kultur hellre en huggorm i handen än tio i skogen..hellre en bra arbetskompis i teamet än tio okända medarbetare i systemet..hur skapar vi då gemenskap med många?
Norska handbollslandslaget damer Sprint eller trianglar
Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad Vårdgivaren ska anpassa ledningssystemet till verksamhetens inriktning och omfattning. Allmänna råd :Standarder, tekniska specifikationer och modeller för kvalitetsoch verksamhetsutveckling kan ge stöd då ett ledningssystem ska byggas upp. identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. i varje process identifiera de aktiviteter som ingår, och bestämma aktiviteternas inbördes ordning. utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. identifiera sina processer där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare
Systematiskt förbättringsarbete Riskanalys Vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivaren uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. Egenkontroll Vårdgivaren ska utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Allmänna råd Egenkontrollen kan innefatta jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister enligt 7 kap. patientdatalagen (2008:355), jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter, jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat, målgruppsundersökningar, granskning av journaler, akter och annan dokumentation, undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet, analys av uppgifter från patientnämnder, och inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter. Utredning av avvikelser Klagomål och synpunkter Vårdgivaren ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från vård- och omsorgstagare och deras närstående, personal, vårdgivare, och föreningar, andra organisationer och intressenter. Rapporteringsskyldighet Bestämmelser om rapporteringsskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal finns i 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659),
Ledningskraft för god och säker vård Patientens process och Processkartläggning
ett fantastiskt arbete görs
Det är fantastiskt att ibland känna att man är en del av
Lagstiftning och mål Kartläggning (processer, aktiviteter och rutiner) Riskhantering, egenkontroll, klagomålshantering, erfarenhetsåterföring och utvecklingsarbete mot ändamålsenlig styrning
Processer vad, när och varför
WHO och patientsäkerhet Vikten av att mäta Att mäta nära missar och det som går fel i vården Förstå orsakerna Förstå de bakomliggande orsaker som gör att det är möjligt att det kan inträffa. På grund av vårdens komplexitet, finns det oftast ingen enskild anledningen till varför saker går fel Ta tag i säkerhetsarbetet 1) Utveckla angreppssätt och lösningar 2) Lär vid genomförande 3) Mät studera och utvärdera effekten 4) översättning förbättringar till enkla regler och rutiner
http://www.aftonbladet.se/webbtv/sport/arti cle14162560.ab
Att göra det vanliga ovanligt bra och att göra det ovanliga vanligt I patientens process utveckla vårdverksamheten
Stödfunktioner Resultatmått Processmått Kunskapskontroll A3 an Vem är uppdragsgivare när en förändring påverkar flera vårdgivare/verksamheter? Tillgänglighet Återinläggning Proaktivt arbetssätt tt Common Cause Analysis MOA Senior Alert Kunskapsverktyg 1177 NTHA Quality Mätning Riskanalys PS Händelse Patientens Patient Kultur Synergi analys nämnden mätning Lex Mariadirektkanal LÖF SOS Patient klagomål GTT PPM VRI Säker PPM BHK STRAMA vård PPM Trycksår mätningar RH check motsv Nationella kvalitets register Lokala kvalitets register
Patientsäkerhetslag Socialstyrelsen Socialdepart. SKL TLV Säker Vård alla gånger Kvaltetsregister/ Risk- och säkerhetshjulet Allmänna bestämmelser Anmälningsskyldighet Informationsskyldighet Vårdskada Dokumentations skyldighet Bemyndigande 2011 Patientsäkerhets berättelse PS kultur Mätning Grundläggande krav 2012 AB förskrivning NPÖ Trycksår Infektions verktyget Prestationsersättning BHK GTT Nationella Lokala RH checklistor alt motsv 5 Vårdskada 6 Annan allvarlig skada 7 Personal 2012 PS kultur Upprättat -AB förskrivning -Infektion handlingsplahandlingsrekom- följsamhet bemendationer Trycksår Handlings plan alt Planer med mål BHK Mätning antal Överbeläggning Nationell Patient enkät PVO LM frågor Stödfunktioner Resultatmått Processmått Kunskapskontroll A3 an Vem är uppdragsgivare när en förändring påverkar flera vårdgivare/verksamheter? Tillgänglighet Återinläggning Proaktivt arbetssätt tt Common Cause Analysis MOA Senior Alert Kunskapsverktyg 1177 NTHA Quality Mätning Riskanalys PS Händelse Patientens Patient Kultur Synergi analys nämnden mätning Lex Mariadirektkanal LÖF SOS Patient klagomål GTT PPM VRI Säker PPM BHK STRAMA vård PPM Trycksår mätningar RH check motsv Nationella kvalitets register Lokala kvalitets register
Ledningskraft för god och säker vård Lag System Kompetens Verktyg Förväntan Microsystem Organisation - Linjestruktur Multisjuk patient? En diagnos Diab Hjärtsvikt RA Stroke Mb Chron Akutmott Radiologiska klin Operation IVA Kirurgklin Ger Rehab Patient Processtruktur Patientsäkerhetslag Socialstyrelsen Socialdepart. SKL TLV Säker Vård alla gånger Kvaltetsregister/ Risk- och säkerhetshjulet Allmänna bestämmelser Anmälningsskyldighet Informationsskyldighet Vårdskada Dokumentations skyldighet Primärvård Primärvård Bemyndigande Kommun 2011 Patientsäkerhets berättelse PS kultur Mätning Grundläggande krav 2012 AB förskrivning NPÖ Trycksår Infektions verktyget Prestationsersättning BHK GTT Nationella Lokala RH checklistor alt motsv 5 Vårdskada 6 Annan allvarlig skada 7 Personal 2012 PS kultur Upprättat -AB förskrivning -Infektion handlingsplahandlingsrekom- följsamhet bemendationer Trycksår Handlings plan alt Planer med mål BHK Mätning antal Överbeläggning Nationell Patient enkät PVO LM frågor Stödfunktioner Resultatmått Processmått Kunskapskontroll A3 an Vem är uppdragsgivare när en förändring påverkar flera vårdgivare/verksamheter? Tillgänglighet Återinläggning Proaktivt arbetssätt tt Common Cause Analysis MOA Senior Alert Kunskapsverktyg 1177 NTHA Quality Mätning Riskanalys PS Händelse Patientens Patient Kultur Synergi analys nämnden mätning Lex Mariadirektkanal LÖF SOS Patient klagomål GTT PPM VRI Säker PPM BHK STRAMA vård PPM Trycksår mätningar RH check motsv Nationella kvalitets register Lokala kvalitets register
Wittgenstein och vikten av ett gemensamt språk vi ser det vi har språk för Beynon-Davies (2009) hävdar att utan högkvalitativ information kommer troligtvis undermåliga beslut att fattas och detta leder i sin tur till undermåliga åtgärder. Samtidigt leder inte mer information automatiskt till bättre beslutsfattande.
Kvalitet ~ Säkerhet. Syftet med kvalitetsarbetet är att designa vardagsarbetet så att saker och ting görs korrekt så inget kan gå fel. Patientsäkerhetsarbete är att säkerställa att saker och ting görs korrekt och bra så att inget behöver gå fel. Kvalitet och Säkerhet är därför båda perspektiv på det dagliga arbetet i vården
Målet för oss är!! Att tillsammans utveckla HRO Vilket betyder att vi är besjälade med arbetet att desinga mycket tillförlitliga processer, och ett mycket tillförlitligt system Patientmedverkan
Tillförlitliga processer har oftast Patienter som medverkar och det är patientens fokus Ett teamet som är påkopplat!! och Upptagna med att förstå och rätta till nära missar eller missar Engagemang för resiliens dvs processen och teamet kännetecknas av en outsinlig strävan till bästa möjliga och vid obalans återhämtas balansen snabbast möjligt Känslighet för verksamhetens utmaningar varje dag En kultur av lust till lärande och ser säkerhetsfrågor som möjligheter
Raka eller krokiga linjer? Optillusions.com
6000 5000 4000 3000 2000 1327 1000 423 0 Avvikelser per arbetsprocess 2011 748 835 129 150 52 179 50 94 5456 Vård Resor Serviceenheterna IT -centrum Laboratoriemedicin Miljö Kliniisk fysiologi Landstingets kansli Radiologiska klinikerna Ej vald Administrativt Antal
Synergi 2011 Omvårdnad aktivitet 717 Observation och övervakning 347 Vård dokumentationshantering 319 Provtagning 317 Läkemedelsadministration 240 Läkemedelshantering 210 Läkemedelsordination 199 Omvårdnad 196 Vård behandling 165 Vård bedömning 156 Remisshantering 109 Samverkan internt informationsöverföring 106 Resor 94
Tre modeller angreppssätt vid process- och systemutveckling Funktions orienterad Metafor: Process orienterad Metafor: Den magra maskinen Patientprocess orienterad Metafor: Den levande, serviceinriktade verksamheten Separata, fokuserade silos Verksamheten som en process Verksamheten efter kundens process Figur 1. Modeller för vårdgivande Källa: Fredrik Nilsson LTH
Vad är ett system National Patient Safety Education Framework. Canberra, Commonwealth of Australia, 2005.(p.202) Varje samling av två eller flera samverkande delar, eller "En beroende av varandra grupp av artiklar/enheter som bildar en enad hela "
Ett komplex system Många samverkande delar Svårt om inte omöjligt att förutsäga beteendet hos systemet och förutsätter en förståelse av dess komponenter
Att leda och styra komplexa system Det finns ingen godhet i systemet, aktörerna agerar rationellt utifrån de styrsignaler som ges Ref. Margareta Palmberg
Source: Veteran Affairs (US) National Center for Patient Safety
Två sätt Eliminera det negativa Arbetet med att bibehålla eller förbättra säkerheten och fokusera på vad som kan gå fel och leda till negativa resultat. Många teorier, modeller och metoder förklarar eller förutsäger hur saker kan gå fel - med varierande framgång. Lyft fram det positiva Arbetet med att bibehålla eller förbättra säkerheten kan också vara att fokusera på vad som händer och går bra/rätt, samt på vad som borde ha gått rätt (motståndskraft). Vi behöver bra Utvecklingsarbete, modeller och metoder som beskriver hur det går till när det blir rätt, men ibland misslyckas. Dessutom beskrivningar av hur människor och organisationer hanterar interna och externa mindre lätthanterliga och oförutsägbara situationer. misstag framgångar ansträngning ansträngning
Mål En person ska föras genom vårt system med så högt/gott värdeskapande som möjligt. Vi behöver därför fokusera på att öka de värdeskapande aktiviteterna och förhindra och minska slöserier Patientsäkerhet är därför att elimiminera allt slöserier eller uppkomsten av "false demands" - att få en infektion eller trycksår är ju false demands och dessa ska elimineras.
Hur förbättra samverkan och minimera risker Huvudprocess för Multisjuk Patient Delprocess 1 Ambulans 2 Primärvård 3 Akutmottagning 4 Bostad Delprocesser Aktiviteter 1.1 1.2 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 3.3 4.1 4.2 4.3
Stödfunktioner Resultatmått Processmått Kunskapskontroll A3 an Vem är uppdragsgivare när en förändring påverkar flera vårdgivare/verksamheter? Tillgänglighet Återinläggning Proaktivt arbetssätt tt Common Cause Analysis MOA Senior Alert Kunskapsverktyg 1177 NTHA Quality Mätning Riskanalys PS Händelse Patientens Patient Kultur Synergi analys nämnden mätning Lex Mariadirektkanal LÖF SOS Patient klagomål GTT PPM VRI Säker PPM BHK STRAMA vård PPM Trycksår mätningar RH check motsv Nationella kvalitets register Lokala kvalitets register
Metod för att beskriva och utvärdera Patientens Process Vilka steg går patienten igenom i processen? Vart startar och vart slutar processen? Vilka olika behov av olika vårdfunktioner har patienten? Vilka kompetenser och funktioner finns runt patienten som behöver samarbeta? Vilka aktiviteter/processer behöver vara på plats för att ta hand om alla patienter? Ref: Mari Bergeling, Caroline Fruberg, Qulturum Masterstudent, Informationslogistik
Vad är skillnaden mot mera traditionell processkartläggning? Utgår från patienten, inga interna arbetssätt modelleras i första arbetet bara det vi ska göra för patienterna. Innefatta hela processen inte endast det som händer inne på en viss avdelning. Utgå från behovet istället för redan befintliga rutiner. Ref: Mari Bergeling, Caroline Fruberg, Qulturum Masterstudent, Informationslogistik
Varför skall vi? - Den nivå där vi kan hitta en gemensam bild - Vi måste se hela processen gemensamt, oavsett var vi är, för att kunna gå mot samma mål. Ref: Mari Bergeling, Caroline Fruberg, Qulturum Masterstudent, Informationslogistik
Dagens övning Steg 1 Kartlägg den övergripande processen Vilken patientgrupp/sjukdom/diagnos. Det är här som processen avgränsas. Vart startar processen? (ofta är det när patienten uppmärksammar symtom och börjar söka för dem) Vilka steg ingår i patientgruppens process? Här är det bra att lägga sig på en så pass generell nivå att alla alternativ kan täckas in. Ex. Behandling istället för en speciell medicinering. Ref: Mari Bergeling, Caroline Fruberg, Qulturum Masterstudent, Informationslogistik
Steg 2 Kartlägg funktioner som måste vara på plats i varje steg Använd modellens behovskategorier som en form av checklista för att diskutera vilka funktioner som måste vara på plats varje gång för att ge god vård till alla olika patienter. Hur skiljer sig behovet åt gällande olika sjukdomsgrader och olika individer. Steg 1 Undersökning/ utredning/ Uppföljning Patientinformation Åtgärd/ Behandling Kompetenser Ex:Fakta Riskanalys med patientens Perspektiv först Ref: Mari Bergeling, Caroline Fruberg, Qulturum Masterstudent, Informationslogistik
Mål En person ska föras genom vårt system med så högt/gott värdeskapande som möjligt. Vi behöver därför fokusera på att öka de värdeskapande aktiviteterna och förhindra och minska slöserier Patientsäkerhet är därför att elimiminera allt slöserier eller uppkomsten av "false demands" - att få en infektion eller trycksår är ju false demands och dessa ska elimineras.
vår kultur - Vi vill lära från vardagen - Vi vill göra det som fungerar synligt för många och gärna tillsammans - Vi testar gärna i liten skala och innan den generella och detaljerade bilden tas fram - Vi följer alltid ett systematiskt angreppssätt i förbättringsarbetet - Vardagen är en ständigt lärande
fiskbensdiagram Komplikationer Personalens attityder Sociala frågor Vardagsarbetet Patientens perception Inläggning Utskrivning Samverkan
PICK-Graf ett prioriteringsverktyg Hög för idéer Kill Gör inte! Consider - Överväg Kostnad/ansträngning Possible - Möjligt Implement Genomför! Låg Låg Effekt/påverkan Görs på en whiteboard eller ett blädderblock. Notera! Man måste välja i vilken ruta inga idéer på några sträck. Possible (möjligt) Implement (GÖR!) Consider (Överväg) Kill (Gör inte!)
Se mig varje gång Vård för mig är.. - Att möta kunniga medarbetare - Känna att jag är välkommen -Att utveckla en relation - Bli sedd för den jag är - Ett personligt mottagande - En knytning till LIVET Boken: Smaken av vatten A
Miyamoto Musashi (c. 1584-1645) The book of the five rings Do not think dishonestly The Way is in training Become acquainted (underrättad) with every art Know the Ways of all professions Distinguish between gain and loss in worldly matters Develop intuitive judgement and understanding for everything Perceive those things which cannot be seen Pay attention even to trifles Do nothing which is not of use
Värdera, reflektera, designa tillsammans Ju mer vi förstår hur och varför saker inträffar, desto mer kan vi minska risken för upprepningarna av brister eller misstag Det som påverkar är: Vem och vilka är patienterna? Medarbetarnas arbetssätt? Hur är arbetsuppgifterna designade? Val av Teknik och instrument Teamens fungerande Arbetsmiljöfaktorer Organisatoriska faktorer
Vi behöver tillförlitlighet och resiliens Resiliens är en verksamhets inneboende förmågan för en organisation att anpassa sin verksamhet så att före, under eller efter förändringar och störningar, så kan den upprätthålla det som krävs under både väntade och oväntade förhållanden. För att bli resilient, behöver organisationen ha fyra grundläggande förmågor Respondera på regelbundna och oregelbundna förhållanden på ett effektivt och flexibelt sätt Lär av tidigare händelser, förstått dem rätt, vad var det som hände och varför Övervaka kortsiktiga utvecklingen och hot; revidera sina riskmodeller Förutse långsiktiga hot och möjligheter
Ledningskraft för god och säker vård Patientens process och Processkart -läggning
ett fantastiskt arbete har påbörjats Det är fantastiskt att få bidraga.
ett fantastiskt arbete har påbörjats Det är fantastiskt att få bidraga.