sammanfattningsvis kan konstateras att anti-tnfα -behandling tycks vara en effektiv terapi vid SpA som inte svarar tillfredsställande på konventionell behandling med DMARD. Bäst svar verkade första behandlingsomgången ge, avseende både insättande av effekt och duration. Vid ytterligare behandlingar blev det besvärsfria intervallet efter given behandling successivt kortare. Efter en initial behandlingsomgång med tre infusioner vid 0, 2 samt 6 veckor i dosen 3 mg/kg kroppsvikt tycktes en infliximabinfusion i samma dos behövas var 8:e vecka för att kontrollera sjukdomsaktiviteten. Vidare långtidsuppföljning av SpA-patienter som behandlas med TNFα -hämmare får visa huruvida denna behandling inte bara är symtomlindrande utan eventuellt också påverkar långtidsprognosen för rörelseförmåga och funktionsinskränkning. Vidare bör, mot bakgrund av TNFα -hämmarnas begränsade användningstid och deras biverkningsprofil, SpApatienter som behandlas med TNFα -hämmare följas noggrant med validerade utfallsparametrar för att bedöma effekten av given behandling och utveckling av eventuella biverkningar. Detta gör det också möjligt att på sikt bättre kunna bedöma förhållandet mellan risk och nytta med dylik behandling vid SpA. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Referenser 1. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European spondylarthropathy study group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34;1218-27. 2. Braun J, Bollow M, Neure L, Seipelt E, Seyrekbasan F, Herbst H, et al. Use of immunohistological and in situ hybridization techniques in the examination of sacroiliac joint biopsy specimens from patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1995;38:499-505. 3. Maini R, St Clair EW, Breedveld F, Furst D, Kalden J, Weisman M, et al. Infliximab (chimeric anti-tumour necrosis factor alpha monoclonal antibody) versus placebo in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate: a randomised phase III trial. ATTRACT Study Group. Lancet 1999;354:1932-9. 4. Targan SR, Hanauer SB, van Deventer SJ, Mayer L, Present DH, Braakman T, et al. A short-term study of chimeric monoclonal antibody ca2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn s disease. Crohn s Disease ca2 Study Group. N Engl J Med 1997;337:1029-35. 5. Van den Bosch F, Kruithof E, Baeten D, De Keyser F, Mielants H, Veys EM. Effects of a loading dose regimen of three infusions of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor α (infliximab) in spondylarthropathy: an open pilot study. Ann Rheum Dis 2000; 59:428-33. 6. Brandt J, Haibel H, Cornely D, Golder W, Gonzales J, Reddig J, et al. Successful treatment of active ankylosing spondylitis with antitumor necrosis factor α monoclonal antibody infliximab. Arthritis Rheum 2000;43:1346-52. 7. Brandt J, Haibel H, Sieper J, Reddig J, Braun J. Infliximab treatment of severe ankylosing spondylitis: one-year followup. Arthritis Rheum 2001;44:2936-7. 8. Van den Bosch F, Kruithof E, De Vos M, De Keyser F, Mielants H. 5192 Läkartidningen Nr 51 52 2002 Volym 99

Crohn s disease associated with spondylarthropathy: effect of TNFα blockade with infliximab on articular symptoms. Lancet 2000;356:1821-2. 9. Brandt J, Haibel H, Reddig J, Sieper J, Braun J. Successful short term treatment of severe undifferentiated spondylarthropathy with the anti-tumor necrosis factor-α monoclonal antibody infliximab. J Rheumatol 2002;29:118-22. 10. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, VanderStoep A, Finck B, Burge DJ. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000;356:385-90. 11. Braun J, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, Golder W, et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet 2002;359:1187-93. 12. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: The Bath ankylosing spondylitis disease activity index. J Rheumatol 1994;21:2286-91. 13. Calin A, Garrett S, Whitelock H, Kennedy LG, O Hea J, Mallorie P, et al. A new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis: The development of the Bath ankylosing spondylitis functional index. J Rheumatol 1994;21:2281-5. 14. Jenkinson TR, Mallorie PA, Whitelock HC, Kennedy LG, Garrett SL, Calin A. Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis (AS). The Bath AS Metrology index. J Rheumatol 1994;21:1694-8. 15. Jones SD, Steiner A, Garrett SL, Calin A. The Bath ankylosing spondylitis patient global score (BAS-G). Br J Rheumatol 1996;36:66-71. 16. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor α -neutralizing agent. N Engl J Med 2001;345:1098-104. Särtryck Nya vetenskapliga rön har lagt grunden till en ny klassifikation, nya diagnoskriterier, effektivare behandling och prevention inklusive vaccination av diabetes, som uppvisar en närmast epidemisk spridning. Målen och medlen för den snabba förbättringen av diabetesvården som nu är möjlig belyses i Läkartidningens serie, som också analyserar konsekvenserna för patienterna, sjukvården och samhället av de förändringar som Socialstyrelsen hösten 1999 fastställde som nationella riktlinjer. Priset är 70 kronor SUMMARY Spondylarthropathy Anti-TNF alpha treatment an effective complement Thomas Mandl, Lennart Jacobsson Läkartidningen 2002;99:5189-93 Nine patients with spondylarthropathy (SpA) (6 with ankylosing spondylitis and 3 with psoriatic arthritis) who had not responded properly to conventional DMARD therapy were treated with 3 infusions (at 0, 2 and 6 weeks) of the TNF alpha inhibitor infliximab (3 mg/kg), in combination with methotrexate. To measure the effect of treatment, patients were evaluated before as well as 8 and 12 weeks after treatment with respect to disease activity (BASDAI), function (BASFI), mobility (BASMI) and global well-being in the past week (BASG1) as well as the past 6 months (BASG2). BASDAI, BAS- FI, BASMI and BASG1 improved significantly, with the most pronounced effect during the first 8 weeks. Also, ESR and CRP decreased significantly from baseline to 12 weeks after treatment. We conclude that infliximab is an effective therapy in SpA which does not respond sufficiently to conventional DMARD therapy. Best response to treatment was found after the first treatment regimen with regard to both effect and effect duration. Most patients responding to and tolerating anti-tnf alpha treatment needed one infliximab infusion every 8th week (3 mg/kg) to control disease activity and symptoms. Further studies are warranted to evaluate long-term outcome of anti-tnf alpha treatment in patients with SpA. Correspondence: Thomas Mandl, Dept of Rheumatology, Universitetssjukhuset MAS, SE-205 02 Malmö, Sweden (et.mandl@swipnet.se) Diabetes Beställer härmed...ex av Diabetes namn adress postnummer postadress Insändes till Läkartidningen Box 5603 114 86 Stockholm Faxnummer: 08-20 74 35 www.lakartidningen.se under särtryck, böcker Läkartidningen Nr 51 52 2002 Volym 99 5193