Frågor om vålds utsatthet ur primärvårdsperspektiv

Utdrag ur NCK-rapport 2010:04 / ISSN 1654-7195 ATT FRÅGA OM VÅLDSUTSATTHET SOM EN DEL AV ANAMNESEN Frågor om vålds utsatthet ur primärvårdsperspektiv Elisabeth Tönnesen

Frågor om våldsutsatthet ur primärvårdsperspektiv Elisabeth Tönnesen Våld mot kvinnor är en omfattande hälsofråga som inte bara drabbar individen utan även familjen och samhället. Våldet orsakar mer ohälsa och förtida död hos kvinnor under 45 år än samtliga andra kända riskfaktorer, även innefattande högt blodtryck, övervikt och rökning. 1 Våldsutsatta kvinnor har sämre hälsa, lägre livskvalitet och högre utnyttjande av hälso- och sjukvården än icke våldsutsatta kvinnor. Den årliga kostnaden för hälso- och sjukvården beräknas i USA vara 19 procent högre för våldsutsatta kvinnor jämfört med kvinnor som inte varit utsatta för våld. Kostnadsökningen är störst under den period som våldet pågår och avklingar sedan, men ännu fem år efter det att våldet upphört kvarstår högre kostnader i den våldsutsatta gruppen. 2 Dessutom tillkommer kostnader för sjukskrivningar, socialtjänst, kvinnojourer, rättsväsende och annat stöd till brottsoffer. Hälsoeffekter Våldsutsatta kvinnors ohälsa manifesterar sig i många sjukdomstillstånd. Till primärvården söker kvinnor akut med skador som kontusioner, frakturer, skallskador och skärsår, men det är främst de långsiktiga effekterna av våld som belastar primärvården. Kroniska smärtor som huvudvärk, muskelvärk, bröstsmärta, buksmärta och mag/tarmproblem och gynekologiska besvär är vanliga liksom en rad psykosomatiska symtom som stickningar, domningar, illamående, diffus trötthet, yrsel och svimningar. Många kroniska sjukdomar, till exempel astma, diabetes och epilepsi, kan försämras hos kvinnor som lever under kronisk stress i ett misshandelsförhållande. Psykiskt våld är i lika hög grad som fysiskt våld förknippat med försämrat hälsotillstånd. 3 Psykiska symtom och psykosociala problem är speciellt framträdande. Bland kvinnor som upplevt partnerrelaterat våld under det senaste året ses i en amerikansk studie en sexfaldig ökning av drogmissbruk, en nästan fem- Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen 3

faldig ökning av familjerelaterade och sociala problem, en drygt trefaldig ökning av depressioner och en mer än tvåfaldig ökning av ångestrelaterade tillstånd samt tobaksbruk. 4 Sexuellt våld förekommer ofta i kombination med fysiskt våld och ger upphov till rädsla, känslor av skuld och förnedring och självförebråelse hos den drabbade. Man finner också att kvinnor som utsatts för sexuellt våld har sämre hälsa och djupare depressioner än kvinnor som enbart utsatts för fysiskt våld. 5 Våld i familjen drabbar även barnen. Nästan vart tionde barn i Sverige har bevittnat våld i familjen, och det är sex gånger vanligare att barn i våldsamma familjer även själva blivit misshandlade. 6 Våldet får långtgående konsekvenser för barnens framtida psykiska hälsa, vilket tydligt framkommer inom barnpsykiatrin. Man räknar med att mamman till vart femte barn på BUP har utsatts för våld. 7 Sedan 2006 betraktas även barn som bevittnat våld i familjen som brottsoffer enligt Brottsskadelagen. Att fråga om våld År 1992 gick American Medical Association (AMA) ut med rekommendation om att rutinmässigt fråga alla kvinnliga patienter för partnerrelaterat våld och 1994 kom samma rekommendation från American Academy of Family Physicians (AAFP). I en amerikansk primärvårdsstudie framkom att 86 procent av primärvårdsläkarna frågade ofta eller alltid när en kvinnlig patient sökte för en fysisk skada men att bara sex procent frågade vid nybesök och åtta procent vid återkommande kontroller. Detta visar att primärvårdsläkare inte rutinmässigt har integrerat rutinfrågor för våld. 8 Det finns många orsaker till att vårdgivare undviker att fråga om våld. Rädsla att förödmjuka patienten och därigenom äventyra patient/läkarrelationen liksom risken att felaktigt anklaga en partner, vilken ofta även är familjeläkarens patient, som eventuell förövare, utgör hinder för att fråga. Många har en stereotyp bild av våldsutsatta kvinnor och förövare och tänker sig att våldet endast förekommer i socioekonomiskt svaga grupper. Detta gör att det kan vara svårt att identifiera våldsutsatta kvinnor med liknande bakgrund som vårdgivarens. Egna erfarenheter av våld som offer eller förövare kan störa professionaliteten, och känslor av maktlöshet, hopplöshet och frustration inför kvinnor som väljer att fortsätta leva i ett misshandelsförhållande kan verka hämmande på benägenheten att fråga. Bristande kunskaper, tidsbrist, avsaknad av rutiner och handlingsplaner för intervention framstår som administrativa hinder. 9 Den främsta anledningen till att våldsutsatta kvinnor inte tar upp frågan är att de skäms över sin situation och är rädda för repressalier från partnern. Det kan finnas osäkerhet kring sekretessfrågor när det gäller journalföring och en rädsla för att saken 4 Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen

kommer att anmälas till sociala myndigheter och polisen. Tidigare negativa erfarenheter av vården, där kvinnan upplevt att personalen varit ointresserad, okunnig eller att det saknats resurser, minskar sannolikheten att hon ska ta upp frågan igen. 10 Det är vanligt att våldsutsatta kvinnor endast uppfattar fysiska skador som orsakade av våld och inte associerar andra hälsoproblem till våldet. Detta förklarar att kvinnorna söker för allehanda symtom utan att spontant berätta om våldet. Det kan också finnas en osäkerhet huruvida hälso- och sjukvården är rätt instans att ta upp våldsproblem när man vill få hjälp att lösa sin situation. 11 Primärvårdsläkare upplever att de är väl skickade att identifiera våld i nära relationer eftersom de är tillgängliga, betrodda och kan erbjuda god kontinuitet i vården. Trots detta har läkarna en tendens att undervärdera prevalensen av våld bland sina patienter. 12 Sannolikheten för att vårdgivare ska fråga om våld ökar om dessa fått utbildning om våld i nära relationer och om de har praktisk erfarenhet av att fråga. 13 I en översiktsartikel som granskat 20 engelskspråkiga studier framgår att 50 75 procent av kvinnliga patienter i primärvården ansåg det acceptabelt att rutinmässigt tillfrågas om våld. De kvinnor som själva upplevt våld var mer positiva. Däremot var endast en minoritet av läkarna och hälften av sjuksköterskorna i studien benägna att följa rekommendationen. 14 Det är inte självklart att våldsutsatta kvinnor är beredda att avslöja sin våldsutsatthet ens om de blir tillfrågade. I en amerikansk studie gjord på akutmottagningar och i primärvård var 83 procent positiva till att frågan ställdes rutinmässigt. 58 procent svarade att de skulle svara ja om de blev tillfrågade, 28 procent svarade kanske medan 14 procent svarade nej. 15 I en annan studie tillfrågades våldsutsatta kvinnor om hur personal skulle kunna underlätta för kvinnan att berätta om sin situation. De betonade att vårdpersonalen bör förklara varför man ställer frågor om våld frågor och berätta att målet är att utsatta kvinnor ska få hjälp. Det är viktigt att den som frågar ger sig tid, är intresserad och inte dömande. En personlig relation underlättar, men om kvinnan träffar vårdgivaren för första gången är det viktigt att det framgår att det är en rutinfråga så att hon inte känner sig utpekad. Trycksaker och information i väntrummet med telefonnummer till kvinnojour, skyddat boende etcetera visar att det finns kunskap på vårdenheten och att det är tillåtet att ta upp ämnet. Även om kvinnan nekar till att hon är drabbad bör vårdgivaren återkomma till frågan, och ändå ge information om vart hon kan vända sig för att få hjälp. 16 Primärvårdens möjligheter Primärvården har goda möjligheter att fånga upp och stödja våldsutsatta kvinnor. Kontinuitet i vårdkontakten ger förutsättningar för en god relation mellan patient och läkare respektive sköterska, vilket underlättar för våldutsatta kvinnor Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen 5

att berätta om våldet. Eftersom många kvinnor tycker att det är svårt att ta upp saken spontant och ofta inte själva ser sambandet mellan sina besvär och våldet är det angeläget att vårdgivaren aktivt frågar. Det faktum att hälso- och sjukvårdspersonal tenderar att underskatta hur vanligt våldet är gör att de underlåter att fråga. Chansen att frågan blir ställd ökar om vårdgivaren fått utbildning i ämnet och har erfarenhet av att fråga, vilket tyder på att det är en färdighet som man kan tillägna sig. Man kan jämställa frågor om våld med frågor om alkoholbruk som tidigare var ett närmast tabubelagt område men som nu tas upp rutinmässigt. Om våldet synliggörs kan vårdgivaren lättare förstå diffusa, till synes oförklarliga symtom, och extensiva kostsamma utredningar kan undvikas. Utsatta kvinnor kan därigenom få adekvat hjälp vilken förutom medicinsk vård ofta innebär samverkan med myndigheter som socialtjänst och rättsväsende. Alla personalkategorier i primärvården är viktiga för att underlätta omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor. Det gäller att vara lyhörd i receptionen eller tidsbeställningen när våldutsatta kvinnor ringer för att få råd eller för att beställa tid. Att kvinnan får ett bra bemötande kan vara avgörande för om hon ska känna förtroende nog att våga berätta om våldet. När våldet väl avslöjats är det dock helt avgörande att det finns en handlingsplan för hur man ska gå till väga för att fortsättningsvis stödja patienten. Organisationen varierar mellan olika landsting och handlingsplanen bör därför vara lokalt anpassad. Knutna till primärvården finns ofta kuratorer och/eller psykologer som kan ge akut kristerapi och efterföljande terapeutiska samtal vilkas mål är att åstadkomma en varaktig förbättring av kvinnans livssituation. Ibland måste patienten remitteras till psykiatrisk mottagning för mer specialiserad vård. Barnavårdscentralens sköterskor har ofta en nära relation till mammorna vilket gör att de har god möjlighet att upptäcka när kvinnor och barn utsätts för våld i hemmet. Samverkan med socialtjänsten kan bli aktuell när det gäller barnens situation. Sammanfattning Primärvården har en viktig roll när det gäller att identifiera våldsutsatta kvinnor och att sätta igång intervention mot våldet på ett tidigt stadium. Kvinnor har ofta svårt att ta upp sin utsatthet spontant och ser sällan sambandet mellan denna och besvären de söker för. Det är därför angeläget att vårdgivaren frågar aktivt. Detta förutsätter att alla personalkategorier får utbildning så att de lär sig känna igen effekter av våldet och övervinner eventuellt motstånd mot att våga ta upp ämnet. 6 Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen

1 Rutherford A, Zwi A & Grove N (2007). Violence: a priority for public health? (part2). J Epidemiol Community Health.61 s.764 70. 2 Rivara F, Anderson M & Fishman P (2007). Healthcare utilization and costs for women with a history of intimate partner violence. Am J Prev Med. 32:2 s. 89 96. 3 Kramer A, Lorenzon D & Meuller G (2004). Prevalence of intimate partner violence and health implications for women using emergency departments and primary care clinics. Women s Health Issues.14, s.19 29. Bonomi A, Anderson M & Reid R (2009). Medical and psychosocial diagnosis in women with a history of intimate partner violence. Arch Intern Med. 169:18, s. 1692 97. 4 Ibid. 5 Bomoni A, Anderson M & Rivara F (2007). Health outcomes in women with physical and sexual intimate partner violence exposure. Journal of Women s Health.16:7, s. 987 997. 6 Janson S, Långberg B & Svensson B (2007). Våld mot barn 2006 2007. Stockholm: Allmänna Barnahuset. 7 Hedtjärn G, Hultmann O & Broberg A (2009). Var femte mamma till barn i BUP-vård hade utsatts för våld. Läkartidningen. 106:48, s. 3242 47. 8 Chamberlain L & Perham-Hester K (2002). The impact of perceived barriers on primary care physicians screening practices for female partner abuse. Women s Health. 35:2-3, s. 55 69. 9 Rönnberg A-K & Hammarström A (2000). Barriers within the health care system to dealing with sexualized violence: a literature review. Scand J Public Health. 28, s. 222 29. 10 Ibid. Taket A, Smith K & Watson J (2003). Routinely asking women about domestic violence in health settings. BMJ. 327, s. 673 6. 11 Kramer A, Lorenzon D & Meuller G (2004). Prevalence of intimate partner violence and health implications for women using emergency departments and primary care clinics. Women s Health Issues. 14, s. 19 29. 12 Miller D & Jaye C (2007). GPs perception of their role in the identification and management of family violence. Family Practice. 24, s. 95 101. 13 Gutmanis I, Beynon C & Tutti L (2007). Factors influencing identification of and response to intimate partner violence: a survey of physicians and nurses. BMC Public Health. 7, s. 12. 14 Ramsay J, Richardson J & Carter Y (2002). Should health professionals screen women for domestic violence? Systematic review. BMJ. 325, s. 314 318. 15 Kramer A, Lorenzon D & Meuller G (2004). Prevalence of intimate partner violence and health implications for women using emergency departments and primary care clinics. Women s Health Issues. 14, s. 19 29. 16 Chang J, Decker M & Moracco K (2005). Asking about intimate partner violence: advice from female survivors to health care providers. Patient Education and Counseling. 59, s. 141 147. Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen 7