Sahlgrenska akademin

Sahlgrenska akademin VID GÖTEBORGS UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Arbetsterapi EXAMINATIONSUPPGIFT, DELKURS 2 BEGREPPSANALYS AV KLIENTCENTRERING ARB009: Ämnesfördjupning i arbetsterapi, avancerad nivå, 15 hp Höstterminen 2009 Författare: Sandra Weaver Kursansvarig: Lena Mårtensson Susanne Rosberg

Innehåll 1. Introduktion... 2 2. Syfte... 2 3. Metod... 2 3.1 Sökprocess... 3 3.1.1 Lexikal sökning... 3 3.1.2 Litterär sökning... 3 4. Resultat... 3 4.1 Lexikal analys... 3 4.2 Litterär analys... 4 4.3 Typfall... 4 4.4 Angränsande fall... 5 4.5 Besläktade fall... 5 4.6 Motsatsfall... 5 4.7 Förutsättningar... 6 4.8 Konsekvenser... 6 5. Diskussion... 6 5.1 Metoddiskussion... 6 5.2 Resultatdiskussion... 7 6. Referenslista... 8 Bilaga 1... 9 1

1. Introduktion Ända sedan den arbetsterapeutiska grundutbildningen, när ämnet målformulering kom upp på ett seminarium, har det funnits ett stort intresse för hur man bäst formulerar behandlingsmål. Det som efter seminariet varit en återkommande del i mina funderingar har varit att formulera målen utifrån klienten, samt att det ska finnas en logisk ordning mellan mål och delmål. Klientcentrering har under grundutbildningen poängterats mycket, liksom vikten av att klienten är delaktig i sin behandling. Nu när jag börjat arbeta som verksam arbetsterapeut tycker jag att det är extra viktigt att fortsätta gå djupare in i denna del, som jag anser är en av de viktigaste delarna i möte med klienten för att uppnå en lyckad behandling. Varje klient är unik och bör därför behandlas utifrån sina egna förutsättningar, mål och behov. Av erfarenhet vet jag att det inte alltid är så lätt att formulera mål tillsammans med klienten vilket då gör det svårt att ha en klientcentrerad behandling. Denna möjlighet att göra en begreppsanalys ser jag som en chans att utveckla mig i min professionella roll som arbetsterapeut. Mitt mål är att detta även i förlängningen ska förbättra mitt arbete med de klienter jag möter, så att behandlingen och mötena med klienterna gagnar dem på bästa sätt. Klientcentrering är ett begrepp som det skrivs mycket om i arbetsterapeutisk litteratur, det är huvuddelen i Canadian Model of Occupational Performance [1], där klienten är i centrum. Klientcentrering är ett begrepp som jag är intresserad av att veta mer om. Detta för att ge möjligheter till att förbättra den arbetsterapeutiska praxisen så att klienten blir mer delaktig och finner större vinster med behandlingen. 2. Syfte Syftet med begreppsanalysen är att beskriva innebörden av begreppet klientcentrering. 3. Metod Begreppsanalysen är utförd utifrån beskrivningar av Walker och Avant [2] och är tänkt att ge mer kunskap om innebörden av begreppet klientcentrering. Begreppsanalysen är dock inte strukturerad utifrån de steg som ingår. 1. Välj begrepp 2. Bestäm syfte med analysen 3. Identifiera all användning av begreppet 4. Fastställ definierande attribut. 5. Identifiera typfall 6. Identifiera angränsande fall, besläktade fall, motsatsfall 7. Identifiera förutsättningar och konsekvenser 8. Definiera empiriska referenser Figur 1. De åtta stegen i begreppsanalysen enligt Walker och Avant [2]. 2

3.1 Sökprocess 3.1.1 Lexikal sökning En allmän sökning gjordes i olika webbaserade ordlistor, både på svenska och engelska, samt på google efter sökord som client-centered, person-centered, klientcentrerad för att samla in ett brett material av olika användningsområden samt betydelser för begreppet. Detta gav relativt få relevanta träffar. 3.1.2 Litterär sökning Sökning gjordes i databaser efter sökorden client-centered goal, client-centered i kombination med occupational therapy och goal. Sökprocessen är redovisad i Bilaga 1. Sökningen begränsades med att sökorden skulle finnas med i titel och/eller i abstrakt. Abstrakt lästes igenom och de artiklar som ansågs relevanta samt var möjliga att få tag på valdes ut till genomläsning. I de fall där antalet träffar var stort lästes 10-20 abstrakt igenom och de relevanta artiklarna valdes ut. På grund av tidsbegränsningen för uppgiften var det ej möjligt att läsa igenom alla abstrakt som hittades vid sökningen. Den MeSH-term som fanns relaterat till client-centered var begreppet nondirective therapy. Denna term söktes på i en databas i kombination med occupational therapy, och gav ytterligare en artikel för genomläsning. Av de åtta artiklar som valdes ut användes sju stycken till analysen, den åttonde artikeln behandlade inte begreppet. En genomsökning av arbetsterapilitteratur gjordes efter olika innebörder av begreppet, genom att söka efter titlar och i innehållsförteckningar av böckerna. Litteratursökningens omfattning begränsades av syftet samt den tid som fanns avsatt till uppgiften. De definitioner som ansågs relevanta i förhållande till syftet togs med i analysen. 4. Resultat Det insamlade materialet delas upp efter lexikal och litterär analys, där en generell användning och även mer specifik arbetsterapeutisk innebörd av begreppet redovisas. Resultatet redovisar även de attribut som ingår, olika fall som påvisar begreppet, samt förutsättningar för och konsekvenser av dess förekomst. 4.1 Lexikal analys Begreppet klientcentrering används inom psykoterapi och handlar om en relation mellan terapeuten och klienten, där klienten styr riktningen, takten, och längden på behandlingen; terapeuten fungerar som en möjliggörare [3]. Metoden Person-Centered Therapy (PCT) används för att hjälpa en klient att uppnå personlig utveckling och/eller få bukt på ett upplevt problem. Terapeuten använder sig av att lyssna och spegla klienten och tillhandahåller en miljö där klienten uppmuntras att nå sin fulla potential [4]. Inom omvårdnad kan klientcentrerade mål beskrivas som specifikt, mätbart och objektivt designad för att avspegla klientens högsta nivå av välmående och självständighet gällande funktion [5]. I The Neuropsychology Handbook [6] beskrivs klientcentrering som att den interdisciplinära teamsynen kräver att teamet förstår patientens motivation, tidigare mål och värderingar, samt att se patienten som en hel, ofragmenterad person i sin kontext, och se på subjektiva känslor liksom utförande i olika aktiviteter. 3

4.2 Litterär analys I den arbetsterapeutiska litteratur som analyserats beskrivs begreppet klientcentrering utifrån förekomsten av vissa genomgående teman. Det beskrivs bland annat om att klienten är med i behandlingsprocessen, att det finns möjlighet för klienten att själv välja vad som ska uppnås med behandlingen, att det är en överenskommelse mellan klienten och arbetsterapeuten samt att det är något som klienten bryr sig om som är målet. De uppkomna temana, (1) meningsfullhet, (2) klientens egna mål och (3) samarbete mellan klienten och terapeuten är de attribut som kännetecknar begreppet klientcentrering i denna begreppsanalys. (1) Meningsfullhet som beskrivs utifrån klientens perspektiv genom att målen är relaterat till vad klienten vill kunna utföra [1]. Det handlar också om arbetsterapeutens roll, relaterat till klientens upplevelse av meningsfulhet, genom att hjälpa till att identifiera aktiviteter som är meningsfulla för klienten, samt att basera de terapeutiska interventionerna på dessa aktiviteter [7, 8]. (2) Klientens egna mål vilket beskrivs som att klienten äger de mål som sätts upp, då han/hon är den som kommer dra nytta av att de uppnås [9], samt att klienterna har möjlighet att äga den terapeutiska processen och därigenom deras framgång [10]. Målen skall inte vara baserade på arbetsterapeutens förhoppningar, utan på klienten och de möjligheter som målen kan föra med sig. (3) Samarbete mellan klienten och terapeuten, vilket beskrivs i litteraturen som att terapeuten och klienten tillsammans arbetar för att fastställa och uppnå målen [9, 11, 12]. Det beskrivs också att klientcentrering innefattar att arbeta med deltagaren, i kontrast till att göra åt eller för personen [13]. Gällande samarbetet påtalas engagemanget hos parterna som viljan hos klienterna att ta del av beslutandeprocessen, och arbetsterapeutens förmåga att inkludera klienterna i beslutandeprocessen [14], samt att klienten och behandlaren är aktivt involverade i att förhandla och enas om mål [15]. Respekten för klienten och dennes kunskap påtalas också inom klientcentrerad arbetsterapi, både arbetsterapeuten och klienten är experter som kompletterar varandra i den terapeutiska processen [16-18]. 4.3 Typfall Ett typfall är ett exempel på användning av begreppet, vilket innehåller alla de attribut som begreppet består av [2]. En klient vill lära sig att knyta skorna för att kunna gå ut på promenad, vilket i nuläget är svårt efter klientens stroke. Arbetsterapeuten tycker att det vore bra om klienten klarade av att sköta toalettbesök självständigt. Klienten och arbetsterapeuten samtalar om vad klienten vill uppnå. De kommer gemensamt fram till att det inte är viktigt för klienten att klara toalettbesök, utan de ska arbeta mot det som är meningsfullt för klienten. De sätter tillsammans upp mål för vad klienten vill klara av att utföra som ett resultat av arbetsterapin. Klienten är motiverad och tränar sedan hårt på att klara av att knyta skorna. Typfallet innehåller alla tre attribut för att uppfylla definitionen för klientcentrering. Det som klienten tyckte var meningsfullt och ville uppnå blev det som arbetsterapeuten och klienten kom överens om att sträva mot. 4

4.4 Angränsande fall Ett angränsande fall är ett exempel som innehåller de flesta, men inte alla attributen för begreppet [2]. Klienten bor ensam i ett hus och vill inte gärna ha personer som han inte känner i huset. Han vill efter en höftoperation kunna klara av att gå på toaletten självständigt i sitt hem. Han vet att hans badrum är litet, men har inte tänkt på att tala om det för arbetsterapeuten. Arbetsterapeuten och klienten samtalar om vad klienten vill uppnå och sätter upp mål för att han ska klara av toalettbesök självständigt på sjukhuset. Klienten klarar efter viss träning av att gå på toaletten på sjukhuset, men när han kommer hem klarar han däremot ej av toalettbesöket hemma. Det angränsande fallet innehåller ej alla attributen för begreppet. Samarbetet mellan arbetsterapeuten och klienten finns, de tränade på en aktivitet som var meningsfull för klienten, men det var inte hans eget mål, han kunde ej dra nytta av den träning som utfördes då han inte kunde klara av toalettbesöket i den rätta miljön. 4.5 Besläktade fall Ett besläktat fall har anknytning till begreppet, är liknande, men innehåller ej alla attribut som kännetecknar begreppet [2]. En klient vill efter handskada kunna klara av att spela piano igen, vilket hon har gjort under ett flertal år och tycker är mycket meningsfullt. Klienten har också svårigheter att knäppa sina byxor, vilket arbetsterapeuten ser som ett stort problem. Klienten och arbetsterapeuten sätter sig ner och pratar om vilka resurser och svårigheter som klienten har och efter visst övervägande beslutar de sig gemensamt för att målet är att klienten ska klara av att knäppa sina byxor självständigt. Klienten har inte upplevt detta som ett problem då hon lika gärna kan använda sig av joggingbyxor tills handen blir bättre. Men efter samråd med arbetsterapeuten blir dock målet ändå att klara av att knäppa sina byxor. Klienten klarar efter några veckors träning av att knäppa sina byxor och kan nu även bära jeans. Dock har hon svårigheter att spela piano. Detta är ett besläktat fall då det innefattar samarbete mellan arbetsterapeuten och klienten, att klienten strävar mot det mål som sattes upp och kunde sedan dra nytta av det. Dock saknar attributet meningsfullhet, då klienten inte tyckte att knäppa byxor var att mål som hon prioriterade. 4.6 Motsatsfall Ett motsatsfall är ett exempel av vad som inte är begreppet, inget av de kännetecknande attributen ingår [2]. En arbetsterapeut har läst klientens journal och pratat med det övriga teamet om att klienten har svårigheter att sköta städningen i hemmet. Klienten som alltid har haft hjälp av sin man med att städa anser inte att detta är något som oroar henne, då hennes man kommer hem från semestern imorgon. Städning är inte en aktivitet som är meningsfull för henne. Arbetsterapeuten beslutar att klienten ska träna på att städa i hemmet, utan att ens samtala 5

med klienten. Klienten blir informerad om det mål som satts upp, men förstår inte alls nyttan av att uppnå målet. Motsatsfallet visar att inget av de definierade attributen för begreppet klientcentrering ingår; aktiviteten är inte meningsfull, klienten har ej varit med och bidragit till målformuleringen och hon förstår inte heller nyttan med att uppnå målet då det inte var hennes eget mål. 4.7 Förutsättningar Förutsättningar är sådant som måste ske innan begreppet kan användas [2] Klienten anses ha en viktig roll i samarbetet Förståelse för den andra parten Engagemang i att vara delaktig Öppenhet från arbetsterapeuten gentemot klienten 4.8 Konsekvenser Konsekvenser är sådant som sker som resultat av begreppets förekomst [2]. Empowerment för klienten Känsla av delaktighet Upplevd kontroll av sin situation Möjlighet för klienten att dra nytta av resultatet av behandlingen 5. Diskussion 5.1 Metoddiskussion En begränsning gällande hur omfattande litteratursökningen var gjordes på grund av den tid som fanns avsatt för uppgiften. Det var svårt att hitta definitioner i ordlistor, då begreppet ej är vanligt förekommande i många olika sammanhang, utan främst inom någon form av vård eller rehabilitering. Sökningen i databaserna gjordes främst på begreppet i sig, men också i kombination med arbetsterapi. Den MeSH-term som fanns söktes endast efter i en databas, vilket hade kunna utvecklats med en mer omfattande sökning. Antalet databaser hade kunnat vara fler, samt antalet abstrakt som lästes igenom. Dock framkom en form av mättnad när sökningar i databaserna resulterade i artiklar som hittats i tidigare databassökningar, se Bilaga 1. Sökning i arbetsterapeutisk litteratur gjordes utifrån böckernas titlar och innehållsförteckning, vilket troligtvis resulterade i att det missades ett flertal definitioner på begreppet. Den metodlitteratur som användes [2] var stundtals svår att förstå och följa. Detta kan ha berott på min oerfarenhet att utföra analyser, men kan också ha berott på att det finns rum för tolkningar. Många av delarna belyses med exempel som till viss del hjälper läsaren att förstå vad som menas, men det upplevdes samtidigt svårt att överföra det direkt till det begrepp som analyserades här. 6

5.2 Resultatdiskussion Det mer generella resultatet av analysen visar att begrepp som är snarlika begreppet klientcentrering används inom andra områden för att beskriva en liknande allians mellan klient och terapeut. Den största skillnaden hittades inom neuropsykiatrin där klientens delaktighet ej beskrivs att vara i fokus, utan snarare teamets möjlighet att ta med alla delar av klienten [6]. En arbetsterapeutisk definition om klientcentrering är att både klienten och terapeuten tar med sig sin expertis in den terapeutiska processen [17]. Detta antyder en viss skillnad från det neuropsykologiska perspektivet där det möjligtvis är svårare att se klienten som en expert på sig själv, en jämlik i beslutsfattandet. I arbetsterapeutisk litteratur skrivs det mycket om klientcentrering och det är också en stor del i den arbetsterapeutiska utbildningen vid Göteborgs Universitet. Det är viktigt att förstå innebörden av begreppet för att uppnå en lyckad klientcentrerad behandling. Analysen ger indikation på att den arbetsterapeutiska litteraturen har en relativt enig bild on vad innebörden av begreppet är. Men det är därför inte säkert att alla arbetsterapeuter har helt klart för sig vad klientcentrering står för och vad det innebär. I och med detta finns det risk att arbetsterapeuter som tror sig arbeta klientcentrerat faktiskt inte gör det, vilket i sin tur leder till att klienten ej får den bästa behandlingen. Dock beskrivs det i vissa fall som svårt att använda sig av klientcentrerad behandling, då klienten själv har svårigheter att uttrycka vad han/hon själv vill uppnå, till exempel i fall med nedsatt självuppfattning [12]. Då poängteras behovet av stöd från arbetsterapeuten i målformuleringen [12]. Paralleller dras gällande klientcentrering och evidensbasering, där riktig klientcentrering beskrivs som att respektera klientens beslut. Det som blir en svårighet i detta fall är när klientens önskan går emot vad som är evidensbaserat. Dock beskrivs vikten av att informera klienten om olika behandlingsalternativ, så att klienten kan ta beslutet baserat på den information som givits [9, 19]. Enligt mig är det mycket viktigt att klienten är delaktig i de mål som formuleras samt att det inte är arbetsterapeuten som styr över vilken riktning behandlingen går. Syftet med en behandling är att klientens aktivitetsförmåga antingen ska bibehållas eller utökas på något sätt, utifrån klientens egna önskemål. Om klienten har möjligheter att vara aktiv i och styra inriktningen på sin behandling ökar troligtvis chanserna för att han/hon är motiverad att komma till behandlingstillfällena, vilket i sin tur kan leda till att behandlingsresultaten blir bättre. Det är därför viktigt att arbeta så klientcentrerat som möjligt, så att det arbete vi bedriver gynnar klienten i en så hög grad som möjligt. 7

6. Referenslista 1. Townsend, E., ed. Enabling occupation: An occupational therapy perspective. 2nd ed. 2002, Canadian Association of Occupational Therapists: Ottawa. 2. Walker, L.O. and K.C. Avant, Strategies for theory construction in nursing. 4th ed. 2005, New Jersey: Pearson Prentice Hall. 3. Encyclopedia of Britannica. [cited 2009 20 November]; Available from: http://search.eb.com.ezproxy.ub.gu.se/eb/article-9083732. 4. Wikipedia. [cited 2009 20 November]; Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/client_centered_therapy. 5. Potter, P.A. and A.G. Perry, Basic Nursing: Essentials for Practice. 2002, Mosby. 6. Horton, A.M. and D. Wedding, The Neuropsychology Handbook 2007, Springer Publishing Company. 7. Bruce, M.A.G. and B. Borg, Psychosocial Frames of Reference: Core for Occupationbased Practice. 2001, Slack Incorporated. 8. Roberts, P.S., et al., Client-Centered Occupational Therapy Using Constraint-Induced Therapy. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2005. 14(3): p. 115-121. 9. Sumsion, T., ed. Client-centered practice in occupational therapy - a guide to implementation. 2nd ed. 2006, Elsevier, Churchill Livingstone: Edinburgh. 10. Missiuna, C., et al., Examination of the Percieved Efficacy and Goal Setting System (PEGS) With Children With Disabilities, Their Parents, and Teachers. The American Journal of Occupational Therapy, 2006. 60(2): p. 204-214. 11. Kang, D.H., et al., The application of client-centred occupational therapy for Korean children with developmental disabilities. Occupational Therapy International, 2008. 15(4): p. 253-268. 12. Doig, E., et al., Qualitative exploration of a client-centered, goal-directed approach to community-based occupational therapy for adults with traumatic brain injury. The American Journal of Occupational Therapy, 2009. 63(5): p. 559-568. 13. Townsend, E., L. Langille, and D. Ripley, Professional Tensions in Client-Centered Practice: Using Institutional Ethnography to Generate Understanding and Transformation. The American Journal of Occupational Therapy, 2003. 57(1): p. 17-28. 14. Maitra, K.K. and F. Erway, Perception of Client-Centered Practice in Occupational Therapists and Their Clients. The American Journal of Occupational Therapy, 2006. 60(3): p. 298-310. 15. Creek, J. and L. Lougher, eds. Occupational therapy and mental health. 4th ed. 2008, Churchill Livingstone: Edinburgh. 16. Law, M., ed. Client-centered occupational therapy. 1998, Slack: Thorofare, NJ. 17. Kielhofner, G., Model of Human Occupation: Theory and Application. 3rd ed. 2002, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 18. Phipps, S. and P. Richardson, Occupational Therapy Outcomes for Clients With Traumatic Brain Injury and Stroke Using the Canadian Occupational Performance Measure. The American Journal of Occupational Therapy, 2007. 61(3): p. 328-334. 19. Schell, B.A.B. and J.W. Schell, Clinical and Professional Reasoning in Occupational Therapy. 2008, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 8

Bilaga 1 Sökplats Scopus Sökord Antal träffar Relevanta träffar Hittad tidigare Möjliga att få tag på av återstående "concept analysis" AND "client-centered goal" 0 "client-centered goal" 10 2 0 1 "client-centered goal" AND "occupational therapy" 1 1 1 Genomsökning av antal abstrakt/ antal relevanta artiklar "concept analysis" AND "client-centered" 1 0 "client-centered" 971 occupational therapy" 76 2 1 1 20/2 AND "goal" 19 4 1 3 Pubmed "client-centered goal" 0 "client-centered" 423 32 3 2 1 10/3 AND "goal" 6 3 3 Cinahl "client-centered goals" 3 2 0 0 "client-centered" 230 49 0 10/0 AND "goal" 8 4 1 1 AMED "client-centered goals" 1 0 "client-centered" 79 38 1 1 10/1 AND "goal" 6 2 2 Cochrane "client-centered goals" 0 "client-centered" 73 5 0 OT seeker "client-centered goals" 0 "client-centered" 6 0 Scopus "nondirective therapy" 326 Totalt "nondirective therapy" AND "occupational therapy" 4 2 1 1 8 st 9